PRACE ORYGINALNE. (PBSz) jest klonaln¹ chorob¹ wywo³an¹ powstaniem chimerowego genu BCR/ABL i bia³ka bcr/abl obdarzonego

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE Tomasz SACHA 1 Sylwia CZEKALSKA 1 Kajetana FORYCIARZ 1 Magdalena ZAWADA 1 Izabela FLOREK 1 Dorota CWYNAR 1 Gracjan W TOR 2 Walentyna BALWIERZ 2 Aleksander B. SKOTNICKI 1 Ekspresja genu hoct1 jako czynnik rokowniczy dla osi¹gniêcia wiêkszej i ca³kowitej odpowiedzi molekularnej na leczenie imatynibem przewlek³ej bia³aczki szpikowej. Doœwiadczenia Kliniki Hematologii CMUJ w Krakowie h-oct1 gene expression as a predictor of major and complete molecular response to imatinib of chronic myeloid leukemia. Single center experience 1 Katedra i Klinika Hematologii Collegium Medicum UJ w Krakowie Kierownik: Prof. Dr hab. med Aleksander B. Skotnicki 2 Klinika Onkologii i Hematologii Dzieciêcej, Uniwersytecki Szpital Dzieciêcy w Krakowie. Dodatkowe s³owa kluczowe: przewlek³a bia³aczka szpikowa ekspresja h-oct1 ca³kowita remisja molekularna leczenie imatynibem Additional key words: chronic myeloid leukemia h-oct1 expression complete molecular remission therapy with imatinib Adres do korespondencji: Tomasz Sacha Katedra i Klinika Hematologii UJ CM Kraków, ul. Kopernika 17 Tel ; Fax: ; sachatom@gmail.com Przewlek³a bia³aczka szpikowa (PBSz) jest klonaln¹ chorob¹ wywo³an¹ powstaniem chimerowego genu BCR/ABL i bia³ka bcr/abl obdarzonego patologicznie du ¹ aktywnoœci¹ kinazy tyrozynowej. Zastosowanie imatynibu - pierwszego inhibitora kinazy tyrozynowej doprowadza u wiêkszoœci pacjentów do uzyskania odpowiedzi hematologicznej, cytogenetycznej i molekularnej. Jednak mimo du ej skutecznoœci nie wszyscy pacjenci odpowiadaj¹ na terapiê imatynibem, ponadto czêœæ chorych traci uzyskan¹ w toku leczenia odpowiedÿ. Imatynib jest aktywnie transportowany do komórek przez ludzki transporter kationów organicznych-1, podlega te usuwaniu z komórki przez inne bia³ka. W celu zidentyfikowania pacjentów, którzy mog¹ nie odpowiedzieæ na leczenie imatynibem, przeprowadzono analizê ekspresji hoct1 przy u yciu polimerazowej reakcji ³añcuchowej w czasie rzeczywistym (RQ-PCR) u 155 chorych na PBSz. Chorzy z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 przed wdro eniem leczenia uzyskiwali znamiennie rzadziej wiêksz¹ i ca³kowit¹ odpowiedÿ molekularn¹ (MMR i CMR) (, ), osi¹gan¹ kiedykolwiek lub do 18. miesi¹ca leczenia imatynibem (p=0,023, p=0,022). Ekspresja hoct1 jest istotnym czynnikiem wp³ywaj¹cym na kliniczn¹ odpowiedÿ na leczenie imatynibem. Analiza ekspresji hoct1 przy pomocy RQ-PCR mo e byæ stosunkowo ³atwo dostêpna klinicznie. Wyniki tego badania mog¹ pomóc w wyborze optymalnego leczenia pierwszego wyboru chorych na PBSz Wstêp Przewlek³a bia³aczka szpikowa (PBSz) jest klonaln¹ chorob¹ komórki macierzystej, u pod³o a której le y uformowanie niepra- Chronic myeloid leukemia is a clonal disorder caused by formation of chimeric BCR/ABL gene and bcr/abl protein with abnormally high tyrosine kinase activity. The use of imatinib - the first tyrosine kinase inhibitor results in achievement of hematologic, cytogenetic and molecular response in majority of patients. However despite its high efficacy not all patients respond to imatinib, whereas others lose an initial response. Imatinib is a substrate of human organic cation transporter-1 (hoct1), which actively delivers the drug into the cells, and efflux transporters. To identify potential imatinib failures, we investigated the expression of hoct1 using realtime quantitative reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RQ-PCR) in 155 CML patients. Patients with low pretreatment hoct1 expression had inferior major and complete molecular response (MMR and CMR) rates (, ) achieved any time or at 18 months of imatinib treatment (p=0,023, p=0,022). The expression of hoct1 is important in determining the clinical response to imatinib. The analysis of hoct1 expression by RQ- PCR is convenient and clinically available, and the results could help in introduction of optimal first line therapy in CML patients. wid³owego genu chimerowego BCR/ABL [8]. Powstaje on w miejscu po³¹czenia na chromosomie 22 fragmentu jego ramienia d³ugiego z fragmentem ramienia d³ugiego prze- 191

2 niesionym z chromosomu 9 pary. Wskutek tej wzajemnej translokacji powstaje nieprawid³owy, skrócony chromosom 22 pary zwany chromosomem Filadelfia (Ph), który wykrywany jest metodami klasycznej cytogenetyki u ponad 9 chorych [20]. Gen BCR/ABL koduje bia³ko enzymatyczne bcr/ abl wykazuj¹ce bardzo du ¹ aktywnoœæ kinazy tyrozynowej [14]. Zablokowanie aktywnoœci tego enzymu swoistym inhibitorem stwarza mo liwoœæ osi¹gniêcia remisji hematologicznej, cytogenetycznej i molekularnej PBSz [6, 13, 10]. Imatynib by³ pierwszym zarejestrowanym inhibitorem kinaz tyrozynowych (TKI). Jego zastosowanie istotnie poprawi³o wyniki leczenia i rokowanie chorych na przewlek³¹ bia³aczkê szpikow¹ z chromosomem Ph, a leczenie którego celem jest zahamowanie kinazy bcr/abl i eliminacja komórek bia³aczkowych z genem BCR/ABL sta³o siê standardem leczenia tej choroby [24]. Ogólne prze ycie uzyskane w przebiegu leczenia PBSz w fazie przewlek³ej imatynibem w dawce 400 mg/d po 8 latach trwania badania IRIS wynosi 85% [5]. Mimo du ej efektywnoœci tego leczenia ok. 3 pacjentów nie osi¹ga ca³kowitej remisji cytogenetycznej (CCgR) [21], u wiêkszoœci wykrywana jest choroba resztkowa przy pomocy iloœciowej reakcji polimerazowej w czasie rzeczywistym (RQ-PCR) [10], a u czêœci chorych dochodzi do utraty uzyskanej odpowiedzi i progresji do bardziej zaawansowanych faz choroby. Ogólne prze- ycie w tej grupie pacjentów jest znacznie gorsze [22]. Powy sze dane wywo³a³y zainteresowanie mo liwoœci¹ zastosowania inhibitorów kinaz tyrozynowych 2. generacji (2GTKI) jak nilotynib i dazatynib w leczeniu pierwszorzutowym. Celem jaki w niedalekiej przysz³oœci bêdzie przyœwieca³ tego rodzaju terapii bêdzie najpewniej uzyskanie szybkiej i ca³kowitej eliminacji komórek bia³aczkowych z genem BCR/ABL - doprowadzenie do uzyskania jak najszybciej; przez jak najwiêksz¹ liczbê pacjentów ca³kowitej remisji molekularnej (CMR). Istnieje jednak grupa pacjentów, którzy uzyskuj¹ ca³kowit¹ i trwa³¹ remisjê molekularn¹ w trakcie leczenia imatynibem w standardowej dawce, która utrzymuje siê u 41% chorych nawet po jego odstawieniu [16]. Okreœlenie markerów biologicznych identyfikuj¹cych takich pacjentów mog³oby pos³u yæ wyodrêbnieniu chorych, którzy nie wymagaliby leczenia 2GTKI. Wiêkszoœæ mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie opornoœci na imatynib daje znaæ o sobie w trakcie leczenia i wystêpuje czêœciej w póÿnej fazie przewlek³ej lub w jeszcze bardziej zaawansowanych stadiach choroby. Dotyczy to miêdzy innymi wystêpowania mutacji genu BCR/ABL [11,25], ewolucji klonalnej [23] oraz amplifikacji lub nadmiernej ekspresji genu BCR/ABL [9]. Jednym z czynników mog¹cym wp³ywaæ na wyniki leczenia imatynibem, którego zbadanie jest mo liwe jeszcze przed wdro eniem terapii TKI jest ekspresja genu hoct1 koduj¹cego bia³ko hoct1 (human organic cation transporter-1). hoct1 jest zale nym od ATP transporterem kationów organicznych, który w mechanizmie aktywnego transportu dostarcza imatynib do wnêtrza komórek [27]. Pacjenci, u których stwierdzano du ¹ Tabela I Uzyskana wiêksza remisja molekularna i wiêksza remisja molekularna w 18. miesi¹cu leczenia imatynibem 400 mg/d u pacjentów z ma³¹ i du ¹ ekspresj¹ hoct1. Major molecular response and major molecular response at 18 months of treatment with imatinib 400 mg/d in patients with low an high hoct1 expression Uzyskanie MMR (N / %) Uzyskanie MMR do 18. mcy (N / %) Uzyskanie CMR (N /%) 4 log Uzyskanie CMR 4 log do 18. mcy, (N / %) ekspresjê tego genu mieli wiêksze szanse na osi¹gniêcie CCgR i wiêkszej remisji molekularnej (MMR) w przebiegu leczenia standardow¹ dawk¹ 400 mg/d imatynibu [28]. Powy ej opisane ró nice nie wystêpowa³y w grupie otrzymuj¹cej mg/d imatynibu. Inhibitory kinaz tyrozynowych 2 generacji dostarczane s¹ do komórek bez udzia³u tego transportera [4, 7]. Celem badania by³o przebadanie chorych na przewlek³¹ bia³aczkê szpikow¹ leczonych imatynibem w dawce 400 mg/d i okreœlenie zwi¹zku pomiêdzy ekspresj¹ hoct1 a odsetkiem uzyskiwanych wiêkszych i ca³kowitych remisji molekularnych. ekspresja hoct1, D u a ekspresja hoct1, n=88 16 / 23,8 47 / 53, 4 ekspresja hoct1, n=56 D u a ekspresja hoct1, n=80 9 / / 52, 5 Tabela II Uzyskana ca³kowita remisja molekularna (4 log) i ca³kowita remisja molekularna (4 log) w 18. miesi¹cu leczenia imatynibem 400 mg/d u pacjentów z ma³¹ i du ¹ ekspresj¹ hoct1. Complete molecular response (4 log) and complete molecular response (4 log) at 18 months of treatment with imatinib 400 mg/d in patients with low an high hoct1 expression. Rycina 1 Pacjenci z ma³¹ ekspresj¹ hoct1. Ró nica w dystrybucji p³ci. Patients with low hoct1 expression. Different sex distribution. ekspresja hoct1, D u a ekspresja hoct1, n=88 10 / 14,9 25 / 28, 4 p=0,023 ekspresja hoct1, n=57 D u a ekspresja hoct1, n=84 41, Kobiety 4 / 7,1 16 / 19, 1 p=0,022 ekspresja hoct1. n=28 p=0,02 58, n=39 Materia³ i metody Grupê badan¹ stanowi³o 155 chorych na przewlek³¹ bia³aczkê szpikow¹, (70 kobiet i 85 mê czyzn) leczonych inhibitorami kinaz tyrozynowych w Klinice Hematologii UJCM w Krakowie w latach przez okres przynajmniej 3 miesiêcy. Ekspresjê genu hoct1 analizowano w grupach pacjentów, których oceniano pod k¹tem uzyskania wiêkszej remisji molekularnej (MMR) i ca³kowitej remisji molekularnej (CMR) osi¹gniêtych kiedykolwiek w trakcie terapii imatynibem oraz do 18 miesi¹ca leczenia imatynibem. MMR definiowano jako osi¹gniêcie 3 krotnej redukcji logarytmicznej poziomu transkryptu bcr/abl w porównaniu z uœrednionym poziomem tego transkryptu w 30 diagnostycznych próbkach równoznacznej z wartoœci¹ stosunku BCR/ABL/ABL <0,1% wyra an¹ w skali miêdzynarodowej [SI]. CMR definiowano jako osi¹gniêcie 4 krotnej redukcji logarytmicznej poziomu transkryptu bcr/abl, wprowadzono tak e pojêcie CMR1 definiowane jako 4,5 logarytmiczn¹ redukcjê poziomu transkryptu zgodnie z najnowszymi propozycjami panelu ekspertów ELN. Pojêcia te definiowano zgodnie z wytycznymi European Leukemia Net (ELN) [17,18]. Analizowano materia³ pochodz¹cy z krwi obwodowej pobranej w chwili diagnozy lub przed wdro eniem leczenia imatynibem. W 5. przypadkach z powodu braku dostêpnego materia³u pobranego przed wdro eniem TKI analizowano materia³ z pobrania po 3 miesi¹cach leczenia imatynibem. Po pobraniu dokonywano izolacji RNA z pe³nej krwi pos³uguj¹c siê zmodyfikowan¹ metod¹ Chomczyñskiego i Sacchi przy u yciu TriPure (Roche Diagnostics), nastêpnie amplifikowano cdna u ywaj¹c polimerazy Superscript II (Invitrogen). RQ-PCR przeprowadzano przy u yciu aparatu 7500 Fast Real Time PCR System (Applied Biosystems) w ca³kowitej objêtoœci 25µl stosuj¹c mieszaninê MasterMix SybrGreen (Applied Biosystems) i po 0,5µM ka dego ze starterów. Reakcjê RQ- PCR dla hoct1 prowadzono przez 10 minut w temperaturze 95 C, po czym nastêpowa³o 40 cykli reakcji: w 192 T. Sacha i wsp.

3 lata Rycina 2 Œredni wiek pacjentów w chwili diagnozy PBSz z ma³¹ i du ¹ ekspresj¹ hoct1. Mean age of patients at CML diagnosis with low and high hoct1 expression. hoct1< 181au 45,2 Wiêksza odpowiedÿ molekularna Uzyskana MMR MMR do 18. mca 23,8% hoct1> 181au 42 53,4% hoct1< 181au 50,3 51,9 16, n=56 hoct1> 181au 52,5% n=88 n=80 Rycina 3 Wiêksza odpowiedÿ molekularna (MMR) i MMR uzyskana w 18. miesi¹cu leczenia imatynibem 400 mg/d u pacjentów z ma³¹ i du ¹ ekspresj¹ hoct1. Major molecular response (MMR) and MMR at 18 months of treatment with imatinib 400mg/d in patients with low an high hoct1 expression. Wszyscy hoct1<181au Œredni wiek pacjentów ma³a ekspresja hoct du a ekspresja hoct 14,9% n=39 28,4% Wszyscy n=88 7,1% n=46 Ca³kowita odpowiedÿ molekularna Uzyskana CMR p=0,023 hoct1>181au n=88 hoct1<181au n=57 CMR do 18. mca p=0,022 hoct1>181au 19,1% n=84 Rycina 4 Ca³kowita odpowiedÿ molekularna (CMR) i CMR uzyskana w 18. miesi¹cu leczenia imatynibem 400 mg/d u pacjentów z ma³¹ i du ¹ ekspresj¹ hoct1. Complete molecular response (CMR) and CMMR at 18 months of treatment with imatinib 400 mg/d in patients with low an high hoct1 expression. temp. 95 C przez 15 sekund, w temp. 68 C przez 1 minutê, w temp 72 C przez 1 minutê i w temp. 82 C przez 33 sekundy 40 cykli. Jako genu referencyjnego u ywano GAPDH. Reakcjê RQ-PCR dla GAPDH prowadzono przez 10 minut w temperaturze 95 C, po czym nastêpowa³o 40 cykli reakcji: w temp. 95 C przez 15 sekund, w temp. 65 C przez 1 minutê, w temp. 72 C przez 1 minutê, w temp 82 C przez 33 sekundy 40 cykli. Zastosowany profil temperaturowy oraz sekwencje starterów zaczerpniêto z publikacji Thomas at al. (Blood 2004) [26]. Krzyw¹ standardow¹ dla obu genów wykreœlono po sporz¹dzeniu serii rozcieñczeñ cdna pacjenta z bardzo du ¹ ekspresj¹ hoct1 negatywnym cdna, tak aby uzyskaæ liniowy charakter krzywej. Jako kontroli u ywano cdna izolowanego z linii komórkowej CEM-VBL 100 udostêpnionej dziêki uprzejmoœci Dr Wiliama T. Becka (linia CEM inkubowana z vinblastyn¹ charakteryzuj¹ca siê opornoœci¹ wielolekow¹). Ka dorazowo jednoczeœnie amplifikowano cdna izolowane z linii CEM-VBL100, a jego znormalizowana ekspresja by³a oceniana na 1,0 punkt w jednostkach arbitralnych (au - arbitrary units). Ka dy wynik normalizowano wobec GAPDH, a nastêpnie wyra ano przy pomocy metody 2^(- deltadelta Ct). Wartoœæ punktu odciêcia 181 au dla du ej i ma³ej ekspresji hoct1 ustalono na poziomie œredniej ekspresji tego genu w grupie chorych na PBSz badanej przez Wang L. et al.. i zaczerpniêto z jego publikacji [27] Wyniki Wp³yw p³ci i wieku na ekspresjê hoct1 Du ¹ ekspresjê (>181 au) genu hoct1 stwierdzono u 88 (56,7%) pacjentów, nisk¹ (<181 au) u 67 (43,2%). Przebadano 70 kobiet i 85 mê czyzn. Du ¹ ekspresjê hoct1 wykryto u 42 kobiet (47,7 %) i 46 mê czyzn (52,3%). Ma³¹ ekspresjê hoct1 obserwowano czêœciej wœród mê czyzn ni u kobiet - odpowiednio u 39 (58,2%) i u 28 (41,8%). Ró nica by³a istotna statystycznie (p=0,02) (rycina 1). Œredni wiek w chwili rozpoznania pacjentów z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 wynosi³: 45,2 lata, u chorych z du ¹ ekspresj¹ 50,3 lat. Œredni wiek w chwili rozpoznania kobiet z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 wynosi³ 48,8 lat, a kobiet z du ¹ ekspresj¹ hoct1 48,5 lat. Œredni wiek w chwili rozpoznania mê czyzn z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 wynosi³ 42 lata, a mê czyzn z du ¹ ekspresj¹ hoct1: 51,9 lat. Ekspresja hoct1 a uzyskane odpowiedzi molekularne: wiêksza i ca³kowita (MMR i CMR) Wiêksz¹ odpowiedÿ molekularn¹ uzyska³o 47 pacjentów z 88 (53,4%) z du ¹ ekspresj¹ hoct1 i 16 pacjentów z 67 (23,8%) z ma³¹ ekspresj¹ hoct1(ró nica by³a istotna statystycznie, ) Wiêksz¹ remisjê molekularn¹ do 18 miesi¹ca leczenia imatynibem w dawce 400 mg/d osi¹gnê³o 42 pacjentów z grupy 80 (52,5%) z du ¹ ekspresj¹ hoct1 i 9 pacjentów spoœród 56 (16%) z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 (ró nica by³a istotna statystycznie, ) tabela I, rycina 3. Ca³kowit¹ remisjê molekularn¹ uzyska- ³o 25 pacjentów spoœród 88 (28,4%) z du ¹ ekspresj¹ hoct1 i 10 pacjentów z 67 (14,9%) z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 (ró nica by³a istotna statystycznie, p=0,023). Ca³kowit¹ remisjê molekularn¹ do 18 miesi¹ca leczenia imatynibem w dawce 400 mg/d osi¹gnê³o 16 pacjentów spoœród 84 (19%) z du ¹ ekspresj¹ hoct1 oraz 4 pacjentów z 57 (7%) z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 (ró nica by³a istotna statystycznie, p=0,022) tabela II, rycina

4 Omówienie Zastosowanie imatynibu w leczeniu przewlek³ej bia³aczki szpikowej z chromosomem Ph i/lub genem BCR/ABL sta³o siê dziêki jego du ej skutecznoœci standardow¹ terapi¹ pierwszego wyboru. Pojawiaj¹ce siê wkrótce po wprowadzeniu imatynibu do rutynowego leczenia obserwacje œwiadcz¹ce o opornoœci na ten lek [3, 15] i intensywne badania tego zjawiska doprowadzi³y do poznania wielu z jej mechanizmów. Poza posiadaj¹cymi bardzo istotny wp³yw na skutecznoœæ leczenia czynnikami zale nymi od samego pacjenta (systematycznoœæ w przyjmowaniu leku), funkcjonowaniem przewodu pokarmowego, metabolizmem w¹troby, innymi przyjmowanymi lekami, wi¹zaniem leku z bia³kami osocza, jego enzymatycznej inaktywacji istnieje ca³a grupa mechanizmów molekularnych odpowiadaj¹cych za powstanie opornoœci na leczenie imatynibem. Nale y do nich poza uaktywnieniem niezale nych od BCR/ABL dróg przekaÿnictwa sygna³ów miêdzy innymi drog¹ zale n¹ od rodziny kinaz SRC (SFK - Src Family of tyrosine Kinases) [1, 29] ewolucj¹ klonaln¹, wystêpowaniem mutacji punktowych domeny kinazy ABL oraz nadmiern¹ ekspresja bia³ka bcr/abl niewielka aktywnoœæ bia³ek transportuj¹cych imatynib do komórki [19, 28] lub/i du a aktywnoœæ bia³ek usuwaj¹cych ten lek z komórek [12]. Pojawiaj¹ce siê mutacje domeny kinazy ABL stanowi¹ doœæ czêst¹ przyczynê opornoœci, jednak dotyczy to w wiekszoœci przypadków opornoœci wtórnej, wystêpuj¹cych czêœciej u chorych w bardziej zaawansowanych fazach choroby [25]. Mutacje kinazy ABL rzadko wystêpuj¹ w chwili rozpoznania, dlatego badanie ich obecnoœci nie jest rutynowo wykonywane i nie jest w stanie dostarczyæ dodatkowej wiedzy przydatnej do prognozowania odpowiedzi na leczenie imatynibem w standardowej dawce. Precyzyjnej odpowiedzi nie dostarczaj¹ tak e powszechnie zaakceptowane czynniki ryzyka jak faza choroby w chwili rozpoznania i wskaÿniki rokownicze Sokala oraz Hasforda. Imatynib dostarczany jest do komórek bia³aczkowych aktywnie przez bia³ko hoct1 (ludzki transporter kationów organicznych-1; ang human organic cation transporter-1). Chorzy na PBSz w fazie przewlek³ej otrzymuj¹cy standardow¹ dawkê imatynibu 400 mg/d, u których wykryto du ¹ aktywnoœæ tego bia³ka mieli istotnie wiêksze szanse na uzyskanie CCgR oraz MMR [28]. Ró nice te nie wystêpowa³y u pacjentów otrzymuj¹cych wiêksze dawki lub 800 mg/d. Niewielka ekspresja genu koduj¹cego hoct1 i ma³¹ aktywnoœæ tego bia³ka mo e byæ przyczyn¹ zbyt ma³ej koncentracji leku w komórce i przez to zmniejszaæ szanse na uzyskanie optymalnej dopowiedzi na leczenie standardow¹ dawk¹ imatynibu oraz staæ siê argumentem przemawiaj¹cym za wyborem innego leczenia pierwszego wyboru. W niniejszej pracy du ¹ ekspresjê genu hoct1 wykryto w chwili rozpoznania u ponad po³owy pacjentów (56,7%). Zaobserwowano, e ma³a ekspresja tego genu w badanej grupie chorych wystêpuje istotnie statystycznie czêœciej u mê czyzn (58% vs 42%), a œredni wiek chorych z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 jest o ok. 5 lat mniejszy ni pacjentów z du ¹ ekspresj¹. W powstaniu tej ró nicy najwiêkszy udzia³ mieli mê czyÿni, gdy ró nica œredniego wieku miêdzy mê czyznami z ma³¹ i du ¹ ekspresj¹ hoct1 siêga³a blisko 10 lat. Pacjenci z ma³¹ ekspresj¹ hoct1 mieli istotnie mniejsze szanse na osi¹gniêcie wiêkszej remisji molekularnej (24% vs 53%) () oraz na osi¹gniêcie wiêkszej odpowiedzi molekularnej do 18 miesi¹ca terapii imatynibem w dawce 400 mg/d - parametru œwiadcz¹cego o optymalnej odpowiedzi na leczenie [2] (52% vs 16%) (). O osi¹gniêciu jeszcze wiêkszej redukcji liczby komórek bia³aczkowych œwiadczy uzyskanie ca³kowitej remisji molekularnej. Cele jakie stawia siê aktualnie przed leczeniem farmakologicznym PBSz ewoluuj¹ w kierunku maksymalnej i najlepiej ca³kowitej eliminacji komórek bia³aczkowych, która powinna nast¹piæ jak najszybciej pod wp³ywem stosowanego leczenia. W tym kontekœcie znaczenia nabiera mo liwoœæ identyfikacji czynników które mog¹ wp³yn¹æ na szanse uzyskania w jak najkrótszym czasie CMR. W badanej grupie chorych CMR uzyska³o 35 spoœród 155 chorych (22,5%). By³a ona uzyskiwana istotnie czêœciej przez pacjentów z du ¹ ekspresj¹ hoct1 (28% vs 15%) (p=0,023). Podobnie CMR do 18. miesi¹ca leczenia imatynibem uzyska³o znamiennie wiêcej chorych z du ¹ ekspresj¹ hoct1 (19% vs 7%) (p=0,022). Analiza ekspresji genu hoct1 nie jest w stanie precyzyjnie wskazaæ, czy u pacjenta z du ¹ ekspresj¹ dojdzie lub nie do uzyskania wiêkszej oraz ca³kowitej odpowiedzi molekularnej w przebiegu leczenia imatynibem. Ograniczenie wynika z mo liwoœci wp³ywania na skutecznoœæ terapii imatynibem innych czynników, jak aktywnoœæ kodowanego przez ten gen bia³ka, aktywnoœæ transporterów usuwaj¹cych imatynib z komórek bia³aczkowych (ABCB1, ABCG2 i ABCC2), wyst¹pienie mutacji kinazy ABL w trakcie leczenia, lub innego mechanizmu opornoœci. Mimo to wyniki powy szego badania wskazuj¹ na istotnie mniejsz¹ szansê uzyskania wiêkszej i ca³kowitej odpowiedzi molekularnej zarówno bezterminowo, jak i do 18. miesi¹ca leczenia imatynibem w dawce 400 mg/d w grupie chorych z ma³¹ ekspresj¹ hoct1. Wdro enie badania ekspresji genu hoct1 metod¹ RQ-PCR nie stwarza wiêkszych trudnoœci i mo e byæ wprowadzone w wiêkszoœci laboratoriów wykonuj¹cych analizy innych genów t¹ metod¹; mo e staæ siê badaniem stosunkowo ³atwo dostêpnym i przydatnym klinicznie. Analizy przeprowadzone w toku opisanych badañ dostarczaj¹ dodatkowych argumentów i mog¹ byæ pomocne w podjêciu decyzji o rodzaju wdra anego u chorych na przewlek³¹ bia³aczkê szpikow¹ leczenia; mog¹ uzasadniaæ ewentualne zastosowanie w terapii pierwszego wyboru wiêkszych dawek imatynibu lub inhibitorów kinazy tyrozynowej 2. generacji, co mo e poprawiæ skutecznoœæ leczenia tej choroby. Piœmiennictwo 1. Apperley J.: Part I : mechanisms of resistance to imatinib in chronic myeloid leukaemia. Lancet Oncol 2007, 8, Baccarani M., Cortez J., Pane F., et al.: Chronic Myeloid Leukemia: An Update of Concepts and Management Recommendations of European Leukemia Net. J. Clin. Oncol. 2009, 27, le Coutre P. Tassi E., Varella-Garcia M. et al.: Induction of resistance to the Abelson inhibitor STI571 in human leukemic cells through gene amplification. Blood 2000, 95, Davies A., Giannoudis A., Lucas C.M., et al.: Unlike imatinib, nilotinib transport into chronic myeloid leukaemia cells is not dependent on hoct1 expression. Br. J. Hem. 2008, 141 (Suppl.) 1, Deininger M., O'Brien S.G., Guillhot F. et al.: International randomized study of interferon vs STI571 (IRIS) 8-year follow up: sustained survival and low risk for progression or events in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with imatinib (IM). Blood 2009, 114 (Suppl.) Druker B.J., Talpaz M., Resta D, et al.: Efficacy and safety of a speci?c inhibitor of the Bcr-Abl tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N. Engl. J. Med. 2001, 344, Giannoudis A., Davies A., Lucas C.M., et al.: Effective dasatinib uptake may occur without human organic cation transporter (hoct1): implications for the treatment of imatinib-resistant chronic myeloid leukemia. Blood 2008, 112, Groffen J., Stephenson J.R., Heisterkamp N. et al.: Philadelphia chromosomal breakpoints are clustered within a limited region, bcr, on chromosome 22. Cell 1984, 36, Hochhaus A., Kreil S., Corbin A.S., et al.: Molecular and chromosomal mechanisms of resistance to imatinib (STI571) therapy. Leukemia 2002, 16, Hughes T.P., Kaeda J., Branford S., et al.: Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N. Engl. J. Med. 2003, 349, Jabbour E., Kantarjian H., Jones D. et al.: Frequency and clinical significance of BCR-ABL mutations in patients with chronic myeloid leukemia treated with imatinib mesylate. Leukemia 2006, 20, Jordanides N.E., Jorgensen H.G., Holoyoake T.L. et al.: Functional ABCG2 is over-expressed on primary CML CD34(+) cells and is inhibited by imatinib mesylate. Blood 2006, 108, Kantarjian H., Sawyers C., Hochhaus A., et al.: Hematologic and cytogenetic responses to imatinib mesylate in chronic myelogenous leukemia. N. Engl. J. Med. 2002, 346, Konopka J.B., Watanabe S.M., Witte O.N.: An alteration of the human c-abl protein in K562 leukemia cells unmasks associated tyrosine kinase activity. Cell 1984, 37, Mahon F.X., Deininger M.W., Schultheis B. et al.: Selection and characterization of BCR-ABL positive cell lines with differential sensitivity to the tyrosine kinase inhibitor STI571: diverse mechanism of resistance. Blood 2000, 96, Mahon F.X., Réa D., Guilhot J. et al.: Discontinuation of imatinib in patients with chronic myeloid leukaemia who have maintained complete molecular remission for at least 2 years: the prospective, multicentre Stop Imatinib (STIM) trial. Lancet Oncol. 2010, 11, Müller M.C., Saglio G., Lin F. et al.: An international study to standardize the detection and quantitation of BCR-ABL transcripts from stabilized peripheral blood preparations by quantitative RT-PCR. Haematologica 2007, 92, Müller M.,C., Erben P., Saglio G., et al.: Harmonization of BCR-ABL mrna quantification using a uniform multifunctional control plasmid in 37 international laboratoriesharmonization of molecular monitoring in BCR-ABL-positive leukemia. Leukemia 2008, 22, Nagar B., Bornmann W.G., Pellicena P. et al.: Crystal structures of the kinase domain of c-abl in complex with the small molecule inhibitors PD and imatinib (STI-571). Cancer Res. 2002, 62, Nowell P.C., Hungerford D.A.: A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science. 1960, 132, O'Brien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al.: Imatinib compared with interferon and low dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N. Engl. J. Med. 2003, 348, O'Brien S.G., Guilhot F., Goldman J.M. et al.: International randomized study of interferon vs STI T. Sacha i wsp.

5 (IRIS) 7-year follow up: sustained survival, low rate of transformation and increased rate of major molecular response (MMR) in patients (pts) with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML-CP) treated with imatinib (IM). Blood 2008, 112, Suppl: Radich J.P.: The biology of CML blast crisis. Hematology 2007, 1, Saglio G., Kim D.W., Issaragrisil S., et al.: Nilotinib versus imatinib for newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N. Engl. J. Med. 2010, 362, Soverini S., Martinelli G., Rosti G., et al.: ABL mutations in late chronic phase chronic myeloid leukemia patients with upfront cytogenetic resistance to imatinib are associated with a greater likelihood of progression to blast crisis and shorter survival: a study by the GIMEMA Working Party on Chronic Myeloid Leukemia. J. Clin. Oncol. 2005, 23, Thomas J., Wang L., Clark R.E. et al.: Active transport of imatinib into and out of cells: implications for drug resistance. Blood 2004, 104, Wang L.H., Giannoudis A., Lane S., et al.: Expression of the uptake drug transporter hoct1 is an important clinical determinant of the response to imatinib in chronic myeloid leukemia. Clin. Pharmacol. Ther. 2008, 83, White D.L., Saunders V.A., Dang P. et al.: Most CML patients who have a suboptimal response to imatinib have low OCT-1 activity: higher doses of imatinib may overcome the negative impact of low OCT-1 activity. Blood 2007, 110, Wu J., Meng F., Kong L.Y. et al.: Association between imatinib- resistant BCR-ABL mutation-negative leukemia and persistent activation of LYN kinase. J. Natl. Cancer Inst. 2008, 100,