III Zaburzenia mózgowo-naczyniowe

Transkrypt

1 Neurologiczne aspekty menopauzy wp³yw wdro onej hormonalnej terapii zastêpczej III Zaburzenia mózgowo-naczyniowe Neurological aspects of menopause influence of initiating hormonal replacement therapy III Cerebrovascular disorders Wies³aw M. Kanadys Choroby mózgowo-naczyniowe s¹ trzeci¹ przyczyn¹ zgonów i stanowi¹ g³ówny powód d³ugookresowej niesprawnoœci, czêsty depresji, jak i wiod¹c¹ przyczynê otêpienia. Istnieje wyraÿna rozbie noœæ miêdzy neuroprotekcyjnym dzia³aniem estrogenów, wykazanym na hodowlach neuronalnych i modelach zwierzêcych a wynikami badañ klinicznych nad hormonaln¹ terapi¹ zastêpcz¹ (HTZ) w pierwotnej i wtórnej prewencji udaru mózgu. Dane o wp³ywie obecnie stosowanej hormonoterapii na wystêpowanie udaru mózgu, w tym udaru niedokrwiennego s¹ sprzeczne, jednak z wiêkszoœæ badañ wykazuje tendencjê do wzrostu ryzyka. Paradoksalnie, przewa aj¹ca czêœæ badañ wykazuje redukcjê ryzyka zgonu zwi¹zanego z udarem, jak i wyraÿnie korzystny wp³yw na wystêpowanie udaru krwotocznego. Nie obserwowano korzystniejszego przebiegu udaru mózgu wœród kobiet przyjmuj¹cych hormony p³ciowe. Badanie Women s Estrogen for Stroke Trial (WEST) przedstawi³o niezgodne z oczekiwaniem wyniki ze stosowania HTZ u kobiet po przebytym udarze lub przemijaj¹cym ataku niedokrwiennym: estrogeny nie obni aj¹ umieralnoœci lub ryzyka powtórnego udaru. Ta terapia nie powinna byæ przepisywana dla wtórnej profilaktyki chorób mózgowo-naczyniowych. Aktualnie nie ma wystarczaj¹cych dowodów klinicznych wykazuj¹cych, e leczenie hormonalne ma dzia³anie ochronne na oœrodkowy uk³ad nerwowy. S³owa kluczowe: menopauza, hormonalna terapia zastêpcza, udar mózgowy, udar niedokrwienny, udar krwotoczny, zakrzepica y³ mózgu (Przegl¹d Menopauzalny 2003; 6: 44 54) Choroby mózgowo-naczyniowe s¹ trzeci¹ przyczyn¹ zgonów na ca³ym œwiecie i wg d³ugoterminowych prognoz, optymistycznych, jak i pesymistycznych, stan ten utrzyma siê do 2020 r. [1 4]. Stanowi¹ g³ówny powód d³ugookresowej niesprawnoœci i zwi¹zanej z ni¹ zale noœci, czêsty depresji, jak równie wiod¹c¹ przyczynê otêpienia po chorobie Alzheimera [5 8]. Udar mózgu Objawy ogólne udaru mózgu w postaci zaburzeñ przytomnoœci i œwiadomoœci, zaburzeñ psychicznych, oddechowych i wegetatywnych s¹ wyrazem zaburzeñ ukrwienia mózgowego, obrzêku mózgu i reakcji oœrodków mózgowych na uszkodzenie. Najczêœciej obser- Zespó³ Opieki Zdrowotnej w Lublinie; dyrektor Zespo³u: mgr Jacek Malmon 44

2 wuje siê pora enie lub niedow³ad po³owiczy, niedow³ad twarzowo-jêzykowy, niedowidzenie po³owicze jednoimienne, po³owicze zaburzenia czucia, przymusowe ustawienie ga³ek ocznych i g³owy, zaburzenia mowy (afazja). Objawy ogniskowe uszkodzenia mózgu s¹ ró ne, zale ¹ od umiejscowienia ogniska uszkodzenia, jego rozmiarów i dynamiki rozwoju zmian [9, 10]. Udar mózgu jest jednostk¹ chorobow¹ heterogenn¹. Przyczyn¹ 80% wszystkich udarów s¹ zawa³y niedokrwienne, pozosta³e 20% to samoistne krwotoki œródmózgowe i podpajêczynówkowe. Oko³o 50% zawa³ów mózgowych ma charakter mia d ycowo-zakrzepowy, 25% zatokowy, 20% zatorowy, pochodzenia sercowego; 5% jest skutkiem rzadko wystêpuj¹cych chorób, jak zaburzenia hematologiczne, przerzuty nowotworowe, migrena, zapalenie i skurcz naczyñ [3]. Wykazano szereg czynników zagro enia, które maj¹ zasadniczy wp³yw na czêstoœæ wystêpowania i ciê - koœæ chorób mózgowo-naczyniowych, zaœ i ich modyfikacja ma decyduj¹ce znaczenie w ich zapobieganiu. Wymienia siê tu: Zczynniki biologiczne niedaj¹ce siê modyfikowaæ, na które nie mamy istotnego wp³ywu: wiek, p³eæ, rasa, narodowoœæ, obci¹ enie rodzinne; Zczynniki, które mo na modyfikowaæ: nadciœnienie têtnicze, cukrzyca, migotanie przedsionków, palenie papierosów; Zczynniki mniej udokumentowane lub potencjalnie modyfikowalne: oty³oœæ, ma³a aktywnoœæ fizyczna, z³e od ywianie, nadu ywanie alkoholu, hiperhomocysteinemia. Czynniki ryzyka niezmiernie rzadko wystêpuj¹ oddzielnie, najczêœciej jednoczeœnie w ró nych zespo³ach sumuj¹cych siê [9]. Zachorowalnoœæ na udar wzrasta wraz z wiekiem, u mê czyzn wskaÿnik zapadalnoœci jest wy szy ni u kobiet (3 7 na 1 tys. mê czyzn, 1,5 5 na 1 tys. kobiet), jednak wiêcej ni po³owa zgonów z tego powodu wystêpuje u kobiet [1]. W Europie ka dego roku 18% ogólnej liczby zgonów wœród kobiet stanowi¹ zejœcia œmiertelne z powodu udaru [11]. Wg Grady ego i wsp. [12] 50-letnia kobieta rasy bia³ej obarczona jest 20-proc. ryzykiem zachorowania na udar i 80-proc. ryzykiem zgonu z jego powodu. Udar mózgu a menopauza Zwiêkszona zapadalnoœæ na udar mózgu u kobiet po menopauzie pozwoli³a na sugestiê, e wiek wyst¹pienia menopauzy mo e wi¹zaæ siê ze zwiêkszonym ryzykiem zaburzeñ mózgowo-naczyniowych. Jednak Hu i wsp. [13] w ramach programu Nurses Health Study (NHS) nie wykazali istotnego zwi¹zku miêdzy wiekiem menopauzy naturalnej a ryzykiem udaru. Skorygowane pod wzglêdem czynników ryzyka RR (ryzyko wzglêdne), w odniesieniu do grup wieku (lata), wynios³o odpowiednio: <40 0,74, ,95, ,13, ,0 (grupa referencyjna) i 55 0,98. Dla ka dego roku obni enia wieku menopauzy RR wynios³o 1,1. Równie Cooper i Sandler [14] nie notowali zale noœci miêdzy RR zgonu z powodu udaru a wczeœniejszym wyst¹pieniem menopauzy naturalnej (<40 0,80, ,95, ,18 i 50 lat 1,00 [grupa referencyjna]). Snowdon i wsp. [15] stwierdzili nieznamienny wzrost ryzyka zgonu z powodu udaru u kobiet z wczesn¹ menopauz¹ poni ej 40. roku ycia vs roku ycia (RR=1,87), chocia te wyniki opiera³y siê na niewielkiej liczbie zdarzeñ. Wiek menopauzy naturalnej nie by³ tak e znamiennie zwi¹zany z ryzykiem udaru niedokrwiennego [13]. Skorygowane RR, w odniesieniu do grup wieku (lata), wynios³o odpowiednio: 44 0,76, ,10, ,0 (grupa referencyjna), 55 0,62. Dla ka dego roku obni enia wieku menopauzy RR wynios³o 1,01 [13]. Hu i wsp. [13] wykazali zwiêkszone ryzyko udaru krwotocznego zwi¹zane z wiekiem naturalnej menopauzy, jednak liczba przypadków by³a ma³a. Skorygowane RR, w odniesieniu do grup wieku (lata), wynios³o odpowiednio: 44 1,50, ,33, ,0 (grupa referencyjna), 55 2,17. Dla ka dego roku obni enia wieku menopauzy RR wynios³o 1,03 [13]. Mhurchu i wsp. [16] nie obserwowali zwi¹zku miêdzy ryzykiem udaru krwotocznego a wiekiem menopauzy (<50 vs 50 lat: OR (iloraz szans), 1,08; 95% CI (przedzia³ ufnoœci), 0,68 1,72) i typem menopauzy (naturalna vs chirurgiczna: OR, 1,10; 95% CI, 0,70 1,74). Hormonalna terapia zastêpcza a udar mózgu Poniewa znaczny odsetek udarów u kobiet wystêpuje po menopauzie, a wiêc po wypadniêciu hormonalnej funkcji jajników, liczono siê z mo liwoœci¹, e hormonoterapia odegra istotn¹ rolê w pierwotnej i wtórnej prewencji tej choroby naczyniowej, jak równie wp³ynie na ciê koœæ jej przebiegu. Neuroprotekcyjne dzia³anie estrogenów Mechanizmy, przez które estrogeny zapewniaj¹ neuroprotekcjê, polepszaj¹ rekonwalescencjê tkanki nerwowej po udarze s¹ prawdopodobnie wieloczynnikowe i zale ¹ od typu i ciê koœci udaru, jak równie od typu i stê enia hormonów. Dzia³ania te w wiêkszoœci zosta³y udokumentowane na hodowlach neuronalnych i modelach zwierzêcych, poniewa badania procesów zachodz¹cych w oœrodkowym uk³adzie nerwowym pod wp³ywem estrogenów na yj¹cym ludzkim mózgu s¹ bardzo trudne. Estrogeny na drodze genomowej, zwi¹zanej z regulacj¹ ekspresji genów wp³ywaj¹cych na transkrypcjê i translacjê lub pozagenomowej, zwi¹za- 45

3 nej z aktywacj¹ cyklazy guanylowej, kinazy tyrozynowej lub szlaku aktywacji MAP-kinazy (ang. mitogen activated protein kinase) wykazuj¹ dzia³anie [17 21]: Zneuronowe: zwiêkszaj¹ce ekspresjê genów dla bia³ka bcl 2zapobiegaj¹cego apoptozie i utrzymuj¹ce integralnoœæ neuronow¹, pobudzaj¹ce synapsogenezê i plastycznoœæ synaps oraz moduluj¹ce po³¹czenia synaptyczne, stymuluj¹ce czynniki neurotropowe NGF (ang. nerve growth factor) i BDNF (ang. brain derived neurotrophic factor), moduluj¹ce homeostazê wapnia wewn¹trzkomórkowego, wzmacniaj¹ce neurogenezê, wzmacniaj¹ce interakcjê z neurotrofinami, wyrazem której jest obustronna regulacja receptorów lub sprzêganie dróg sygnalnych, moduluj¹ce uk³ad neuroprzekaÿników katecholaminergicznych, cholinergicznych, serotoninergicznych, dopaminergicznych, zwiêkszaj¹ce gêstoœæ receptorów NMDA i neuronaln¹ czu³oœæ na wejœcie za poœrednictwem tych receptorów, modyfikuj¹ce metabolizm amyloidu prekursora protein (APP,) poprzez zwiêkszanie czêœci jego rozpuszczalnych fragmentów, a zmniejszanie iloœci fragmentów neurotoksycznych, na bazie której powstaje β-amyloid; Zneuroglejowe: hamuj¹ce produkcjê cytokin glejowych, redukuj¹ce reaktywn¹ glejozê (rozrost gleju); Znaczyniowe: zwiêkszaj¹ce mózgowy przep³yw krwi, redukuj¹ce napiêcie miêœni g³adkich naczyñ przez otwarcie kana³ów Maxi-K i zamkniêcie kana³ów C 2+ bramkowanych napiêciem, zwiêkszaj¹ce ekspresjê i aktywacjê izoform syntazy NO (tlenek azotu) zale nych od C 2+ (NOS), nab³onkowej (enos) i neuronowej (nnos), uwalniaj¹ce substancje naczyniorozkurczowe (NO, prostacyklina), hamuj¹ce produkcjê substancji naczynioskurczowych (endotelina 1, tromboksan TXA2), redukuj¹ce adhezjê leukocytów, zmniejszaj¹ce ekspresjê moleku³ adhezyjnych, takich jak E-selectin, ICAM-1, i VCAM-1, hamuj¹ce proliferacjê i mitogenezê komórek miêœni g³adkich, wp³ywaj¹c na syntezê kolagenu i elastyny w œcianie naczynia oraz na gruboœæ poszczególnych warstw œciany naczynia; Zogólne: zmieniaj¹ce profil lipidowy (obni anie LDL-C ilp (a), zwiêkszanie HDL-C), obni aj¹ce generacjê reaktywnych form tlenu, dzia³aj¹ce antyoksydacyjnie, reguluj¹ce metabolizm glukozy poprzez mobilizacjê i zwiêkszanie aktywnoœci przenoœników glukozy (GLUT-1) w komórkach nab³onkowych bariery krew-mózg, poprawiaj¹ce zaburzenia hemostazy promuj¹cych procesy zakrzepowe poprzez zwiêkszenie stê enia endogennych inhibitorów krzepniêcia tkankowego [tkankowy aktywator plazminogenu (tpa), bia³ko C, S i antytrombina III] oraz obni enie poziomu fibrynogenu w plazmie i aktywnoœci czynników promuj¹cych krzepniêcie lub hamuj¹cych fibrynolizê, tj. inhibitora tkankowego aktywatora plazminogenu (PAI-1). Substytucja hormonalna w prewencji pierwotnej Dane uzyskane z badañ obserwacyjnych, z badañ z grup¹ kontroln¹, jak i z wielooœrodkowych prób randomizowanych poœwiêconych analizie zwi¹zku estrogenowej terapii zastêpczej (ETZ) i estrogenowo-progestagenowej terapii zastêpczej (HTZ) z udarem mózgu s¹ kontrowersyjne i stanowi¹ przedmiot licznych dyskusji [22, 23]. Zwi¹zane to jest z mo liwoœci¹ niew³aœciwego zestawienia badanych grup; liczb¹ obserwowanych przypadków; odmiennymi warunkami uzyskiwania danych; stosowaniem ró nych estrogenów, ró nych progestagenów i ich kombinacji, ró nych ich dawek; z okresem stosowania hormonów, jak i z okresem czasu od zaprzestania ich brania, a tak e z wiekiem wyjœciowym kobiet bior¹cych udzia³ w badaniach, a co siê wi¹ e z ich stanem zdrowia. Niektóre badania porównywa³y stosuj¹ce aktualnie ze stosuj¹cymi w przesz³oœci lub z nigdy niestosuj¹cymi, podczas gdy inne porównywa³y stosuj¹ce kiedykolwiek z nigdy niestosuj¹cymi. Niektóre odnosi³y siê do udarów ogólnie, a inne do ró nych podtypów, takich jak zawa³ mózgowy, krwotok domózgowy lub krwotok podpajêczynówkowy; w niektórych dokonywano poprawek wyników na czynniki ryzyka. W metaanalizie Grady ego i wsp. [12] sumaryczne RR udaru mózgu u stosuj¹cych ERT wynios³o 0,96. Nelson i wsp. [24] tak e w oparciu o badania kohortowe wykazali znamienne zwiêkszenie ryzyka udaru (RR=1,12) u kiedykolwiek stosuj¹cych HTZ, przy równoczesnym zmniejszeniu ryzyka udaru zakoñczonego zgonem (RR=0,81). Dodatkowa analiza wykaza³a wzrost ryzyka udaru niedokrwiennego (RR=1,20), ale redukcjê ryzyka krwotoku domózgowego (RR=0,71) i krwotoku podpajêczynówkowego (RR=0,80). Oger i Scarabin [25] w oparciu o 6 badañ z grup¹ kontroln¹, 17 kohortowych i 1 randominizowane wyliczyli RR dla udaru niedokrwiennego równe 1,12. Ryzyko udaru krwotocznego by³o istotnie obni one o 35% [25]. Beral i wsp. [26] w oparciu o dane z prób randomizowanych wykazali wzrost ryzyka udaru (RR=1,27). 46

4 Przedstawiona analiza wp³ywu ETZ, jak i HTZ na czêstoœæ udaru opiera siê na badaniach kobiet aktualnie stosuj¹cych hormonoterapiê. Wiêkszoœæ badañ wykazuje wzrost RR udaru, jednak nie zawsze znamienny statystycznie (ryc. 1.) [28, 31 35]. Ostatnio opublikowane du e badanie randomizowane Women s Health Initiative (WHI) [35] wykaza³o wzrost ryzyka udaru u stosuj¹cych HTZ o 31%, potwierdzaj¹c wyniki badania obserwacyjnego NHS (wzrost o 45%) [31]. Sourander i wsp. [29], podobnie jak Herrington i wsp. [30] notowali obni enie ryzyka o 14% u obecnie stosuj¹cych ETZ. Paradoksalnie, wiêkszoœæ badañ wykaza³a redukcjê ryzyka zgonu zwi¹zanego z udarem o 5 84% u stosuj¹cych ETZ i ETZ/HTZ (ryc. 2.) [29, 31, 36 39]. W badaniach WHI [40] i NHS [31] notowano wzrost ryzyka o 20 22% u stosuj¹cych HTZ, jednak wyniki oparte zosta³y na ma³ej liczbie zdarzeñ. Wyniki badañ dotycz¹cych udaru niedokrwiennego s¹ sprzeczne, jednak z wyraÿn¹ tendencj¹ do wzrostu ryzyka (ryc. 3.). Wassertheil-Smoller i wsp. w imieniu badaczy WHI [35] wykazali istotny wzrost o 44%, potwierdzaj¹c wczeœniejsze badania NHS [28, 31, 36], Pedersen i wsp. [41], Paganini-Hill i Perez Barreto [43] i Simon i wsp. w imieniu badaczy Heart and Estrogen- -progestin Replacement Study (HERS) [32]. Przeciwnie, z wyj¹tkiem badañ HERS [32] i Pedersen i wsp. [41], w których notowano wzrost ryzyka udaru krwotocznego u aktualnie stosuj¹cych HTZ, pozosta³e badania wykaza³y redukcjê tego ryzyka (ryc. 4) [16, 28, 31, 35, 36, 41, 42, 44 46]. Pozostaje nadal kwesti¹ otwart¹ czas stosowania terapii hormonalnej, wielkoœæ dawek w niej podawanych i zwi¹zane z tym ryzyko udaru mózgu. Stopieñ ryzyka udaru zmienia siê wraz z okresem stosowania hormonoterapii. Grodstein i wsp. [31] wykazali marginalny wzrost RR: <1 roku 1,32, 1 1,9 lat 1,04, 2 4,9 lat 1,14, 5 9,9 lat 1,05 i 10 lat 1,17. Paganini-Hill i Perez Barreto [43] równie nie notowa- ³y wiêkszych ró nic w ryzyku (<3 lat 1,11, 4 14 lat 0,95, 15 lat 1,05) [45]. Folsom i wsp. [37] wykazali obni anie siê ryzyka przy d³u szym stosowaniu: 5 lat 2,08 i >5 lat 1,05. Ryzyko zgonu zwi¹zanego ` Zród³o: Typ Ryzyko wzglêdne 1. autor, rok terapii (95% CI) Redukcja Wzrost Lindensrtrøm, * ETZ/HTZ 0,57 (0,29 1,13) P ETZ/HTZ 1,01 (0,55 1,84) Grodstein, * ETZ/HTZ 1,03 (0,82 1,31) ETZ 1,27 (0,95 1,69) HTZ 1,09 (0,66 1,80) Sourander, * ETZ 0,86 (0,42 1,75) Herrington, ** ETZ 0,86 HTZ 1,02 Grodstein, * ETZ/HTZ 1,02 (0,85 1,24) ETZ 1,18 (0,95 1,46) HTZ 1,45 (1,10 1,92) Simon, ** HTZ 1,18 (0,83 1,66) HTZ 1,09 (0,84 1,43) Grady, ** HTZ 1,09 (0,75-1,57) ESPRIT team, ** ETZ 1,64 (0,60-4,47) Wassertheil-Smoller, ** HTZ 1,31 (1,02 1,68) Ryzyko wzglêdne (95% Cl) ETZ estrogenowa terapia zastêpcza; HTZ estrogenowo-progestagenowa terapia zastêpcza; ESPRIT oestrogen in the Prevention of ReInfarction Trial; CI przedzia³ ufnoœci; * obserwacyjne badanie kohortowe; ** badanie randomizowane; ³¹cznie z TAI (przejœciowy atak niedokrwienny); z poprawk¹ na czynniki ryzyka; p wœród pal¹cych; wyliczone z opublikowanych danych Ryc. 1. Ryzyko udaru mózgowego wœród kobiet po menopauzie aktualnie stosuj¹cych hormonoterapiê zastêpcz¹ 47

5 ` Zród³o: Typ Ryzyko wzglêdne 1. autor, rok terapii (95% CI) Stampfer, * ETZ 0,97 (0,65 1,45) Folsom, * ETZ/HTZ 0.95 (0,37 2,43) Grodstein, * ETZ/HTZ 0,68 (0,39 1,16) Cauley, * ETZ/HTZ 0,47 (0,20 1,08) Sourander, * ETZ 0,16 (0,02 1,18) Grodstein, * ETZ 0,81 (0,49 1,34) HTZ 1,22 (0,65 2,28) Writting Group for WHI, ** HTZ 1,20 (0,58 2,50) Redukcja Wzrost Ryzyko wzglêdne (95% Cl) ETZ estrogenowa terapia zastêpcza; HTZ estrogenowo-progestagenowa terapia zastêpcza; CI przedzia³ ufnoœci; * obserwacyjne badanie kohortowe; ** badanie randomizowane; ³¹cznie udary bez i ze zgonem; z poprawk¹ na czynniki ryzyka Ryc. 2. Ryzyko zgonu w wyniku udaru mózgowego wœród kobiet po menopauzie aktualnie stosuj¹cych hormonoterapiê zastêpcz¹ ` Zród³o: Typ Ryzyko wzglêdne 1. autor, rok terapii (95% CI) Stampfer, * ETZ/HTZ 1,46 (0,85 2,51) Grodstein, * ETZ/HTZ 1,40 (1, ) ETZ 1,63 (1,10 2,39) HTZ 1,42 (0,73 2,75) Pedersen, ETZ 1,16 (0,86 1,35) HTZ 1,17 (0,92 1,47) Petitti, ETZ/HTZ 1,03 (0,65 1,65) ETZ 0,81 (0,52 1,26) HTZ 0,62 (0,35 1,11) Grodstein, * ETZ/HTZ 1,26 (1,00 1,61) Paganini-Hill, * ETZ 0,69 (0,51 0,94) Simon, HTZ 1,18 (0,83 1,67) Lemaitre, ETZ 0,94 (0,72 1,23) HTZ 0,97 (0,69 1,37) Wassertheil-Smoller, HTZ 1,44 (1,09 1,90) Redukcja Wzrost Ryzyko wzglêdne (95% Cl) ETZ estrogenowa terapia zastêpcza; HTZ estrogenowo-progestagenowa terapia zastêpcza; CI przedzia³ ufnoœci; * obserwacyjne badanie kohortowe; badanie z grup¹ kontroln¹; badanie randomizowane; z poprawk¹ na czynniki ryzyka Ryc. 3. Ryzyko udaru niedokrwiennego wœród kobiet po menopauzie aktualnie stosuj¹cych hormonoterapiê zastêpcz¹ 48

6 z udarem w badaniu Paganini-Hill i wsp. [47] by³o obni one w odniesieniu do okresu stosowania ETZ: 8 lat 0,55 i >8 lat 0,50. Podobnie, jak i u Cauleya i wsp. [39]: 1 do 9 lat 0,66 i 10 lat 0,38 (12). Ryzyko zgonu z powodu udaru niedokrwiennego w badaniu Hendersona i wsp. [48] ulega³o obni eniu wraz z czasem trwania kuracji: <3 lat 0,51, 4 14 lat 0,74, i 15 lat 0,53 (p<0,05; p dla trendu <0,05). Podobne wyniki notowa³a Paganini-Hill z Perez Barreto [43]. RR hospitalizacji z powodu udaru niedokrwiennego obni a³o siê wraz z wyd³u aniem siê okresu przyjmowania hormonów: <4 lat 1,06, 1-14 lat 0,84, i 15 lat 0,77 (p dla trendu <0,05). Badanie NHS [28] wykaza- ³o, e czas trwania terapii nie by³ zwi¹zany z ryzykiem (wœród stosuj¹cych 10 lub wiêcej lat RR wynios³o 1,01). Z kolejnych wyników NHS [31] wynika, e RR z poprawk¹ wykazuje nieistotny wzrost w poszczególnych przedzia³ach czasowych: <1 roku 1,07, 1 1,9 lat 1,32, 2 4,9 lat 1,31, 5 9,9 lat 1,36 i 10 lat 1,17. Tak e Lemaitre i wsp. [44] nie stwierdzili zwi¹zku trwania substytucji (œrednio 3,3 lat) z czêstoœci¹ udaru niedokrwiennego (skorygowane OR w odniesieniu do kwartyli wyd³u ania siê okresu: 1,0, 0,9, 0,9 i 0,8; p dla trendu=0,27). Jednak wykazali, e w pierwszych 6 mies. stosowania ryzyko by³o zwiêkszone 2-krotnie (OR=2,16). Petitti i wsp. [42] obserwowali nieistotn¹ tendencjê do obni enia ryzyka udaru niedokrwiennego w relacji do czasu trwania kuracji. OR z poprawk¹ wyniós³ odpowiednio: <1 roku 0,75, 1 4 lat 0,67, 5 9 lat 0,69 i nieznamienny wzrost 10 lat 1,37. Analiza zwi¹zku ryzyka udaru krwotocznego z okresem stosowania ETZ/HTZ, wykaza³a tendencjê do obni- ` Zród³o: Typ Podtyp Ryzyko 1. autor, rok terapii udaru wzglêdne (95% CI) Stampfer, * ETZ/HTZ KPP 0,53 (0,18 1,57) Longstreth, ETZ/HTZ KPP 0,38 (0,17 0,84) Grodstein, * ETZ/HTZ KPP 0,90 (0,57 1,41) ETZ KPP 1,35 HTZ KPP 0,53 Schairer, * ETZ KM 0,4 HTZ KM 0,6 Pedersen, ETZ KPP 0,52 (0,23 1,22) ETZ KM 0,15 (0,02 1,09) HTZ KPP 1,22 (0,79 1,89) HTZ KM 1,17 (0,64 2,13) Petitti, ETZ/HTZ 0,33 (0,12 0,96) Grodstein, * ETZ/HTZ 0,93 (0,65 1,34) Mhurchu, ETZ/HTZ KPP 0,67 (0,40 1,13) Simon, # HTZ 1,65 (0,47 5,72) Lemaitre, ETZ 1,06 (0,71 1,56) HTZ 0,74 (0,43 1,28) Wassertheil-Smoller, # HTZ 0,82 (0,43 1,56) Redukcja Wzrost Ryzyko wzglêdne (95% Cl) ETZ estrogenowa terapia zastêpcza; HTZ estrogenowo-progestagenowa terapia zastêpcza; CI przedzia³ ufnoœci; KPP krwotok podpajêczynówkowy; KM krwotok œródmózgowy; * obserwacyjne badanie kohortowe; badanie z grup¹ kontroln¹; # badanie randomizowane; z poprawk¹ na czynniki ryzyka; zgony Ryc. 4. Ryzyko udaru krwotocznego wœród kobiet po menopauzie aktualnie stosuj¹cych hormonoterapiê zastêpcz¹ 50

7 ania siê tego ryzyka wraz z up³ywem czasu. W badaniu Longstretha i wsp. [45] RR krwotoku podpajêczynówkowego, w odniesieniu do poszczególnych przedzia³ów czasowych, wynios³o: <1 roku 0,65, 1 5 lat 0,24, 5 lat 0,33 (38). Grodstein i wsp. [31] nie obserwowali tak wyraÿnej redukcji RR: <1 roku 1,56, 1 1,9 lat 0,63, 2 4,9 lat 0,95, 5 9,9 lat 0,74 i 10 lat 1,03. Podobnie jak i Paganini-Hill i Perez Barreto [43]: <3 lat RR=1,41, 4 14 lat RR=0,76, 15 lat RR=0,93. Wed³ug Lemaitre a i wsp. [44] okres stosowania (3,1 lat) nie by³ zwi¹zany z czêstoœci¹ udaru krwotocznego (OR w odniesieniu do kwartyli wzrostu trwania: 1,0, 1,1, 0,9 i 0,7; p dla trendu=0,26). Jednak notowali w pierwszych 6 mies. stosowania 2,2 -krotny wzrost tego ryzyka w porównaniu z niestosuj¹cymi (OR=2,20). Zwi¹zek miêdzy ryzykiem wyst¹pienia udaru mózgowego a wielkoœci¹ stosowanej dawki estrogenu jest niejasny. Badanie NHS [28] wykaza³o wzrost RR wraz ze wzrostem wartoœci dawki CEE; przy dawce 0,3 mg wynios³o 0,64, 0,625 mg 1,24, 1,25 mg 1,44, >1,25 mg 1,86. Opublikowane kolejne wynika NHS [31] potwierdzi³y wczeœniejsze doniesienia: 0,3 mg RR=0,54, 0,625 mg RR=1,35, 1,25 mg RR=1,63. Paganini-Hill i wsp. [47] obserwowali obni enie RR bez wzglêdu na wartoœæ dawki CEE: 0,625 mg 0,73 i 1,25 mg 0,49. Ostatnie badania Paganini-Hill i Perez Barreto [43] nie wykazywa³y ju tego obni enia ryzyka (0,625 mg 1,09 i 1,25 mg 1,07). W przypadku udaru niedokrwiennego Grodstein i wsp. [31] notowali zamienny wzrost skorygowanego ryzyka przy dawce CEE 0,625 mg dziennie (RR=1,44) i dawce 1,25 mg i wiêcej (RR=2,00), zaœ przy dawce 0,3 mg obni enie ryzyka (RR=0,43). Potwierdzi³y to te wyniki badania Lemaitre a i wsp. [44]. W porównaniu do dawki 0,3 mg CEE (referencyjna), przy dawce 0,625 mg OR=1,44 i dawce powy ej 0,625 mg OR=2,41 (p dla trendu=0,03). W badaniu Paganini-Hill i Perez Barreto [43] RR nie ró ni³o siê w zwi¹zku z dawk¹ CEE: przy dawce 0,625 mg 0,93, a przy dawce 1,25 mg 0,86. RR udaru krwotocznego wg Grodsteina i wsp. [31] wzrasta w zale noœci od stosowanej dawki CEE: 0,3 mg 0,51, 0,625 mg 1,41, 1,25 mg 1,18. Tak e Paganini-Hill i Perez Barreto [43] wykaza³y wzrost: 0,625 mg CEE RR=0,96, 1,25 mg RR=1,20 [45]. Lemaitre i wsp. [44] nie obserwowali istotnego zwi¹zku miêdzy tymi czynnikami (p dla trendu=0,89). Ciê koœæ udaru niedokrwiennego bez zgonu Bushnell i wsp. [49] przeprowadzili retrospektywn¹ kliniczno-kontroln¹ analizê ciê koœci udaru, mierzon¹ punktacj¹ skali Canadian Neurological Scale (CNS) u 58 kobiet otrzymuj¹cych ETZ/HTZ w porównaniu z dobranymi 116 kobietami z udarem niestosuj¹cymi tych leków, dopasowanych pod wzglêdem czynników ryzyka i pochodz¹cych z tej samej kohorty. Autorzy stwierdzili nieistotny trend ku ³agodniejszemu przebiegowi udaru u stosuj¹cych hormonoterapiê (mediana punktacji CNS, 10 vs 9,5 u niestosuj¹cych, p=0,08). Analiza regresji wielorakiej nie wykaza³a niezale nego wp³ywu HTZ na ciê koœæ udaru (F=1,24, p=0,17) [49]. W programie WHI [35] tak e nie stwierdzono korzystniejszego przebiegu udaru mózgu miêdzy kobietami przyjmuj¹cymi HTZ a placebo w chwili wyst¹pienia naczyniowych epizodów uszkodzenia mózgu w ocenie skali Glasgow Outcome Scale. Substytucja hormonalna w prewencji wtórnej Ryzyko powtórnego wyst¹pienia udaru niedokrwiennego w ci¹gu roku wynosi 6 12%, a w perspektywie 5 lat 40 50%. W ci¹gu 2lat od wyst¹pienia udaru 15% chorych doznaje zawa³u serca i 15% umiera z powodu powik³añ naczyniowych [5]. Viscoli i wsp. [50] przedstawili wyniki randomizowanego badania z podwójnym zamaskowaniem, grup¹ kontroln¹ placebo przeprowadzonego w ramach Women s Estrogen for Stroke Trial (WEST), maj¹cego na celu ocenê stosowanie ETZ w prewencji wtórnej po pierwszym udarze lub po przemijaj¹cym ataku niedokrwiennym. Nie stwierdzono adnych korzyœci ze stosowania doustnego 17β-estradiolu w dawce 1 mg dziennie (RR=1,1). Nie obserwowano znacz¹cych zmian w wystêpowaniu pierwszoplanowych zdarzeñ koñcowych w grupie badanej i kontrolnej, jak zgony z dowolnej przyczyny (RR=1,2), udary bez zgonów (RR=1,0), w tym i udary niedokrwienne (RR=1,0). Wœród kobiet otrzymuj¹cych estrogeny zaobserwowano wzrost ryzyka udaru ze zgonem (RR=2,9), g³ównie spowodowanego udarem niedokrwiennym (RR=4,4), chocia te wyniki opiera³y siê na niewielkiej liczbie przypadków. Nie notowano obni enia ryzyka drugoplanowych zdarzeñ koñcowych bez zgonu, jak zawa³y serca (RR=1,2), przejœciowe ataki niedokrwienne (RR=1,2). W badaniu oceniano tak e ciê koœæ przebiegu wtórnego udaru niedokrwiennego bez zgonu, pos³uguj¹c siê punktacj¹ skali National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) i indeksu Barthela (IB). Wœród kobiet leczonych estradiolem po przebytym zdarzeniu mózgowo-naczyniowym obserwowano zwiêkszone prawdopodobieñstwo, jednak statystycznie nieznamienne, wystêpowania ubytków neurologicznych lub zaburzeñ czynnoœci neurologicznych po wtórnym udarze w ocenie NIHSS, jak i wiêksz¹ utratê niezale noœci czynnoœciowej wg IB. Kiedy do analizy w³¹czono udary ze zgonem, ró nice w ciê koœci przebiegu by³y bardziej krañcowe [50]. Zakrzepica y³ mózgu Zakrzepica y³ wewn¹trzczaszkowych jest stanem o wieloczynnikowej etiologii, najczêœciej obejmuj¹cym 51

8 zatokê strza³kow¹ górn¹, praw¹ i lew¹ zatokê poprzeczn¹, mo e równie dotyczyæ zatoki prostej, y³y wewnêtrznej mózgu, y³y podstawnej i y³ kory [51, 52]. Prawdziwa czêstoœæ wystêpowania zakrzepicy y³ mózgu jest nieznana, z powodu braku specyficznych badañ epidemiologicznych, Jakkolwiek notuje siê czêstsze wystêpowania u kobiet ni u mê czyzn, a stosunek ten wynosi jak 2:1; 20 30% przypadków CVT pozostaje nierozpoznanych. Objawy s¹ nieswoiste: najczêœciej (75%) i zazwyczaj najwczeœniej wystêpuje ból g³owy o nieswoistym charakterze i nietypowym umiejscowieniu, objawy ogniskowe ze strony uk³adu czuciowego i ruchowego, napady padaczkowe, sennoœæ oraz spl¹tanie, tarcze zastoinowe. Jakkolwiek zwi¹zki miêdzy estrogenosubstytucj¹ pomenopauzaln¹ a obwodow¹ zakrzepic¹ yln¹ s¹ dobrze udokumentowane w licznych doniesieniach [53], to jednak wystêpowanie zakrzepicy y³ mózgu u stosuj¹cych ETZ jest przedstawione tylko w pojedynczych przypadkach kazuistycznych [54, 55]. Autorzy sugeruj¹, e zakrzepica zatok opony twardej jest rzadkim, lecz niebezpiecznym powik³aniem hormonoterapii [55]. Podsumowanie Obserwowany rozdÿwiêk pomiêdzy neuroprotekcyjnym dzia³aniem estrogenów, wykazanym w badaniach eksperymentalnych a brakiem wyraÿnych korzyœci ze stosowania substytucji hormonalnej w wynikach badañ klinicznych, zmusza nas do du ej ostro noœci. Nale y siê liczyæ z tym, e podawanie estrogenów samych lub w po³¹czeniu progestagenami w ramach prewencji pierwotnej lub wtórnej udaru u kobiet w wieku pomenopauzalnym, zw³aszcza kilkanaœcie lat po wyst¹pieniu menopauzy mo e prowadziæ do destabilizacji p³ytki mia d ycowej w naczyniach mózgowych (tak e w okresie przedklinicznym u tzw. zdrowych kobiet po 60. roku ycia) i nasilaæ wyst¹pienie udaru mózgu, zw³aszcza niedokrwiennego. Zaleca siê odstawienie hormonoterapii u kobiet, które przeby³y udar mózgu. Neuroprotekcyjne dzia³anie estrogenów wykazane w badaniach in vivo i in vitro oczekuje nadal na szerok¹ weryfikacjê kliniczn¹. Aktualnie nie ma wystarczaj¹cych dowodów klinicznych wykazuj¹cych, e leczenie hormonalne ma dzia³anie ochronne na oœrodkowy uk³ad nerwowy. Zapobieganie chorobom naczyñ nie powinno byæ g³ównym celem leczenia hormonalnego, lecz mo e stanowiæ jeden z elementów profilaktyki. Analiza ta stanowi jeszcze jeden dowód potwierdzaj¹cy stanowisko North American Menopausal Society [56] i International Menopause Society [57], e decyzja o stosowaniu lub zaniechaniu stosowania terapii hormonalnej powinna byæ oparta na indywidualnej ostro nej analizie korzyœci i ryzyka. Czas leczenia, dobór leków, dawek i schematu leczenia powinny byæ uwarunkowane zdrowotnymi preferencjami kobiety i korygowane w czasie stosowania leczenia. Summary Cerebrovascular diseases are third cause of death, main cause of disability, frequent cause of depression, as well leading cause of dementia. There is a apparent discrepancy between neuroprotective effects of estrogen proved on both neuronal culture and animal models and results of clinical studies of hormone replacement therapy (HRT) for the primary or secondary prevention of stroke. Datas on influence of current use of hormonotherapy on incidence of nonfatal stroke in total and ischemic stroke are conflicting, but with a majority of studies showing a tendency to an increased risk. Paradoxically, the majority of studies show reduction of risk of fatal stroke, as well as distinct beneficial effect on incidence of hemorrhagic stroke. No benefit was observed in stroke severity in women receiving HRT. The Women s Estrogen for Stroke Trial (WEST) reported disappointing results for use HRT in women with previous stroke or transient ischemic attack: estrogens do not reduce mortality or risk of recurrence of stroke. This therapy should not be prescribed for the secondary prevention of cerebrovascular disease. Currently there are no sufficient clinical evidence proving that hormonotherapy has protective effect on central nervous system. Key words: menopause, hormone replacement therapy, cerebral vascular accident, ischemic stroke, hemorrhagic stroke, cerebral venous thrombosis Piœmiennictwo 1. Bousser MG. Stroke in women. Circulation 1999; 99: Truelsen T, Mahonen M, Talonen H, et al. Trends in stroke and coronary heart disease in the WHO MONICA Project. Stroke 2003; 34:

9 3. Ayala C, Croft JB, Greenlund KJ, et al. Sex differences in US mortality rates for stroke and stroke subtypes by race/ethnicity and age Stroke 2002; 33: Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause : Global Burden of Diesease Study. Lancet 1997; 349: Hankey GJ. Long-term outcome after ischaemic stroke/transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis 2003; 16 (Suppl 1): Dennis MS. Outcome after brain haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2003; 16 (Suppl 1): Kotila, Numminen H, Waltimo O, Kaste M. Depression after stroke: results of the Finnstroke study. Stroke 1998; 29: Jaracz K, Opala T. Jakoœæ ycia kobiet po niedokrwiennym udarze mózgu. Ginekol Pol 2003; 74: Goldstein LB, Adams R, Becker K, et al. Primary prevention of ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation 2001; 103: Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2002; 344: Klein W. Cardiovascular disease at the turn of the millennium: focus on Europe. Eur Heart J 2001; 3 (Suppl M): M2-M Grady D, Rubin SM, Petitti DB, et al. Hormone therapy to prevent disease and prolong life in postmenopausal women. Ann Intern Med 1992; 117: Hu FB, Grodstein F, Hennekens CH, et al. Age at natural menopause and risk of cardiovascular disease. Arch Intern Med 1999; 159: Cooper G, Sandler DP. Age at natural menopause and mortality. Ann Epidemiol 1998; 8: Snowdon DA, Kane RL, Beeson WL, et al. Is early natural menopause a biologic marker of health and aging? Am J Public Health 1989; 79: Mhurchu CN, Anderson C, Jamrozik K, et al. Hormonal factors and risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. An international population-based, case-control study. Stroke 2001; 32: McCullough LD, Hurn PD. Estrogen and ischemic neuroprotection: an integrated view. Trends Endocrinol Metab 2003; 14: Hurn PD, Macrae IM. Estrogen as a neuroprotectant in stroke. J Cereb Blood Flow Metab 2000; 20: McEwen BS. The molecular and neuroanatomical basis for estrogen effects in the central nervous system. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: Smith YR, Zubieta J-K. Neuroimaging of aging and estrogen effects an central nervous system physiology. Fertil Steril 2001; 76: Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med 1999; 340: Paganini-Hill A. Hormone replacement therapy and stroke: risk, protection or no effect? Maturitas 2001; 38: Kanadys WM, Oleszczuk JJ, Leszczyñska-Gorzelak B, Wilczyñski J. Hormonalna terapia zastêpcza a ryzyko udaru mózgowego u kobiet. Przegl¹d badañ z lat W: Pertyñski T (ed.) Menopauza. Wydawnictwo ADI, ódÿ 2001: Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, et al. Postmenopausal hormone replacement therapy. Scientific review. JAMA 2002; 288: Oger E, Scarabin PY. Traitement hormonal substitutif de la ménopause et risque d accident vasculaire cérébral. Ann Endocrinol (Paris) 1999; 60: Berel V, Banks E, Reeves G. Evidence from randomised trials on the long-term effects of hormone replacement therapy. Lancet 2002; 360: Lindenstrom E, Boysen G, Nyboe J. Lifestyle factors and risk of cerebrovascular disease in women. The Copenhagen City Heart Study. Stroke 1993; 24: Grodstein F, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 1996; 335: Sourander L, Rajala T, Räihä J, et al. Cardiovascular and cancer morbidity and mortality and sudden cardiac death in postmenopausal women on estrogen replacement therapy (ERT). Lancet 1998; 352: Herrington DM, Reboussin DM, Brosnihan KB, et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000; 343: Grodstein F, Manson JE, Golditz GA, et al. A prospective, observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2000; 133: Simon JA, Hsia J, Cauley JA, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke. The Heart and Estrogen-progestin Replacement Study (HERS). Circulation 2001; 103: Grady D, Herrington D, Bittner V, et al. Cardiovascular disease outcomes durin 6.8 years of hormone therapy. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288: The ESPRIT team. Oestrogen therapy for prevention of reinfarction in postmenopausal women: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 360: Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, et al. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women. The Women s Health Initiative: a randomized trial. JAMA 2003; 289: Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up from the Nurses Health Study. N Engl J Med 1991; 325:

10 37. Folsom AR, Mink PJ, Sellers TA, et al. Hormonal replacement therapy and morbidity and mortality in a prospective study of postmenopausal women. Am J Public Health 1995; 85: Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med 1997; 336: Cauley JA, Seeley DG, Browner WS, et al. Estrogen replacement therapy and mortality among older women. The Study of Osteoporotic Fractures. Arch Intern Med 1997; 157: Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288: Pedersen AT, Lidegaard, Kreiner S, Ottesen B. Hormone replacement therapy and risk of non-fatal stroke. Lancet 1997; 350: Petitti DB, Sidney S, Quesenberry Jr CP, Bernstein A. Ischemic stroke and use of estrogen and estrogen/progestogen as hormone replacement therapy. Stroke 1998; 29: Paganini-Hill A, Perez Barreto M. Stroke risk in older men and women: aspirin, estrogen, exercise, vitamins, and other factors. J Gend Specif Med 2001; 4: Lemaitre RN, Heckbert SR, Psaty BM, et al. Hormone replacement therapy an associated risk of stroke in postmenopausal women. Arch Inten Med 2002; 162: Longstreth WT, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Subarachnoid hemorrhage and hormonal factors in women: a population-based case-control study. Ann Intern Med 1994; 121: Schairer C, Adami HO, Hoover R, Persson I. Cause-specific mortality in women receiving hormone replacement therapy. Epidemiology 1997; 8: Paganini-Hill A, Ross RK, Henderson BE. Postmenopausal oestrogen treatment and stroke: a prospective study. BMJ 1988; 297: Henderson BE, Paganini-Hill A, Ross RH. Decreased mortality in users of estrogen replacement therapy. Arch Intern Med 1991; 151: Bushnell CD, Samsa GP, Goldstein LB. Hormone replacement therapy and ischemic stroke severity in women. A case-control study. Neurology 2001; 56: Viscoli CM, Brass LM, Kernan WN, et al. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001; 345: Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurol Clin 1992; 10: Kimber TE, Lloyd JV, Brophy BP, Thompson PD. Cerebral venous sinus thrombosis associated with factor V gene mutation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: Miller J, Chan BKS, Nelson HD. Postmenopausal estrogen replacement and risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 136: Knox AM, Brophy BP, Sdage MR. Cerebral venous thrombosis in association with hormonal suplement therapy. Clin Radiol 1990; 41: Strachan R, Hughes D, Cowie R. Thrombosis of the straigjht complicating hormone replacement therapy. Br J Neurosurg 1995; 9: A decision free for the use estrogen replacement therapy and hormone replacement therapy in postmenopausal women. Consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause 2000; 7: Genazzani AR. Controversial issues in climacteric medicine (I) Cardiovascular disease and hormone replacement therapy. International Menopause Scociety Expert Workshop, October 2000, Royal Society of Medicine, London, UK. Maturitas 2001; 38: Adres do korespondencji dr n. med. Wies³aw M. Kanadys ul. Leszetyckiego 6 m Lublin 54