Załącznik nr 6a. Kraina Szlaków Turystycznych - Lokalna Grupa Działania ul. Młynarska Sulęcin

Transkrypt

1 Ankieta monitorująca z realizacji operacji w zakresie działania "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata Zalecenie ogólne 1. Ankietę monitorującą beneficjent składa w wersji papierowej do biura Stowarzyszenia Kraina Szlaków Turystycznych Lokalna Grupa Działania, które znajduje się przy ul. Młynarskiej 1 w Sulęcinie. 2. Ankietę monitorującą z realizacji operacji beneficjent wypełnia na podstawie danych z wniosku o przyznanie pomocy, umowy przyznania pomocy oraz wniosku o płatność. 3. Dane z wniosku o płatność należy podawać po uwzględnieniu uzupełnień dokonanych na wezwanie instytucji wdrażającej, tj. Urzędu Marszałkowskiego Województwa Lubuskiego. 4. Beneficjent czytelnie wypełnia wyłącznie białe pola ankiety. W sytuacji, kiedy dane pole w ankiecie, będące polem tekstowym, nie dotyczy Beneficjenta, należy wstawić kreskę. 1

2 I. INFORMACJE OGÓLNE IMIĘ, NAZWISKO/NAZWA BENEFICJENTA NUMER IDENTYFIKACYJNY INFORMACJA O STATUSIE PRAWNYM BENEFICJENTA (*niepotrzebne skreślić) osoba fizyczna nieprowadząca działalności gospodarczej/ osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą/ organizacja pozarządowa/ jednostka samorządu terytorialnego/ jednostka organizacyjna związku wyznaniowego lub kościoła/ inne* ADRES ZAMIESZKANIA/ ADRES SIEDZIBY BENEFICJENTA DANE DO KONTAKTU: nr telefonu, adres mailowy osoby uprawnionej do kontaktu NAZWA DZIAŁANIA Odnowa i rozwój wsi Małe projekty Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw TYTUŁ OPERACJI DATA ROZPOCZĘCIA I ZAKOŃCZENIA OPERACJI (dd/mm/rr) NUMER UMOWY PRZYZNANIA POMOCY KWOTA DOFINANSOWANIA ZGODNA Z UMOWĄ DATA OTRZYMANIA PŁATNOŚCI OSTATECZNEJ 2

3 WYSOKOŚĆ KWOTY OTRZYMANEJ PŁATNOŚCI OSTATECZNEJ II. WSKAŹNIKI REALIZACJI OPERACJI - proszę wskazać, wypełniając kol. 3, który wskaźnik produktu został osiągnięty w wyniku realizacji operacji i w jakim stopniu: 1) wskaźniki produktu: Przedsięwzięcie (1) Wskaźnik produktu (2) Wartość (3) Estetyka miejscowości liczba zagospodarowanych i uporządkowanych elementów przestrzeni publicznej do 2015 r Rozbudowa i poprawa standardu infrastruktury społecznej, kulturowej, rekreacyjnej i sportowej liczba wybudowanych, utworzonych, przebudowanych, wyremontowanych, zmodernizowanych oraz wyposażonych obiektów infrastruktury kulturalnej, społecznej, rekreacyjnej i sportowej do 2015 r Aktywizacja, integracja i edukacja mieszkańców liczba przedsięwzięć integracyjnych, aktywizacyjnych i edukacyjnych zrealizowanych na obszarze LSR do 2015 r Rozbudowa i poprawa standardu infrastruktury turystycznej liczba wybudowanych, utworzonych, przebudowanych, wyremontowanych, zmodernizowanych, wyposażonych lub oznakowanych obiektów infrastruktury turystycznej do 2015 r. 3

4 2.1.2 Dziedzictwo historyczne, kulturowe i przyrodnicze liczba utworzonych, odbudowanych, odrestaurowanych, wyremontowanych, zmodernizowanych, doposażonych lub oznakowanych obiektów zabytkowych lub eksponujących dziedzictwo historyczne, kulturowe i przyrodnicze obszaru LSR do 2015 roku Rozwój przedsiębiorczości liczba powstałych, przekształconych, rozszerzonych działalności w ramach LSR do 2015 roku Informacja i promocja liczba publikacji, materiałów informacyjnopromocyjnych, stron internetowych związanych z waloryzacją lokalnych zasobów kulturowych, historycznych i przyrodniczych obszaru LSR do 2015 r Wspólne inicjatywy liczba podjętych inicjatyw zrealizowanych do 2015 roku 2) wskaźniki rezultatu: Cel szczegółowy (1) Poprawa estetyki miejscowości Zaspokajanie potrzeb społecznych i kulturowych mieszkańców, aktywizacja organizacji pozarządowych. Wskaźnik rezultatu (2) zagospodarowanych i uporządkowanych elementów przestrzeni publicznej do 2015 r. wybudowanych, utworzonych, przebudowanych, wyremontowanych, zmodernizowanych oraz wyposażonych obiektów infrastruktury kulturalnej, społecznej, rekreacyjnej i sportowej do 2015 r. liczba osób biorących udział w przedsięwzięciach integracyjnych, aktywizacyjnych i edukacyjnych realizowanych na obszarze LSR do 2015 roku Wartość (3) 4

5 Połączenie obszaru LGD siecią 4 głównych szlaków turystycznych ("Szlak Legend", "Szlak dla Smakoszy", "Szlak Przyrodniczo - Historyczny", "Szlak Wodny Świat"). Wzrost atrakcyjności lokalnego rynku pracy. Stworzenie jednolitego systemu identyfikacji LGD. Współpraca z innymi organizacjami w zakresie promocji i rozwoju KST LGD. wybudowanych, utworzonych, przebudowanych, wyremontowanych, zmodernizowanych, wyposażonych lub oznakowanych obiektów infrastruktury turystycznej do 2015 r. utworzonych, odbudowanych, odrestaurowanych, wyremontowanych, zmodernizowanych, doposażonych lub oznakowanych obiektów zabytkowych lub eksponujących dziedzictwo historyczne, kulturowe i przyrodnicze obszaru LSR do 2015 roku liczba nowych miejsc pracy (w przeliczeniu na pełne etaty średnioroczne) utworzonych w wyniku realizacji operacji finansowanych w ramach LSR liczba osób korzystających z publikacji, materiałów informacyjno-promocyjnych, stron internetowych związanych z waloryzacją lokalnych zasobów kulturowych, historycznych i przyrodniczych obszaru LSR do 2015 r liczba organizacji, które były partnerami wspólnych inicjatyw realizowanych przez KST- LGD do 2015 r III. GRUPA DOCELOWA ZREALIZOWANEJ OPERACJI osoby niepełnosprawne, chore osoby starsze rolnicy i domownicy rolnicy i domownicy mniejszości narodowe, wyznaniowe i kulturalne turyści bezrobotni 5

6 kobiety mężczyźni uczniowie, młodzież inna, jaka?... IV. OPIS ZREALIZOWANEJ OPERACJI (cel, termin, ilość uczestników, miejsce realizacji itp.) 6

7 V. INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH (np. czy w związku z realizacją lub rozliczeniem operacji nastąpiła konieczność podpisania aneksów, itp.) VI. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej ankiecie monitorującej są zgodne z prawdą. Data: Czytelny podpis: 7