ZARZĄDZENIE NR 82/14 PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 28 lutego 2014 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 82/14 PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 28 lutego 2014 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola oraz oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w Zduńskiej Woli w roku szkolnym 2014/2015. Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2013 r. poz. 594, poz. 645 i poz. 1318) oraz art. 20v ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz i Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz i Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz i Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, nr 216, poz i Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz i Nr 219, poz. 1705, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857 i Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887 i Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941 i poz. 979, z 2013 r. poz. 87, poz. 827, poz. 1191, poz. 1265, poz i poz oraz z 2014 r. poz. 7), zarządza się, co następuje: 1. Ustala się wzór wniosku o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola oraz oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w Zduńskiej Woli w roku szkolnym 2014/2015, stanowiący załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Biura Edukacji, Kultury i Sportu Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 2. Zarządzenie podlega podaniu do publicznej wiadomości. Prezydent Miasta Piotr Niedźwiecki Id: 88C5D657-5B05-48ED-9BAF-DAF66596C2D3 Strona 1 z 5

2 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR. / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOLE PODSTAWOWEJ NR... W ZDUŃSKIEJ WOLI na rok szkolny 2014/2015 Załącznik do Zarządzenia Nr 82/14 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 28 lutego 2014 r. I. Dane dziecka: Imię Nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania Data urodzenia PESEL II. Dane rodziców/opiekunów: Matka/opiekun prawny Ojciec/opiekun prawny Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Adres (jeśli rodzic lub opiekun posiadają takowy) Nazwa i adres zakładu pracy III.Informacje o dziecku - kryteria podstawowe określone w ustawie o systemie oświaty (przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwą kolumnę). Kryteria podstawowe mają jednakową wartość. Dokumenty potwierdzające istnienie okoliczności wskazanej w kryterium podstawowym są składane w postaci: oryginału; Id: 88C5D657-5B05-48ED-9BAF-DAF66596C2D3 Strona 2 z 5

3 notarialnie poświadczonej kopii; odpisu lub wyciągu z dokumentu, urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego; kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/opiekuna prawnego kandydata na kopii należy umieścić następującą formułę, opatrzoną datą oraz podpisem rodzica/opiekuna prawnego: Poświadczam zgodność z oryginałem. Lp. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak Nie Odmowa udzielenia informacji 1. Wielodzietność rodziny kandydata (1) Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2. Samotne wychowywanie kandydata (2) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka i niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 3. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 135 ze zm.). 4. kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu 5. jednego z rodziców Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu 6. obojga rodziców Orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu 7. rodzeństwa kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające spełnienie kryterium/kryteriów wskazanych w punkcie/punktach... w ilości... (1) Wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. Id: 88C5D657-5B05-48ED-9BAF-DAF66596C2D3 Strona 3 z 5

4 (2) Samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem IV. Informacje o dziecku kryteria dodatkowe (przy każdym kryterium należy zaznaczyć odpowiednią kolumnę). Lp. Kryteria dodatkowe Tak Nie Odmowa udzielenia informacji Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danego przedszkola/szkoły podstawowej Oboje rodziców/opiekunów prawnych pracuje/ą w pełnym wymiarze czasu pracy** Kryterium dochodowe (dochód na jednego członka rodziny określony w kwocie netto):** Przedział kwotowy Przedział procentowy* Poniżej 500 zł Poniżej 92,80% Od 500 zł do 650 zł Od 92,81% do 120,60% Od 651 zł do 800 zł Od 120,61% do 148,40% Od 801 zł do 950 zł Od 148,81% do 176,30% Powyżej 950 zł Powyżej 176,30% 4. Liczba deklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu** 5 godzin 6 godzin 7 godzin 8 godzin 9 godzin 10 godzin 5. Dziecko pięcioletnie lub dziecko sześcioletnie (urodzone ) ubiegające się o przyjęcie do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej położonej w odległości do 3 km od miejsca zamieszkania*** * Przedział procentowy stosunek procentowy kwot do kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2013 r. poz ze zm.) - wysokość wskazanej kwoty 539 zł netto. ** Wypełniają tylko rodzice zgłaszający dzieci do publicznych przedszkoli. *** Wypełniają tylko rodzice zgłaszający dzieci do oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych. Dokumentem potwierdzający istnienie okoliczności wskazanej w kryterium dodatkowym jest oświadczenie będące załącznikiem do wniosku przedkładanego przez rodzica/opiekuna prawnego. Id: 88C5D657-5B05-48ED-9BAF-DAF66596C2D3 Strona 4 z 5

5 V. Informuję, że ponadto zapisałem/łam dziecko do przedszkola/li Nr... oraz Nr... lub oddziału przedszkolnego w Szkole/łach Podstawowej/Podstawowych Nr... oraz Nr.. - (można wskazać jedynie dwa przedszkola/szkoły podstawowe). Jednocześnie należy uszeregować wybrane publiczne przedszkola/szkoły podstawowe według kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia i ochrony danych osobowych. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia podpis matki/opiekuna prawnego podpis ojca/opiekuna prawnego Dane osobowe zawarte we wniosku oraz przedłożonych załącznikach zostaną wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzeniem postępowania rekrutacyjnego zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) oraz przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zm.). Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz przedłożonych załącznikach jest dyrektor publicznego przedszkola oraz odpowiednio dyrektor szkoły podstawowej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach dla potrzeb związanych z przeprowadzeniem postępowania rekrutacyjnego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych podpis matki/opiekuna prawnego podpis ojca/opiekuna prawnego Zduńska Wola, dnia Id: 88C5D657-5B05-48ED-9BAF-DAF66596C2D3 Strona 5 z 5