Rozróżnia się cztery typy przeciążenia:

Transkrypt

1 Ręka wspinacza Przyczyny powstawania zespołów przeciążeniowych u wspinaczy sportowych Popatrz na swoje ręce. Popatrz i pomyśl. Oglądnij je dokładnie palec po palcu, centymetr po centymetrze. Potem dotknij swojej dłoni. Czym? Oczywiście ręką. Jakaś myśl, refleksja? Jeżeli nie, to popatrz i dotykaj dalej, aż do chwili, gdy zdziwisz się tym, co przez lata było oczywiste. Masz ręce, być może zdrowe, wspinaczkowe, silne i spracowane. Jesteś szczęściarzem, człowieku! Małe dzieci posiadają taką właśnie zdolność dziwienia się światem, również swoim ciałem. Tę wspaniałą zdolność tracimy jednak bardzo szybko, rosnąc i przywykając do wszystkiego, co nas otacza. I tak właśnie jest w tym wypadku. Przyzwyczailiśmy się do traktowania rąk podmiotowo, jako narzędzi, które zaspakajają nasze potrzeby socjalne i ekonomiczne, ale czy kiedykolwiek myślimy o tym, jak wspaniałe jest to narzędzie, którego jesteśmy szczęśliwymi posiadaczami? Nasze zainteresowanie wzrasta na ogół dopiero wtedy, gdy ręka staje się niewydolna, a jej funkcja upośledzona. Jest to naturalne, lecz specyfika uszkodzeń ręki związanych z przeciążeniami powoduje, że moment uświadomionego uszkodzenia występuje na tyle późno, że leczenie tego stanu jest często długotrwałe i bardzo ogranicza nasze manualne zdolności. Kontynuujemy jednak nasze dziwienie się. Poza podstawowymi funkcjami, które są oczywiste i umożliwiają chociażby przewracanie kartek tego pisma, codzienną higienę, pracę, są jeszcze inne, o których należy wspomnieć. Gest ręki wyraża uczucia, zdolność czucia dwupunktowego umożliwia niewidomym czytanie pisma Braille`a, poprzez język migowy ruch ręki potrafi zastąpić mowę artykułowaną, ręka pieści, łagodzi ból, który może zadać, zabija Jeśli jesteś wspinaczem, doświadczasz zapewne chwil bezgranicznego szczęścia pomyśl, jak duży jest udział pracy twoich rąk w doprowadzeniu cię do tego stanu. Kiedy dotykasz chwytu zamykając oczy, do twojego mózgu płyną informacje o jego kształcie, strukturze i temperaturze. Odpowiedzią ręki jest stosowne ułożenie się 27 drobnych kości połączonych kilkunastoma stawami o bardzo różnej ruchomości i sterowanych 42 mięśniami, zaopatrywanymi przez trzy duże pnie nerwowe. Aby chwyt i ruch był efektywny, układ ten jest wspomagany tworami takimi, jak ścięgna, pochewki ścięgien, więzadła, troczki, trzeszczki, rozcięgna, kaletki maziowe. Cóż, trzeba przyznać, że nie oszczędzamy tych elementów i jest to tym bardziej dziwne, że główny sens wspinaczki nie służy zaspokojeniu potrzeb ekonomicznych, a wspinanie dla samego wspinania, dla wspomnianej już euforycznej radości płynącej z pokonywania siły ciężkości ciała i umysłu, a wyrażonej wspięciem się do miejsca, w którym niejednokrotnie można dostać się o wiele łatwiejszą drogą jest dla większości ludzi niezrozumiałe. Być możne poszerzamy w ten sposób znaczenie ręki dla gatunku ludzkiego, a na pewno doprowadziliśmy do najwyższej możliwej specjalizacji ręki jako środka osiągania mistrzostwa sportowego, czego wynikiem jest całkowicie nowy dla medycyny sportowej problem wspinaczkowych uszkodzeń ręki. Ruch wspinacza związany jest ze specyficzną, niespotykaną w innych dyscyplinach sportowych, pracą rąk. Warunkiem tego ruchu jest ciągłe pokonywanie siły ciężkości ciała, co jest możliwe, gdy sile ciężkości przeciwstawimy siłę mięśniową angażując między innymi: mięśnie zginacze palców, zginacze nadgarstka, zginacze stawu łokciowego i prostowniki ramienia. Obciążenia tego obszaru, a w szczególności dotyczące ręki, występujące we wspinaczce, prowadzą do powstawania zespołów przeciążeniowych, którymi medycyna sportowa zajmowała się do tej pory bardzo rzadko. Planowanie wspinaczkowego treningu sportowego jest uzależnione od różnych czynników, między innymi od stawianych sobie celów. Jeżeli celem jest walka sportowa w czasie zawodów wspinaczkowych, konieczne jest dostosowanie się do harmonogramu zawodów na dany rok. Nieprzewidziane przerwy w procesie treningu lub niemożliwość startu w danej edycji mogą mieć znaczący wpływ na wyniki osiągnięte w ostatecznej klasyfikacji, z drugiej jednak strony tylko odzyskanie pełnej sprawności sportowej umożliwia osiągnięcie odpowiednio wysokich wyników. Wyodrębniona z ortopedii traumatologia sportowa stosuje tak zmodyfikowane metody terapeutyczne, aby w jak najkrótszym czasie przywrócić pełną sprawność sportową. Dla osiągnięcia tego celu niezbędna staje się odpowiednio prowadzona rehabilitacja. 1

2 Biorąc jednak pod uwagę specyfikę zespołów przeciążeniowych oraz potrzeby wspinaczy, również tych traktujących ten sport ambitnie, choć nie na poziomie rywalizacji zawodniczej, koniecznością staje się stworzenie programu postępowania profilaktycznego stwarzającego największe szanse w walce z przeciążeniami. Doskonale ujęli to autorzy jednego z cenniejszych opracowań przeznaczonych dla wspinaczy, powtarzając za Lao Tzu: Staw czoło niezłożonym trudnością, zanim staną się złożone. Rozwiąż mały problem, zanim stanie się duży. Jednak, aby rozwiązać nawet mały jeszcze problem, konieczne jest zrozumienie jego istoty, w tym wypadku przyczyn powstawania zespołów przeciążeniowych u wspinaczy oraz określenie i charakterystyka tych, które wydają się być najbardziej typowe i powszechne. Jest to możliwe dzięki literaturze i publikacją ukazującym się od pewnego czasu na świecie oraz w oparciu o fachową literaturę medyczną. Zespoły przeciążeniowe jako efekt przeciążeń są spowodowane długotrwałą dysproporcją pomiędzy obciążeniem a zdolnością jego wytrzymania przez tkanki. Jednostronne długo działające zbyt wysokie obciążenia prowadzą do małych uszkodzeń, których nagromadzenie jest przyczyną powstawania zespołu przeciążeniowego. Przeciążone są najczęściej ścięgna, pochewki ścięgien i stawy czyli struktury, które nie adaptują się do obciążenia tak szybko, jak tkanka mięśniowa. Dobrzański definiuje pojęcie przewlekłego uszkodzenia sportowego jako uszkodzenia powstającego przeważnie w wyniku procesu patologicznego przebiegającego w sposób utajony pod wpływem dłużej trwających przeciążeń lub niewłaściwych obciążeń treningowych. Dla odróżnienia uraz sportowy oraz jego następstwo w postaci obrażenia sportowego jest, efektem mniej lub więcej masywnego jednorazowego lub częściej powtarzającego się ostrego urazu. Inni autorzy przeprowadzają klasyfikację urazów sportowych zaliczając je do grup: ostre makrourazy, które powstają w wyniku jednorazowego czynnika uszkadzającego, lub przewlekłe mikrourazy, które powstają w przeciągu pewnego okresu, wtórnie do powtarzanych ruchów. Urazy w drugiej grupie (często również określane jako urazy z nadużywania lub przeciążenia) dotyczą około 50% wszystkich urazów sportowych. Rozróżnia się cztery typy przeciążenia: 1. Zewnętrzne obciążenie normalne pracą, działa na prawidłowy narząd ruchu, ale w zbyt długim czasie lub z dużą częstotliwością. 2. Zewnętrzne zbyt duże obciążenie pracą działa na prawidłowy narząd ruchu. 3. Zewnętrzne obciążenie normalną pracą działa na nieprawidłowy narząd ruchu (np. osłabienie siły mięśniowej lub aparatu więzadłowego). 4. Zewnętrzne obciążenie zbyt dużą pracą działa na nieprawidłowy narząd ruchu (jest to szczególnie powszechna i niebezpieczna sytuacja, np. ambitny i silnie zmotywowany zawodnik, pomimo objawów istniejącego już uszkodzenia, próbuje przełamać swoją słabość zwiększając obciążenia treningowe). W 1989 roku w Niemczech zostały przeprowadzone badania wspinaczy. Badaniom poddano 75 osób, które pytano m.in. o uszkodzenia narządu ruchu związane ze wspinaniem, metody treningu, odżywianie. Spośród 75 badanych 14 osób nigdy nie doznało urazu bądź uszkodzenia narządu ruchu związanego ze wspinaniem, stwierdzono 48 urazów oraz 88 zespołów przeciążeniowych, 8 wspinaczy było operowanych z powodu złamań, uszkodzeń ścięgien lub zespołów ucisku nerwów, u 22 wspinaczy stwierdzono pogrubienie stawów palców. Podobną ankietę przeprowadziłem na początku 1999 roku. Ankietowanych było 60 dojrzałych osób zajmujących się wspinaniem, co najmniej dwa lata i mających sportowe nastawienie do tej dyscypliny. Na pytanie, czy doznałeś kiedyś uszkodzenia lub urazu w okolicy ręki, nadgarstka, przedramienia związanego ze wspinaczką lub treningiem wspinaczkowym, 6 osób odpowiedziało negatywnie. Pozostałych 26 osób doznało uszkodzenia lub urazu w czasie treningu, 12 osób w czasie wspinaczki a 16 osób zarówno w czasie treningu, jak i wspinaczki. Spośród ankietowanych, u 33 osób dolegliwość ta powróciła później wskutek treningu lub wspinaczki. 31 osób potwierdza wystąpienie nocnego zaburzenia czucia w obrębie dłoni i palców. 45 osób stwierdza u siebie pogrubienie stawów palców. 57 osób stosuje przed wspinaczką i właściwym treningiem rozgrzewkę i ćwiczenia rozciągające. 2

3 Jakie zatem wnioski wynikają z przytoczonych badań? Wniosek I: Uszkodzenia narządu ruchu są niewątpliwie częstym problemem wspinaczy. Wniosek II: Częste nawracanie dolegliwości wskazuje na niedostatecznie długi czas ich leczenia i doleczania. Wniosek III: Zastanawia fakt, że pomimo rozgrzewki, którą przeprowadzają niemal wszyscy ankietowani, liczba uszkodzeń jest tak duża. Brak rozgrzewki nie jest, więc podstawową przyczyną powstawania uszkodzeń, z drugiej zaś strony stosowana rozgrzewka może być niewystarczająca. Wniosek IV: Obecnie największa część uszkodzeń narządu ruchu jest związana z treningiem. Taki stan rzeczy jest najprawdopodobniej związany z rozwojem infrastruktury sportu wspinaczkowego, co umożliwia trening przez cały rok kalendarzowy, podniesieniem poziomu wspinania i coraz większymi obciążeniami treningowymi a dodatkowo z popularyzacją wspinaczki sportowej i dużym napływem osób, których narząd ruchu nie jest dostatecznie przygotowany do podołania takim obciążeniom. Błędem jest jednak przypisywanie braku dostatecznego przygotowania wyłącznie osobom początkującym. Do obrażeń dochodzi najczęściej na skutek podejmowania treningu i ćwiczeń fizycznych, po długich przerwach, bezpośrednio po przebytej chorobie, lub nie całkowicie wyleczonym uszkodzeniu aparatu ruchu, a wykonywanych z nadmierną gorliwością i pragnieniem, aby uzyskać dobry wynik za wszelką cenę. Rywalizacja, będąca głównym wyznacznikiem psychicznym i ekonomicznym sportu, tak wyczynowego, jak i amatorskiego, staje się niestety siłą napędzającą uszkodzeń i chorób zawodowych zawodników, tj. zmian przeciążeniowych narządu ruchu. Obciążenia narządu ruchu związane z uprawianiem wspinaczki sportowej można najogólniej podzielić na obciążenia związane z treningiem oraz obciążenia związane ze wspinaczką. Jest to oczywiście podział bardzo umowny ze względu na fakt, że wspinaczka jest również formą treningu, a obciążenia treningowe zawierają elementy specyficzne dla obciążeń występujących w czasie wspinaczki. Tak, więc jedną z podstawowych przyczyn powstawania zarówno zespołów przeciążeniowych, jak i obrażeń sportowych jest fakt, że trening nie odpowiada aktualnemu stanowi wytrenowania i wydolności. Kolejną przyczyną jest zbyt duża intensywność procesu treningowego przejawiająca się w niedostatecznie długich czasach odpoczynku. Również trening chaotyczny, pozbawiony racjonalnego planu zdecydowanie zaburza przebieg procesów odnowy. Innymi błędami pojawiającymi się w treningu wspinaczkowym i mającymi bezpośredni wpływ na wystąpienie zespołów przeciążeniowych są: - preferowanie treningu siły maksymalnej z pominięciem innych metod treningowych. - jednostronne obciążenia. - zaniedbywanie słabszych grup mięśniowych. - lekceważenie bólu jako objawu przeciążenia. Ból jest najistotniejszym sygnałem informującym o przeciążeniu tkanek. Jego bagatelizowanie może przejawiać się nie tylko kontynuowaniem treningu pomimo bólu. Również stosując środki o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, co niejednokrotnie jest konieczne w pierwszym etapie leczenia kontuzji należy pamiętać, że pozbawia nas to naturalnego hamulca w postaci odczuć bólowych. Poruszając ten problem warto wspomnieć o czynniku psychologicznym mającym duże istotne znaczenie dla powstawania kontuzji w sporcie wspinaczkowym. Wydaje się, że wielu wspinaczy prezentuje prokontuzyjną filozofię treningu. Dochodzenie do kresu swoich możliwości i ich przekraczanie jest oczywiście nieodłącznym elementem gry wspinaczkowej, podobnie jak zasada przeciążenia, postępu i swoistości (trening właściwych grup mięśniowych) oraz odwracalności efektów treningu są podstawą treningu dla rozwoju mocy fizycznej, jednakże przyjmowanie takiej wojowniczej postawy w codziennym treningu może zaowocować pełną gamą sumujących się przeciążeń i urazów. Opisywaną sytuację potęguje szczególnie presja widzów, której unikanie wymaga dużej samodyscypliny. Do niebezpiecznych sytuacji, w których często występują przeciążenia i urazy należą pozycje skrajnego zgięcia i wyprostu. Ma to miejsce m.in. w czasie podciągania się na drążku z opuszczaniem ciała do pełnego wyprostu ramion. Takie spadanie całym ciężarem ciała na stawy obciąża w szczególności więzadła wzmacniające staw łokciowy i barkowy. Sytuację tę pogarsza jeszcze bardziej zastosowanie dodatkowego obciążenia. 3

4 Specyficzne obciążenia występujące w czasie wspinaczki spowodowały powstanie specyficznych metod treningu. Jest to grupa ćwiczeń, które wykonywane bez należytego przygotowania i w nieprzemyślany sposób są potencjalnie niebezpieczne. Należą tu ćwiczenia z obciążeniem dodatkowym, takie jak podciąganie na drążku, ćwiczenia na wąskich listwach i chwytotablicy. Istotny wpływ na powstawanie uszkodzeń sportowych określanych jako przewlekłe wywiera wiek, a konkretnie zbyt wczesne rozpoczynanie treningu specjalistycznego. Wiadome jest, bowiem, że u młodzieży narząd ruchu i krążenia nie mogą podołać takim obciążeniom, jak w wieku dojrzałym. Do powstawania uszkodzeń przewlekłych u dzieci prowadzi stosowanie nadmiernych i niewłaściwych obciążeń treningowych. Szczególnie wrażliwym miejscem w układzie kostno-szkieletowym dziecka są chrząstki wzrostowe kości. Intensywny trening sportowy może prowadzić do zaburzenia procesów kostnienia. Podobnie zdolność do przyjmowania obciążeń przez inne tkanki należy kształtować latami, stosując ich stopniowy i powolny wzrost. Pamiętając o tym, że dziecko nie jest małą osobą dorosłą celowe wydaje się dobieranie obciążeń zgodnie z rzymską zasadą spiesz się powoli. Należy tu z całą pewnością stwierdzić, że problematyka uszkodzeń narządu ruchu dzieci i młodzieży związana z uprawianiem wspinaczki wykracza poza obszar przeciążeń dotyczących ręki. Należy się spodziewać, że zabureznia równowagi mięśniowej, w szczególności mięśni odpowiadających za ustalenie kręgosłupa, niedostateczna siła mięśni grzbietu w stosunku do mięśni brzucha i mięśni piersiowych mogą prowadzić do zmian o charakterze kifozy kręgosłupa (potocznie: garbienie się). Również w wyniku przeciążeń sportowych, a szczególności wskutek używania ciasnego obuwia wspinaczkowego niedostosowanego do potrzeb młodocianych można spodziewać się przewlekłych uszkodzeń stopy. Dodatkowo, znając powszechną dla środowiska wspinaczkowego skłonność do stosowania zabiegów redukujących masę ciała, należy przestrzec przed nieuzasadnionymi próbami regulacji masy ciała przez dzieci i dorastającą młodzież. Kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych staje się na tym tle jednym z ważniejszych i odpowiedzialnych zadań instruktorów i trenerów młodzieży. Poza treningowymi kolejną grupę stanowią obciążenia związane ze wspinaczką. Wspinaczka sportowa wymaga przestrzegania pewnych reguł. Reguły te mają pośredni wpływ na wielkość obciążeń aparatu ruchu w czasie wspinaczki. Przykładem może być ogromne zaangażowanie i determinacja w czasie próby przejścia drogi w stylu OS, co z założenia wyklucza istnienie drugiej szansy. Zawsze jednak wola pokonania trudności oraz lęk przed odpadnięciem prowadzą do niewyobrażalnych wręcz obciążeń palców wspinacza. W sytuacji najwyższego napięcia struktur takich, jak mięśnie, ścięgna, więzadła każde obciążenie dodatkowe jest potencjalnym zagrożeniem wystąpienia urazu w postaci ostrej, lub poważnego przeciążenia. Do sytuacji, które bezpośrednio powodują takie uszkodzenia należą: - krótkie wyślizgnięcie się stóp, które powoduje nagłe obciążenie rąk całym ciężarem ciała wspinacza, przy czym jedna ręka jest najczęściej bardziej obciążona. - szybkie forsowne pociągnięcie przy dynamicznym przechwycie. - długa wspinaczka na granicy możliwości przy dużym zmęczeniu. - skakanie do chwytów. Należy tu zaznaczyć, że uszkodzenia powstałe w tzw. fazie zwalniania (kiedy wspinacz odpada, nie mogąc utrzymać chwytu) są o 75% bardziej powszechne od występujących w fazie przyśpieszania przy tzw. ciągnięciu. Spośród innych przyczyn mogących prowadzić do powstawania przeciążenia w czasie wspinaczki można wymienić: - obierane cele nie odpowiadają poziomowi techniki wspinaczkowej oraz poziomowi wytrenowania. - zbyt krótkie przerwy pomiędzy próbami przejść na granicy możliwości. - próby chwytania się w momencie odpadnięcia. - lekceważenie bólu. Problem rozgrzewki i ćwiczeń rozciągających dotyczy zarówno treningu, jak i samej wspinaczki. Zaniedbania w obszarze tej obligatoryjnej składowej każdej jednostki treningowej i każdej wspinaczki mogą być przyczyną przeciążeń i uszkodzeń narządu ruchu. Innym znaczącym zagadnieniem jest problem sposobów chwytania ręką, które mają wpływ na przeciążanie ścięgien, więzadeł i chrząstek. Szczególnie niekorzystnie rysuje się tutaj określany popularnie łuczkiem lub łódeczką sposób chwytu, którego nazwa jest związana z przeprostowaniem stawów międzypaliczkowych dalszych. 4

5 Ten sposób chwytania jest najczęstszą przyczyną bolesnych obrzmień stawów, stanów zapalnych pochewek ścięgien zginaczy oraz może być przyczyną uszkodzeń płytki dłoniowej i więzadeł obrączkowych. Również osadzanie pojedynczych palców w małych dziurkach jest częstą przyczyną uszkodzeń więzadeł pobocznych. Ten sposób chwytu ma według Wolfganga Gullicha tylko jedną zaletę, mianowicie oszczędza wszystkie pozostałe palce. W takiej sytuacji cały ciężar ciała wspinacza oddziaływuje na torebkę stawową wraz ze wzmacniającymi ją więzadłami pobocznymi oraz ścięgna grubości dwóch, trzech lub czterech milimetrów. Dodatkowo brzuśce mięśni zaopatrujące poszczególne palce nie są w pełni niezależne i całkowicie od siebie oddzielone. Widoczne jest to przy próbie zgięcia np. środkowego palca, gdy pozostałe są wyprostowane. W tej sytuacji odczuwalny jest ból u nasady dłoni i w przedramieniu, którego przyczyną jest tarcie pomiędzy różnymi ściśniętymi obok siebie lub nierozłącznymi częściami aparatu ścięgnowo-mięśniowego. Najczęściej używane są palce II, III, oraz IV, najsłabszy z nich i bardzo rzadko specjalnie trenowany. Właśnie czwartego palca najczęściej dotyczą zmiany przeciążeniowe oraz najczęściej ulega on urazom. Następnie zmiany przeciążeniowe dotyczą w kolejności palców III, II, V, I. Częstotliwość przeciążeń i urazów, które dotyczą palca IV jest spowodowana przez niekorzystne siły, jakie działają na ten palec. Jest on nieco krótszy od palca środkowego i wskazującego, co powoduje, że przy ułożonych na chwycie palcach II, III, IV i ukośnych pociągnięciach w dół jest on w czasie wspinaczki bardziej obciążony. Jako czynnik sprzyjający powstawaniu zmianom przeciążeniowym podaje się również ogólną wiotkość aparatu więzadłowego, przejawiającą się fizjologicznymi przeprostami stawów, m.in. łokciowego i stawów palców. Podobnie osoby obdarzone długimi i szczupłymi palcami są bardziej predysponowane do uszkodzeń tego obszaru, od posiadających krótkie i grube palce. Istotną rolę dla powstawania zespołów przeciążeniowych może odgrywać niewłaściwa lub zbyt uboga dieta, nie ulega natomiast wątpliwości, że niekontrolowana nadmierna utrata masy ciała może być fatalna w skutkach dla funkcjonowania całego organizmu. Faktem jest, że w niektórych dyscyplinach sportu bezpieczne zmniejszenie nadmiaru tkanki tłuszczowej, możliwe do osiągnięcia przez właściwą dietę, może poprawić wydajność energetyczną, bowiem zmniejsza się masa, którą trzeba przemieszczać w przestrzeni. Siły oporu działające na ciało wspinającego się człowieka powodują, że o efektywności ruchu decydują wielkości wskaźników siły względnej wyrażające stosunek siły mięśni do ciężaru ciała. Wynika stąd, że należy maksymalizować poziom siły, a minimalizować ciężar ciała. Należy jednak przestrzec przed stosowaniem niewłaściwych programów obniżania masy ciała. Szczególnie poważne konsekwencje zdrowotne mogą wystąpić u kobiet. Są to: zaburzenia hormonalne, brak miesiączki, nieprawidłowy metabolizm kości, którego następstwem może być przedwczesna osteoporoza i zwiększone ryzyko złamań przeciążeniowych. Przerażające są doniesienia, że niektóre dwudziestoletnie zawodniczki mają gęstość mineralną kości kobiet sześćdziesięcioletnich. Przeciętna zawartość tłuszczu ustrojowego u wspinaczy wynosi pomiędzy 7-15% dla mężczyzn oraz 7-18% dla kobiet. Wartości te u wspinaczy sportowych spadają do 5-7%, zaś dla czołowych wspinaczy wynoszą 3-5%. Stwierdzono również, że stopień pokonywanych trudności wspinaczkowych (w stylu RP) pozostaje w ścisłym związku z procentową zawartością tłuszczu ustrojowego. Pokonywany stopień trudności IX- do IX+ (wg skali UIAA) odpowiada 15,8% tłuszczu ustrojowego, zaś dla klasy pomiędzy stopniami X- a XI- (które odpowiadają najwyższym obecnie trudnościom wspinaczkowym) zawartość tłuszczu ustrojowego wynosi 4,9%. 5

6 Na urazy tkanki odpowiadają zazwyczaj stanem zapalnym. Proces zapalny w urazach z przeciążenia staje się samopodtrzymujący, prowadząc do destrukcji innych okolicznych tkanek. Jako konsekwencja powtarzającego się przeciążenia mikrotraumatycznego, urazy z przeciążenia doprowadzają w końcu do zniesienia zdolności tkanek do samonaprawy. Powoduje to powstawanie tkanki bliznowatej w miejsce tkanki prawidłowej. Kontynuacja używania danego narządu ruchu może w końcu doprowadzić do powstawania objawów o charakterze bólu, osłabienia lub zmniejszonej wydolności. Dlatego też istotne jest zminimalizowanie przewlekłego stanu zapalnego, co ma zapewnić dobre gojenie się tkanek. Urazy z przeciążenia najczęściej dotyczą aparatu mięśniowo-więzadłowego, powodując zapalenie ścięgna, zapalenie pochewki ścięgna oraz bolesność mięśni. Mogą być również zajęte inne tkanki, a mianowicie kaletka maziowa (zapalenie kaletki), kości (złamania stresowe), nerwy (neuropatie z ucisku) oraz chrząstka stawowa (chondrosis). Matev i Bankov zaliczają uszkodzenia przeciążeniowe do najczęstszych chorób kończyny górnej. Wyróżniają oni: patologie przyczepu ścięgien (insertionstendopathien), zapalenie ścięgien mięśni (myotendinitis) oraz zapalenia pochewek ścięgien (tendovaginitis), do których zaliczają zapalenie pochewki ścięgna z trzeszczeniem (tendovaginitis crepitans) i palec przeskakujący (tendovaginitis stenosans). Zapalenie pochewek ścięgien zginaczy palców - tendovaginitis Ścięgna, pochewki ścięgien i więzadła obrączkowe oraz krzyżowe, czyli układ troczków włóknistych tworzą funkcjonalną całość. W wyniku nadwyrężenia tego układu może dojść do zapalenia pochewki ścięgna, którego efektem jest upośledzenie jej funkcji poślizgowej. Dalsze obciążenie wzmaga mechaniczne podrażnianie i przyśpiesza rozwój stanu zapalnego. Zwiększa się wydzielanie do pochewki ścięgna płynu zawierającego fibronektynę, co może spowodować zacieśnienie lub nawet zapalenie pochewki. Ciągła gra pomiędzy obciążeniem, podrażnieniem i zapaleniem tworzy obraz chronicznego zapalenia pochewki ścięgna, objawiającego się bolesnością zależną od obciążeń, ograniczeniem ruchomości, pogrubieniem pochewki ścięgna. W okresie ostrym objawem jest ból o charakterze kłującym bądź ciągnącym, występujący przy każdym ruchu i obciążeniu, często promieniujący wzdłuż ścięgna. Odcinek ścięgna objęty procesem zapalnym jest obrzmiały, wrażliwy na ucisk, a czasami może występować lekkie zaczerwienienie i ocieplenie skóry w tym miejscu. Niejednokrotnie w czasie obmacywania stwierdza się charakterystyczne trzeszczenie przy ruchach zginania i prostowania. Najczęstsza lokalizacja to pochewki ścięgien mięśni zginaczy palców i nadgarstka. O ile w innych dyscyplinach sportu zapalenia te lokalizują się najczęściej w przedramieniu (np. gimnastyka), to w przypadku wspinaczki dotyczą najczęściej palców ręki. Ponieważ w czasie wspinaczki najbardziej obciążane są palce środkowy i serdeczny, tam też najczęściej mamy do czynienia ze stanami zapalnymi pochewek ścięgien mięśni zginaczy palców. Lekceważenie bólu może spowodować, że stan ostry, często łatwy do leczenia, może przerodzić się w stan przewlekły objawiający się już nie tylko w czasie treningu, ale i w czynnościach takich, jak np. pisanie. Ze względu na izolowany przebieg pochewek trzech środkowych palców, typowy obraz stanu zapalnego występujący u wspinaczy nie jest związany z rozprzestrzenieniem się zapalenia na okolicę nadgarstka, jak ma to miejsce w przypadku stanów zapalnych pochewek ścięgien zginaczy I i IV palca. Palec przeskakujący (trzaskający, strzelający) Jest to choroba wywołana grudkowatym pogrubieniem ścięgna (tendinitis hyperplastica) i/lub zwężeniem jego pochewki. Powoduje to ograniczenie poślizgu ścięgna, a co za tym idzie ograniczenie ruchów palca. Pogrubienie występuje w ścięgnie powierzchownego zginacza palca. Przyczyną jego powstawania może być zbliznowacenie w miejscu wcześniejszego zranienia ścięgna. Do zwężenia pochewki ścięgna dochodzi na skutek przewlekłego zapalenia. Typowe przeskakiwanie ma miejsce, gdy grudkowate pogrubienie ścięgna z trudem przedostaje się przez sztywny, włóknisty troczek ustalający ścięgno, najczęściej w okolicy stawu śródręczno-paliczkowego. Podobny efekt powoduje zgrubienie tego więzadła. W takich warunkach przesuwalność ścięgna, wyprost palca przy użyciu normalnej siły jest niemożliwy i zachodzi przy użyciu siły zwiększonej. Opisywane miejsce jest łatwe do stwierdzenia palpacyjnie. Badając dotykiem stwierdzamy zgrubienie przesuwające się synchronicznie z ruchami palca. 6

7 Palec przeskakujący u osób nie wspinających się choroba dotyczy najczęściej kciuka, rzadziej palca II i III, a wyjątkowo palca serdecznego Uszkodzenia w obrębie ścięgien zginaczy palców Spośród uszkodzeń w obrębie ścięgien zginaczy palców, jako najbardziej związane z uprawianiem wspinaczki wymienia się: - zerwanie i naderwanie więzadła obrączkowego paliczka bliższego. - naderwania ścięgien zginaczy. - naderwania pochewek ścięgnistych ścięgien zginaczy. Ponieważ do ostrej postaci tych urazów prowadzą wielokrotne sumujące się przeciążenia, mikrourazy powodujące osłabienie struktur tkankowych i podatność na wystąpienie urazu, zagadnienie to jest bardzo istotne i stanowi jeden z najczęstszych problemów wspinaczy. Na uwagę zasługuje szczególnie określony przez Robinsona jako palec wspinacza zespół naderwania więzadła obrączkowego paliczka bliższego połączonego z naderwaniem ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców. Prawdopodobnie ten właśnie problem, często poruszany na łamach wspinaczkowych periodyków, był jednym z czynników, które doprowadziły do powstania nowej tendencji we wspinaczce halowej, tendencji do tworzenia bardziej przyjaznych ludzkiej anatomii chwytów wspinaczkowych. Przejawia się to w wykorzystywaniu chwytów dużych i obłych w przeciwieństwie do bardzo popularnych wcześniej wąskich krawędzi, a właściwie krawądek. Utrzymanie tak małego chwytu oraz wykorzystanie go w celu sięgnięcia drugą ręką do chwytu następnego wymaga rozwinięcia najwyższej siły mięśni zginaczy palców powierzchownych i głębokich. Wymaga to współpracy z grupą mięśni antagonistycznych prostujących nadgarstek. Ten synergizm mięśniowy widoczny w czasie spontanicznego zaciśnięcia pięści wyjaśnia, dlaczego wspinaczowi łatwiej jest utrzymać chwyt wypukły. 7

8 Pozycja nadgarstka w czasie trzymania chwytu wypukłego umożliwia rozwinięcie większej siły mięśni zginaczy Tłumaczy to również sytuację często obserwowaną np. w czasie zawodów, kiedy to wspinacz, nie mogąc dłużej utrzymać chwytu, unosi łokieć, przez co rozciąga mięśnie zginające palce i nadgarstek i zwiększa ich siłę. Niestety, ze względu na fakt, że czynnikiem ograniczającym wydolność wspinacza jest właśnie siła mięśni zginaczy palców, opisywana sytuacja najczęściej świadczy o zbliżającym się odpadnięciu od ściany. Przeciwieństwem przedstawionej zależności jest pozycja silnego zgięcia nadgarstka, w której siła chwytu drastycznie maleje. Co ciekawe, w sportach walki w początkowym etapie szkolenia dąży się do wyeliminowania tego odruchowego synergizmu, co ma zapobiegać urazom nadgarstka w czasie uderzeń zaciśniętą pięścią (stąd m.in. tzw. pompki na pięściach ). W czasie wspinaczki konieczność rozwinięcia najwyższej siły mięśni zginaczy palców w celu utrzymania bardzo małego powoduje przewagę z reguły silniejszego zginacza powierzchownego palców oraz wyprost nadgarstka, czego efektem jest specyficzna pozycja (wyróżniamy trzy pozycje nadgarstka: zgięcie, pozycja pośrednia, wyprost; często używane określenie zgięcie grzbietowe nadgarstka jest błędne, ponieważ za ten ruch odpowiadają mięśnie prostujące prostowniki nadgarstka). Ułożenie ręki w takim wypadku zwane jest popularnie łuczkiem lub łódeczką. Tak obciążone palce są narażone na uszkodzenia dotyczące przyczepów ścięgien zginaczy, więzadeł obrączkowych i płytki dłoniowej. Uszkodzenia płytki dłoniowej w dalszym stawie międzypaliczkowym są spowodowane rozciąganiem wynikającym ze wspomnianego już przeprostu, zaś w bliższym stawie międzypaliczkowym wynikają ze zbyt silnego naciągania przez troczki pochewki zginacza, który przylega do płytki ponad stawem. Oba te urazy objawiają się nadwrażliwością bólową w okolicy stawu po stronie dłoniowej i bólem w czasie biernego zginania palca. Najlepiej mechanizm powstawania uszkodzeń tego typu ilustruje poniższy rysunek. Ostra postać palca wspinacza. Wyraźne naderwanie więzadła obrączkowego A 2 - tzw. troczek 8

9 Pogrubienia stawów palców U około 40% sportowo nastawionych wspinaczy obserwuje się pogrubienie stawów międzypaliczkowych. Już u wspinaczy trenujących dwa lata możemy zauważyć pogrubienia stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych. Początkowo pogrubienia dotyczą palców środkowego i serdecznego, w dalszym przebiegu mogą zająć wszystkie 28 stawów palców obu rąk. Jako przyczyny tych zmian możemy wymienić zmiany hipertroficzne dotyczące więzadeł pobocznych, tkanki kostnej i chrzęstnej oraz wysięki stawowe, będące przyczyną powysiłkowych bolesnych obrzmień stawów palców. Adaptacja, czyli przystosowanie to zdolność ustroju do bytowania w zmienionych warunkach. Powtarzanie obciążenia ustroju w procesie treningowym wiedzie nie tylko do zmian czynnościowych, lecz powoduje również zmiany adaptacyjne o charakterze morfologicznym. U osób dorosłych bodziec, jaki stanowi pociąganie przyczepu przez mięsień szkieletowy może również po zakończeniu okresu wzrostu na długość prowadzić do zgrubienia warstwy korowej kości. Wyrazem tego rodzaju wzrostu wskutek pracy jest powiększanie szerokości trzonu kości i powiększenie warstwy gąbczastej. Pod wpływem bodźca, jakim jest pociąganie przyczepu mięśnia zmiany morfologiczne o charakterze przystosowawczym będą zachodziły głównie w miejscu jego przyczepu. Możliwości przystosowawcze takich tkanek jak ścięgna, więzadła, chrząstki są bardziej ograniczone. Hochholzer podaje przybliżony czas potrzebny do wystąpienia zmian adaptacyjnych w poszczególnych tkankach pod wpływem stopniowego obciążenia treningowego u osób dorosłych: - mięśnie od 3 tygodni treningu siłowego - kości 1 rok - ścięgna 1-2 lata - więzadła powyżej 2 lat - chrząstki 3-5 lat Przeciążenia stawów palców prowadzą do wzmożonego gromadzenia się płynów w stawach. Takie wysięki stawowe są rozpoznawalne jako sprężyste obrzmienia stawów palców. W badaniu ruchomości stwierdzamy deficyt zgięcia i wyprostu oraz upośledzenie ruchów precyzyjnych. Często obserwowana jest poranna sztywność stawów palców ustępująca po wykonaniu ćwiczeń ruchowych. Przeciążenia prowadzące do chronicznych wysięków podrażniają błonę maziową powodując jej stany zapalne i przerost. To oznacza, że pobudzona i pogrubiała błona maziowa ponownie tworzy więcej płynu maziowego. Cykl ten ma charakter błędnego koła i jest trudny do przerwania, gdyż w pewnym momencie zaczyna powtarzać się samoistnie. U osób niewspinających się wysiękom stawowym często towarzyszą bóle. Ponieważ płyn stawowy wywiera trwały ucisk na bogate unerwienie torebki stawowej, objawem jest ból charakteryzowany często jako tępy. Zadziwiające jest, że bardzo nieliczni wspinacze pomimo wieloletniego obrzmienia stawów palców skarżą się na dolegliwości bólowe. Nie wyjaśniono, czy przyczyną jest np. uszkodzenie zakończeń nerwowych wywołane długotrwałym uciskiem, czy też rozwiniecie się większej tolerancji bólu. Dodatkowo w połączeniu z chronicznymi wysiękami do stawów i ich pogrubieniami może występować tzw. luźny staw. Wysięki stawowe na skutek ciśnienia wywieranego na torebkę stawową powiększają jej rozmiary. Jeżeli dojdzie jeszcze do rozciągnięcia więzadeł pobocznych efektem będzie niestabilność stawu i jego zwiększona boczna ruchomość. Rozciągnięcie więzadeł pobocznych może nastąpić, jeżeli wspinacz często jako chwytu używa dziurek na pojedyncze palce. Uszkodzenia więzadeł pobocznych stawów międzypaliczkowych palców W strukturze torebki stawowej możemy wyróżnić dwie warstwy. Wewnętrzna błona maziowa jest odpowiedzialna za produkcję płynu maziowego. Zewnętrzna błona włóknista jest zbudowana z mocnych pęczków włókien łącznotkankowych, które miejscami tworzą grubsze pasma, czyli więzadła stawowe. Zapewniają one stabilność i spójność stawu. W przypadku stawów międzypaliczkowych więzadła poboczne (ligamenta collateralia) przebiegają właśnie w ścianie torebki stawowej, jako jej zgrubienie. Ten rodzaj więzadeł określamy jako więzadła torebkowe (ligamenta capsularia). W sytuacji wykorzystywania przez wspinaczy dziurek, w których osadza się paliczek dalszy, a czasami również środkowy, więzadła te wraz z torebką stawową podlegają dużym siłom rozciągającym. 9

10 Napięcie tych struktur osiąga wartości maksymalne i przy dodatkowym obciążeniu ich wytrzymałość zostaje przekroczona. Tym obciążeniem może być np. wyślizgnięcie się ze stopni lub wyślizgnięcie się palca z dziurki powodujące przeprost. Dochodzi do naciągnięcia, przerwania częściowego, a w wyjątkowych sytuacjach do przerwania całkowitego typu awulsyjnego, co oznacza, że więzadło odrywa się wraz z fragmentem kości, czemu często towarzyszy częściowe uszkodzenie płytki dłoniowej. Płytki dłoniowe o włóknisto-chrzęstnej budowie wzmacniają torebki stawowe palców. Najczęstszym uszkodzeniom ulegają płytki dłoniowe bliższych stawów międzypaliczkowych w wyniku urazów pośrednich powodujących przeprost stawów. Uszkodzenia więzadeł pobocznych w czasie treningu wspinaczkowego najczęściej mają charakter przeciążeniowy i występują w postaci naciągnięcia lub przerwania częściowego. Naciągnięcia objawiające się bólem są często lekceważone i prowadzą do częściowego przerwania w miejscu przyczepu więzadła. Objawami są: obrzęk często występujący dopiero następnego dnia, ograniczenie ruchomości najczęściej w postaci niepełnego wyprostu, boczna niestabilność stawu przejawiająca się zaburzeniem chwytu i osłabieniem siły. Torbiel galaretowata ganglion Torbiel galaretowata jest tworem występującym w sąsiedztwie stawów lub pochewek ścięgien. Najprawdopodobniej przyczyną jej powstawania są zmiany degeneracyjne w tkance łącznej. Otoczka torbieli wypełnionej galaretowatą masą jest zbudowana ze zbitej tkanki łącznej. Najczęstszą lokalizacją jest strona grzbietowa nadgarstka ponad kością księżycowatą, strona dłoniowa nadgarstka ponad kością łódeczkowatą oraz pochewki ścięgien zginaczy palców w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych. Umiejscowienie torbieli pochewki zginacza jest najczęstsze między wejściem do pochewki zginacza a stawem międzypaliczkowym bliższym. W tym wypadku torbiele powstają wskutek drobnych pęknięć pochewki włóknistej ścięgna, przez które uwypukla się pochewka maziowa. W przeciwieństwie do torbieli występujących w sąsiedztwie stawów są małe, o średnicy kilku milimetrów i wypełnione mazią ścięgnową. Torbiele te powstają w wyniku pracy fizycznej wykonywanej przez osoby nie przygotowane. U wspinaczy torbiele występują głównie w okolicy pierwszej fałdy zgięciowej palców, rzadziej w okolicy stawów palców, a rozwijają się najczęściej na skutek ostrego lub przewlekłego przeciążenia stawów bądź pochewek ścięgien zginaczy palców. Od wielkości i lokalizacji zależy stopień uciążliwości objawiający się bólem, a rzadziej osłabieniem czynności ręki lub uciskiem na nerw. W tworzeniu się ganglionu wyróżnia się trzy fazy: 1. twardy niewielki guzek o grubych ścianach, zwracający na siebie uwagę bólem. 2. guz średniej wielkości zmieniający swój kształt i wymiary zależnie od funkcji ręki. 3. guz zanikający (po kilku, kilkunastu miesiącach trwania choroby. Palpacyjnie guzowate uwypuklenie jest twarde, niekiedy chełbocące i nieprzesuwalne w stosunku do podłoża. Nie ma cech zapalnych. W okresie 2 choroby wielkość ganglionu jest zależna od obciążeń treningowych. Intensywne obciążanie powoduje wzrost wielkości natomiast przerwa w treningu prowadzi do zmniejszenia, a nawet całkowitego ustąpienia dolegliwości. Ponieważ torbieli towarzyszą niekiedy wyrośla kostne osteofity, można przypuszczać, że u wspinaczy o długim stażu wystąpienie ganglionu jest związane z trwałymi zmianami kształtu powierzchni stawowych. Osteoartroza Jedna z definicji osteoartrozy mówi: Choroba ta powstaje przez długotrwałe uszkadzające obciążenia powodujące objawy zużycia chrząstek i kości. Możemy wyróżnić osteoartrozę pierwotną i wtórną. O pierwotnej osteoartrozie mówimy wtedy, gdy czynniki etiologiczne nie są uchwytne, o wtórnej gdy można określić przyczyny powodujące zmiany w stawach. Czynniki mogące zainicjować omawiany proces chorobowy można podzielić na trzy grupy: - bezpośrednie urazy chrząstki stawowej w wyniku m.in. wgniecenia chrząstki lub uszkodzenia spowodowanego stanem zapalnym. - patologiczna mechanika stawu. 10

11 - uszkodzenia podchrzęstnej warstwy kości, występujące np. po znacznych i powtarzających się nadmiernych obciążeniach stawu. Prawidłową czynność stawu można określić jako bezbolesny ruch i dobrą stabilność, które zależą od trzech niezależnych cech anatomicznych: - precyzyjnego dopasowania przeciwległych powierzchni stawowych. - stabilności stawu i sposobu obciążania. - właściwości mechanicznych kości i chrząstki stawowej. Zaburzenie jednej z wymienionych cech może spowodować zmiany w stawie określane popularnie mianem choroby zwyrodnieniowej. Miejscem największych zmian w stawie jest przeważnie chrząstka stawowa, a jej uszkodzenie może być wynikiem działania nieprawidłowych bodźców, zwłaszcza silnych powtarzających się przeciążeń na prawidłową chrząstkę szklistą. Zależnie od zadań i obciążeń stawu, grubość warstwy chrząstki stanowiącej powierzchnię stawową wynosi od 2 do 7 mm. Chrząstka nie zawiera podobnie jak inne struktury odżywiających ją naczyń krwionośnych, lecz jest zaopatrywana w substancje odżywcze przez płyn stawowy. Komórki leżące zbyt daleko od źródeł odżywiania mogą ginąć; towarzyszy temu mineralizacja. W przypadku szkodzenia chrząstka nie regeneruje się, a ubytek jest zastępowany tkanką łączno-włóknistą. Dodatkowo zaopatrzenie w substancje odżywcze istnieje tylko wtedy, gdy staw jest ruchomy. W pewnym sensie chrząstka najlepiej rozwija się i zachowuje tam, gdzie najbardziej jest maltretowana, co jest wyrazem dostosowania się narządu do czynności. Chrząstka zbudowana jest z komórek chrzęstnych chondrocytów oraz macierzy złożonej z proteoglikanów i włókien kolagenowych. Wybitnemu nawodnieniu tych ostatnich zawdzięcza chrząstka swoją elastyczność, dzięki której może znosić duże siły nacisku działające na nią. Cykliczne ruchy podtrzymują przyjmowanie substancji odżywczych przez chrząstkę, zaś duże uciski takie jak przy ekstremalnych skokach, czy też powtarzające się lokalne obciążenia uciskowe takie jak we wspinaczce, wyciskają wodę z chrząstki, co prowadzi do podatności na zranienia. Widać to na przykładzie biegaczy długodystansowych, którzy w swoim życiu wybiegają ponad 10000km i przy prawidłowych stosunkach anatomicznych stawów biodrowych i kolanowych nie stwierdza się u nich zwiększonej częstotliwości występowania osteoartrozy. Odmiennie prezentują się wysiłki związane z ogromnymi uciskami chrząstek, takimi jakie występują na przykład w podnoszeniu ciężarów i te mają wpływ niewątpliwie negatywny. We wspinaczce do uszkodzeń chrząstki stawowej przyczyniają się w szczególności niekorzystne ułożenia palców. Zaliczamy tu przeprost w stawach międzypaliczkowych dalszych oraz maksymalne zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych, występujące w opisanym już sposobie chwytu, zwanym łuczkiem. Konsekwencją jest ograniczenie ochronnej funkcji więzadeł i mięśni, a chrząstka samodzielnie przyjmuje całą siłę nacisku. Takie długotrwałe, powtarzające się niekorzystne obciążenia mogą prowadzić do wzmożonego zużycia i ostatecznie do osteoartrozy. Głównym symptomem jest ból. Samo uszkodzenie chrząstki stawowej, nawet znacznego stopnia, nie powoduje dolegliwości bólowych, ponieważ nie ma ona zakończeń bólowych. Dopiero przeciążenia aparatu więzadłowego lub ścięgien mogą wyzwalać ból i powodować ograniczenie ruchomości stawu. Ostry ból w osteoartrozie może być także wynikiem zapalenia błony maziowej, które chociaż nie jest stałą cechą tej choroby to może jednak występować w jej przebiegu. Początkowo ból występuje wskutek obciążania stawu a później towarzyszy również stanom wypoczynku oraz występuje ból nocny. Symptomami są obrzmienia stawów i wysięki. Pozostaje tylko pytanie, czy wieloletnie uprawianie wspinaczki może prowadzić do powstania wczesnej artrozy. Z pewnością obrzmienia stawów palców u wspinaczy są symptomem wskazującym na przeciążenie. Dodatkowo badania przeprowadzone na grupie długo trenujących wspinaczy wykazały, że istnieją objawy osteoartrozy stawów palców u osób długo i intensywnie zajmujących się wspinaniem. Nie oznacza to jednak, że choroba ta musi dotknąć każdego wspinacza. Nie mniej w porównaniu do częstości występowania u niewspinaczy niewątpliwie istnieje zwiększone zagrożenie wystąpienia osteoartrozy stawów palców u osób zajmujących się wspinaniem. 11

12 Przeciążenia okolicy stawu łokciowego Opisując uszkodzenia części dystalnych związane ze sportem wspinaczkowym nie można pominąć istotnego problemu, jakimi są patologie przyczepów ścięgien okolicy stawu łokciowego. Właściwie jest to drugi koniec tego samego problemu spowodowany oczywistą koniecznością rozwijania siły mięśni przedramienia w treningu wspinaczkowym. Również przeciążanie mięśni ramienia może prowadzić do podobnych objawów. W połączeniu z mięśniem i kością, ścięgno tworzy funkcjonalną całość, zaś w miejscu przyczepu na kości znajduje się najsłabsze miejsce tego układu często przeciążane. Można to wytłumaczyć w ten sposób, że tkanka ścięgnista powoli przebudowuje swoje komórki i przez to potrzebuje długiego czasu na regenerację i odbudowę. Miejsce przejścia z elastycznych mięśni do twardych kości wykazuje duże różnice elastyczności. Siły mięśniowe muszą zostać tu gwałtownie stłumione na często bardzo krótkiej drodze. Do tego dochodzi jeszcze to, z czym mamy do czynienia m.in. właśnie w stawie łokciowym, bardzo ograniczona powierzchnia przyczepu ścięgna na kości. Tak działa przykładowo na nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej siła mięśni zginaczy powierzchownych palców. Wspinaczkowe dolegliwości w okolicy stawu łokciowego występują najczęściej w miejscach przyczepów mięśni na guzowatościach kości łokciowej i promieniowej, nadkłykciach kości ramiennej oraz wyrostku łokciowym kości łokciowej, a dopiero później dotyczą samego stawu. Do najczęstszych dolegliwości występujących u wspinaczy w okolicy stawu łokciowego wprowadzono określenie łokcia wspinacza. Są one powodowane zapaleniem, bądź uszkodzeniem przyczepu ścięgna mięśnia ramiennego na guzowatości kości łokciowej. Mięsień ramienny zgina ramię w stawie łokciowym bez odwracania przedramienia i z tego powodu jest on we wspinaczce silniej i częściej obciążany od mięśnia dwugłowego ramienia. Specyficzna wspinaczka z użyciem chwytów określanych jako podchwyty silnie obciąża przyczep mięśnia dwugłowego ramienia na guzowatości kości promieniowej i w takiej sytuacji może dojść do jego uszkodzenia. Tzw. łokieć tenisisty jest związany z uszkodzeniem w okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej. W tym wypadku zespół ten powstaje w wyniku przeciążenia przyczepów ścięgien prostowników palców i nadgarstka. Dodatkowo na nadkłykieć boczny działa mięsień odwracacz przedramienia. Z kolei przeciążenia przyczepów mięśni: zginaczy nadgarstka i palców oraz mięśnia nawrotnego obłego, na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej określamy jako łokieć golfisty. Ból w okolicy tylnej części stawu łokciowego wskazuje na przeciążenie przyczepu mięśnia trójgłowego ramienia na powierzchni tylnej wyrostka łokciowego kości łokciowej, często występujące wskutek podciągania się na drążku. Wszystkie te obrazy określane są mianem patologii przyczepów ścięgien, czyli entezopatii, lecz ich etiologia może być różna. Wyróżniamy: - tendinitis proces o charakterze zapalnym dotyczący ścięgna. - tendinosis proces o charakterze zwyrodnieniowym dotyczący ścięgna. - paratenonitis proces o charakterze zapalnym dotyczący tkanek otaczających ścięgno. Przyczyną są częste mikrourazy tkanek powstające przy koncentrycznej i ekscentrycznej aktywności mięśniowej w czasie różnych obciążających czynności ruchowych. Niestety nowe określenia urazów nie przyczyniły się jeszcze do proporcjonalnych postępów w ich leczeniu. Spośród wymienionych wcześniej obrazów patologii przyczepów ścięgien u wspinaczy w szczególności obrazy określane jako łokieć tenisisty oraz golfisty mają interesującą patogenezę opisaną przez Hochholzera. W czasie wspinaczki bądź treningu są przeciążane nie tylko mięśnie z grupy zginaczy palców, lecz również mięśnie prostujące palce i nadgarstek pomimo faktu, że są antagonistami a raczej właśnie z tego powodu. Co więcej, można stwierdzić że dolegliwości wskazujące na przeciążenie bliższych przyczepów ścięgien mięśni prostowników palców i nadgarstka występują niemalże równie często, co ich antagonistów. Mięsień zginacz powierzchowny palców jest najsilniejszym zginaczem ręki w jej obu stawach i silnym zginaczem środkowego członka palca w stosunku do bliższego. Siła tego mięśnia jest największa w pozycji wyprostu nadgarstka, gdyż w tym położeniu mięsień jest rozciągnięty. Niezależnie od naszej woli nadajemy takie położenie ręce przed jej zaciśnięciem w pięść. Podobnie mięsień zginacz głęboki palców w pozycji wyprostu nadgarstka jest rozciągnięty i jego siła wzrasta. Tak, więc konieczność uzyskania maksymalnej siły mięśni zginających palce wymusza synergię z mięśniami antagonistycznymi. Mięsień zginacz głęboki palców ma swój przyczep bliższy nie na nadkłykciu przyśrodkowym, lecz na dwóch trzecich górnych częściach przedniej i przyśrodkowej powierzchni trzonu kości łokciowej oraz na błonie międzykostnej. 12

13 Z tego powodu pracuje on w stosunku do prostowników poprzez większą powierzchnię przyczepu, co jest związane z korzystniejszym podziałem sił, a co sprzyja przeciążaniu przyczepów słabszej grupy mięśni prostujących, które dodatkowo są najczęściej nietrenowane. Podobna sytuacja zachodzi pomiedzy mięśniami pronatorami (odwracającymi przedramię) i supinatorami (odwracającymi przedramię). Mięsień dwugłowy ramienia poza swoją funkcją zginacza stawu barkowego i łokciowego jest również najsilniejszym supinatorem. Z punktu widzenia specyfiki chwytania w czasie wspinaczki jest to niekorzystne, gdyż ręka znajduje się najczęściej w pozycji probacji. Powodują to mięśnie pronujące rękę i przedramię, głównie mięsień nawrotny obły, który musi przeciwdziałać momentowi obrotowemu mięśnia dwugłowego, i z tego powodu może dojść do przeciążenia jego bliższego przyczepu na nadkłykciu przyśrodkowym. Mięśnie antagonistyczne w ruchu odwracania, dwugłowy ramienia i odwracacz przedramienia mają dwa razy większą siłę od mięśnia nawrotnego obłego. Tak, więc przeciążenia w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej są związane nie tylko z powierzchownym zginaczem palców, ale również częściowo z przeciążeniem mięśnia nawrotnego obłego. Zespoły ucisku nerwów Różni autorzy wymieniają wśród przyczyn zespołu kanału nadgarstka obok czynników ogólnych również czynniki miejscowe takie jak: zmiany zwyrodnieniowe i przeciążeniowe kości oraz tkanek miękkich, zmiany zapalne ścięgien i pochewek ścięgnistych, powiększenie zawartości kanału nadgarstka, urazy i zmiany pourazowe. Dodatkowo do czynników etiopatogenetycznych zalicza się zmiany przeciążeniowe w obrębie ręki, spowodowane charakterem pracy zawodowej lub uprawianiem pewnych sportów. Z tego powodu możemy zaliczyć zespoły ucisku nerwów do dolegliwości wynikających również z przeciążenia. Do najczęstszych postaci neuropatii zalicza się: - zespół kanału nadgarstka - zespół rowka nerwu łokciowego Zespół kanału nadgarstka Syndroma canalis carpalis Mianem zespołu kanału nadgarstka określa się grupę objawów wywołanych przewlekłym uciskiem nerwu pośrodkowego w obrębie zamkniętej przestrzeni, utworzonej przez kości nadgarstka i więzadło poprzeczne nadgarstka. Dodatkowo na zacieśnienie tego obszaru wpływają układające się w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu pośrodkowego ścięgno mięśnia zginacza długiego kciuka, ścięgno mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka oraz ścięgna głębokiego i powierzchownego zginacza palców. W wyniku tego sąsiedztwa może dojść do ucisku nerwu pośrodkowego przez obrzmiałe ścięgna. Innymi wymienianymi przyczynami powstawania tego zespołu u wspinaczy są zbliznowacenia w wyniku mikrourazów, ganglion a sprzyjające są pozycje skrajne dłoni takie jak np. maksymalny wyprost (występujący często we wspinaczce w formie chwytu zwanego podchwytem, lub jako efekt synergii mięśniowej pomiędzy agonistami i antagonistami w ruchu zgięcia i wyprostu nadgarstka i palców). Anomalią stwierdzaną w czasie zabiegu operacyjnego lub badania tomograficznego u wspinaczy są bardzo długie brzuśćce mięśni zginaczy palców wnikające aż do kanału nadgarstka i mogące uciskać nerw pośrodkowy. Nie stwierdzono jeszcze, czy jest to efekt treningu, czy wrodzone przypadłości dające opisywane objawy. W warunkach zwiększonego ciśnienia w obrębie kanału nadgarstka dochodzi do zaburzeń funkcji tego nerwu, objawiających się akroparestezjami lub/i upośledzeniem czucia po stronie dłoniowej trzech pierwszych palców i po stronie promieniowej czwartego palca, a czasem bolesnością w tym zakresie lub uczuciem obrzęku tej okolicy. Niekiedy towarzyszy temu osłabienie siły mięśni kłębu z utrudnieniem ruchów owodzenia i opozycji kciuka. Bóle i drętwienia występują najczęściej w nocy, a w fazie rozwiniętej choroby zaczynają się pojawiać także w ciągu dnia. Ponadto ręka traci precyzyjność ruchów, co dowodzi upośledzeniu czynności składowej motorycznej nerwu pośrodkowego. Zespół rowka nerwu łokciowego Syndroma sulcus n. ulnaris Nerw łokciowy jest nieustannie narażony na powtarzające się pociąganie i napięcia, a to może z czasem doprowadzić do stanu zapalnego, zrostów oraz neuropatii z ucisku. Bezpośrednią przyczyną wywołującą jest praca fizyczna. W wyniku przeciążenia może dojść do stanu zapalnego tkanki łącznej otaczającej nerw, powstałe w ten sposób zbliznowacenia mogą uciskać nerw. 13

14 Również przeciążenia (częste podciąganie do pełnego wyprostu w stawach łokciowych) mogą powodować mikronaderwania tkanki łącznej w okolicy nerwu, a w efekcie jego wzmożoną ruchomość i przez to mechaniczne podrażnianie. Objawami są zaburzenia czucia (osłabienie czucia, drętwienie, pieczenie) w obszarze unerwienia nerwu łokciowego, tzn. czwartego i piątego palca. Dolegliwości bólowe występują na dalszym planie, a bóle nocne są rzadkością. Możliwe jest osłabienie mięśni zginacza łokciowego nadgarstka, zginacza głębokiego palców i mięśni wewnętrznych ręki. Profilaktyka urazów i uszkodzeń przeciążeniowych Trening Ważnym środkiem dla profilaktyki uszkodzeń jest trening siły dopasowujący mięśnie, ścięgna i stawy do obciążeń występujących we wspinaczce. Niestety, duża ilość uszkodzeń spowodowanych treningiem dowodzi błędów popełnianych na tym etapie. Jako błąd treningowy rozumie się tu czynność prowadzącą do uszkodzenia narządu ruchu, należy bowiem zaznaczyć, że pojęcie błędu z biologicznego punktu widzenia nie zawsze jest zgodne z błędem w treningowo-metodycznym ujęciu. Tylko długotrwały i systematyczny trening prowadzi do adaptacji obciążanych w czasie wspinaczki struktur. Przy wzroście obciążeń należy pamiętać, że możliwości adaptacyjne ścięgien i chrząstki szklistej są znacznie mniejsze i wymagają dużo więcej czasu od tkanki mięśniowej. Jest to istotne szczególnie w przypadku osób początkujących lub rozpoczynających trening po dłuższych przerwach. W pierwszym przypadku zaleca się na okres przynajmniej dwóch lat wspinaczkę o niewielkim stopniu trudności z użyciem dużych chwytów w połączeniu z ćwiczeniami o charakterze ogólnorozwojowym. W drugim przypadku niedopuszczalne jest rozpoczęcie treningu z obciążeniami oscylującymi wokół najwyższych, lecz zaleca się stopniowe zwiększanie ilości powtórzeń. Periodyzacja treningu w mikro- i makrocyklach daje organizmowi czas konieczny do regeneracji. Istotna jest również zmienność metod treningu, intensywności i wielkości obciążeń. Poniżej podane zostały czasy konieczne do wypoczynku po poszczególnych rodzajach treningu: - budowa tkanki mięśniowej godzin. - trening wytrzymałości siłowej godziny. - trening siły maksymalnej godziny. Prawidłowy trening siły należy prowadzić ze zwróceniem uwagi na następujące rzeczy: Trening siłowy musi odpowiadać aktualnemu stanowi wytrenowania i wydolności organizmu. Po wyleczonych uszkodzeniach lub jakichkolwiek dłuższych przerwach nie można rozpoczynać treningu z wcześniejszego poziomu. Zmienne metody treningu zapobiegają jednostronnemu przeciążaniu. Należy dążyć do urozmaicania treningu. Trening mięśni prostujących palce i nadgarstek oraz trening mięśni nawracających rękę i przedramię jest bardzo ważny dla utrzymania równowagi mięśniowej pomiędzy grupami antagonistów. Trening siły maksymalnej nie może być jedyną metodą dla podniesienia poziomu wspinania. Trening wytrzymałości, koordynacji, szybkości, gibkości, techniki, nie może być pomijany. Trenując na kampusie należy pamiętać, że ćwiczenia siły palców na szerokich listwach (większych niż 2cm) w mniejszym stopniu obciążają ścięgna zginaczy palców oraz stawy palców od ćwiczeń na wąskich listwach, przy czym przyrost siły jest porównywalny. Ćwiczenia siły maksymalnej związane ze szczytowymi obciążeniami ścięgien zginaczy palców i stawów palców powinny zostać zaniechane. Zaliczane są tu ćwiczenia z dużym obciążeniem dodatkowym, oraz np. monostrzały na kampusie. Ćwiczenia te są dopuszczalne jedynie w bardzo niewielkiej ilości jednostek treningowych w momencie największego poziomu wytrenowania, i w żadnym wypadku nie należą do rutynowych ćwiczeń wspinaczkowych. 14

15 Trening należy przerwać przed całkowitym wyczerpaniem, podobnie jak należy go przerwać natychmiast w przypadku pojawienia się nawet niewielkiego bólu. Należy również unikać bolesnych pozycji. Ból występujący nagle przy dużym obciążeniu jest już tylko informacją o tym, że doszło do ostrego przeciążenia, którego można uniknąć analizując bardziej subtelne informacje wysyłane przez ludzki organizm. Ze względu na szkodliwy wpływ na chrząstki i więzadła stawów powinny zostać zaniechane ćwiczenia z obciążeniem prowadzące do pełnych wyprostów w stawach. Zaliczamy tu podciąganie na drążku do pełnego wyprostu w stawach łokciowych oraz ćwiczenia zwisów z przeprostem w stawach międzypaliczkowych dalszych stawów palców (m.in. zwisy na wąskich listwach i małych chwytach). Poza treningiem typowo wspinaczkowym nie można zapominać o treningu siły ogólnej i treningu kondycyjnym oraz urozmaicaniu treningu wszelkimi sprawiającymi przyjemność formami aktywności fizycznej, takimi jak: bieganie, pływanie, łyżworolki, jazda na rowerze i każda inna ostra jazda. Wspinanie Uszkodzenia i przeciążenia spowodowane wspinaczką należą do najbardziej typowych. Właśnie w czasie wspinaczki na granicy możliwości aparat ruchu jest poddawany najbardziej szczytowym i swoistym obciążeniom. Wspinając się pamiętamy, że: Trudności dróg wspinaczkowych muszą odpowiadać poziomowi techniki wspinaczkowej oraz aktualnemu poziomowi sprawności. Niewłaściwe jest np. zbyt częste podejmowanie prób przejścia tej samej drogi ze zbyt krótkimi przerwami na wypoczynek. Przerwa pomiędzy poszczególnymi próbami wspinaczki na granicy możliwości nie może być zbyt krótka. Optymalna długość przerwy to 60 minut, a minimalna 30 minut. Przy tego rodzaju wspinaczce należy zachować się podobnie, jak w czasie treningu siły maksymalnej, tzn. nie zostanie osiągnięty zamierzony efekt bez odpowiednio długich przerw między seriami. Wyjątkowo niebezpieczne są próby chwytania się w momencie odpadnięcia. W takich sytuacjach dochodzi do najczęstszych uszkodzeń więzadeł obrączkowych. Należy pamiętać o tym, że w czasie wspinaczki o wysokim stopniu trudności ruchy takie jak: skoki do chwytów ( strzały ) oraz pociągnięcia z chwytów w postaci dziurek na pojedyncze palce wymagają odpowiedniego przygotowania i powinny być ograniczone do minimum. U osób początkujących konieczny jest trening właściwej techniki wspinaczkowej ze szczególnym naciskiem na pracę nóg. Nie można kontynuować wspinaczki w przypadku pojawienia się bólu lub wyraźnych oznak wyczerpania. Wspinanie po sztucznych chwytach jest bardziej obciążające od wspinania w naturze. Należy zwracać uwagę na wystarczająco długie przerwy, anatomicznie uformowane chwyty oraz unikać chwytów i pozycji bolesnych. Prawidłowy sposób chwytania Istotne znaczenie dla profilaktyki uszkodzeń ma prawidłowe, czyli najmniej obciążające ścięgna, więzadła i stawy, ułożenie palców na chwycie. Idealnym jest równomierne ułożenie wszystkich możliwych palców, w którym nie dochodzi do silnego zgięcia i przeprostu w stawach. W takim ułożeniu również na ścięgna zginaczy nie działają bardzo szkodliwe skręcające siły, które wyzwalają duże napięcia. Optymalny jest w tym ułożeniu lekki wyprost nadgarstka pozwalający na rozwinięcie najwyższej siły mięśni zginaczy. Interesujące jest, że ten sposób chwytania jest najczęściej wykorzystywany przez wiele gatunków małp, zaś bardzo często wykorzystywany przez wspinaczy łuczek nie jest u tych naczelnych obserwowany. Zatem z punktu widzenia profilaktyki uszkodzeń palców polecany jest opisywany sposób chwytu równomiernie obciążający wszystkie ułożone na chwycie palce. Należy zaznaczyć, że można go w pewnym stopniu wytrenować, co jest związane ze zwiększeniem siły mięśni zginaczy głębokich palców. 15

16 Z drugiej strony, zbyt radykalne próby wyeliminowania łuczka mogą spowodować przeciążanie torebki stawowej i więzadeł pobocznych, a zapinanie łuczka w sytuacjach, gdy staje się to koniecznością, również wymaga odpowiedniego przygotowania tkanek. Wydaje się więc, że najwłaściwszą drogą jest droga umiaru i stopniowe wzmacnianie chwytu wyciągniętego. Rozgrzewka i ćwiczenia rozciągające Kolejnym istotnym czynnikiem w zapobieganiu uszkodzeniom narządu ruchu jest rozgrzewka oraz ćwiczenia rozciągające. Wpływ rozgrzewki na mięśnie ma na celu poprawę ich właściwości mechanicznych (tzn. kurczliwości i rozciągliwości) poprzez skurcz i rozciąganie. Pod wpływem miejscowych procesów przemiany materii podnosi się temperatura mięśnia, wzrasta szybkość zachodzenia procesów biomechanicznych, poprawia się ukrwienie i wykorzystanie tlenu. Wpływ na układ krążenia przejawia się narastaniem pojemności minutowej serca, która dla zapewnienia koniecznego dowozu tlenu powinna wzrosnąć 6-8 krotnie, co wymaga wielu minut intensywnej pracy mięśniowej. Rozgrzewka wpływa również na przygotowanie czynności układu oddechowego oraz ośrodkowego układu nerwowego. Czas, jaki powinno się poświęcić na rozgrzewkę i ćwiczenia rozciągające przed wspinaczką wynosi, według różnych źródeł, od 20 do 40 minut, przy czym pomiędzy ćwiczeniami rozgrzewającymi i rozciągającymi o charakterze ogólnym należy przeprowadzić ćwiczenia specjalne dla palców rąk oraz przedramion. Elementem rozgrzewki wspinaczkowej jest również samo wspinanie o małym stopniu trudności z użyciem dużych chwytów. Systematyczne użycie technik rozciągających dla poprawy ruchomości i elastyczności określamy jako stretching. Każdy staw posiada określoną kształtem powierzchni stawowych większą lub mniejszą ruchomość. Struktury stabilizujące, jak torebka stawowa i więzadła ograniczają tę ruchomość do ruchomości naturalnej, na którą ma wpływ stan mięśni agonistów i antagonistów poszczególnych ruchów. Urazy i ich następstwa, oraz czynniki takie, jak jednostronne obciążenia, przerost mięśni, zaburzenia równowagi mięśniowej prowadzą do ograniczeń ruchomości. Stretching jako zbiór różnych technik rozciągania pomaga w przywróceniu wcześniejszej ruchomości i elastyczności. Ponieważ optymalna wydajność mięśnia jest możliwa tylko przy wystarczającej zdolności rozciągania, dlatego też konsekwentny trening rozciągający prowadzi dodatkowo do wzrostu wytrzymałości mięśnia na obciążenia. Jeszcze jednym efektem ćwiczeń rozciągającym jest usuwanie napięć i stwardnień mięśni, do których dochodzi wskutek treningu siłowego. Ćwiczenia rozciągające powinny być przeprowadzane przez wspinaczy możliwie często, a koniecznie przed, w trakcie i po wszystkich obciążeniach treningowych, w stanie dobrego rozgrzania. Ponieważ prawidłowe rozciąganie nie jest sztuką łatwą, ćwiczenia te powinny być dokładnie wyuczone, a ich wykonywanie poprawiane i udoskonalane ze zwróceniem szczególnej uwagi na właściwe ustawienie stawów, których nadmiernie obciążać nie należy. Ma to miejsce np. gdy rozciągając mięśnie zginacze palców i nadgarstka przykładamy siłę na paliczkach dalszych palców. Plastrowanie Plastrowanie bardzo rozpowszechnione wśród wspinaczy służy dwóm różnym celom. Pierwszym z nich jest ochrona ręki przed urazami mechanicznymi zarówno w czasie wspinaczki w rysach, techniką klinowania, jak i w sytuacjach, gdy plaster uzupełnia już istniejące ubytki skóry i umożliwia w miarę komfortowe wspinanie. Drugim celem jest plastrowanie stosowane w zespołach przeciążeniowych oraz przy powrocie do wspinaczki po przerwach spowodowanych urazami i w tym wypadku najczęstszym celem jest ochrona więzadeł obrączkowych stawów palców. Istnieją dwa sposoby zewnętrznej ochrony tych więzadeł. Jeden z nich polega okrężnym wzmocnieniu tego więzadła plastrem o szerokości niespełna jednego centymetra, w miejscu tuż przed fałdą zgięciową stawu międzypaliczkowego bliższego lub/i dalszego. Z reguły wystarczający jest jeden podwójny oplot przed stawem bliższym narażonym na największe obciążenia. Ważne jest, aby zakładać plaster na suchą i czystą skórę w pozycji lekkiego zgięcia w stawie, zaciskając go dosyć mocno, jednak ze względu na możliwe zaburzenia przepływu krwi należy pamiętać, że jakikolwiek dyskomfort (cierpnięcie, zsinienie palca) nie może się przedłużać i powinien szybko ustąpić. 16

17 Inną możliwością jest wzmocnienie w formie tzw. ósemki. Najpierw nakłada się plaster ukośnie tak, że cztery krótkie paski krzyżują się w okolicy więzadeł pobocznych po dwa z każdej strony, a następnie zakłada się dwa okrężne oploty powyżej i poniżej stawu. W celu lepszej stabilizacji stawu można stosować również oplot szerokim plastrem bezpośrednio przez staw. Istnieje również oplot stosowany w profilaktyce i terapii Epicondilitis. Oplot ten zakłada się na przedramieniu około 3cm od zgięcia stawu. Aby uniknąć zaburzeń przepływu krwi nanosi się dwa lub trzy fragmenty plastra po stronie prostowników, a później po stronie zginaczy. Rehabilitacja w zespołach przeciążeniowych i urazach z przeciążenia Chcąc określić najbardziej podstawowe zasady współczesnego postępowania w zespołach przeciążeniowych i urazach w sporcie wspinaczkowym można je ująć następująco: - konieczne jest ograniczenie aktywności do poziomu odpowiadającego stopniowi uszkodzenia tkanki zaliczamy tu tzw. odpoczynek względny (aktywność pod ochroną) oraz odpoczynek całkowity. - proces przywracania siły i aktywności musi być proporcjonalny do fazy gojenia. Wyniki przytaczanej ankiety wskazują jednoznacznie, że istotnym problemem w procesie powracania do pełnej sprawności jest niestosowanie się do drugiej zasady (ponad połowa ankietowanych stwierdza powrót dolegliwości po rozpoczęciu treningu). Ponieważ nawet całkowite wyleczenie pozostawia bliznę, która posiada tylko 80% wytrzymałości oczywistym jest, że po ustąpieniu dolegliwości bólowych tkanka nie może wytrzymać obciążeń, które ją uszkodziły. Zbyt wczesne podjęcie treningu lub zbyt obciążający trening po wyleczeniu stwarza duże prawdopodobieństwo nawrócenia urazu, często bez wyraźnych objawów. Trzecia zasada mówi, że należy rozpoznać błąd, który spowodował uraz. Znaczna większość typowo wspinaczkowych urazów z przeciążenia i przeciążeń dotyczy więzadeł i ścięgien. Ponieważ czas procesów naprawczych w tkankach jest proporcjonalny do ich ukrwienia, ze względu na słabe ukrwienie więzadła i ścięgna wymagają długiego czasu całkowitego gojenia. Czas ten wynosi około 6 tygodni. Leczenie urazów oraz przeciążeń mięśniowo-ścięgnistych w oparciu o proces rehabilitacji można podzielić na cztery zachodzące na siebie fazy: I faza kontrola zapalenia i ból II faza uruchomienie III faza wzmocnienie IV faza odzyskanie i utrzymanie funkcji Przybliżony czas trwania poszczególnych faz wynosi: Faza Mięśnie Ścięgna, więzadła I 1-3 dni 3 dni 2 tygodnie II 1-3 dni 3 dni 6 tygodni III 1-3 dni 1-6 tygodni IV 1-2 tygodni 1-6 tygodni Faza I polega na stosowaniu środków kontrolujących ból i stan zapalny z równoczesnym zaprzestaniem dalszego uszkadzania tkanek. Najczęściej stosuje się na tym etapie zasadę PRICE (protection ochrona, rest odpoczynek, ice lód, compression ucisk, elevation uniesienie). Szczególną rolę odgrywa na tym etapie czynnik fizykalny, jakim jest zimno. Stosowanie zimna w postaci okładów z lodu, żelu, nacierania lodem, zimnych kąpieli jest jednym z najistotniejszych czynników terapeutycznych, często niedocenianych. Mając do czynienia z typowo ostrym urazem, natychmiastowe zastosowanie zimna prowadzi do zmniejszenia ukrwienia w okolicy urazu, zmniejszenia wylewów i obrzęków. Uniesienie kończyny pomaga w odprowadzeniu płynów i zmniejszeniu obrzęku. Zimny okład należy stosować bezpośrednio po urazie na uszkodzoną okolicę i pozostawić na około 20 minut. Istotne jest, by po upływie tego czasu natychmiast zastosować ucisk (np. z elastycznego bandaża) w celu zmniejszenia skutków reakcji przekrwiennej ze strony naczyń krwionośnych. W przypadku przewlekłych uszkodzeń, które nie manifestują się w sposób ostry, reakcja przekrwienna jest wskazana i nie wymaga stosowania ucisku oraz uniesienia kończyny. 17

18 Okład z lodu nie może być układany bezpośrednio na skórze, co grozi odmrożeniami. Jeżeli stan zapalny jest kontrolowany, w podostrym okresie można stosować różne sposoby ogrzewania, m.in. ultradźwięki oraz leczenie kontrastowe naprzemiennie stosując ciepło i zimno. Faza II faza uruchamiania rozpoczyna się natychmiast po opanowaniu stanu zapalnego. Unieruchamianie oraz inne sposoby chronienia ścięgna przed stresem zmniejszają siłę ścięgna i sprzyjają tworzeniu się zrostów. Miejscowa rehabilitacja powinna być organizowana według zasady wczesnego kontrolowanego ruchu w bezpiecznych zakresach. W zależności od stanu stosuje się ograniczony ruch bierny, ruch czynny wspomagany lub czynny. Granice tego ruchu powinny wzrastać w miarę zdrowienia tkanek. Tzw. ruch bez obciążania z zastosowaniem bardzo miękkich piłeczek, mas piankowych sprzyja odżywianiu powierzchni stawowych i tkanek uszkodzonej okolicy. Stosuje się też bardzo niewielkiego stopnia rozciąganie, co stymuluje wcześniejszą reorganizację i remodelowanie włókien kolagenowych, tak że możliwe jest uzyskanie większej ostatecznej siły. Ponadto jest prowadzona praca nad utrzymaniem sprawności ogólnej sportowca. Możliwe są ćwiczenia siłowe, gibkościowe, wytrzymałościowe zawsze jednak mieszczące się w granicach tolerancji obciążania uszkodzonej tkanki. Celem prowadzenia rehabilitacji w drugiej fazie jest powrót do bezbolesnej ruchomości w zakresie 80-85% ruchomości normalnej. Faza III na tym etapie ćwiczenia mają prowadzić do zwiększenia siły i wytrzymałości. Początkowo stosuje się ćwiczenia izometryczne przechodząc stopniowo do ćwiczeń izotonicznych i izokinetycznych ze szczególnym uwzględnieniem zachowania korzyści osiągniętych w fazie pierwszej i drugiej. Ciepło w czasie nieaktywności może wpłynąć na wzrost przepływu krwi i odprężenie tkanki, ale nie należy stosować ciepła w ciągu 12 godzin od ćwiczeń oporowych. Faza IV faza czwarta zostaje zainicjowana, gdy w objętym procesem chorobowym stawie, mięśniu lub ścięgnie osiągnięte zostaje 80-90% normalnej siły oraz bezbolesny zakres ruchów. Dobór ćwiczeń polega na wykorzystaniu czynności symulujących typowo wspinaczkową aktywność. Jest to etap, w którym powinno się kłaść nacisk na wzorce związane z uprawianiem wspinaczki. Prowadzi to do maksymalnej reorganizacji tkanki oraz do jej reintegracji z tkankami zdrowymi. Bardzo istotnym elementem tej fazy jest obniżenie prawdopodobieństwa wystąpienia ponownego urazu w procesie osiągania uprzedniego poziomu funkcjonalnego. Najistotniejszym objawem oraz czynnikiem dla planowania postępowania rehabilitacyjnego jest ból, jego trwanie i natura. Ból utrzymujący się przez dwa lub więcej tygodni, pojawiający się tylko po lub blisko zakończenia aktywności fizycznej, względnie łagodny, lecz nieustępujący, powinien być odebrany jako ostrzeżenie. Konieczna jest analiza techniki i harmonogramu treningów, należy wyeliminować możliwe błędy takie, jak: zbyt mało odpoczynku, uboga dieta, zbyt surowa dyscyplina. W tym samym czasie należy zmniejszyć aktywność fizyczną do procent. Należy stosować delikatne ćwiczenia rozciągające na uszkodzoną okolicę. Ból, który łagodnieje, ale jest ciągle obecny podczas wspinaczki, wymaga wszystkich wymienionych wyżej środków zaradczych, a także unikania aktywności fizycznej, która powodowałaby jakikolwiek ból. Jeżeli ból jest obecny w czasie codziennych czynności lub odpoczynku musi zostać oceniony przez lekarza. Program leczenia proponowany przez Robinsona, a dotyczący uszkodzeń ręki i okolicy stawu łokciowego u wspinaczy rozpoczyna się kilkoma tygodniami odpoczynku całkowitego lub względnego (I faza). Gdy zanika ból występujący w czasie odpoczynku wprowadzane są ćwiczenia rozciągające (II faza). Ćwiczenia te należy przeprowadzać z największą ostrożnością, bardzo powoli. Rozciąganie dotyczy zarówno uszkodzonej okolicy, jak i całej kończyny. Ćwiczenia te mogą czasami powodować ból lub inne symptomy, co musi być kontrolowane przez drobne zmiany w programie. Przed ćwiczeniami rozciągającymi należy się rozgrzać, a po nich schłodzić ćwiczone okolice. Jakakolwiek aktywność fizyczna po ochłodzeniu jest wykluczona. Ćwiczenia te można powtarzać codziennie. Po odzyskaniu całkowitej lub prawie całkowitej zdolności do ruchu bez bólu, należy przejść do ćwiczeń wytrzymałościowych bez użycia dużej siły (III faza). Ćwiczenia te należy powtarzać co 48 godzin przy całkowitej zdolności do ruchu bez bólu. Początkowe unikanie siłowych ćwiczeń wytrzymałościowych jest związane z ryzykiem ponownego urazu. 18

19 Stopniowo należy dodawać siły do ćwiczeń i nadal powstrzymywać się od wspinaczki. Po odzyskaniu 80% normalnej siły włączone są ćwiczenia ekscentryczne wymagające wydłużania mięśnia w czasie skurczu (IV faza). Ćwiczenia te wydają się być skuteczne w rozciąganiu połączenia mięśniowościęgnowego i ścięgien, należy jednak zachować ostrożność ze względu na ich siłowy charakter. Stosowanie ćwiczeń ekscentrycznych należy ograniczyć do jednostki ćwiczebnej na 3-5 dni. Powracając do aktywnego wspinania powinno się stosować model podobny do modelu rehabilitacji. Początkowo należy korzystać z dużych chwytów, kładąc nacisk na równowagę, gibkość, technikę, odpoczynki. Rozpoczynając trudniejszą wspinaczkę należy stopniowo przechodzić do mniejszych chwytów i bardziej przewieszonych formacji. Istotna jest technika odpoczywania w czasie wspinaczki. Wysiłek do tego momentu powinien być statyczny i płynny. Ostatnią fazą jest wspinaczka dynamiczna. Według Robinsona w przypadku poważnych urazów z przeciążenia okres powrotu do wspinaczki może trwać do 6 miesięcy, a etap wspinania pod ochroną dwa do trzech miesięcy i najlepiej, gdy jest realizowany pod kontrolą na sztucznej ścianie wspinaczkowej. W odniesieniu do zmian patologicznych dotyczących przyczepów ścięgien okolicy stawu łokciowego zwraca się uwagę na wyeliminowanie ruchów, które powodują nasilenie objawów bólowych, a dodatkowo zastosowanie w fazie I dynamicznego unieruchomienia w postaci opaski elastycznej uciskającej mięśnie przedramienia. Opaska powinna być noszona w ciągu dnia przez okres czterech tygodni przede wszystkim w trakcie pracy mięśniowej. Zaleca się również wysokowoltażową elektrostymulację, która we wstępnym okresie rehabilitacji wzmaga gojenie się tkanek, zwiększa miejscowy przepływ krwi oraz opanowuje ból. Innymi zalecanymi zabiegami są ultradźwięki, jonoforeza, okłady parafinowe. Ponieważ właściwy trening mięśni jest w przypadku przewlekłego zapalenia przyczepu ścięgna najefektywniejszym sposobem postępowania i przygotowania do późniejszych większych obciążeń, zaleca się np. noszenie przy sobie i uciskanie miękkiej gumowej piłeczki. Powysiłkowe obrzmienia stawów palców są wskazaniem do zastosowania odpoczynku względnego i okładów z lodu. W przypadku przewlekłych obrzmień stosujemy również ciepło. Celowe jest wykonywanie ćwiczeń bez obciążania z wykorzystaniem miękkich piłeczek, mas piankowych itp. Postępowanie rehabilitacyjne w zespołach ucisku nerwów ogranicza się do zastosowania odpoczynku względnego, okładów z lodu, środków medycznych o działaniu przeciwzapalnym oraz zmiany metod treningu i techniki wspinaczkowej. Podsumowanie Osiąganie wysokich wyników w sporcie wspinaczkowym ma swoją cenę. Być może nie jest to cena wygórowana wobec wszystkich walorów, które niesie ze sobą uprawianie tej dyscypliny, jeżeli wspinanie staje się sposobem radosnego doświadczania świata. Trudno jednak być radosnym, gdy przychodzi pokryć koszty czegoś, co miało być gratis. Świadomość i wiedza są, zatem celem, do którego autor niniejszego opracowania miał nadzieję się przybliżyć. Kontynuacją tej drogi powinna być praca nad wykorzystaniem środków oferowanych przez współczesną naukę, aby z jednej strony umożliwić szybsze powracanie do pełnej sprawności po doznanych uszkodzeniach, z drugiej zaś aby wspinanie jak najdłużej pozostawało aktem radości dla tych, którzy widzą w nim coś więcej niż tylko formę aktywności fizycznej. Autor: Wojciech Swędzioł Artykuł stanowi część pracy magisterskiej Najczęstsze zespoły przeciążeniowe ręki, przedramienia i okolicy stawu łokciowego u wspinaczy sportowych, ich przyczyny, charakterystyka oraz możliwości postępowania profilaktycznego i rehabilitacyjnego, obronionej przez autora na kierunku Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie. 19