ANKIETA MONITORUJĄCA

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 6 DO LSR Wzór ankiety monitorujące ANKIETA MONITORUJĄCA Ankieta monitorująca z realizacji operacji w zakresie działania "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Zaścianek Mazowsza" w okresie realizuje Lokalną Strategię Rozwoju na obszarze czterech gmin wiejskich: Czerwin, Goworowo, Troszyn i Rzekuń. W ramach funkcjonowania prowadzi szeroką działalnoś w o szarze aktywizacji społeczno-zawodowej mieszkańc w o szaru, podejmuje inicjatywy w zakresie edukacji, kultury, turystyki, dziedzictwa lokalnego, tradycyjnych produkt w i zwyczaj w. Niniejsza ankieta ma na celu sprawdzenie poziomu realizacji Lokalnej Strategii Rozwoju LGD. 1. Ankietę należy wypełni czytelnie, udzielając wyczerpujących i prawdziwych informacji. 2. Należy załączy odpowiednie dokumenty, kt re potwierdzą osiągnięcie wskaźnik w, a tym samym cel w zrealizowanych projekt w. 3. W sytuacji, gdy dane pytanie Pani/Pana nie dotyczy proszę o wstawienie kreski. Wypełniony formularz ankiety monitorującej proszę o odesłanie do siedzi y Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Zaścianek Mazowsza" na adres: ul. Polna 15, Troszyn w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku o płatnoś ostateczną rozliczanej operacji finansowanej w ramach Osi 4 PROW. Strona 153

2 KWESTIONARIUSZ ANKIETY Działanie PROW w ramach wdrażania LSR (proszę z z z r dzi ł i ): Róż i o i i ru u dzi ł o i i ro i z T orz i i roz ó mi roprz dsiębiorstw Od o i roz ó wsi M ł pro t Rodzaj wnioskodawcy (proszę zaznaczy wy rany rodzaj : Osoba fizyczna Osoba prawna J d ost s morządu t r tori go - Gmina Instytucja kultury Org iz poz rządowa Inny podmiot, jaki... Dane indentyfikacyjne wnioskodawcy: N z /imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres korespondencyjny (adres, telefon, ) Numer identyfikacyjny (nadany przez ARiMR) Informacje o zrealizowanej operacji: T tuł op r i (zgod i ios i m o prz z i pomo ) Okres realizacji operacji (dzi ń mi siąc rok) od... do... Strona 154

3 Cel operacji Miejsce/miejsca realizacji operacji... Kwota uzyskanego dofinansowania zgodna z wnios i m o pł t o ost t z ą (zł):... rto osztó i i o op r i zgod z ios i m o pł t o ost t z ą (zł):... ł o it rto op r i zgod z ios i m o pł t o ost t z ą (zł):... Operacja realizowana yła w ramach przedsięwzięcia LSR (proszę zaznaczy wy rane przedsięwzięcie): PRZEDSIĘWZIĘCIE I. AKTYWNA SPOŁECZNOŚĆ ZAŚCIANKA żej) PRZEDSIĘWZIĘCIE II. TRADYCJE SZLACHECKIE W NURCIE PRODUKTÓW LOKALNYCH I TURYSTYCZNYCH cie, żej) PRZEDSIĘWZIĘCIE III. PIĘKNA WIEŚ SZLACHECKA cie, pros żej) PRZEDSIĘWZIĘCIE IV. KULTURĄ, SPORTEM I EDUKACJĄ ZAŚCIANEK STOI Pan/Pani to cie, pros żej) Strona 155

4 PUNKT 1: AKTYWNA SPOŁECZNOŚĆ ZAŚCIANKA Osiągnięte wskaźniki PRODUKTU Miernik (ile produktów powstało w ramach operacji) Opis (jaki konkretny produkt, prosimy o krótki opis) Osiągnięte wskaźniki REZULTATU Miernik (ile rezultatów zostało osiągniętych w ramach operacji) Opis (jakie konkretne rezultaty, prosimy o krótki opis i charakterystykę grupy odbiorców) PUNKT 2: TRADYCJE SZLACHECKIE W NURCIE PRODUKTÓW LOKALNYCH I TURYSTYCZNYCH Osiągnięte wskaźniki PRODUKTU Miernik (ile produktów powstało w ramach operacji) Opis (jaki konkretny produkt, prosimy o krótki opis) Osiągnięte wskaźniki REZULTATU Miernik (ile rezultatów zostało osiągniętych w ramach operacji) Opis (jakie konkretne rezultaty, prosimy o krótki opis i charakterystykę grupy odbiorców) Strona 156

5 PUNKT 3: PIĘKNA WIEŚ SZLACHECKA Osiągnięte wskaźniki PRODUKTU Miernik (ile produktów powstało w ramach operacji) Opis (jaki konkretny produkt, prosimy o krótki opis) Osiągnięte wskaźniki REZULTATU Miernik (ile rezultatów zostało osiągniętych w ramach operacji) Opis (jakie konkretne rezultaty, prosimy o krótki opis i charakterystykę grupy odbiorców) PUNKT 4: KULTURĄ, SPORTEM I EDUKACJĄ ZAŚCIANEK STOI Osiągnięte wskaźniki PRODUKTU Miernik (ile produktów powstało w ramach operacji) Opis (jaki konkretny produkt, prosimy o krótki opis) Osiągnięte wskaźniki REZULTATU Miernik (ile rezultatów zostało osiągniętych w ramach operacji) Opis (jakie konkretne rezultaty, prosimy o krótki opis i charakterystykę grupy odbiorców) Strona 157

6 Prosimy o określenie grup docelowych zrealizowanych przedsięwzię i operacji w ramach działania Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju : Grupa docelowa 1: Rolnicy, domownicy ubezpieczeni w KRUS Grupa docelowa 2: Osoby fizyczne Grupa doce o : Oso iz z pro dzą dzi ł o gospod r zą na obszarze LSR Grupa docelowa 4: Firm pro dzące dzi ł o o mi roprz dsiębiorstwa na obszarze LSR Grup do o 5: J d ost i s morządu terytorialnego Grupa docelowa 6: Instytucje kultury Grupa do o : o ioł i i z iązki wyznaniowe Grupa docelowa 8: Inne inst tu i org iz sp ł i ą r t ri d dzi ł ń Osi PROW , w tym LGD Inna grupa docelowa 9: Proszę pod grupę UWAGI UWAGI: problemy podczas realizacji operacji, wartość dodana operacji, zmiany operacji w wyniku oceny Instytucji Wdrażającej Strona 158

7 Oświadczam, że podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym: /miejsce, data/ /czytelny podpis/ DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY! Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie Operacja współfinansowana ze środków Unii Europejskiej w ramach osi 4 LEADER Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Strona 159

8 Strona 160