Załącznik Nr 3a OŚWIADCZENIE do wniosku aplikacyjnego w konkursie Nr RwDN/Konkurs Nr 2/2012/LGD KE*

Transkrypt

1 Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz : Europa inwestująca w obszary wiejskie i budżetu państwa w ramach Programu na lata ; działanie 4.31 Oś 4 LEADER Funkcjonowanie Załącznik Nr 3a OŚWIADCZENIE do wniosku aplikacyjnego w konkursie Nr RwDN/Konkurs Nr 2/2012/LGD KE* 1. Doświadczenie wnioskodawcy w realizacji projektów (należy uzupełnić poniższą tabelę o zrealizowane przez Wnioskodawcę operacje/projekty): Lp. Tytuł projektu Okres realizacji Wartość projektu Źródła finansowania Powierzchnia gospodarstwa rolnego ogółem Wnioskodawcy należy do grupy wielkości (należy zaznaczyć jedną właściwą odpowiedź): 2.1. powyżej 34,43 ha 2.2. od 22,96 ha do 34,42 ha ,95 ha 2.4. od 22,94 ha do 18,36 ha ,35 ha do 11,48 ha 2.6. poniżej 11,47 ha 3. Realizacja operacji łagodzi obszary problemowe zidentyfikowane w Lokalnej Strategii Kanału Elbląskiego na lata (należy wybrać obszar(y) problemowy(e) i uzasadnić wpływ operacji na łagodzenie problemu/ów): 3.1. Wysoki poziom bezrobocia

2 Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz : Europa inwestująca w obszary wiejskie i budżetu państwa w ramach Programu na lata ; działanie 4.31 Oś 4 LEADER Funkcjonowanie 3.2. Bieda i ubóstwo 3.3. Słaby rozwój obszarów wiejskich wokół Kanału Elbląskiego 3.4. Niska jakość życia 3.5. Niewykorzystany potencjał obszaru 3.6. Pasywne postawy mieszkańców 3.7. Słabo rozwinięta przedsiębiorczość

3 Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz : Europa inwestująca w obszary wiejskie i budżetu państwa w ramach Programu na lata ; działanie 4.31 Oś 4 LEADER Funkcjonowanie 4. Realizacja operacji spowoduje (należy zaznaczyć odpowiedź i uzasadnić): 4.1. utrzymanie przynajmniej 1 miejsca pracy: 4.2. utworzenie przynajmniej 1 miejsca pracy: 5. Operacja ma innowacyjny charakter (należy zaznaczyć jedną odpowiedź i uzasadnić innowacyjność): 5.1. nie ma innowacyjnego charakteru 5.2. ma innowacyjny charakter w ujęciu Wnioskodawcy (Beneficjenta): ma innowacyjny charakter w ujęciu miejscowości, w której będzie realizowana:...

4 Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz : Europa inwestująca w obszary wiejskie i budżetu państwa w ramach Programu na lata ; działanie 4.31 Oś 4 LEADER Funkcjonowanie 5.4. ma innowacyjny charakter w szerszym ujęciu (gminy, powiatu, itp.) Zintegrowanie operacji z innymi projektami: ze zrealizowanymi lub realizowanymi na obszarze wdrażania LSR (należy uzupełnić tabelę): Lp. Tytuł projektu Wnioskodawca projektu Źródła finansowania Uzasadnienie zintegrowania Działalność, której dotyczy operacja jest oparta o wykorzystanie lokalnych zasobów dziedzictwa kulturowego, historycznego lub przyrodniczego (należy zaznaczyć odpowiedź/odpowiedzi oraz uzasadnić w jaki sposób): 7.1. nie wykorzystuje żadnego z wymienionych zasobów lokalnych 7.2. wykorzystuje lokalne dziedzictwo kulturowe

5 Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz : Europa inwestująca w obszary wiejskie i budżetu państwa w ramach Programu na lata ; działanie 4.31 Oś 4 LEADER Funkcjonowanie 7.3. wykorzystuje lokalne dziedzictwo historyczne 7.4. wykorzystuje lokalne dziedzictwo przyrodnicze Oświadczam, że: o przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe będą przetwarzane przez Stowarzyszenie Łączy Nas Kanał Elbląski Lokalna Grupa Działania z siedzibą w Elblągu, ul. Jana Amosa Komeńskiego 40 oraz Urząd Marszałkowski Województwa Warmińsko- Mazurskiego w Olsztynie, ul. Emilii Plater 1 zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), w celach związanych z realizacją działań Programu na lata ; o wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszej operacji, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.) oraz na udostępnienie wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny, rozliczenia i ewaluacji; o zostałem poinformowany, iż przysługuje mi prawo do wglądu i poprawienia danych osobowych. Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się do udzielania informacji związanych z realizacją operacji w formie ankiety monitorującej (w szczególności jej efektów, tj.: wskaźników produktu, rezultatu i oddziaływania - ich nazwy, liczby i miana, odpowiadających celom operacji a wskazanych w Lokalnej Strategii Kanału Elbląskiego Część II, rozdział IV, punkt 2.10.Wskaźniki osiągnięcia celów Lokalnej Strategii Rozwoju) Stowarzyszeniu Łączy Nas Kanał Elbląski Lokalna Grupa Działania Miejscowość, data Podpis osoby uprawnionej ** * oświadczenie należy wypełnić elektronicznie lub wypisać ręcznie literami drukowanymi niebieskim kolorem tuszu ** osobą uprawnioną do podpisania oświadczenia jest osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy lub pełnomocnik wnioskodawcy; podpis czytelny należy złożyć kolorem niebieskim