Monika Szturmowicz I Klinika Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Transkrypt

1 Monika Szturmowicz I Klinika Chorób Płuc Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

2 1. Tętnicze nadciśnienie płucne Idiopatyczne TNP Dziedziczne BMPR2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 nieznane Wywołane przez leki/toksyny Związane z: Chorobami tkanki łącznej Zakażeniem HIV Nadciśnieniem wrotnym Przeciekami systemowo-płucnymi Schistosomiazą 1` Zarostowa choroba żył płucnych i/lub hemangiomatoza kapilarna płucna 1`` Przetrwałe PH noworodków 2. Nadciśnienie płucne zależne od niewydolności lewej komory serca skurczowej, rozkurczowej wad zastawkowych wrodzonych kardiomiopatii wrodz/nabytych zaburzeń odpływu/napływu 3. Nadciśnienie płucne w następstwie chorób płuc i/lub hipoksji POCHP Śródmiąższowe choroby płuc Inne choroby płuc Zaburzenia oddychania we śnie Przebywanie na wysokościach Anomalie rozwojowe 4. Przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne 5. NP o niejasnych lub mnogich przyczynach Zaburzenia hematologiczne, ch. mieloproliferacyjne, splenektomia, przewlekła niedokrwistość hemolityczna Choroby systemowe: zapalenia naczyń, sarkoidoza, histiocytoza z k. Langerhansa, LAM, neurofibromatoza Choroby metaboliczne: glikogenozy, choroba Gaucher, choroby tarczycy Wady wrodzone inne niż przecieki systemowopłucne Inne: guzy, włókniejące zapalenie śródpiersia, przewlekła niewydolność nerek leczona hemodializą, inne

3 Duszność Upośledzenie tolerancji wysiłku Wysiłkowe bóle zamostkowe Zasłabnięcia Wzmożenie II tonu nad t. płucną Szmer niedomykalności z. trójdzielnej Wypełnienie żył szyjnych Unoszenie skurczowe prawej komory Hepatomegalia Obrzęki

4 P-A Bok lewy

5

6 NT-proBNP Podwyższone stężenie w surowicy wskazuje na kardiogenną przyczynę duszności ale nie różnicuje pomiędzy prawo a lewokomorową niewydolnością serca NT-proBNP>395 pg/ml - czułość 56%, swoistość 95%, PPV 75%, NPV 87% w diagnostyce PH w przebiegu twardziny układowej Williams i wsp. 2006

7 Screening PH Badanie echo serca w spoczynku prędkość fali zwrotnej przez zastawkę trójdzielną (TRV) RR skurczowe w tętnicy płucnej (PASP)

8 TRV (m/s) PASP (mmhg) Inne cechy echo NP NP 2,8 36 (-) mało prawdopodobne 2,8 36 (+) możliwe 2,9 3, (-) >3,4 >50 (-)/(+) prawdopodobne

9 przeszacowanie zgodność niedoszacowanie PH(-) PH(+) Am J Respir Crit Care Med 2003;167:

10 NP w przebiegu schyłkowej choroby układu oddechowego, u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia płuc (szczególnie u podejrzanych o współistniejącą patologię lewej komory) NP pozostające w dysproporcji do stopnia zaawansowania choroby płuc: choroby śródmiąższowe - TLC>70% i DLCO<40%, choroby obturacyjne - FEV 1 >60% i DLCO<40%, zwykle PaCO 2 niepodwyższone kwalifikacja do leczenia nadciśnienia płucnego w ramach randomizowanych badań klinicznych

11 Nadciśnienie płucne w chorobach płuc: mpap>= 25 mmhg, PAWP<=15 mmhg, PVR>3jW Ciężkie nadciśnienie płucne: mpap>=35 mmhg albo mpap mmhg ale CI<2l/min/m 2 nie stosować terminu out of proportion

12 Dodatkowy czynnik sprawczy: zatorowość płucna niewydolność lewej komory tętnicze nadciśnienie płucne Schyłkowa postać choroby układu oddechowego (definiowana przede wszystkim przez wyniki pletyzmografii, DLCO i badań czynnościowych)

13 Ubytek wypełnienia w prawej tętnicy płucnej Mozaikowa perfuzja

14 Czynniki ryzyka: Nadciśnienie tętnicze Choroba wieńcowa Starszy wiek Otyłość (OBS) Cukrzyca Migotanie przedsionków Echo serca: przerost lewej komory, powiększenie lewego przedsionka JACC 2013;62(25): D

15 Rozpoznanie (grupa PH) Hipoksja/ zmiany miąższowe ŻChZZ żylne TNP PVOD IPF (3) POChP (3) Sarkoidoza (5) Twardzina (1) Histiocytoza (5) ?? ++? LAM (5) ++?? ++?

16 Zalecenie Zaleca się badanie echokardiograficzne jako narzędzie przesiewowe w ocenie NP w przebiegu chorób płuc Klasa Poziom IC Zaleca się RHC w celu postawienia ostatecznego rozpoznania NP w przebiegu chorób płuc U chorych z PH w przebiegu chorób płuc zaleca się optymalne leczenie podstawowej choroby układu oddechowego, w tym długoterminową tlenoterapię u pacjentów z przewlekłą hipoksemią Pacjentów z nieproporcjonalnie wysokim PH w przebiegu chorób płuc należy włączać do RCT, w których ocenia się leki swoiste dla TNP IC IC IIa C U chorych z PH w przebiegu chorób płuc nie zaleca się podawania leków swoistych dla TNP Galiè i wsp. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur. Heart J IIIC

17 Badanie Rodzaj badania Lek - droga podania Liczba chorych RHC Punkt końcowy Efekt King 2008 BUILD-1 RCT 12 mcy Bosentan 154 nie 6MWT NS Zisman 2010 STEP-IPF DLCO<35%pred RCT 12 tyg Sildenafil 180 nie Wzrost 6MWD>20% NS King 2011 BUILD-3 RCT 12 mcy Bosentan 616 nie Czas do pogorszenia NS Raghu 2013 ARTEMIS-IPF RCT 35 tyg Ambrisentan % PH Czas do pogorszenia zamknięte Han 2013 STEP-IPF DLCO<35%pred. RCT 12 tyg Sildenafil 119 Echo RVSD 19% 6MWD +99m (p=0.04) w grupie RVSD Saggar 2014 Włóknienie płuc /schyłkowe Otwarte prosp. Treprostinil iv 15 mpap>=35 mmhg RHC Istotna poprawa Corte 2014 fnsip i IPF, FVC 54%, DLCO 21% RCT 16 tyg Bosentan 60 mpap>=25mm Hg PVR NS

18 Autor / akronim badania Rodzaj badania Lek - droga podania Liczba chorych RHC Punkt końcowy Efekt Baughman 2014 Sarkoidoza (50%FVC<60%pred) RCT 16 tyg Bosentan 35 mpap 25mmHg mpap -4 mmhg <0.02 Stolz 2008 POChP Gold III-IV FEV1 38% pred RCT 12 tyg Bosentan 30 Echo PASP 37 mmhg 6MWD NS hipoksemia Valerio 2009 POChP RCT 18 mcy Bosentan 32 mpap 25 mmhg mpap mpap -6 mmhg < 0.05 Rao 2011 POChP ciężkie RCT 12 tyg Sildenafil 33 Echo PASP>40 mmhg 6MWD +190m P<0.05 Goudie 2014 POChP FEV1 41% pred. RCT 12 tyg Tadalafil 120 Echo RVSP>30 mmhg AcT<120ms 6MWD NS Maron 2013 POChP Gold 2 TADA-PHiLD RCT 12 mcy Tadalafil W trakcie rekrutacji mpap> 30mmHg 6MWD?

19 sposób oceny? konieczna walidacja dystans? desaturacja? stopień duszności? czas powrotu cz. serca? obiektywna ocena niezależny badacz? jakość życia 6 MWT klasa czynnościowa hospitalizacja proponowane punkty końcowe w badaniach IPF-PH przeszczepienie płuc z przyczyn płucnych czy każda? różne wskazania do hospitalizacji brak zgody na hospitalizację zgony wszystkie? z przyczyn płucnych? różne zasady kwalifikacji, czas oczekiwania i dostępność dawców Nathan SD i wsp. Drug Des Develop Ther 2014; 8:

20 Blanco i wsp. Am J Resp Crit Care Med. 2010,181,270

21 Sturacja tlenem (%) Wyjściowa 4 tyg. 8 tyg. 12 tyg. 16 tyg. Corte T.J. i wsp. Am J Respir Crit Care Med 2014;2:

22 Zmiana PaO 2 śr ( - SD) tyg. 3 m-c 6 m-cy 9 m-cy 12 m-cy Hoeper MM i wsp. Eur Respir J 2013;41:

23 Kryteria przemawiające za grupą 1 FEV1>60% (POChP) FVC>70% (IPF) Parametr Pletyzmografia Kryteria przemawiające za grupą 3 FEV 1 <60% (POChP) FVC<70% (IPF) Bez zmian lub niewielkie TKWR Istotne zmiany Obniżona rezerwa krążeniowa Zachowana rezerwa oddechowa Niższy wsk. VO 2 /HR Niższy wsk. CO/VO 2 SatO 2 mv na dolnej granicy normy PaCO 2 bez zmian lub obniżenie w trakcie wysiłku Kardiopulmonologiczny test wysiłkowy i cewnikowanie prawego serca Zachowana rezerwa krążeniowa Obniżona rezerwa oddechowa Wyższy wsk. VO 2 /HR Wyższy wsk. CO/VO 2 SatO 2 mv powyżej dolnej granicy normy Wzrost PaCO 2 w czasie wysiłku

24 Podstawową metodą diagnostyczną u chorego z podejrzeniem nadciśnienia płucnego w przebiegu choroby płuc (PH-LD) jest badanie echokardiograficzne Cewnikowanie serca (przeprowadzone w ośrodku referencyjnym) jest niezbędne u chorych kwalifikowanych do przeszczepienia płuc albo do randomizowanych badań klinicznych. Przyczyna PH-LD może być złożona, w różnicowaniu należy uwzględnić przede wszystkim niewydolność lewej komory i zatorowość płucną. Nie ma dowodów na skuteczność leczenia celowanego w PH-LD, badania kliniczne powinny dotyczyć chorych z ciężkim nadciśnieniem płucnym i łagodnym upośledzeniem parametrów objętościowych pletyzmografii, po wykluczeniu CTEPH i niewydolności lewej komory.