Trudni chorzy na sali operacyjnej - chory z nadciśnieniem płucnym. Łukasz Krzych

Transkrypt

1 Trudni chorzy na sali operacyjnej - chory z nadciśnieniem płucnym Łukasz Krzych

2 Konflikt interesów

3 Definicja mpap 25 mmhg* *N 14 ± 3 mmhg w spoczynku w RHC

4 Definicja mpap 25 mmhg* PVR = P.flow / RV.CO P.flow = mpap LAP mpap = LAP + (RV.CO x PVR) *N 14 ± 3 mmhg w spoczynku w RHC

5 Patofizjologia Fedele, Sci World J 2013, doi /2013/175925

6 NADCIŚNIENIE PRZEDWŁOŚNICZKOWE TĘTNICZE ZŁOŻONE NADCIŚNIENIE PRZED + POZA DPG 7 mmhg i/lub PVR >3 j. Wooda DPG = dpap - PAWP NADCIŚNIENIE POZAWŁOŚNICZKOWE ŻYLNE IZOLOWANE DPG< 7 mmhg i/lub PVR 3 j. Wooda

7 Patofizjologia

8 Mechanizmy Humbert, ERR 2010, DOI: /

9 Odruch pęcherzykowo włośniczkowy (Eulera Liljestranda) Humbert, ERR 2010, DOI: /

10 Wahl, F1000 Med Reports 2010, doi: /M2-10

11 Wytyczne ESC/PTK, 2015 Klasyfikacja Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksji Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) i inne zwężenia tętnic płucnych Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionym i/lub wieloczynnikowym patomechanizmie

12 Wytyczne ESC/PTK, 2015 Klasyfikacja Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksji Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) i inne zwężenia tętnic płucnych Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionym i/lub wieloczynnikowym patomechanizmie

13 Typ 2 PH Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory Zaburzenia czynności rozkurczowej lewej komory Skurczowo-rozkurczowa niewydolność serca Wady zastawkowe (SVA, IVM) Zawężenie drogi napływu/odpływu lewej komory lub kardiomiopatie wrodzone Wytyczne ESC/PTK, 2015

14 Wytyczne ESC/PTK, 2015 Klasyfikacja Tętnicze nadciśnienie płucne (PAH) Nadciśnienie płucne spowodowane chorobą lewego serca Nadciśnienie płucne w przebiegu chorób płuc i/lub hipoksji Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) i inne zwężenia tętnic płucnych Nadciśnienie płucne o niewyjaśnionym i/lub wieloczynnikowym patomechanizmie

15 Wytyczne ESC/PTK, 2015 Typ 3 PH POChP Śródmiąższowe choroby płuc Inne choroby płuc z mieszanymi zmianami restrykcyjnymi i obturacyjnymi Zaburzenia oddychania w czasie snu Zaburzenia wentylacji pęcherzykowej Przewlekła ekspozycja na duże wysokości Wady rozwojowe płuc

16 Epidemiologia???????????? / [rejestry] K > M (2x) Typ 2 > Typ 3 > Typ 1 > Typ 4 > Typ 5 Choroby serca > płuc > PAH > PE > inne

17 ZALEŻNIE OD TYPU!!!!! Leczenie Jung, Korean Circ J 2007, doi.org/ /kcj

18 Leczenie Typ 1 (PAH) Wytyczne ESC/PTK, 2015

19 Leczenie Typ 1 (PAH) Wytyczne ESC/PTK, 2015

20 PH vs. anestezjolog - nierówna walka 1.Diagnostyka 2.Postępowanie peri-op

21 PH vs. anestezjolog - to boli N Śmiertelność Powikłania Ramakrishna [2005] 145 7% 42% Minai [2006] 21 18% 14% Lai [2007] 62 10% 24% Price [2010] 28 7% 29% Kaw [2011] 96 1% 28%

22 Diagnostyka Wywiad Badanie fizykalne Badania dodatkowe

23 1. NYHA (FC WHO) Wywiad

24 Wywiad 2. Choroby dodatkowe (ich kontrola i leczenie) Leczenie u specjalisty? Kiedy ostatnia kontrola? Kiedy spirometria / RTG / UKG / holter / EKG? Leki przeciwkrzepliwe? Jaka kontrola INR? Inne leki? QoL? Jakość snu? Czy wyniszczenie? Wydolność fizyczna?

25 Badanie fizykalne Obrzęki zastoinowe Hepatomegalia Wodobrzusze Sinica

26 Badania dodatkowe EKG RTG klp Spirometria Gazometria krwi tętniczej UKG TK klp (HRCT, angio TK, angiografia TP) USG j.brzusznej RHC

27 Elliot, CCACP 2006, doi: /bjaceaccp/mki061 EKG P pulmonale, przerost / przeciążenie RV, RBBB

28 RTG klp Powiększenie RA, amputacja naczyń obwodowych

29 Wytyczne ESC/PTK, 2015 UKG Wielkości jam serca, prędkość fali zwrotnej, ciśnienie RV

30

31 USG

32 Postępowanie Typ zabiegu Tryb zabiegu Przed / śród / pooperacyjne

33 Postępowanie

34 Typ zabiegu Kardiochirurgiczny Nie-kardiochirurgiczny Położniczy Nie-położniczy

35 Tryb zabiegu Natychmiastowy: natychmiast po przyjęciu Pilny: 6 godzin Przyspieszony: kilka dni Planowy

36 No to START! o Wyjmij jajka z lodówki o Przygotuj i odważ produkty o Przygotuj i nasmaruj formę do pieczenia

37 Przed operacją Oceń stabilność układu krążenia i oddechowego, wyrównanie metaboliczne Kontynuuj dotychczasową terapię Zaplanuj monitorowanie Zaplanuj znieczulenie Zaplanuj postępowanie po operacji

38 Assessment Masz wątpliwości??? badania dodatkowe konsultacja kardiologiczna eskalacja dotychczasowej terapii ODROCZENIE ZABIEGU Hosseinian, J Cardiothorac Vasc Anaesth 2014

39 Monitorowanie Wkłucie dotętnicze Gazometria Real-time BP APCO [ale pamiętaj o ograniczeniach ] Wkłucie głębokie Saturacja krwi żylnej Aminy katecholowe Cewnik S-G Nie zawsze, ale warto założyć koszulkę!!! Ocena terapii aminami / pobyt w OIT SatO2 etco2 BIS

40 o Do jednego naczynia wlej olej, wodę, dosyp cukier o Całość dokładnie zmiksuj, dodawaj po jednym żółtku o Wsyp przesianą mąkę i 2 łyżeczki proszku do pieczenia, dodaj skórkę z cytryny o Z białek i szczypty soli ubij pianę, delikatnie wymieszaj ją z ciastem

41 Śródoperacyjnie Ułożenie Znieczulenie Wentylacja Hemodynamika Hemostaza

42 Ułożenie pacjenta Nie w pozycji Trendelenburga Ostrożnie, gdy konieczność wytworzenia odmy Zapobiegaj hipotermii i hipertermii Zaburzone strefy wentylacji i perfuzji płuc Hipoksja / hiperkarbia afterload RV (PVR)

43 Znieczulenie Ogólne < Regionalne Zależy od typu procedury Bezpieczne znieczulenie w doświadczonych rękach Co z antykoagulacją? Zwiotczenie bez leków uwalniających histaminę

44 Znieczulenie Kurczliwość RV PVR Izo/Desfluran Sevofluran 0 Podtlenek azotu Tiopental 0 Etomidat bd bd MAC 1 Ketamina dorośli / 0 dzieci Propofol Opioidy 0 0 BDZ

45 Wentylacja Rzetelna preoksygenacja FiO % (skurcz naczyń!) Umiarkowana hiperwentylacja (pco mmhg) Lung protective ventilation TV 6-8 ml/kg (EBM!) PEEP 5-10 cmh 2 O (niedodma, shunt!) Ostrożnie z manewrami rekrutacji (niewydolność RV!) Nie ekstubuj za szybko (OIT!)

46 Hosseinian, J Cardiothorac Vasc Anaesth 2014

47 Krążenie Restrykcyjna płynoterapia (2-3 ml/kg/h!) Kontrola ciśnienia ( = nora / nie efedryna!) Kontrola CVP / RAP ( = inotropy / inodilatatory!) Kontrola RZ (FA = kardiowersja / digoksyna!) Hosseinian, J Cardiothorac Vasc Anaesth 2014

48 GDT AKCEPTOWALNE WAHANIA HEMODYNAMICZNE ± 15%

49 Bellamy. BJA 2006

50 Terapia wziewna NO Prostanoidy Milrinion ALE TO DZIAŁA TYLKO GDY ZACHOWANA ODWRACALNOŚĆ NADCIŚNIENIA

51 Hosseinian, J Cardiothorac Vasc Anaesth 2014

52 o Żeby babka na oleju marmurkowa wyszła perfekcyjne, należy odłożyć ¼ ciasta, dodać do niej kakao i pozostałą ¼ łyżeczki proszku do pieczenia o Do formy wlewaj do niej na przemian raz jasne, raz ciemne ciasto

53

54 Kiely, BJOG 2010, doi: /j x

55 Smacznego! o Babka na oleju marmurkowa powinna ok. 50 minut spędzić w piecu nagrzanym do 160 stopni o Gotowe ciasto polej lukrem

56 Po operacji OIT (do 7 dni/ w położnictwie nawet 14 dni!) Kontrola bólu (przewaga ZO!) Tlenoterapia (także przy rehabilitacji!)

57 Podsumowanie

58 Take home message Postępowanie okołooperacyjne u chorego z PH = GDT & filozofia ERAS

59