ANKIETA MONITORUJĄCA NA POTRZEBY MONITOROWANIA POSTĘPU REALIZACJI LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU LGD Kraina Dolnego Powiśla

Transkrypt

1 ANKIETA MONITORUJĄCA NA POTRZEBY MONITOROWANIA POSTĘPU REALIZACJI LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU LGD Kraina Dolnego Powiśla 1. Ankietę monitorującą beneficjent składa się w wersji papierowej do biura LGD Kraina Dolnego Powiśla ul. Wojska Polskiego 3, Dzierzgoń lub wypełniony i podpisany skan ankiety wysłany na adres lgd.krainadolnegopowisla@wp.pl 2. Ankietę monitorującą beneficjent wypełnia na podstawie danych z wniosku o przyznanie pomocy, umowy przyznania pomocy oraz wniosku o płatność. 3. Dane z wniosku o przyznanie pomocy należy podawać po uwzględnieniu uzupełnień dokonanych na wezwanie instytucji wdrażającej tj. Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego I. DANE OGÓLNE: DANE WNIOSKODAWCY Osoba fizyczna Osoba prawna osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Jednostka sektora finansów publicznych Kościół/ związek wyznaniowy Spółka z o.o. Spółka akcyjna 1 Forma prawna Spółdzielnia Stowarzyszenie rejestrowe Związek stowarzyszeń z wyłączeniem stowarzyszeń JST Fundacja Inna osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, w imieniu której o powierzenie grantu ubiega się osoba prawna powiązana organizacyjnie z tą jednostką 2 Dane identyfikacyjne 2.1 Imię i Nazwisko/Nazwa:

2 podmiotu 2.2 nr identyfikacyjnynadany przez ARiMR 2.3 NIP 2.4 Nr w KRS / nr w rejestrze prowadzonym przez właściwy organ 2.5 PESEL 3 Adres podmiotu adres miejsca zamieszkania osoby fizycznej/adres wykonywania działalności gospodarczej/ adres siedziby osoby prawnej 3.1 Kraj 3.2 Województwo 3.3 Powiat 3.4 Gmina Polska pomorskie sztumski 3.5 Kod pocztowy: 3.6 Poczta 3,7 Miejscowość 3.8 Ulica 3.9 Nr domu 3.10 Nr lokalu 3.11 Nr telefonu 3.12 adres INFORMACJE DOTYCZĄCE OPERACJI Nr wniosku nadany przez LGD: Nr umowy o przyznaniu pomocy: TAK NIE 1 Operacja dedykowana grupie(-om) defaworyzowanej (-ym) określonym w LSR osoby bezrobotne osoby do 30 roku życia przedsiębiorcy stowarzyszenia 2 Okres realizacji operacji Data rozpoczęcia (dd-mm-rrrr) Data zakończenia (dd-mm-rrrr)

3 INFORMACJE DOTYCZĄCE OTRZYMANEJ POMOCY NA REALIZACJĘ OPERACJI 1 Wnioskowana kwota pomocy(zł) (zgodnie z wnioskiem o przyznanie pomocy) 2 Przyznana kwota pomocy (zł) (zgodnie z umową o przyznanie pomocy) 3 Wnioskowana kwota do wypłaty 1 (zł) (zgodnie z wnioskiem o płatność) Wypłacona łączna 2 kwota pomocy (zł) w tym: (suma pozycji 4.1 i 4.2 lub w przypadku JSFP suma pozycji 4.1 i 4.3) Publiczne środki wspólnotowe (wkład EFRROW) 4.2 Publiczne środki krajowe (wkład krajowy) wypłacane przez ARiMR 4.3 Wkład własny podmiotu ubiegającego się o przyznanie pomocy stanowiący publiczne środki krajowe dotyczy JSFP 5 Data otrzymania płatności ostatecznej 1 W przypadku operacji II etapowej należy podać sumę wnioskowanych środków w ramach rozliczenia I i II etapu 2 W przypadku operacji II etapowej należy podać sumę wypłaconych środków w ramach I i II etapu

4 II. Zakres tematyczny operacji Cel ogólny: 1. Wzmocnienie lokalnej społeczności 2. Wykorzystanie zasobów przyrodniczych, kulturowych i historycznych do rozwoju Cel szczegółowy: społeczno- gospodarczego obszaru LGD 1.1. Wsparcie animacji i procesu aktywizacji społecznej mieszkańców na obszarze realizacji LGD 1.2. Aktywizacja mieszkańców obszarów wiejskich w tym młodzieży i dzieci w działania na rzecz samorozwoju oraz rozwoju społeczności lokalnej 2.1. Podniesienie kondycji istniejących przedsiębiorstw oraz wsparci nowoutworzonych i promocja działalności gospodarczej na obszarach wiejskich 2.2. Rozwój oferty turystycznej i okołoturystycznej obszaru LGD zgodnie z zasadami zrównoważonego rozwoju Przedsięwzięcie Edukacja, partycypacja, animacja, aktywizacja, innowacje Animacja lokalnej społeczności Aktywność na rzecz samorozwoju, działania ukierunkowane na grupy wykluczone lub zagrożone wykluczeniem społecznym Działania wspierające rozwój lokalny ukierunkowany na przedsiębiorców Powstanie inkubatorów przetwórstwa lokalnego Działania infrastrukturalne w zakresie turystyki, rekreacji, dziedzictwa kulturowego i zasobów przyrodniczych

5 III. INFORMACJE DOTYCZĄCE OSIĄGNIĘTYCH WSKAŹNIKÓW ZREALIZOWANEJ OPERACJI Rodzaj wskaźnika Nazwa wskaźnika Jednostk a miary Osiągnięta wartość Wzmocnienie lokalnej społeczności Liczba przeszkolonych osób objętych wsparciem Liczba uczestników przedsięwzięć zrealizowanych w ramach partnerstw organizacji pozarządowych i grup nieformalnych Liczba osób uczestniczących w projektach innowacyjnych Liczba osób przeszkolonych z grupy defaworyzowanej Liczba osób uczestniczących w działaniach mających wpływ na ochronę środowiska i/lub przeciwdziałanie zmianom klimatu Liczba przedsięwzięć edukacyjnych, partycypacyjnych, animacyjnych, aktywizacyjnych i innowacyjnych realizowanych przez organizacje pozarządowe Liczba przedsięwzięć edukacyjnych, partycypacyjnych, animacyjnych, aktywizacyjnych i innowacyjnych realizowanych przez grupy nieformalne Liczba przedsięwzięć innowacyjnych Aktywizacja mieszkańców obszarów wiejskich w tym młodzieży i dzieci w działania na rzecz samorozwoju oraz rozwoju społeczności lokalnej Liczba osób uczestniczących w wydarzeniach integracyjnych Liczba osób uczestniczących w działaniach promocyjnych Liczba osób uczestniczących w szkoleniach, warsztatach i innych formach wsparcia (wydarzeń/imprez); Liczba osób uczestniczących w działaniach mających wpływ na ochronę środowiska i/lub przeciwdziałanie zmianom klimatu Liczba osób korzystających z małej infrastruktury Liczba szkoleń, warsztatów i innych form wsparcia Liczba nowopowstałych obiektów małej infrastruktury

6 Podniesienie kondycji istniejących przedsiębiorstw oraz wsparci nowoutworzonych i promocja działalności gospodarczej na obszarach wiejskich Liczba nowoutworzonych miejsc pracy w przeliczeniu na pełne etaty średnioroczne Działania mające wpływ na ochronę środowiska i/lub przeciwdziałanie zmianom klimatu Liczba operacji ukierunkowanych na Innowacje Liczba podmiotów korzystających z infrastruktury służącej przetwarzaniu produktów rolnych rocznie Liczba operacji polegających na utworzeniu nowego przedsiębiorstwa Liczba operacji polegających na rozwoju istniejącego przedsiębiorstwa Liczba inkubatorów przetwórstwa lokalnego etat Rozwój oferty turystycznej i okołoturystycznej obszaru LGD zgodnie z zasadami zrównoważonego rozwoju Liczba osób korzystających ze zmodernizowanej (odnowionej) infrastruktury turystycznej i rekreacyjnej Liczba osób korzystających ze zmodernizowanej (odnowionej) infrastruktury kulturalnej Liczba osób odwiedzających obiekty i zabytki objęte wsparciem Działania mające wpływ na ochronę środowiska i/lub przeciwdziałanie zmianom klimatu Liczba operacji ukierunkowanych na innowacje Liczba zmodernizowanych (odnowionych)obiektów infrastruktury turystycznej i rekreacyjnej Liczba zmodernizowanych (odnowionych)obiektów infrastruktury kulturalnej Liczba zabytków poddanych pracom konserwatorskim lub restauratorskim IV. Proszę opisać sposób rozpowszechniania informacji o otrzymanej pomocy.

7 V. INFORMACJA O NAPOTKANYCH PROBLEMACH (w tym np. podpisanych aneksach).. VI. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA Oświadczam, że informacje zawarte w ankiecie monitorującej są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Z 2016 r, poz.1137) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie LGD Kraina Dolnego Powisla, która dokonuje wyboru operacji do finansowania, Samorząd Województwa Pomorskiego oraz Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: Warszawa Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) w celach związanych z realizacją Programu poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność, objętego PROW Oświadczam, że poinformowano mnie o prawie wglądu w moje dane, możliwości ich uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia. Data: Czytelny Podpis/Pieczątka i czytelny podpis