MATERIAŁ SZKOLENIOWY PRACA Z OSOBĄ CHORUJĄCĄ PSYCHICZNIE

Transkrypt

1 MATERIAŁ SZKOLENIOWY PRACA Z OSOBĄ CHORUJĄCĄ PSYCHICZNIE 1

2 Wstęp W centrum naszego zainteresowania znalazł się młody człowiek z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Kto to jest młody człowiek i co to jest poważne zaburzenie psychiczne? Na potrzeby tego opracowania zajmiemy się osobami w okresie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości, czyli w wieku lat. Jest to okres intensywnego rozwoju i znaczących przemian, jest to także czas szczególnego narażenia na wystąpienie kryzysów psychicznych. Wiele z kryzysów, o których mowa jest naturalnie wpisanych w ten okres a nawet prawidłowy rozwój warunkuje. Z poważnymi zaburzeniami psychicznymi mamy do czynienia wówczas, kiedy kryzys psychiczny osiąga poziom dezorganizujący życie psychiczne i funkcjonowanie społeczne oraz powoduje ludzkie cierpienie. Poważne zaburzenia psychiczne, rozumiane są zwykle jako choroby psychiczne. Poziom zaburzeń psychicznych jest tutaj na tyle głęboki, że w okresach ostrych epizodów chorobowych dochodzi do czasowego zniekształcenia oceny rzeczywistości i własnej osoby oraz znacznego ograniczenia zdolności kierowania własnym postępowaniem. Do poważnych zaburzeń psychicznych można zaliczyć niewątpliwie dwie ich grupy zawarte w Dziesiątej Edycji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych pierwsza to zaburzenia z grupy schizofrenii (rozdział F.2 wg ICD- 10), druga to zaburzenia afektywne czyli zaburzenia nastroju (F.3 wg ICD-10). Obie kategorie, charakterystyczne dla osób w młodym wieku, wyróżniają się głębokim i potencjalnie dysfunkcjonalnym charakterem a ponadto tendencją do przewlekłego i nawracającego przebiegu. Choroby z kręgu schizofrenii przebiegają najczęściej, w okresie zaostrzeń, w postaci stanu zwanego psychozą. Charakterystyczne są tutaj dwa rodzaje objawów zwane wytwórczymi pierwszy to urojenia czyli fałszywe sądy, nie podlegające racjonalnym argumentom, którym towarzyszy najczęściej określony stan emocjonalny, drugi zwany omamami czyli halucynacjami, są zaburzeniami spostrzegania zmysłowego. Osoba podlegająca nim może na przykład słyszeć, bez rzeczywistego, zewnętrznego źródła dźwięku. W jednym i drugim przypadku to sam mózg, którego biochemia jest zaburzona, zniekształca lub produkuje niezwykłe treści myślenia lub zjawiska zmysłowe. W chorobach afektywnych objawy wytwórcze pojawiają się stosunkowo rzadko, natomiast patologicznie obniżony - depresyjny lub podwyższony - maniakalny nastrój, na tyle zniekształca myślenie i odczuwanie, że w znacznym stopniu wpływa na ocenę rzeczywistości oraz ogranicza kontrolę nad zachowaniem. Obie grupy zaburzeń, ze względu na swój uporczywy charakter, z występującymi pogorszeniami, nawet mimo systematycznego leczenia, stanowią stałe źródło rozczarowań i cierpienia, tak w wymiarze indywidualnym jak i rodzinnym czy ogólnospołecznym. Osoby dotknięte tego typu zaburzeniami wymagają najczęściej nie tylko specjalistycznego leczenia ale także długotrwałej opieki. Obie grupy poważnych zaburzeń psychicznych łączy początek ich występowania -pojawiają się najczęściej w okresie późnej adolescencji i wczesnej dorosłości. Na pozór choroby psychiczne pojawiają się nagle i niespodziewanie. W rzeczywistości młoda osoba od dawna walczy z nieokreślonym lękiem, własną nieufnością, wahaniami nastroju od samoponiżenia do postawy wielkościowej, poczuciem braku zrozumienia, izolacji, osamotnienia. Walczy o harmonizację wewnętrznego świata myśli, uczuć i zachowań oraz o dopasowanie się do świata zewnętrznego. Kiedy zmagania te osiągają poziom niemożliwy do zniesienia przychodzi kryzys psychotyczny, maniakalny albo depresja i rezygnacja z życia. 2

3 Często pierwszymi symptomami choroby są zaburzenia w sferze kontaktów interpersonalnych, trudności w wywiązywaniu się z obowiązków szkolnych i zawodowych oraz zaniedbywanie własnej osoby. Początkowo rodzina może nie dostrzegać tych zmian, albo przypisywać je specyfice okresu dojrzewania. Jak można sądzić poczucie dziwności i obcości świata połączone często z kryzysem tożsamości młodego człowieka, pogłębione przez osłabienie kontaktu z rzeczywistością związane z objawami choroby i koniecznością intensywnego leczenia, buduje kolejne bariery w komunikacji, pozbawia zdolności do bycia we wspólnocie. Jak w takiej sytuacji pomóc choremu i wydostać go z pułapki? Proces umożliwienia pacjentom wyrażenia siebie i odzyskiwania własnej aktywności dokonuje się przez rozbudzenie ciekawości, przez zwiększenie kompetencji i budowanie poczucia przynależności do grupy, pisze Andrzej Cechnicki (2000). Zwraca także uwagę na potrzebę dynamicznej oceny choroby i procesu leczenia: Dobra diagnoza powinna, uwzględniając fazowość choroby, ocenić: co, komu, w jakim momencie i w jakiej formie leczenia przyniesie korzyść, a także włączenia w proces samego pacjenta: Należy uwzględnić jego oczekiwania i odtajemniczyć proces leczenia, gdyż leczenia dokonuje się z pacjentem, a nie dla pacjenta. Każda faza choroby ma swą specyfikę w postępowaniu terapeutycznym: - spokój, cisza, redukcja bodźców, stałość środowiska, indywidualny kontakt, dyrektywna postawa, proste komunikaty, możliwe do przewidzenia zachowania otoczenia, stabilność, ciągłość, pewność, zaufanie, skupianie uwagi na jednym problemie, nadawanie ważności myślom, uczuciom, spostrzeżeniom, tolerancja, zrozumienie charakterystyczne dla ostrej fazy choroby, - wsparcie, zaangażowanie, dialog, wyjaśnianie, jasne odgraniczanie osób poprzez uznawanie różnic w opiniach, uczuciach i zachowaniach, racjonalność, jednoznaczność nakazów i zakazów kiedy ostre objawy ustępują i możliwa jest stopniowa aktywizacja, częsty w tym okresie jest spadek energii, sprawności intelektualnej oraz depresja, - autonomia, odpowiedzialność, ruchliwość i elastyczność ról, zmienność warunków, intelektualna i emocjonalna stymulacja, otwartość oto zasady stosowane w fazie aktywnego włączania pacjenta we wspólne działania. Kluczową rolę w procesie włączania pacjenta w przestrzeń wspólną odgrywa osoba terapeuty. Jego umiejętnością powinno być z jednej strony towarzyszenie podopiecznemu w jego chorobie, akceptowanie i rozumienie go, próby nadania sensu przeżyciom chorego - porządkowanie w ten sposób jego wewnętrznego świata, z drugiej jednak powinien być wrażliwy na jego sytuację w świecie zewnętrznym samotność, bezdomność, bezrobocie, społeczne odrzucenie, słabe więzi rodzinne, zniszczone więzi społeczne, trudności w dotarciu do placówki medycznej, załatwieniu sprawy w urzędzie, niemożności powrotu do szkoły, na uczelnię, wszechobecnej komercjalizacji. Ważnym zadaniem terapeuty opiekuna osoby chorej psychicznie, będzie scalenie tych dwóch perspektyw słabego, opuszczonego człowieka i chaotycznej, nieco zepsutej rzeczywistości, w której musi funkcjonować. 3

4 Z pewnością terapeuta powinien podchodzić elastycznie do pracy z podopiecznym. Uwzględnić sytuację psychospołeczną i jego perspektywę chorowania. Powinien pracować na zasadzie partnerstwa z poszanowaniem praw i indywidualności podopiecznego- jest więc dla chorującego prawem, a nie obowiązkiem. Powinien też pamiętać, że dobra współpraca opiera się na więzi terapeutycznej, a więc na zdobyciu zaufania i akceptacji podopiecznego dla działań prowadzonych na jego rzecz. Podopieczni- młode osoby chorujące na zaburzenia z kręgu schizofrenii i chorób afektywnychpoproszeni o krótką wypowiedź, kim jest dla nich terapeuta i jak rozumieją jego rolę w swoim życiu wypowiedzieli się następująco (pisownia oryginalna): Terapeuta- to osoba, której mogę powiedzieć wszystko i mam pewność, że zawsze zachowa to w tajemnicy. W swoim życiu doświadczyłam pracy z psychologiem. Początkowo były to zajęcia grupowe, a w późniejszym czasie rozmowy indywidualne. W kontakcie z moim terapeutą czuję się bardzo bezpiecznie czasami chciałabym codziennego kontaktu z zaufanym terapeutą. W swoich relacjach japsycholog mogę dowiedzieć się o sobie wielu informacji, poznać lepiej swoje wady i zalety. Mój Terapeuta jest bardzo otwarty i sympatyczny pozwala mi wyjść z problemów psychicznych. Pozwala mi wyjść z zawiłości umysłu. Mieli [terapeuci] wycieczkę przez niezłe bagno nałogów i uzależnień. Dzięki nim zrozumiałam jak bardzo byłam chora i jak skrzywiony miałam obraz swój i drugiego człowieka. Mój terapeuta to osoba pracuje ze mną codziennie w różny sposób aby poprawić mój stan zdrowia na warsztatach terapii zajęciowej Chce abym był bardziej aktywny i czuł się lepiej. Rola opiekuna Koncepcja roli opiekun młodej osoby chorującej psychicznie związana jest ze specyficzną sytuacją młodego człowieka, którego osobisty rozwój i funkcjonowanie w rolach społecznych zostaje powstrzymane przez pojawiający się kryzys psychiczny. Kryzys ten obejmuje szereg składowych: - objawy choroby wytwórcze, ubytkowe, depresyjne, zaburzenia funkcji poznawczych, - kryzys tożsamości i zaburzenia samooceny, - dezintegrację życia rodzinnego, - konsekwencje leczenia w tym związane z hospitalizacją, - utrudnienia w komunikacji oraz izolację społeczną, - osłabienie zdolności do realizacji planów edukacyjnych i zawodowych. Koncepcja ta wiąże się także z modelem środowiskowej opieki psychiatrycznej, w którym poza oddziaływaniem na indywidualne (biologiczne i psychologiczne) funkcjonowanie pacjenta - istotna rolę odgrywa wzmocnienie jego zasobów środowiskowych i oparcia społecznego. W tym modelu asystent osoby chorującej psychicznie uczestniczy w procesie zdrowienia pacjenta w ramach wielospecjalistycznego zespołu, koordynuje jego dostęp do różnorodnych placówek oraz podejmuje interwencje środowisku pacjenta, które mają na celu ułatwienie powrotu i podejmowanie nowych zadań i ról społecznych. Zadaniem asystenta młodej osoby chorującej psychicznie jest w szczególności: 4

5 - współudział w leczeniu osoby z zaburzeniami psychicznymi poprzez uczestnictwo w planowaniu i realizacji terapii w wymiarze indywidualnym i społecznym, prowadzenie stałej oceny jej postępów oraz wybór adekwatnych oddziaływań psychospołecznych, - stała dostępność dla pacjenta, zapewniająca ciągłość i udostępnienie właściwych form opieki zdrowotnej i oparcia społecznego, - integracja i koordynacja dostępności oddziaływań różnych placówek i specjalistów (nawet w przypadku bogatej oferty środowiskowej, brak koordynacji może spowodować nieuzyskanie pomocy zgodnej z potrzebami, np. z powodu niedostatecznej informacji lub współpracy między placówkami), - edukowanie otoczenia pacjenta w sprawach dotyczących problemów wiązanych z chorobą, - tworzenie i rozwijanie sieci oparcia społecznego, - kontakt ze szkołą/uczelnią i pomoc w powrocie do placówki oświatowej oraz reintegracji z grupą rówieśniczą, - ułatwienie kontaktu z systemem orzeczniczym bądź urzędem pracy, - ułatwienie kontaktu z pracodawcą i pomoc w uzyskaniu zatrudnienia. Cel kształcenia Celem ogólnym kształcenia jest uzyskanie kompetencji i doświadczenia w zakresie psychiatrycznej opieki środowiskowej, niezbędnych do uczestnictwa w leczeniu oraz aktywizacji społecznej i zawodowej młodej osoby dotkniętej poważnym kryzysem psychicznym, w tym dostępie do różnorodnych placówek edukacyjnych i zakładów pracy, koordynowania jego dostępu do różnorodnych placówek terapeutycznych i rehabilitacyjnych oraz podejmowanie interwencji w środowisku pacjenta. Cele szczegółowe Oczekiwany zakres umiejętności: - nawiązania kontaktu z osobą przeżywającą kryzys związany z zaburzeniem psychicznym, - motywowanie do leczenia - rozwiązywania podstawowych problemów związanych z sytuacją osoby chorującej psychicznie - współdziałania w leczeniu osoby z zaburzeniami psychicznymi w ramach zespołu interdyscyplinarnego - prowadzenie interwencji środowiskowych dotyczących pacjenta, jego rodziny oraz szerzej rozumianej społeczności lokalnej, - integracja i koordynacja dostępności oddziaływań różnych placówek i specjalistów - pośrednictwo w udostępnianiu i efektywnym wykorzystania świadczeń oferowanych przez system opieki, - współpraca z innymi ośrodkami i informowanie ich o sytuacji pacjenta, - dyspozycja osobowa umożliwiającą stała dostępność dla pacjenta, zapewniająca ciągłość udostępniania właściwych form pomocy zdrowotnej i oparcia społecznego 5

6 Oczekiwany zakres wiedzy: - elementarna wiedza z zakresu biologicznych i psychospołecznych aspektów opieki psychiatrycznej, - zdolność oceny potrzeb i zasobów indywidualnych i społecznych osoby chorującej psychicznie, - współpraca i wsparcie rodziny pacjenta, - formułowanie planu adekwatnych oddziaływań psychospołecznych związanych z edukacją bądź pracą zawodową, - współdziałanie w realizacji wyznaczonych celów terapii i aktywizacji w wielospecjalistycznym zespole, - monitorowanie postępów leczenia i aktywizacji - rozumieniu sytuacji zdrowotnej, psychospołecznej osoby chorującej psychicznie - promowania zdrowia psychicznego, prozdrowotnych stylów i zachowań życiowych, oraz życzliwych postaw wobec chorych w ich środowisku i wspólnocie lokalnej. Metoda I. Pobyt pacjenta w placówce leczniczej: 1. Spotkanie opiekuna z zespołem terapeutycznym w celu wyłonienia pacjentów wymagających indywidualnego procesu aktywizacji społecznej. 2. Spotkanie pacjent opiekun lekarz prowadzący: a. przedstawienie pacjentowi opiekuna i jego roli w procesie dalszego leczenia, wsparcia i aktywizacji, b. przedstawienie przez pacjenta własnych problemów związanych z chorobą i leczeniem oraz potrzeb i planów w zakresie leczenia, kontaktów społecznych, nauki czy pracy, c. zapewnienie pacjenta przez zespół terapeutyczny o gotowości do dalszej pomocy i przedstawienie planu postępowania w zakresie leczenia i aktywizacji po przeprowadzonych konsultacjach. 3. Konsultacja rodzinna (pacjent i jego rodzina) przeprowadzona przez zespół terapeutyczny z udziałem opiekuna. 4. Konsultacja opiekuna z zespołem terapeutycznym omawianie następujących kwestii: a. ograniczenia związane z chorobą: objawy choroby, objawy uboczne leczenia, b. osobowość, mocne i słabe strony, c. deficyty poznawcze, d. zaplecze rodzinne, system wsparcia, e. wskazania do dalszego leczenia: - hospitalizacja w warunkach oddziału rehabilitacji psychiatrycznej (całodobowa) lub - hospitalizacja dzienna - oddział dzienny lub 6

7 - leczenie w warunkach ambulatoryjnych - zespół leczenia środowiskowego lub poradnia zdrowia psychicznego (psychoterapia indywidualna, grupowa, grupa wsparcia), f. wskazania do rehabilitacji (ośrodek wsparcia, warsztat terapii zajęciowej, mieszkanie chronione, specjalistyczne usługi opiekuńcze) g. kontynuacja lub podjęcie nauki. h. podjęcie pracy: - kontakt z urzędem pracy, - rynek wspieranego zatrudnienia (zakład aktywności zawodowej, zakład pracy chronionej, firma społeczna itp.) lub - otwarty rynek pracy. 5. Spotkanie pacjent opiekun lekarz prowadzący omówienie procesu terapii i aktywizacji psychospołecznej. II. Coaching praca opiekuna z pacjentem - projektowanie i towarzyszenie pacjentowi na kolejnych etapach zdrowienia i aktywizacji: 1. Na każdym etapie leczenia i rehabilitacji aktywizacji społecznej i zawodowej weryfikowany jest przez opiekuna z udziałem pacjenta, lekarza prowadzącego i innych terapeutów oraz rodziny chorego, założony plan postępowania: a. podstawą procesu aktywizacji jest systematyczny udział pacjenta w procesie leczenia z udziałem psychofarmakoterapii kontakt z prowadzącym psychiatrą; w zależności od potrzeb leczenie psychiatryczne może odbywać się w ramach różnorodnych struktur terapeutycznych, jednak miejscem docelowym prowadzonego leczenia psychiatrycznego powinna być poradnia zdrowia psychicznego (indywidualne porady psychiatryczne plus ewentualnie psychologiczne plus ewentualnie grupa ambulatoryjna). b. pacjent będąc leczonym psychiatrycznie powinien być jednocześnie wspierany w ramach dostępnych form aktywizacji społecznej i zawodowej ułatwienie dostępu i koordynacja procesu leczenia, rehabilitacji i innych form aktywizacji społecznej (edukacja) jest zadaniem opiekuna młodej osoby z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, c. na każdym etapie leczenia i aktywizacji społecznej, w tym edukacyjnej i zawodowej, opiekun młodej osoby z poważnymi zaburzeniami psychicznymi szuka osób kluczowych dla pacjenta i współpracuje z nimi w celu osiągnięcia możliwie najlepszych rezultatów, d. pewne założone pierwotnie etapy aktywizacji mogą zostać pominięte: - pacjent z pominięciem etapu hospitalizacji na oddziale dziennym lub leczenia w zespole leczenia środowiskowego może trafić do poradni zdrowia psychicznego (wizyty u psychiatry oraz udział w grupie terapeutycznej), - bez konieczności pobytu w warsztacie terapii zajęciowej chory może trafić do zakładu aktywności zawodowej), 7

8 e. założony czas poświęcony na pobyt w danej placówce leczniczej lub rehabilitacyjnej może zostać skrócony lub wydłużony (zaplanowany krótki etap pośredni np. warsztat terapii zajęciowej, ze względu na przebieg choroby i ujawniane deficyty, musi na długo stać się etapem docelowym), f. mimo prognozowanego szybkiego postępu w procesie aktywizacji społecznej i zawodowej może wystąpić na tyle poważne pogorszenie i regres w społecznych kompetencjach, że pacjent z indywidualnej terapii ambulatoryjnej i pracy w zakładzie aktywności zawodowej, musi trafić do hospitalizacji dziennej i pod opiekę specjalistycznych usług opiekuńczych. 2. Miejscem gdzie odbywają się regularne spotkania pacjenta z opiekunem, w miarę potrzeb z udziałem terapeutów czy rodziny, w celu udzielenia wsparcia, bieżącego omawiania potrzeb i postępów oraz planowania dalszego procesu terapii i aktywizacji jest Powiatowy Ośrodek Wsparcia (POW). 3. Dążeniem opiekuna jest stworzenie na terenie POW grupy terapeutycznej, złożonej z młodych osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, w ramach której, z udziałem opiekuna, omawiane byłyby trudności i sposoby radzenia sobie uczestników na poszczególnych etapach terapii i aktywizacji. Grupa taka miałaby różnorodne zadania: a. grupy wsparcia kontaktów społecznych w grupie rówieśniczej usprawniania komunikacji, b. grupy wsparcia samopomocy, c. grupy aktywizacji rozwijania zainteresowań, d. grupy edukacyjnej poznawanie i rozwijanie postaw prozdrowotnych. 4. Postuluje się aby dla populacji liczącej 150 tys. mieszkańców tworzony był jeden specjalny ośrodek wsparcia przeznaczony dla młodych osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi. Stres, fizjologiczna i patologiczna reakcja na stres; radzenie sobie ze stresem. Kryzys psychiczny; interwencja kryzysowa. Naturalną tendencją człowieka jest dążenie do zachowania równowagi fizycznej i psychicznej a w konsekwencji dobrego samopoczucia. Będąc narażonym na stale zmieniające się warunki otoczenia oraz bodźce płynące z wnętrza własnego organizmu wykształca różnego rodzaju mechanizmy adaptacyjne. Pojęcie stresu jest powszechnie używane nie tylko w naukach biologicznych czy psychologii ale także w języku codziennym, zyskując w tym ostatnim przypadku odmienne znaczenie. Hans Selye określił stres jako wspólną wszystkim organizmom określoną reakcję biologiczną, występującą w interakcji z różnego typu bodźcami środowiskowymi. Te ogólnoustrojową reakcję wiązał między innymi ze wzrostem produkcji hormonów. Stres jest więc reakcją organizmu na różnego rodzaju czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, fizyczne i psychiczne. Czynniki te, powodujące reakcję stresową noszą miano stresorów. Selye rozróżnia dwa aspekty stresu: fizjologiczny i psychologiczny fizjologiczny odnosi się do relacji pomiędzy intensywnością bodźca a poziomem pobudzenia fizjologicznego. Dzieli także stres na dobry i zły. 8

9 1. Dystres (stres zły) - kiedy stres jest tak ciężki lub trwa tak długo, że wywołuje dezorganizację działania; 2. Eustres (stres dobry) - działanie mimo chwilowego dyskomfortu prowadzi do rozwoju osobowości. W sensie fizjologicznym stres dobry i zły nie różnią się od siebie, jeśli chodzi o pobudzenie (aktywację) organizmu do walki z nim. Natomiast w sensie psychologicznym pojawia się zróżnicowanie: stres zły (dystres) rozumiany jest jako niosący cierpienie i dezintegrację, natomiast stres dobry (eustres) rozumiany jest przez Selyego jako czynnik motywujący do wysiłku mimo trudności i prowadzący do rozwoju własnej osobowości i osiągnięć życiowych. Wszystko zależy od oceny poznawczej, od tego, jaki sens nadajemy stresowi. Interesującą koncepcją stresu jest koncepcja salutogenetyczna A. Antonovsky ego [3], która zakłada, że brak homeostazy i uporządkowania jest stanem normalnym dla ludzkiego organizmu. Twórca tej koncepcji proponuje kontinuum zdrowia-choroby, odnoszące się zarówno do sfery fizycznej, jaki i psychicznej. A. Antonovsky duże znaczenie przywiązuje do tzw. zasobów odpornościowych człowieka, które definiuje jako wszelkie, fizyczne (odporność), materialne (pieniądze), poznawcze i emocjonalne (wiedza, intelekt, osobowość), postawy i relacje interpersonalne, które umożliwiają skuteczne przezwyciężanie lub unikanie różnych stresorów. Wspólnym czynnikiem ułatwiającym utrzymanie zdrowia jest poczucie koherencji, rozumiane jako określony sposób postrzegania świata. Poczucie koherencji jest tym silniejsze, im większe są ogólne zasoby odpornościowe wpływające na spójne i korzystne doświadczenie życiowe. Podstawowe twierdzenia opisujące model salutogenetyczny można przedstawić w poniższych punktach: a. wzorce wychowawcze, role społeczne i inne czynniki specyficzne determinują ogólne rezerwy odpornościowe jednostki. b. ogólne rezerwy odpornościowe jednostki dostarczają jej spójnych, sensownych i znaczących doświadczeń życiowych. c. poczucie koherencji jest kształtowane przez doświadczenie życiowe. d. czynniki stresujące wywołują u człowieka stan napięcia. e. silne poczucie koherencji powoduje, że w razie potrzeby jednostka mobilizuje ogólne rezerwy odpornościowe, f. zmobilizowane ogólne rezerwy odpornościowe nie dopuszczają do stresu, g. skuteczne opanowanie stresu pozwala jednostce podążać w kierunku zdrowia. Na wspomniane wyżej poczucie koherencji składa się: 9

10 a. poczucie zrozumiałości, oznaczające stopień, w jakim człowiek postrzega bodźce jako sensowne poznawczo, informacje spójne, ustrukturyzowane, jasne, uporządkowane, b. poczucie zaradności, rozumiane jako stopień, w jakim człowiek postrzega dostępne zasoby jako wystarczające, aby sprostać wymogom stawianym przez pojawiające się bodźce, c. poczucie sensowności, rozumiane jako stopień, w jaki człowiek czuje, że życie ma sens a wymagania, jakie niesie życie warte są wysiłku, poświęcenia i zaangażowania. Trzeci wymiar - poczucie sensowności - uważany jest przez autora koncepcji za najważniejszy, bo przyczyniający się do trwałości dwóch poprzednich. Lazarus i Folkman określają radzenie sobie ze stresem jako "stale zmieniające się poznawcze i behawioralne wysiłki, mające na celu opanowanie określonych zewnętrznych i wewnętrznych wymagań, ocenianych przez osobę jako obciążające lub przekraczające jej zasoby". W tym ujęciu radzenie sobie jest celowym wysiłkiem podjętym w wyniku oceny sytuacji jako stresującej. Lazarus w swoich rozważaniach uwzględnia dwie podstawowe funkcje radzenia sobie ze stresem: - funkcję instrumentalną - zorientowaną na problem oraz - funkcję odnoszącą się do regulacji przykrych emocji. Ta pierwsza polega najczęściej na zmianie sytuacji na lepsze albo przez zmianę własnego destrukcyjnego działania (koncentracja na "ja"), albo przez zmianę zagrażającego środowiska. Druga zaś na obniżaniu przykrego napięcia i innych negatywnych stanów emocjonalnych. Obie funkcje czasem mogą wchodzić w konflikt, często jednak wzajemnie się wspomagają. Próby systematyzacji sposobów radzenia sobie ze stresem nie doprowadziły do jednoznacznych rozstrzygnięć. Lazarus i Folkman wyróżnili następujące sposoby radzenia sobie ze stresem: - konfrontacja obrona własnego stanowiska, walka z trudnościami, by zaspokoić swoje potrzeby; - planowanie rozwiązania problemu - zaplanowane działanie wobec sytuacji stresowej; - dystansowanie się podejmowanie wysiłków mających na celu odsunięcie od siebie problemu, unikanie myślenia o nim; - unikanie/ucieczka fantazjowanie, przeczekiwanie, myślenie życzeniowe; - samoobwinianie się samokrytyka, autoagresja; - samokontrola powstrzymywanie negatywnych emocji; - poszukiwanie wsparcia szukanie pomocy lub współczucia ze strony innych ludzi lub instytucji; - pozytywne przewartościowanie szukanie i podkreślanie dobrych stron sytuacji stresowej, aby zmniejszyć poczucie straty lub porażki. Każdy z wymienionych sposobów radzenia sobie ze stresem spełnia zarówno funkcję rozwiązywania problemów, jak i regulacji emocji. Każdy z nich może być ukierunkowany na "ja" bądź na otoczenie i każdy może odnosić się albo do przeszłości i teraźniejszości (szkoda strata), albo do przyszłości (zagrożenie lub wyzwanie). Z badań wynika, że sposoby radzenia sobie ze stresem zależą od płci, wieku oraz osobowości, w tym m.in. od cech intro-ekstrawersji, niepokoju, lokalizacji kontroli, a także od rodzaju stresora. Szczególne 10

11 znaczenie w procesie radzenia sobie ze stresem ma wsparcie społeczne, które wpływa na zwiększenie zdolności do wytrwałej i skutecznej z nim walki. Niewątpliwie istotne jest znaczenie stresorów i reakcji stresowej jako czynników wyzwalających poważne zaburzenia psychiczne oraz przyczyniających się do wystąpienia kolejnych nawrotów. Teoria podatności i stresu wg Zubina - porządkuje wiedzę na temat czynników przyczyniających się do zachorowania, zależności między nimi i ich wpływu na przebieg psychozy. Zwraca uwagę na możliwości wpływu samej osoby na przebieg jej choroby. Podkreśla rolę podejmowania świadomej współpracy w leczeniu, rolę rozwijania umiejętności społecznych - w tym radzenia sobie w sytuacjach stresowych oraz korzystania ze wsparcia społecznego oraz powstrzymywania się od środków psychoaktywnych. Na zajęciach każda z osób leczących się próbuje ten wzór odnieść do osobistego doświadczenia. Identyfikowane są sytuacje stresowe, które być może przyczyniły się do wybuchu psychozy. U jednych jest to np. utrata pracy, u innych - stres związany z egzaminami na studiach czy konflikty rodzinne. Jeszcze inni uświadamiają sobie wpływ nadużywania środków psychoaktywnych na przebieg choroby. Każda z osób - korzystając z wzoru Zubina - identyfikuje ten element, który należałoby u niej wzmocnić, by obniżyć ryzyko nawrotu. U niektórych to będzie regularne zażywanie leków zgodne z zaleceniem lekarza, u innych rozwój umiejętności radzenia sobie ze stresem. Szczegółowo omawiamy każdy element wzoru Zubina: Z P S Uż L Ws Usp Symbol Z P S Uż L Ws Usp Znaczenie zachorowanie, zaostrzenie, nawrót podatność stres używki: alkohol, narkotyki leki, leczenie wsparcie społeczne umiejętności społeczne Kryzys psychiczny. Interwencja kryzysowa. Dlaczego upadamy? Żebyśmy mogli nauczyć się znowu powstawać (Batman Begins, Christopher Nolan, 2005) Historia interwencji kryzysowej (wg Steina, 2009) 1. Zapobieganie samobójstwom 11

12 1895 pierwszy telefon zaufania w Londynie, 1927 w Wiedniu (Erwin Ringel), od 1956 w Berlinie 2. Strata, żałoba, przeżycia traumatyczne 1942 Eric Lindemann otacza opieką i bada osoby poszkodowane w tragicznym pożarze lokalu tanecznego w Coconut-Grove, badania kontynuuje Gerald Caplan ( ) 3. kryzysy rozwojowe 1959 Eric Erikson Tożsamość a cykl życia Pod pojęciem kryzysu psycho-społecznego rozumie się utratę równowagi psychicznej, którą odczuwa człowiek w konfrontacji z sytuacją życiową, z którą nie może sobie poradzić, ponieważ przekracza ona posiadane przez danego człowieka oparte na doświadczeniu możliwości, umiejętności i wypróbowane sposoby osiągania ważnych celów życiowych i radzenia sobie z trudnościami. (Sonneck, 2000 w oparciu o Caplan, 1964 i Cullberg 1978, tł. K. Stręk) Cechy kryzysu psycho-społecznego (wg Steina, 2009) Obciążające wydarzenia i nowe sytuacje życiowe, które stawiają pod znakiem zapytania dotychczasowe cele życiowe Znane i wypróbowane sposoby radzenia sobie zawodzą Sytuacja jest zagrażająca, prowadzi do masywnego zaburzenia równowagi społecznej i poczucia własnej wartości osoba w kryzysie odczuwa niepewność, lęk, napięcie, zwątpienie, rozpacz, bezradność i bezsilność Czas kryzysu jest ograniczony próby możliwie szybkiego odzyskania utraconej równowagi Wyznaczenie kierunku rozwoju na przyszłość - w zależności od tego, czy przeważają konstruktywne czy destrukcyjne strategie radzenia sobie z kryzysem, może być on szansą dalszego rozwoju i dojrzewania albo zagrożeniem dla rozwoju jednostki Modele i przyczyny kryzysów Kryzysy związane z utratą i żałobą np. śmierć bliskiej osoby, rozstanie, rozpoznanie cieżkiej choroby somatycznej, utrata zdrowia Kryzysy związane ze zmianą sytuacji życiowej np. rozwód, przeprowadzka, przejście na emeryturę, urodzenie dziecka Kryzysy traumatyczne np. ofiary lub świadkowie przemocy, wypadków, gwałtu Kryzysy w przebiegu zaburzeń psychicznych np. kryzys psychotyczny, depresyjny w tym zagrożenie samobójstwem Interwencja kryzysowa Interwencja kryzysowa jest formą prewencji, która może zapobiegać rozwojowi zaburzeń psychicznych Interwencja powinna zostać podjęta możliwie szybko po zaistnieniu kryzysu i odbywać się w określonych ramach czasowych (ambulatoryjnie: 1 do max.12 sesji, stacjonarnie 1-2 tygodni). Elastyczy setting. Decydującą rolę odgrywa relacja terapeutyczna. Terapeuta pełni aktywną, wspierającą rolę, koncentruje się na zasobach klienta i możliwych rozwiązaniach. Diagnoza i interwencja przebiegają równolegle. 12

13 Głównym tematem jest aktualna sytuacja klienta i wspieranie jego możliwości samopomocy. Możliwe jest włączanie osób z otoczenia. Interwencja kryzysowa jest jedną z możliwości wsparcia: Większość ludzi radzi sobie z kryzysami przy wsparciu bliskich i bez profesjonalnej pomocy. Cele interwencji kryzysowej (Stein, 2009) Jeśli pomożesz komuś trochę, wzmocnisz go. Jeśli pomożesz mu zbyt dużo, osłabisz go. (Budda) Cele krótkoterminowe: - Rozpoznanie zagrożenia, zapobobieganie bezpośredniemu zagrożeniu np. samobójstwu - Osłabienie męczących objawów np. bezsenności, paniki Cele średniego zasięgu: - Przywrócenie poczucia własnej wartości i sprawstwa, wzmocnienie zdolności do podejmowania decyzji i działania - Znalezienie i wypróbowanie alternatywnych, konstruktywnych sposobów działania Interwencja kryzysowa a interwencja psychiatryczna (Stein, 2009) Nagły przypadek psychiatryczny Kryzys psycho-społeczny Sytuacja Objektywna sytuacja zagrożenia Pacjent w stanie dekompensacji Subjektywne poczucie zagrożenia Przyczyna Zagrożenie zdrowia lub życia w ramach choroby psychicznej lub innych zaburzeń psychicznych Załamanie strategii radzenia sobie w wyniku bardzo obciążającej sytuacji życiowej Perspektywa czasowa Potrzeba natychmiastowego działania, presja czasowa Interwencja w ciągu kilku godzin lub dni Kto? Ocena medyczna (psychiatryczna), czasem przy udziale policji, kooperacja różnych służb Interdyscyplinarna współpraca pomocna, ale niekonieczna Cel Szybkie przywrócenie stanu bezpieczeństwa, zapobieganie zagrażającym objawom Podjęcie relacji terapeutycznej, leczenie przyczyn, zapobieganie objawom 13

14 Interwencja Interwencja przez działanie Podjęcie ralacji, orientacja na zasoby i rozwiązania Standardy organizacji interwencji kryzysowej (wg Steina) Łatwy, niebiurokratyczny, szybki, bezpłatny, anonimowy dostęp Wskazane jest oddzielenie od instytucji opieki psychiatrycznej Interdyscyplinarność, elastyczność personelu, możliwie płaska hierarchia Dobrowolna współpraca klienta Szkolenia i superwizje dla personelu Organizacja spotkań informacyjnych i szkoleń obejmujących różne tematy (np. samobójczość, trama, kryzys) dla różnych grup docelowych (np. osoby starsze, mężczyźni, lekarze domowi, pracownicy różnych instytucji np. pomocy społecznej) Przygotowanie planu działania na wypadek kryzysu Dobrze jest przygotować z podopiecznym plan działania, który będzie można wdrożyć w sytuacji pojawienia się objawów zwiastujących nawrót choroby. Pozwoli to odpowiednio zareagować we właściwym momencie. 1. Analiza epizodu (epizodów) choroby: - jakie były wcześniejsze sygnały świadczące o zbliżającym się kryzysie? Należy zwrócić uwagę na sytuacje, relacje z ludźmi, zmienione myślenie, zmienione uczucia, zmienione odczucia somatyczne, zmienione zachowanie; - jakie oznaki wskazywały na to, że epizod chorobowy właśnie się rozpoczął? 2. Analiza czynników stresujących podopiecznego w przeszłości: - obszary stresu; - które sposoby redukowania stresu były skuteczne; 3. Jak zorganizować spotkanie rodzinne w momencie wystąpienia kryzysu: - gdzie będą się odbywały; - kto ma w nich uczestniczyć; - czy chory będzie obecny; - kto i w jaki sposób skontaktuje się z każdą osobą; - czy będzie i kto będzie przewodniczącym; - jakie przeszkody mogą się pojawić na drodze organizacji takiego spotkania. 4. Organizacja spotkania. Wczesne objawy ostrzegawcze nawrotu choroby 14

15 Pewne sytuacje mogą predysponować podopiecznego do ponownego popadnięcia w chorobę. Należą do nich np.: osobiste straty i porażki, niepowodzenia, wyzwania, stres, odstawianie lub zmniejszanie dawki leków. W grupie pacjentów cierpiących na schizofrenię sygnałami zwiastującymi nawrót choroby mogą być: napięcie i pobudzenie, problemy z jedzeniem, problemy z koncentracją, nadmiernie długi lub zbyt krótki sen, wycofanie społeczne, obniżony nastrój, irytacja, osłabienie dyscypliny w leczeniu, lęk. Jak widać lista ta zawiera wiele problemów, które mogą również pojawić się epizodycznie, w odpowiedzi na zaistniałą sytuację. Postępowanie terapeutyczne wobec osoby wypisanej ze szpitala Warto przypomnieć sobie, jak się czujemy, kiedy powracamy do zdrowia po dłuższej chorobie: każdy potrzebuje czasu, aby wrócić do pełnej sprawności i optymalnie funkcjonować. Podobnie jest w przypadku podopiecznego, który wychodzi ze szpitala i musi się zmierzyć z codziennością i wymaganiami, jakie stawia przed nim życie. Dlatego ważne jest, aby stopniowo wprowadzać w życie założone cele i dostosować je do aktualnych (a nie przedchorobowych) możliwości podopiecznego. Należy zwrócić szczególną uwagę na stres i obciążenia, które mogą prowadzić do pogorszenia stanu zdrowia osoby chorującej. Sytuacje i wyzwania, z którymi zdrowa osoba (np. terapeuta) poradzi sobie bez problemu, mogą być dla podopiecznego znaczącym obciążeniem. Dlatego lepiej wprowadzać wyzwania stopniowo i dać na ich realizację odpowiedni czas. Często zamiast propozycji powrotu na studia bezpośrednio po opuszczeniu szpitala lepiej jest zaproponować inne miejsce, w których podopieczny może trenować wchodzenie w relacje z innymi ludźmi, dostosowanie się do obowiązujących norm, pełnienie różnych funkcji, codzienną aktywność utrzymaną w pewnym rytmie i strukturze. Przykładem takiego miejsca jest oddział psychiatryczny dzienny lub środowiskowy dom samopomocy. Podejmowanie wyzwań zakończonych sukcesem da podopiecznemu poczucie skuteczności w działaniu i samozadowolenie, które ma szansę przełożyć się na podejmowanie coraz to nowych wyzwań i skuteczne realizowanie działań. Poważne zaburzenia psychiczne obraz kliniczny, przyczyny, podstawy terapii. Czym jest schizofrenia? Schizofrenia, czy raczej grupa psychoz schizofrenicznych, to określenie wielu różnych chorób, o różnym obrazie i przebiegu. Termin schizofrenia nie jest jednoznaczny w sensie diagnozy i terapii, a niesie za sobą wiele różnych błędnych uogólnień i mitów. Grupa psychoz schizofrenicznych, łącznie z innymi schizofreniami, np. zaburzeniem schizoafektywnym i paranoidalnym, zalicza się do dużej grupy zaburzeń psychicznych określanych jako spektrum schizofrenii. Sposoby terapii wszystkich psychoz są zbliżone i sam fakt nazwania psychoz schizofreniczną, paranoidalną, czy schizoafektywną nie określa jeszcze jej dalszego przebiegu, czy rokowania. 15

16 Termin schizofrenia został stworzony przez szwajcarskiego psychiatrę Eugena Bleulera, który połączył dwa greckie słowa schizis (rozszczepiać) i phren (umysł), a więc była to psychoza, która miała się objawiać rozszczepieniem umysłu. Nie ma to więc nic wspólnego z rozszczepieniem jaźni, które jest objawem niepsychotycznym, z kręgu zaburzeń dysocjacyjnych. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne określa schizofrenię jako poważną chorobę mózgu, co także nie jest prawdziwe, ponieważ niesie ze sobą informację o nieodwracalności zmian, a wiemy już obecnie, że chorzy na schizofrenię mają okresy remisji, lub wiemy o tym, że 15% z nich może być zdrowa psychicznie do końca życia po pierwszym epizodzie psychotycznym. Jakie są objawy schizofrenii? Można je podzielić na cztery grupy (wymiary), przy czym u każdego chorego może wystąpić jeden, dwa, czy nawet kilka z wymienionych niżej objawów. Jednocześnie przez długie okresy życia osoby chorej na schizofrenię mogą się u niej w ogóle nie pojawiać jakiekolwiek objawy tej schizofrenii. Cztery główne grupy objawów schizofrenii to objawy pozytywne, negatywne, afektywne i kognitywne. Objawy pozytywne (wg terminologii polskiej wytwórcze). Uwaga! Termin objawy pozytywne oznacza nie ich pozytywny wpływ na funkcjonowanie chorego, chociaż rokowanie przy przewadze tych objawów jest nieco lepsze niż przy przewadze objawów negatywnych, ale to, że są to fenomeny psychiczne nieobecne u ludzi psychicznie zdrowych, objawy niejako dodane do aktualnego funkcjonowania psychicznego chorego. Należą do nich: Urojenia, niezwykłe myśli, podejrzliwość. Niektóre sądy ludzi z schizofrenią są dziwne, błędne, odbiegają znacznie od rzeczywistości, od przekonań osób jej bliskich, a także od jej poprzednich przekonań. Mogą np. wierzyć, ze inni ludzie znają ich myśli, że są śledzeni, inni ludzie spiskują przeciwko nim, albo kontrolują ich myśli lub zachowania. Można powiedzieć, używają języka potocznego, że mają wrażenie, iż są przezroczyści lub osaczeni. Czasami ich sądy są tak bliskie rzeczywistości, że ich rodziny lub koledzy mogą w nie wierzyć, uważając, że ich nauczyciel, czy koledzy w pracy są źle do nich nastawieni, albo ich szykanują. Czasami, szczególnie na początku schizofrenii, sami chorzy i jeszcze częściej ich rodziny mogą sądzić, że przyczyną tych dziwnych sądów jest dosypanie jakiejś trucizny, cz narkotyku do pokarmu czy napojów. Należy jednak pamiętać, że wystąpienie urojeń, lub halucynacji, nie świadczy o zachorowaniu na schizofrenię może to być na przykład depresja z objawami psychotycznymi. Omamy (halucynacje). Czasami ludzie z schizofrenią mogą słyszeć głosy ludzi, których nie mogą usłyszeć w tym momencie, bo tych osób nie ma w ich pobliżu. Zwykle te nierealne głosy mówią coś negatywnego o chorych, lub coś im nakazują lub zabraniają. Chory poddaje się często tym głosom, spełnia ich polecenia, lub usiłuje się przed nimi bronić, np. włączając głośno muzykę w swoim odtwarzaczu mp3, czy też zatykając uszy. Rzadko ludzie z schizofrenią mogą widzieć coś co w tym momencie nie istnieje w zasięgu ich wzroku (rzadko więc mają omamy wzrokowe). W przebiegu schizofrenii mogą pojawić się również inne omamy, np. węchowe (wrażenie dziwnych zapachów), smakowe (przekonanie o zmianie smaku posiłków i z tego powodu odmawianie ich 16

17 spożywania), czy też omamy dotykowe (np. wrażenie, że ucisk w plecach jest spowodowany przez Anioła Śmierci). Złudzenia (iluzje). Ludzie z schizofrenią mogą błędnie interpretować rzeczywiste bodźce zwykle budzi to u nich lęk mogą np. słyszeć kroki człowieka w rytm rzeczywiście tykającego zegara. Objawy negatywne (wg terminologii polskiej ubytkowe). Uwaga! Termin objawy negatywne oznacza, że są to fenomeny psychiczne niejako ujęte z funkcjonowania psychicznego ludzi zdrowych, coś czego w tym momencie brakuje w psychice. Należą tutaj: Zblednięcie emocji. W przebiegu schizofrenii może dochodzić do trudności w przeżywaniu i wyrażaniu swoich uczuć, czy też kłopotów z natychmiastowym rozumieniem uczuć innych ludzi. Niektóre chore osoby mają problemy w opowiedzeniu innym o swoich przeżyciach, zwłaszcza realnych, przy nawet nadmiernym zaangażowaniu emocjonalnym w swoje przeżycia chorobowe. Przy znacznym nasileniu takich objawów dochodzić może do wycofania się osoby chorej z życia, lub jej izolacji od innych ludzi. Zmniejszenie motywacji do działania lub obniżenie energii życiowej. Osoby z objawami schizofrenii mają czasami trudności w zaczynaniu lub kończeniu niektórych czynności. W krańcowych, rzadkich przypadkach mogą oni mieć problemy w codziennych czynnościach, takich jak ubieranie się, mycie, czy przygotowywanie sobie jedzenia. Zobojętnienie emocjonalne. Osoby z schizofrenią mogą tracić zainteresowanie sprawami, które dawniej sprawiały im przyjemność. Mogą również czuć się mało warte, lub niepotrzebne. Tego typu sądy mogą prowadzić do myśli, czy nawet prób samobójczych. Lakoniczność wypowiedzi. U niektórych osób schizofrenia powoduje niechęć do mówienia maleje ilość wypowiedzi spontanicznych, stają się one krótkie, bardzo konkretne, tracą swój wymiar opisowy. Objawy afektywne głównie depresyjne Osoby cierpiące na schizofrenię przeżywają, szczególnie na początku schizofrenii, stanu zaburzeń nastroju, szczególnie okresy depresji. Ich objawy depresji nie różnią się znacznie od objawów depresji w innych zaburzeniach psychicznych, a więc chorzy mają uczucie przygnębienia, są ciągle zmęczeni, mają niskie poczucie swojej wartości, uważają się za gorszych od innych ludzi, czy wreszcie mogą podejmować próby samobójcze. Objawy kognitywne (deficyty poznawcze) U wielu ludzi chorujących na schizofrenię występują kłopoty w sferze poznawczej (deficyty kognitywne). Nie oznacza to, że te zmiany są tak zaawansowane, że uniemożliwiają kontynuowanie nauki. Najczęstsze z deficytów poznawczych to: Zaburzenia koncentracji uwagi osoba taka nie jest w stanie zogniskować swojej uwagi na jednym temacie i np. spędza wiele godzin na jedną stroną czytanej książki (metodą do badania takich dysfunkcji jest np. test Stroopa) Zaburzenia pamięci osoby takie gubią różne rzeczy, zapominają o całkiem niedawno umówionych spotkaniach, nie są w stanie przypomnieć sobie często używanych słów (metodą do badania tej funkcji jest np. test fluencji słownej) 17

18 Zaburzenia pamięci operacyjnej osoby takie mają kłopoty z rozwiązaniem zadań wymagających planowania, przewidywania, czy wykorzystania wiadomości praktycznych (metodą do badania tej funkcji jest np. test sortowania kart Wisconsin). Uwaga! Wymienione tutaj testy to badania funkcji poznawczych nie służą do diagnozy, ale są bardzo użyteczne do śledzenia zmian w możliwościach kognitywnych chorego leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji zwykle powodują poprawę funkcjonowania psychicznego chorych. Należy pamiętać, że do przeprowadzania testów psychologicznych upoważniony jest tylko psycholog i tylko on może takie testy interpretować. Uwaga! Należy pamiętać, iż u chorego występuje zwykle tylko niewielka liczba objawów wymienionych wyżej, a nasilenie tych objawów związane jest z okresem choroby w okresie zaostrzenia objawy narastają, w okresie poprawy (remisji) zmniejszają się lub całkowicie ustępują. Kiedy zwykle zaczyna się schizofrenia? Typowy wiek pierwszego epizodu to okres pomiędzy 18 a 25 rokiem życia, szerzej - pomiędzy okresem dojrzewania a 40 rokiem życia. U kobiet zwykle pierwszy epizod występuje nieco później niż u mężczyzn i jest to związane z neuroprotekcyjnym (ochraniającym mózg) działaniem żeńskich hormonów płciowych - estrogenów. Dzieci chorują na schizofrenię rzadko. Pierwsze (zwiastunowe) objawy zaburzeń, które potem są diagnozowane jako schizofrenia, występują często na kilka miesięcy albo nawet na kilka lat przed pierwszymi wyraźnymi jej objawami. Objawy te są bardzo różne mogą tu występować objawy spotykane w innych zaburzeniach psychicznych, takich jak nerwice, czy depresje. Dlatego też nie ma większego sensu podawanie tych objawów, ponieważ każdy z nich może wystąpić u dowolnej osoby, w dowolnym okresie jej życia. Zwykle w tym okresie pacjent zaprzecza temu, że jest chory. Z tego powodu chory może nie chcieć się leczyć. Im wcześniej rozpocznie się leczenie tym bardziej jest ono skuteczne. W czasie terapii pierwszego epizodu schizofrenii dochodzi do poprawy, chociaż może to zająć kilka miesięcy. Dlatego też lekarzom psychiatrom może być trudno odpowiedzieć na pytanie, pacjenta lub rodziny, jak długo będzie trwało leczenie do pierwszych wyraźnych objawów poprawy?. Od czego zależy przebieg schizofrenii? Przebieg psychoz jest bardzo różny i zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest to, czy chory przyjmuje właściwe leki, we właściwych dawkach, przez właściwy okres czasu. Początkowo należy się zdać na opinię lekarza co do leczenia. Po pewnym czasie, wraz z wzrostem świadomości chorych, którzy mają różne doświadczenia ze stosowanymi lekami, pacjent staje się w pewnej mierze ekspertem w dziedzinie swego leczenia i może podpowiadać lekarzowi najlepsze jego zdaniem metody terapii. Również takim ekspertem może być osoba bliska choremu, najczęściej są to rodzice, szczególnie w sytuacji, gdy osoby te uczestniczą w grupach wsparcia lub psychoedukacji rodzin. Należy jednak pamiętać, iż systematyczne przyjmowanie zaleconych leków jest najistotniejszym czynnikiem, 18

19 który zapobiega nawrotom choroby osoby, które nie przyjmują zaleconych im przez psychiatrę leków, lub przyjmują je niesystematycznie, mają w około połowie przypadków nawrót choroby w ciągu roku od poprzedniego epizodu choroby, a ryzyko ich hospitalizacji rośnie pięciokrotnie. Jaki jest przebieg schizofrenii? Jak było to powiedziane przy odpowiedzi na poprzednie pytanie przebieg schizofrenii, ale też innych psychoz zależy zasadniczo od tego, czy chory we właściwy sposób przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki. Rodzaje przebiegu psychoz są bardzo różne, ale można je pogrupować w trzy typy czynnikami określającymi typ przebiegu są: nasilenie objawów i częstość występowania nawrotów. Pacjent o łagodnym przebiegu schizofrenii (stabilny): Ma niewielkie objawy schizofrenii w okresie poprawy (remisji) lub nie ma ich wtedy wcale Miał tylko jeden lub dwa epizody schizofrenii do 45 roku życia Systematycznie przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki Pacjent o średnim przebiegu schizofrenii (często stabilny): Miał kilka epizodów schizofrenii przed 45 rokiem życia, zwykle w okresie zwiększonego stresu Ma pewne, umiarkowane objawy pomiędzy epizodami (w okresie remisji) Rzadko zdarzają mu się okresy kiedy nie przyjmuje leków, lub przyjmuje je niesystematycznie Pacjent z ciężkim przebiegiem schizofrenii (niestabilny): Nawroty występują często, nawet co kilka miesięcy W okresie remisji występują wyraźne objawy, które zakłócają codzienne funkcjonowanie Zwykle nie bierze zaleconych mu leków, sprzeciwia się dalszemu leczeniu Ma dodatkowe problemy psychiczne (np. nadużywanie alkoholu, czy narkotyków) lub somatyczne (dodatkowe choroby np. serca, czy nerek), które utrudniają mu powrót do zdrowia. W ciągu ostatniej dekady znacząco zwiększyła się grupa chorych o lekkim i umiarkowanym przebiegu, a znacząco (do ok. 10%) zmniejszyła się liczba osób ze złym, wybitnie niekorzystnym przebiegiem schizofrenii. Ok. 100 lat temu, kiedy to Eugen Bleuler wprowadził pojęcie schizofrenii grupa chorych o niekorzystnym, przewlekłym przebiegu schizofrenii stanowiła znaczącą większość chorych na tę psychozę. Co spowodowało tę jakościową zmianę przede wszystkim coraz nowsze i lepsze metody leczenia w znaczeniu biologicznym i psychospołecznym. 19

20 Jakie okresy występują w przebiegu schizofrenii? Można wyróżnić trzy zasadnicze okresy w przebiegu każdej schizofrenii. Są to: Okres zaostrzenia: jest to czas ze znacznym nasileniem objawów, zwykle pozytywnych. Może rozpoczynać się nagle, lub powoli w przebiegu kilku, czy nawet kilkunastu miesięcy. Im wcześniej objawy choroby zostaną wykryte, im wcześniej w wyniku tego zastosowane będą leki, tym szybciej chory wyjdzie z okresu zaostrzenia schizofrenii i przejdzie do okresu następnego okresu stabilizacji. Okres stabilizacji: w okresie tym, w wyniku stosowanych leków dochodzi do stopniowego zmniejszania objawów schizofrenii, a chory powoli powraca do normalnego funkcjonowania. Okres remisji: Objawy schizofrenii występują w tym okresie w niewielkim nasileniu, albo nie występują w ogóle. W czasie tego okresu chory przyjmuje zmniejszone (podtrzymujące) dawki leków. W przebiegu remisji dochodzi zwykle do stopniowej poprawy samopoczucia chorego. Dlaczego wczesna diagnoza schizofrenii (jej zaostrzenia) i wczesne rozpoczęcie leczenia są tak ważne? Dlatego, iż: Leki szybko redukują nasilenie objawów schizofrenii, szczególne pozytywnych, które są odpowiedzialne za jej zaostrzenia. Zwykle w ciągu miesiąca, półtora miesiąca dochodzi do takiej redukcji objawów, że pacjent może powrócić do codziennej aktywności w ten sposób wczesne leczenie skraca okres hospitalizacji. Leczenie rozpoczęte wcześnie zmniejsza ryzyko nawrotu i pozwala choremu na normalne życie. Im później rozpoczęte leczenie, tym większe ryzyko nawrotu schizofrenii. Jest to szczególnie istotne przy pierwszym epizodzie schizofrenii im dłuższy czas od pierwszych, nawet niespecyficznych, objawów schizofrenii tym gorsze rokowanie. Właściwe rozpoznanie i właściwie dobrane leki chronią chorego przed ryzykiem przyjmowania niewłaściwych leków leki te nie przynosząc poprawy (np. takie leki jak relanium czy lorafen) mogą ułatwiać dalszy rozwój schizofrenii. Bardzo ważne jest rozpoznanie u niektórych chorych, towarzyszącego schizofrenii uzależnienia od alkoholu lub narkotyków. Około 1/3 chorych na schizofrenii, w niektórych krajach nawet połowa chorych, ma problemy związane z nadużywaniem alkoholu i narkotyków. Wczesne rozpoznanie uzależnienia, które towarzyszy schizofrenii, pozwoli na wczesne rozpoczęcie dodatkowego leczenia. Współistnienie uzależnienia może być, i prawie zawsze jest, czynnikiem sprzyjającym nawrotowi schizofrenii. 20

21 Wczesne, a potem systematyczne leczenie zmniejsza ryzyko popełnienia przez chorego samobójstwa. Wraz z ustępowaniem w przebiegu leczenia objawów schizofrenii zmniejsza się ryzyko samobójstwa, które może dotyczyć nawet co dziesiątego chorego. Jest ono najwyższe w czasie zaostrzenia choroby, oraz w czasie pierwszego, lub jednego z pierwszych epizodów schizofrenii. Wczesna diagnoza i wczesne leczenie pozwalają chorym na szybki powrót nie tylko do zdrowia, ale również do swoich rodzin, przyjaciół, pracy, szkoły na powrót do normalności. Każdy nawrót psychozy, w tym szczególnie okres prodromalny (przed pierwszym wybuchem schizofrenii) jest toksyczny dla mózgu mamy obecnie dowody na to, że wybuch psychozy jest niszczący dla części neuronów. Interweniując więc wcześnie chronimy część neuronów przed zniszczeniem. Czy schizofrenia jest chorobą dziedziczną? W pewnym sensie tak, natomiast istotne jest to, co oznacza w pewnym sensie. Jeśli nikt w Twojej rodzinie nie chorował na schizofrenii to ryzyko tego, że ty zachorujesz wynosi jak 1:100. Jeśli objawy schizofrenii miał (ma) twój brat albo siostra, albo jedno z rodziców, to wtedy ryzyko Twego zachorowania rośnie, ale nadal jest niewielkie wynosi jak 1:10. Dodatkowo, jeśli nawet miałeś (miałaś) kogoś z rodziny z schizofrenią, ale przekroczyłeś (przekroczyłaś) już 30 rok życia, to ryzyko Twego zachorowania jest minimalne. Jeśli Twój ojciec, lub matka, lub brat, lub siostra, chorowali na psychozę, to ryzyko, iż twoje dziecko zachoruje w przyszłości na psychozę jest nadal niewielkie i wynosi 1:30. Jeśli to Ty chorujesz na psychozę, to na pewno nikt nie będzie Ci odradzał posiadania dzieci ryzyko, że twoje dziecko zachoruje na psychozę będzie wynosiło jak 1:10. Jakie są inne, poza dziedzicznymi, czynniki powodujące, że ktoś zachorował na psychozę? Co do czynników genetycznych to nie są one związane z jednym, czy tylko kilkoma genami. Badacze usiłują znaleźć te czynniki genetyczne, natomiast nawet jeśli je zidentyfikują, to nadal ważne w powstawaniu u konkretnej osoby objawów schizofrenii są inne poza dziedzicznymi czynniki nawet jeśli oboje rodzice chorowali na psychozę to ryzyko zachorowania ich dziecka jest nadal mniejsze od 100%, jest nawet mniejsze od 50% - wynosi ok. 40%. Te pozostałe czynniki nie są znane natomiast można stwierdzić, iż schizofrenii nie powodują: złe wychowanie w domu, urazy (fizyczne i psychiczne), czy też słabość charakteru. Schizofrenia na pewno nie jest też karą za grzechy czy przewinienia własne lub rodziny. Dla zaostrzeń (nawrotów) schizofrenii istotne są czynniki związane ze stresem, lub większą podatnością na stres u osób z schizofreniami. Większa podatność na stres występuje również u osób z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak np. depresje, czy nerwice. 21

22 Jak teoria podatności na stres tłumaczy nawroty schizofrenii? Jak można się przed nimi uchronić? Każdy człowiek ma określoną odporność na stres psychiczny. Można to wyobrazić sobie jako dwa rodzaje jachtów te z długim kilem są mniej wywrotne i mogą się oprzeć nawet silnemu wiatrowi to model ludzi o małej podatności na stres. Ludzie o dużej podatności na stres to z kolei jachty u krótkim kilu, podatne na wywrócenie nawet przy niewielkim nasileniu wiatru. Można to sobie wyobrazić jako specjalny skafander chroniący strażaka przed ogniem i urazami. Jeśli ktoś ma ten skafander zbyt cienki, to w sytuacji dużego płomienia, lub spadających kamieni, może sobie ten skafander uszkodzić, szczególnie wtedy, gdy często będzie brał udział w gaszeniu pożaru. Przepalenie tego skafandra spowoduje u niego dotkliwy ból psychiczny, którego efektem może być nawrót objawów schizofrenii. Jeśli, ktoś ma ten skafander zbyt cienki, to nawet drastyczne zmniejszenie wystawienia go na urazy, będzie często powodowało sytuacje dziury w skafandrze. Nie można przecież całkiem wycofać się z życia, aby unikać takich pożarów, bo izolacja i samotność są stresem o bardzo dużym nasileniu. Można jednak zwiększyć odporność tego skafandra na przepalenia lub wydłużyć kil (jak w poprzednim modelu) poprzez: przyjmowanie leków (po angielsku mówi się nawet, iż leki są tarczą osłaniającą psychikę przed urazami wewnętrznymi i zewnętrznymi), psychoterapię, psychoedukację o psychozie, jej mechanizmach, i sposobach radzenia sobie z nią, oraz poprzez włączanie chorego po epizodzie zaostrzenia jak najszybciej do normalnego, aktywnego życia. Osłaniające, wzmacniające odporność na stres działanie leków związane jest inną, biochemiczną teorią zaostrzenia schizofrenii tzw. teorią dopaminową. Uważa się, iż w przebiegu schizofrenii dochodzi do wzmożenia aktywności tzw. receptorów dopaminowych (receptorów na komórkach nerwowych w mózgu wiążących substancję chemiczną odpowiedzialną za pewne procesy psychiczne), czego efektem jest pojawianie się objawów schizofrenii. Leki przeciwpsychotyczne (stosowane w leczeniu psychoz) osłaniają jak tarcza receptory przed nadmiernymi pobudzeniami dopaminą, co powoduje przywrócenie sytuacji normalnej i ustąpienie objawów schizofrenii. Nadmierne pobudzenie receptorów dopaminowych może się utrzymywać jeszcze w stanie, kiedy objawy schizofrenii znacząco się zmniejszyły. Dlatego często konieczne jest dalsze przyjmowanie, tzw. podtrzymujących dawek leków przeciwpsychotycznych, po to aby osłonić receptory dopaminowe przed nadmierną stymulacją, przez to wzmocnić odporność na stres (zmniejszyć podatność na stres) i w ten sposób ochronić chorego przed nawrotem schizofrenii. Z drugiej strony niedoczynność dopaminowa w płatach czołowych jest odpowiedzialna za występowanie objawów negatywnych schizofrenii, dlatego też leki przeciwpsychotyczne klasyczne (p. następny rozdział) nie wpływają na objawy negatywne, a nowsze leki przeciwpsychotyczne mogą również redukować nie tylko objawy pozytywne, ale i negatywne poprzez ich działanie na układ serotoninowy. Co to jest podwójna diagnoza? Ocenia się, że być może nawet połowa osób chorych na schizofrenię ma wyraźne okresy nadużywania narkotyków lub alkoholu. Zjawisko to występuje wyraźnie częściej u mężczyzn, szczególnie młodych. Część osób z podwójną diagnozą może być nawet uzależniona od alkoholu lub 22

23 narkotyków. Zjawisko podwójnej diagnozy wyraźnie pogarsza przebieg schizofrenii. Osoby z podwójną diagnozą mają trudniejsze do usunięcia objawy psychozy, szczególnie objawy pozytywne schizofrenii, często występuje u nich zjawisko braku współpracy, mają silniejsze objawy uboczne stosowania neuroleptyków, częściej doświadczają epizodów depresji, częściej popełniają samobójstwa. Co do związku nadużywania narkotyków lub alkoholu ze schizofrenię to uważa się, że albo narkotyki (zwłaszcza marihuana i amfetamina) wyzwalają pierwsze objawy psychozy, albo (tego zdania jest autor tego podręcznika) są próbą samo leczenia chorych wtedy kiedy odczuwają oni objawy depresyjne czy deficyty poznawcze. To samo leczenie daje w efekcie jednak całkowicie odwrotny skutek pogarszając przebieg schizofrenii. Co to jest zaburzenie schizoafektywne? To postać zaburzenia psychicznego, zaliczanego do grupy schizofrenii (nr kodowy F.25), kiedy to obok objawów schizofrenii występują objawy zaburzeń afektywnych, częściej depresji niż manii. Przebieg zaburzenia schizoafektywnego jest zwykle zbliżony do przebiegu zaburzeń afektywnych, a więc depresji nawracającej lub choroby afektywnej dwubiegunowej. Nawet w przebiegu terapii zaburzenia schizoafektywnego często obok leków przeciwpsychotycznych stoduje się leki typowe dla terapii zaburzeń afektywnych, np. leki przeciwdepresyjne czy tzw. leki normotymiczne. Jakie są różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn? Różnice w przebiegu schizofrenii u kobiet i mężczyzn są dość znaczne i są w dużej mierze związane z różnicami w gospodarce hormonalnej, a szczególnie z neuroprotekcyjnym (ochraniającym komórki nerwowe w mózgu) działaniem żeńskich hormonów płciowych. Różnice te są przedstawione w tabeli poniżej. Kobiety Późniejszy wiek pierwszego zachorowania Lepsze funkcjonowanie przedchorobowe Mniejsza liczba hospitalizacji Lepsza odpowiedź na leki przeciwpsychotyczne Mniejsze nasilenie objawów negatywnych (szczególnie u kobiet z późniejszym wiekiem zachorowania na schizofrenię) Większe nasilenie objawów pozytywnych i depresyjnych Mężczyźni Wcześniejszy wiek pierwszego zachorowania Gorsze funkcjonowanie przedchorobowe Większa liczba hospitalizacji Gorsza reakcja na leki przeciwpsychotyczne Większe nasilenie objawów negatywnych Mniejsze nasilenie objawów pozytywnych i depresyjnych Większe szanse na posiadanie dziecka (ok. 50% Niewielkie szanse na ojcostwo 23

24 kobiet ze schizofrenią przynajmniej raz jest w ciąży) Mniejsze wsparcie ze strony rodziców (relatywnie starsi rodzice) prawdopodobnie tylko 10% mężczyzn ze schizofrenią jest ojcem Większe wsparcie ze strony rodziców, szczególnie matek (młodsi rodzice) Oczywiście wszystkie te różnice mogą być w przypadku konkretnej osoby zupełnie nieistotne dotyczą one porównania dużych grup chorych. Co to są leki przeciwpsychotyczne? Leki przeciwpsychotyczne (przez wiele lat nazywane neuroleptykami ta nazwa funkcjonuje jeszcze obecnie i jest synonimem leków przeciwpsychotycznych) wprowadzono w latach 50-ch naszego stulecia. Pierwszym z tych leków była chloropromazyna (w Polsce do tej pory stosowana jako fenactil). Powodują one ustępowanie objawów schizofrenii, przyjmowane dłużej pozwalają na stabilizację stanu psychicznego chorego, przyjmowane odpowiednio długo w dużej mierze zabezpieczają chorego przed nawrotem schizofrenii. Ich działanie redukuje przede wszystkim objawy pozytywne schizofrenii, w nieco mniejszym stopniu wpływają one na pozostałe objawy. Do czasu ich wprowadzenia schizofrenii leczono przez podawanie środków uspokajających, czy nasennych powodowało to tylko uspokojenie chorych, ale nie powodowało ustępowania objawów choroby, ani nie zapobiegało jej nawrotom. W wyniku tego, iż leki przeciwpsychotyczne są znane i stosowane już ponad 50 lat, mechanizm ich działania został dobrze poznany. Dobrze, też zostały poznane zasady ich stosowania, bezpieczeństwo dawkowania, wreszcie powodowane przez te leki objawy uboczne. Dlaczego leki przeciwpsychotyczne powodują ustępowanie objawów schizofrenii? Mechanizmy działania tych leków związane są z ich wpływem na różne substancje chemiczne produkowane i działające w ludzkim mózgu (tzw. neuroprzekaźniki), np. serotoninę, czy acetylocholinę. Najistotniejszy jest jednak wpływ tych leków na inny neuroprzekaźnik dopaminę. Wszystkie leki przeciwpsychotyczne powodują zmniejszenie stymulacji receptorów dopaminowych, zwiększają w ten sposób odporność na stres i zmniejszają objawy schizofrenii, zasadniczo objawy pozytywne schizofrenii. Jednocześnie wiele objawów ubocznych po tych lekach jest też związane z ich wpływem na receptory dopaminowe dotyczy to szczególnie tzw. klasycznych leków przeciwpsychotycznych (klasycznych neuroleptyków). Jak dzielą się leki przeciwpsychotyczne? Zasadniczy podział tych leków jest bardzo prosty dzielą się one na dwie grupy: leki typowe (klasyczne) i leki atypowe (nowsze). 24

25 Porównanie leków przeciwpsychotycznych typowych i atypowych przedstawiono w tabeli poniżej. LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE TYPOWE (KLASYCZNE) Wpływają głównie na redukcję objawów pozytywnych Ich skuteczność jest związana głównie z ich wpływem na receptory dopaminowe Powodują typowe objawy uboczne tzw. objawy pozapiramidowe Rzadko powodują wzrost wagi Kilka z nich występuje w postaci depot LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE ATYPOWE (NOWSZE); LEKI PRZECIWPSYCHOT; LEKI PRZECIWPSYCHOTCZNE DRUGIEJ GENERACJI Wpływają w większym stopniu, niż leki typowe, na redukcję objawów negatywnych i objawów dezorganizacji, a także mają działanie antydepresyjne i redukują deficyty poznawcze Ich szeroki profil działania (a więc wpływ na ustępowanie różnych typów objawów) wiąże się z tym, że wpływają one również na inne neuroprzekaźniki, np. serotoninę Powodują objawy pozapiramidowe o niewielkim nasileniu, lub nie powodują ich w ogóle Częściej powodują wzrost wagi W postaci depot występuje tylko rispolept consta i zypadhera Co to są atypowe leki przeciwpsychotyczne? Są to, jak już wcześniej było podane, leki powodujące zwykle minimalne tylko objawy pozapiramidowe. Z drugiej strony, działają one w znaczący sposób na objawy negatywne, depresyjne, kognitywne i objawy dezorganizacji związane z schizofrenią. Zostały wprowadzone w latach 70-ch XX wieku i są coraz częściej stosowane w terapii psychoz, szczególnie w okresie leczenia chorego już po jego pobycie w szpitalu. Obecnie w Polsce stosuje się z tych leków (w nawiasie podano nazwy handlowe tych leków dostępne w Polsce w czasie pisania tego podręcznika; jeśli dostępnych jest kilka preparatów danego leku to jako pierwszy podawana jest nazwa leku oryginalnego z podkreśleniem, a dopiero potem leki będące lekami odtwórczymi, tzw. generyki): klozapinę (leponex, klozapol), sulpiryd (sulpiryd), risperidon (rispolept, mepharis, risperon), olanzapinę (zyprexa; zolafren, zalasta), kwetiapinę (seroquel, ketrel) amisuplryd (solian), sertindol (serdolect), arypiprazol (abilify) i ziprasidon (zeldox). Uwaga! Ponieważ na rynku pojawiają się nowe generyki olanzapine i risperidonu w nawiasach podano tylko ich przykłady. Od wszystkie leki atypowe są dostępne za opłatą ryczałtową u chorych z rozpoznaniem schizofrenii (kod F.20 wg Międzynarodowej klasyfikacji chorób). Leki te różnią się między sobą w większym stopniu, szczególnie w zakresie objawów ubocznych, niż różnią się między sobą typowe leki przeciwpsychotyczne. 25

26 Co to są neuroleptyki (leki przeciwpsychotyczne) typu depot (po polsku o przedłużonym działaniu)? Była to do tej pory grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się stworzyć takie ich preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie przyjmował pewną dawkę leku doustnie. Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi, choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii. Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest większa, niż przy ich doustnym stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu depot co najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu schizofrenii, w porównaniu ze stosowaniem typowych leków przeciwpsychotycznych w formie doustnej. Do często stosowanych leków przeciwpsychotycznych o przedłużonym działaniu (neuroleptyków depot) należą: Clopixol Fluanxol Decaldol (Haloperidol) Trilafon Rispolept Consta, Zypadxera (to atypowe leki depot) Co to jest współpraca w terapii schizofrenii? Wielu ludzi, niekoniecznie chorych na schizofrenię, którzy muszą przyjmować leki zapobiegające nawrotowi psychozy ma kłopoty z ich przyjmowaniem, zapomina o ich przyjmowaniu, lub buntuje się przeciwko lekom i nie przyjmuje ich w ogóle. Rzadsze od zalecanego przyjmowanie leków nazywamy częściową współpracą, bardzo rzadkie przyjmowanie leków nazywamy złą współpracą, zaprzestanie przyjmowania leków określamy jako brak współpracy. Tak więc systematyczne przyjmowanie leków w sposób wynegocjowany w układzie: pacjent - jego bliscy - lekarz to dobra współpraca, albo po prostu współpraca. Jak było to pokazane w odpowiedzi na pytanie Jaki jest przebieg schizofrenii? to właśnie systematyczność przyjmowania leków jest głównym wyznacznikiem dalszego przebiegu schizofrenii. U których chorych dochodzi częściej do złej współpracy? Tak jak było to już powiedziane wcześniej, zła współpraca występuje nie tylko w schizofrenii, ale również u tych osób, które chorują na depresję (niesystematyczne przyjmowanie leków dotyczy ok. połowy wszystkich chorych na depresję), czy nawet u chorych na cukrzycę. Każdy z nas ludzi nie lubi 26

27 przyjmować przewlekle leków, czy nawet przyjmować leków o kilka dni dłużej, gdy czuje się dobrze. Np. jeśli mamy anginę i lekarz zaleci nam przyjmowanie antybiotyku przez 10 dni, to zwykle przestajemy go łykać w dwa dni po spadku gorączki. W schizofrenii, która jest przewlekłą chorobą psychiczną, wymagającą często leczenia profilaktycznego nawet w kilka lat po ustąpieniu ostrych objawów psychozy, przeszkody które mogą doprowadzić do złej współpracy są bardzo złożone. Uważa się, że pomimo postępów w leczeniu, które doprowadziły do lepszych jego efektów, ale również do leczenia bardziej przyjaznemu choremu, nadal w ciągu pierwszego roku po ostatnim epizodzie choroby jeden z trzech do tej pory współpracujących pacjentów przestaje współpracować. Najczęstsze przyczyny złej współpracy to: wątpliwości chorych czy powinni brać leki, jeśli czują się dobrze objawy uboczne leków, szczególnie te które przeszkadzają w codziennym funkcjonowaniu, np. akatyzja, czyli niepokój ruchowy, który nie pozwala choremu usiedzieć, czy ustać w miejscu traktowanie przyjmowania leków jako przymusu to przypomina mi, że jestem chory brak zgody wśród psychiatrów co do zasad terapii podtrzymującej. Gorsza współpraca dotyka zwykle chorujących na schizofrenię młodych mężczyzn, chorych z dużym nasileniem objawów pozytywnych i negatywnych, osoby nie traktujące swoich objawów jako choroby, pacjentów nadużywających narkotyki lub alkohol, osób z wysokim poziomem depresji. Również pewne cechy stosowanych leków przeciwpsychotycznych wiążą się z większym ryzykiem gorszej współpracy. Są nimi np.: niska skuteczność leku, którego działanie nie zmniejsza nasilenia istotnych dla pacjenta objawów schizofrenii niedostępność ekonomiczna lek jest na tyle drogi, że pacjenta i jego bliskich nie stać na jego wykupienie (ten problem jest obecnie rozwiązany w Polsce leki przeciwpsychotyczne dla chorych na schizofrenią są albo bezpłatne (klasyczne leki przecipsychotyczne) lub objęte opłatą ryczałtową (leki II generacji leki atypowe) chory płaci za opakowanie 3 złote i 20 groszy) dostępna jest tylko forma doustna brak formy iniekcyjnej nie pozwala często na stosowanie leku w szpitalu, kiedy to pacjent stawia aktywny opór przeciw leczeniu; jednocześnie brak formy długodziałającej klasyczne leki przeciwpsychotyczne typu depot lub rispoleptu consta znacząco utrudnia leczenie przy częściowej lub złej współpracy chorego objawy pozapiramidowe, szczególnie akatyzja deficyty kognitywne będące efektem działania leku, zwłaszcza klasycznego, może zniechęcać do jego przyjmowania w sytuacji, gdy utrudnia naukę szkolną czy akademicką, lub codzienne kontaktu z innymi ludźmi, np. w sklepie, czy w pracy objawy niepożądane metaboliczne wzrost masy ciała, a potem otyłość jest trudny do zaakceptowania nie tylko dla kobiet chorych na schizofrenię. Sposoby zachęcania pacjenta do współpracy zostały przedstawione w rozdziale Psychoedukacja. 27

28 W jaki sposób rodzina czy bliscy chorego mogą się dowiedzieć o jego/jej braku współpracy? Oczywiście najlepiej zapytać, ale często chorzy ukrywają, że nie przyjmują leków. Sygnałami wskazującymi na problemy we współpracy są np. tego typu sytuacje wtedy gdy: 1. chory twierdzi, że przerwał leczenie bo zalecił mu lekarz 2. chory nie wie czy za leki się płaci, nie wie gdzie jest najbliższa od jego domu apteka 3. chory nie wie jaki jest kolor tabletek, nie wie jaki sposób dawkowania leku. Jakie są efekty złej współpracy? Niestety nie ma pozytywnych skutków rzadszego od zalecanego przyjmowania leków. Wszystkie te skutki związane są z tym, że chory nie jest leczony, bo dawka leku w jego organizmie nie jest wystarczająca do tego, żeby walczyć z objawami schizofrenii. Jeśli Ty jako osoba chorująca na schizofrenię nie przyjmujesz leków przeciwpsychotycznych, jeśli bliska Ci osoba ze schizofrenią nie przyjmuje leków to niestety trzeba się liczyć z: szybkim nawrotem psychozy kolejnym pobytem w szpitalu zachowaniami agresywnymi lub samobójczymi utratą pracy koniecznością opuszczenia szkoły gorszym funkcjonowaniem rodziny. Które z leków przeciwpsychotycznych wybiera się do terapii pierwszego epizodu schizofrenii? Dawniej były to wyłącznie typowe (klasyczne) leki przeciwpsychotyczne, obecnie wybiera się przede wszystkim leki atypowe, ze względu na większe bezpieczeństwo ich stosowania i większy komfort leczenia dla samego pacjenta. Obecnie wszystkie znane zasady leczenia schizofrenii (tzw. standardy terapii) zalecają terapię wczesnych stadiów schizofrenii wyłącznie przy użyciu leków atypowych. Nie dotyczy do klozapiny (leponex, klozapol), który to lek włącza się dopiero po dwu nieudanych kuracjach innymi lekami jest to zalecenie dla lekarzy w większości krajów świata, w tym i w Polsce. 28

29 Jaki lek wybiera się do terapii nawrotu schizofrenii? Obowiązuje tu klika zasad związanych z przyczynami nawrotu schizofrenii. Jeśli chory dobrze funkcjonował na poprzednim leku, i przestał go przyjmować ponieważ czuł się już wyleczony, najczęściej wraca się do poprzedniego leku, w ostatniej przed przerwaniem kuracji dawce. Jeśli chory przerwał przyjmowanie leku z powodu objawów ubocznych, szczególnie z powodu znacznego nasilenia objawów pozapiramidowych, to można włączyć poprzedni lek w niższej, ale jeszcze skutecznej dawce, lub przywrócić jego poprzednią dawkę i dołączyć do niej lek korygujący, lub można spróbować zmiany leku z typowego, na atypowy. Jeśli chory nie przestrzegał zaleceń związanych z przyjmowaniem leku doustnego, można go wymienić na ten sam lek w postaci o przedłużonym działaniu (depot). Jeśli pogorszenie wystąpiło pomimo dobrej tolerancji leku, i przy jego właściwym dawkowaniu, lekarz zmieni pacjentowi lek na inny, dający większą szansę powrotu do zdrowia. W wielu przypadkach będzie to lek przeciwpsychotyczny atypowy, często klozapina. Oprócz tych zasad ważne jest doświadczenie lekarza, ale również propozycje chorego, wynikające z jego poprzednich kuracji. Jak długo należy przyjmować leki przeciwpsychotyczne? Istotnym zagadnieniem jest tutaj przyjmowanie leków przeciwpsychotycznych w okresie remisji, a więc wtedy, gdy pacjent zwykle czuje się dobrze, i jemu, jego rodzinie wydaje się, że dalsze przyjmowanie leków nie jest potrzebne. Odpowiednio długi okres przyjmowania tych leków zabezpiecza chorego przed nawrotem schizofrenii. Długość okresu, w którym powinno się przyjmować leki zależy od tego, z którym epizodem schizofrenii mamy do czynienia. Jeśli był to pierwszy epizod choroby, to wtedy okres przyjmowania leków w czasie remisji powinien wynosić co najmniej rok. Jeśli był to drugi lub trzeci epizod choroby, to okres przyjmowania leków po każdym z nich powinien wynosić trzy do pięciu lat. Jeśli był to epizod czwarty, piąty, lub dalszy, okres przyjmowania leków powinien wynosić minimum 5 lat po każdym z nich. 29

30 Jakie inne poza stosowaniem leków formy terapii stosuje się w leczeniu psychoz? Jest tu wiele form pomocy na poziomie psychosocjalnym. Do często wykorzystywanych należą: Psychoedukacja dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn psychoz, ich objawów, i sposobów ich leczenia. Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu całej rodziny chorego choroba jednego członka rodziny odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego). Trening i pomoc w codziennych czynnościach życiowych chorych, takich jak robienie zakupów, planowanie wydawania pieniędzy, wychodzenie do kina, itd.. Choroba, i częsta izolacja chorych powoduje czasami, iż zapominają oni jak wykonuje się tego typu czynności. Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy) z schizofreniami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy ich bliskich przyjaciół. Co raz częściej stosuje się metody tzw. terapii kognitywnej, która pozwala na radzenie sobie z przetrwałymi pomimo leczenia przeciwpsychotycznego objawami pozytywnym schizofrenii. Kiedy konieczna jest hospitalizacja? Większość terapii przebiega poza szpitalem, najczęściej w czasie bycia chorego w domu, z rodziną. Czasami, jednak hospitalizacja jest konieczna. Hospitalizacja psychiatryczna dla osób z schizofrenią staje się bardzo wskazana, gdy doszło do epizodu zaostrzenia choroby i: Chory na tyle nie kontroluje swoich zachowań, że zachodzi wyraźna obawa, iż zachowania te mogą być zagrażające dla niego, lub jego otoczenia (zagrożenie życia, poważne zagrożenie zdrowia) Chory, pomimo pogorszenia, zaprzecza mu, nie bierze zaleconych leków, co stwarza poważną obawę, że jego stan będzie się pogarszał Chory z powodu pogorszenia przestał zaspakajać swoje podstawowe potrzeby życiowe, np. : śpi pod gołym niebem, nie je, nie pije płynów U chorego współistnieje z schizofrenią poważna choroba fizyczna, albo wystąpiły u niego takie objawy uboczne działania leków, że nie będzie można sobie poradzić z nimi bez pobytu chorego w szpitalu. Jednocześnie, zwykle w czasie pierwszego epizodu hospitalizacja psychiatryczna, która umożliwi dokładną diagnozę choroby, i pozwoli na zaplanowanie dalszej terapii, jest wskazana, nawet, jeśli nie ma czynników pozwalających na hospitalizację podanych wyżej na tej stronie. 30

31 Co można zaproponować choremu, jeśli nie wymaga hospitalizacji, a jednocześnie wyniki leczenia w domu nie są zadawalające? Jest to kilka tzw. pośrednich form terapii, takich jak: Pobyt na oddziale dziennym np. od godziny 8 do 14, przez pięć dni w tygodniu, połączony zwykle z intensywną terapią zajęciową; Terapia w oddziale leczenia domowego gdzie w domu chorego pojawia się co pewien czas lekarz, psycholog, lub pielęgniarka, a rodzina pacjenta spełnia na co dzień rolę terapeutycznego opiekuna chorego; Pobyt w hostelu domu, czy mieszkaniu dla pacjentów, zwykle młodych, w którym uczą się oni współpracy, oraz niezależności życiowej terapeuci pojawiają się w hostelu, tylko po to, aby monitorować terapię. Jakie są cele terapii schizofrenii? Cele terapii zmieniły się znacząco w okresie ostatniego półwiecza, kiedy to pięćdziesiąt lat temu było uspokojenie chorych, potem przed trzydziestu laty redukcja urojeń i omamów. Obecnie cele są zupełnie inne i dotyczą tzw. remisji czynnościowej, a więc takiej sytuacji, gdy osoba chorująca na schizofrenię wraca do dobrego poziomu funkcjonowania w rodzinie, szkole lub pracy, w gronie znajomych, w możliwościach spędzania wolnego czasu. Jest to w erze nowych leków przeciwpsychotycznych i nowych sposobów oddziaływań środowiskowych i psychosocjalnych możliwe, czego dowodem są podane kilka lat temu kryteria trwałej remisji lub nawet wyzdrowienia w schizofrenii podane przez ekspertów [Lieberman i in zmiany naniesione przez autora podręcznika celem przystosowania kryterium 2. do warunków polskich*]. a. Redukcja wszystkich objawów negatywnych i pozytywnych wg skali do oceny stanu psychicznego (skala BPRS) (w okresie ostatnich 2 lat) b. Praca w co najmniej wymiarze ½ etatu lub nauka w wymiarze co najmniej szkoły wieczorowej lub studiów zaocznych * w okresie ostatnich 2 lat c. Dla osób w wieku emerytalnym aktywne uczestnictwo w życiu rodzinnym, rekreacji i wolontariacie d. Zdolność do autonomicznego, samodzielnego codziennego funkcjonowania; zdolność do samodzielnego inicjowania aktywności. e. Przynajmniej raz w tygodniu spotkania socjalizujące z osobami z poza rodziny Czym jest choroba afektywna dwubiegunowa? Choroba afektywna dwubiegunowa (zaburzenie bipolarne, psychoza maniakalno-depresyjna, cyklofrenia) jest chorobą dotykającą w ciągu życia ok. 1.2% populacji ogólnej oznacza to, że w Polsce 31

32 choruje na nią ok tysięcy osób, a w samej Warszawie cierpi na nią ok tysięcy ludzi. Gdyby zebrać ich w jednym miejscu byłoby to wcale nie małe osiedle mieszkaniowe. Co to są zaburzenia afektywne? Każdy z nas doznaje różnych nastrojów i emocji, od rozpaczy, przez smutek, złość do radości i poczucia szczęścia. Zwykle stany te są krótkotrwałe i odpowiadają na wydarzenia w naszym życiu. Zdarza się jednak, ze stany podwyższonego lub obniżonego nastroju trwają długo i są nieproporcjonalne do zdarzeń w naszym życiu. Mówimy wtedy, ze mogą one być wtedy objawami zaburzeń afektywnych. Mamy dwa typy zaburzeń afektywnych. Wtedy, gdy w życiu osoby chorej występują tylko okresy obniżonego nastroju (depresji) mówimy o zaburzeniu depresyjnym nawracającym, wtedy, gdy w życiu chorego zdarzy się, co najmniej jeden epizod podwyższonego patologicznie nastroju i epizody depresji mówimy o chorobie afektywnej dwubiegunowej. Zaburzenia afektywne nie są zawinione przez nikogo przez osobę chorą, jej rodzinę. Nie są również przejawem słabości charakteru. Znamy dość dobrze ich mechanizm na poziomie pracy mózgu, jeszcze lepiej potrafimy je leczyć. W przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wystąpić mogą cztery różne obrazy choroby, w postaci epizodu: manii, hipomanii, depresji i tzw. epizodu mieszanego. Zwykle oddzielone są od siebie długimi okresami zdrowia. Co to jest mania? Co najmniej przez tydzień chory czuje się na haju, euforyczny, lub drażliwy i Ma co najmniej 4 z podanych niżej objawów: Nie potrzebuje dużo snu i ma pomimo tego dużo energii Mówi szybko i inni nie mogą za nim nadążyć Ma gonitwę myśli Trudno jest mu się skupić na jednej sprawie na dłużej niż kilka minut Ma poczucie znaczenia i ważności Wchodzi łatwo w sytuacje ryzykowne (wydaje trochę za dużo pieniędzy, zawiera trochę dziwne związki, planuje kilka różnych interesów na raz) Uwaga! W przebiegu zarówno manii, jak i hipomanii (patrz poniżej) chorzy zwykle nie mają poczucia choroby, uważając te stanu za normę, lub chcą bo wyjściu z takiego stanu powrócić do niego. Jest im niesłychanie trudno przyjąć informacje o anormalności swojego stanu, informacje na początku płynące od rodziny, a potem również wynikające z diagnozy psychiatry. 32

33 Co to jest hipomania? Jest łagodniejszą forma manii chory jest w podwyższonym nastroju, czuje się wyraźnie lepiej niż zwykle, wydaje mu się, że może zrobić więcej niż zwykle. Jak mania i hipomania wpływają na życie chorych? Jednym z codziennych, czy raczej conocnych, efektów manii i hipomanii jest zaburzenie rytmu dobowego z nadaktywnością w godzinach nocnych i często brakiem potrzeby snu w ogóle. Zaburza to funkcjonowanie członków rodzin i bliskich chorych z manią i hipomanią powodując poczucie dyskomfortu i zmęczenia tym, że chory zamiast spać w nocy jest ciągle aktywny. Postawa wielkościowa w przebiegu manii i hipomanii długotrwale narusza kontakty chorych z innymi ludźmi, szczególnie z ich przełożonymi z powodu skrócenia dystansu, albo nawet traktowania wszystkich, bez względu na ich pozycję społeczną z góry. Tego typu relacje z rodziną dają w efekcie często sytuacje zagrożenia funkcjonowania rodziny z separacją czy rozwodami. Jednym z poważnych społecznie następstw manii i hipomanii jest znacząco większe ryzyko nadużywania i uzależnienia od substancji psychoaktywnych, zwłaszcza alkoholu. Co to jest depresja? Od co najmniej 2 tygodni chory czuje smutek, przygnębienie, nic nie sprawia mu przyjemności i ma co najmniej cztery z następujących objawów śpi za mało albo za dużo Je wyraźnie za mało albo za dużo aktywny Ma wyraźne problemy w koncentracji lub podejmowaniu decyzji Porusza się wolno lub ciągle jest w niepokoju Ma wrażenie, że jest nic nie warty lub nawet wydaje mu się, że zasłużył sobie na tę chorobę Myśli o śmierci. Co to jest stan mieszany? Chory ma objawy manii przez część dnia, a objawy depresji przez jego resztę, albo jest pobudzony jak w manii, a przygnębiony jak w depresji Uwaga! Stany mieszane wiążą się z wysokim ryzykiem samobójstwa. 33

34 Jaki jest typowy przebieg choroby afektywnej dwubiegunowej? Nie ma typowego przebiegu, ale warto zapamiętać kilka spostrzeżeń nt. jej przebiegu Są ludzie którzy mają równą liczbę epizodów podwyższonego i obniżonego nastroju, są tacy którzy mają więcej faz depresji, są tacy, którzy mają więcej epizodów manii i hipomanii Przeciętnie w ciągu pierwszej dekady choroby występuje ok. 4 epizodów choroby Im dłuższe są okresy remisji (zdrowia) pomiędzy pierwszymi dwoma trzema epizodami, tym większe są szanse na mniejszą liczbę epizodów w przyszłości Mężczyźni mają częściej początek maniakalny, czy hipomaniakalny, kobiet depresyjny Część pacjentów ma tzw. sezonowy przebieg choroby mania w lecie, depresja na jesieni lub w zimie Poszczególne epizody trwają dnie, tygodnie, miesiące Typowy początek tej choroby to okres pomiędzy 15-m a 25-m r.ż., przy czym można zachorować w zasadzie w każdym wieku U części pacjentów może dochodzić do tzw. szybkiej zmiany fazy, tj. pacjent przechodzi z jednej fazy do przeciwnej, bez okresu remisji, np. z manii od razu wchodzi w depresję. Dlaczego wczesna diagnoza i wczesna terapia są ważne dla osoby cierpiącej na chorobę afektywną dwubiegunową? Przeciętnie osoba z chorobą afektywną dwubiegunową odwiedza 3-4 psychiatrów w ciągu pierwszych 8 lat trwania choroby, zanim postawiona zostanie właściwa diagnoza rozpoczęte właściwe leczenie. Im wcześniej postawiona będzie właściwa diagnoza, im wcześniej rozpocznie się właściwe leczenie, tym większa jest szansa, że chory uniknie: Samobójstwa ryzyko to jest bardzo wysokie, szczególnie w ciągu pierwszych lat choroby, wynosi jak 1:5 Nadużywania alkoholu czy narkotyków. Wg danych amerykańskich blisko połowa chorych nadużywa alkoholu lub narkotyków, usiłując się nimi leczyć. Szczególnie nadużywanie alkoholu jest związane z pogorszeniami stanu chorych i wyraźnie większym ryzykiem samobójstwa. Problemów małżeńskich lub zawodowych. Chorzy trzykrotnie częściej, w porównaniu z resztą populacji, rozwodzą się, zmieniają lub tracą pracę. Właściwe leczenie znacząco pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia tych problemów. Częstszych nawrotów. Przerywanie terapii aktualnego epizodu powoduje, że kolejny będzie leczyć jeszcze trudniej. Nosi to nazwę rozniecania. 34

35 Co powoduje epizody choroby afektywnej dwubiegunowej? Nie znamy jednej przyczyny tej choroby, wskazuje się, że jest ona związana z zaburzeniami w funkcjonowaniu komórek nerwowych. Osoba, która ma zwiększona podatność na tę chorobę, łatwiej reaguje dużymi wahaniami nastroju na takie sytuacje, jak: stresujące zdarzenia życiowe, nadużywanie alkoholu, brak snu. Ta teoria podatności na stres dobrze pozwala zrozumieć kolejne nawroty choroby i metody jej leczenia. Jest to jeszcze łatwiejsze do zrozumienia, jeśli przypomnimy sobie to co wiemy nt. chorób serca. Ludzie, którzy chorują na serce, mają wrodzoną tendencję do wysokiego poziomu cholesterolu i wysokiego ciśnienia. Te dwa czynniki powodują stopniowe pogarszanie ukrwienia serca. Jeśli taka osoba ma za sobą wysiłek fizyczny lub stres psychiczny to ukrwienie serca jest jeszcze gorsze i może mieć w wynik tego zawał serca. Aby zapobiec w przyszłości tego typu sytuacjom, powinna ona brać leki obniżające poziom cholesterolu i redukujące ciśnienie krwi, a także zmienić swój styl życia (umiarkowane ćwiczenia fizyczne, odpowiednia dieta, nauka radzenia sobie ze stresem). Podobnie zapobiegawczo działają w chorobie afektywnej leki normotymiczne, niektóre leki antypsychotyczne, a także zmiany w stylu życia (unikanie alkoholu, nauka radzenia sobie ze stresem, higiena snu). Czy choroba afektywna dwubiegunowa jest chorobą dziedziczną? Zebranie informacji o występowaniu choroby afektywnej dwubiegunowej w rodzinie jest istotne dla postawienia diagnozy u osoby u której występują objawy zapowiadające jej rozwój. Kiedy jeden z rodziców cierpi na chorobę dwubiegunową to ryzyko jej wystąpienia u dziecka tych rodziców wynosi 15-20%. Kiedy oboje rodzice cierpią na tę chorobę to ryzyko jej wystąpienia u ich dziecka wynosi 50-75%. Ten wysoki wskaźnik ryzyka świadczy jednocześnie, że czynniki genetyczne tylko częściowo determinują ryzyko zachorowania na chorobę dwubiegunową. Jak leczy się chorobę afektywną dwubiegunową? Są dwie fazy terapii, w zależności od nasilenia objawów. Te dwie fazy terapii to: Leczenie w fazie ostrej ma na celu zakończenie epizodu, manii, hipomanii, depresji czy epizodu mieszanego Leczenie podtrzymujące ma zapobiegać epizodom w przyszłości. Czy leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej to tylko leki? 35

36 Nie, stosuje się również inne formy terapii, np. psychoterapię, czy psychoedukację. Z czego wynika potrzeba stosowania psychoedukacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej? Potrzeba stosowania psychoedukacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej wiąże się z co najmniej kilkoma cechami osób cierpiących na zaburzenia dwubiegunowe. Po pierwsze, leczenie farmakologiczne choroby afektywnej dwubiegunowej jest leczeniem długoterminowym, nie ograniczonym tylko do zaostrzeń tej psychozy (stany manii, hipomanii, depresji czy mieszane), ale również wiąże się potrzebą leczenia profilaktycznego w stanie eutymii (normalnego nastroju). Po drugie, choroba afektywna dwubiegunowa jest zaburzeniem psychicznym o bardzo dużej przewlekłości, co wiąże się z licznymi skutkami psychosocjalnymi, takimi jak: problemy zawodowe i rodzinne, kłopoty ekonomiczne, czy liczne zaburzenia psychiczne współistniejące. Przyczynia się to do obniżenia jakości życia chorych, a jednocześnie te psychosocjalne deficyty nie mogą być wyrównywane, czy odtwarzane przez normotymiczne, antymaniakalne, antydepresyjne, czy przeciwpsychotyczne działanie odpowiednich leków psychotropowych. Po trzecie, problem braku współpracy (nieprzyjmowanie leków przez chorych) jest wśród chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi, jeszcze częstszy niż wśród osób cierpiących na schizofrenię. Brak współpracy u chorych cierpiących na zaburzenia afektywne dwubiegunowe wiąże się nie tylko z obrazem klinicznym, ale również z licznymi czynnikami pozaklinicznymi, dotyczącymi samego chorego i często jego rodziny. Brak współpracy dotyczy większości chorych cierpiących na zaburzenie afektywne dwubiegunowe, nawet jeśli bierze się pod uwagę współpracę w okresie eutymii (wyrównanego nastroju). Efektami braku współpracy w chorobie afektywnej dwubiegunowej są z całą pewnością: bardziej przewlekły przebieg choroby, gorsze funkcjonowanie w okresie remisji, a także większe ryzyko samobójstwa. Jakie podstawowe leki stosuje się w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej? Podstawowe leki stosowane w chorobie afektywnej dwubiegunowej to: Leki normotymiczne Leki antypsychotyczne Leki antydepresyjne. Co to są leki normotymiczne? Leki normotymiczne musza spełniać cztery warunki: 1. Być użyteczne w terapii w fazie ostrej jak i podtrzymującej, bez względu na rodzaj epizodu 2. Zapobiegać nawrotom choroby 3. Nie nasilać depresji lub manii 4. Nie powodować szybkiej zmiany fazy Trzy leki są uważane za leki normotymiczne pierwszego rzutu : 1. Węglan litu (lithium carbonicum) 36

37 2. Walproinian sodu (depakine depakine chrono) 3. Karbamazepina (amizepin, tegretol). Jakie inne leki normotymiczne są dostępne w Polsce? Coraz częściej stosowanym lekiem normotymicznym jest lamotrygina (lamitrin), lek szczególnie pożyteczny w leczeniu i zapobieganiu stanom depresyjnym. Inne, rzadko stosowane leki normotymiczne to gabapentyna, czy topiramat, czy oksykarbmazepina. Czy depresję w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej można leczyć? Tak, i całkiem skutecznie. Efektywność terapii depresji, zarówno w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, jak i depresji nawracającej, jest największa ze wszystkich metod leczenia w psychiatrii. Leki antydepresyjne, które zapisze ci lekarz przyniosą pierwsze efekty w ciągu 2-3 tygodni. Leki antydepresyjne nie uzależniają. Pamiętaj, jest tylko jedna postać nieuleczalnej depresji depresja, której nie zacznie się leczyć. Co to są leki przeciwdepresyjne, jak działają? Leki przeciwdepresyjne są znane od ponad 50 lat. Prawie wszystkie z nich wpływają na wzrost wychwytu zwrotnego neuromediatorów mózgowych odpowiedzialnych za nastrój. Decydujący w ich działaniu przeciwdepresyjnym jest wpływ tych leków na dwa neuromediatory: noradrenalinę i serotoninę. Leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, tzw. leki trójpierścieniowe - TLPD (amitryptylina, klomipramina) działają nieselektywnie, a więc na różne neuromediatory. Leki nowszej generacji, np. tzw. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI ) mają wybiórcze działanie serotoninergiczne. Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne nowszych generacji? Ich efektywność jest zbliżona do leków trójpierścieniowych, natomiast mają pewne zalety, które pozwalają je stosować, szczególnie w warunkach domowych. Są bezpieczne, nawet przy wzięciu dużej ilości tabletek. Zwykle przyjmuje się tylko jedną tabletkę dziennie. Objawy uboczne, np. nudności, czy niepokój ruchowy zwykle przemijają po kilku tygodniach ich przyjmowania. Jakie zagrożenia niesie ze sobą stosowanie leków przeciwdepresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej? 37

38 Oprócz objawów ubocznych stosowanie leków przeciwdepresyjnych jest w chorobie afektywnej dwubiegunowej związane z ryzykiem zmiany fazy z depresji w manię, hipomanii i stan mieszany. Największe ryzyko jest tutaj związane z lekami trójpierścieniowymi, ale również leki nowszej generacji, np. mirta zapina. Najmniejsze ryzyko daja tutaj leki bardzo selektywne, szczególnie z grupy SSRI escitalopram. Kiedy i dlaczego w leczeniu choroby afektywnej dwubiegunowej stosuje się leki antypsychotyczne? Leki antypsychotyczne są lekami przeznaczonymi zasadniczo do terapii psychoz, szczególnie schizofrenii. Jednakże od wielu lat wykorzystuje się je do terapii choroby afektywnej dwubiegunowej, szczególnie w stanie manii. Obecnie stosuje się prawie wyłącznie leki antypsychotyczne drugiej generacji (atypowe). Główne przyczyny stosowania leków drugiej generacji w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej to: Leki antypsychotyczne mają szybkie działanie znoszące objawy manii, czy stanu mieszanego ich działanie jest szybsze od leków normotymicznych Leki antypsychotyczne drugiej generacji mają rejestracje do terapii manii, stanu mieszanego, a kilka z nich (szczególnie olanzapina i kwetiapina) uzyskały rejestrację do leczenia w fazie podtrzymującej choroby afektywnej dwubiegunowej Leki antypsychotyczne drugiej generacji nie powodują objawów pozapiramidowych, które po lekach antypsychotycznych typowych występują w czasie leczenia manii częściej niż w terapii tymi lekami w przebiegu schizofrenii Co najmniej dwa z leków antypsychotycznych drugiej generacji mają pewne działanie antydepresyjne (olanzapina i kwetiapina), a w połączeniu z lekami antydepresyjnymi z grupy SSRI mają silne działanie antydepresyjne Leki antypsychotyczne drugiej generacji można łączyć z lekami normotymicznymi. Jakie inne poza stosowaniem leków formy terapii stosuje się w leczeniu psychoz ( w tym choroby afektywnej dwubiegunowej)? Jest tu wiele form pomocy na poziomie psychosocjalnym. Do często wykorzystywanych należą: Psychoedukacja dla chorych i ich rodzin na temat przyczyn choroby afektywnej dwubiegunowej, jej objawów, i sposobów ich leczenia. Terapia systemowa chorych i ich rodzin, opierająca się na leczeniu całej rodziny chorego choroba jednego członka rodziny odbija się istotnie na funkcjonowaniu całej rodziny (systemu rodzinnego). Psychoterapia stawiająca na odbudowywanie związków rodzinnych i zawodowych chorego Nauka o zwiastunach nawrotu choroby, np. zaburzeniach snu 38

39 Uczestnictwo w grupach wsparcia osób (grupy samopomocy) z psychozami i innymi zaburzeniami psychicznymi. Często takie grupy wsparcia składają się nie tylko z chorych, ale i członków ich rodzin, czy ich bliskich przyjaciół. Co to jest depresja, jakie są jej typowe objawy? Depresja (epizod depresyjny, duża depresja) to zaburzenie psychiczne w przebiegu, którego występują typowe objawy depresyjne, które narastają dosyć szybko (zwykle w ciągu kilku tygodni), a funkcjonowanie chorej osoby jest upośledzone przez większość czasu. Najbardziej typowymi objawami depresji są: uczucie smutku lub zobojętnienia, oraz znaczący spadek zainteresowań, lub aktywności. Dodatkowymi objawami są: zaburzenia snu (szczególnie budzenie się w nocy, budzenie się nad ranem); spadek lub wzrost wagi, lub znaczące zmiany łaknienia; spowolnienie ruchowe, lub niepokój ruchowy (niepokój - często u osób w wieku podeszłym); uczucie zmęczenia, osłabienia; poczucie braku własnej wartości, lub poczucie winy; spadek zdolności do podejmowania decyzji, lub kłopoty w koncentracji; powracające myśli o śmierci, lub plany samobójstwa. Występowanie przez większość czasu, w okresie ostatnich dwu tygodni, co najmniej jednego z dwu objawów głównych, i co najmniej czterech objawów dodatkowych świadczy o depresji (lub wystąpienie dwu objawów głównych i trzech objawów dodatkowych). Czym jest dystymia? Dystymia, to lżejsza postać depresji (tzw. mniejsza depresja), jednakże o bardziej przewlekłym przebiegu, a często o gorszej, w porównaniu z dużą depresją, odpowiedzi na leki antydepresyjne. Ludzie z dystymią są postrzegani przez otoczenie jako nieporadni, leniwi, czy mało energiczni. Niektóre osoby z dystymią mogą mieć również epizody dużej depresji nazywamy to podwójną depresją. Którzy ludzie mają większe ryzyko zachorowania na depresję? Są to osoby : Z przewlekłym bólem Z przewlekłymi chorobami somatycznymi Z niespecyficznymi, trudnymi do wyjaśnienia dolegliwościami somatycznymi Często odwiedzający lekarzy Kobiety w okresie po-poprodowym Doświadczający znacznego urazu psychicznego 39

40 Co to jest depresja z objawami melancholii? To ciężka postać depresji, zwykle bez przyczyn zewnętrznych (somatycznych i psychologicznych), w której na plan pierwszy wysuwa się anhedonia (niezdolność do przeżywania uczuć przyjemnych), zaburzenia snu w postaci jego braku czy znacznego skrócenia, zaburzenia apetytu w postaci niechęci do jedzenia i związanego z tym spadku wagi, lepsze samopoczucie w godzinach wieczornych. Większość przypadków ciężkiej depresji to depresja z cechami melancholii. Co to jest depresja atypowa? To druga pod względem częstości, po depresji z cechami melancholii, postać depresji charakteryzująca się: nadmierną sennością i apetytem, a także uczuciem ciężkości kończyn. Często depresja atypowa to obraz kliniczny depresji sezonowej. Co to jest depresja sezonowa? To postać zaburzenia depresyjnego, którego objawy powracają zimą, lub jesienią. Skracanie się dnia jest czynnikiem, który wyzwala objawy depresyjne, dlatego jedną z metod terapii jest terapia światłem, polegająca na ekspozycji chorego na jasne światło, o pełnym spektrum światła słonecznego. Najczęściej depresja sezonowa manifestuje się spadkiem energii, zwiększoną potrzebą snu i chęcią spożywania węglowodanów, np. słodyczy. Czym różni się depresja od reakcji żałoby? W przebiegu normalnej reakcji na stratę bliskiej osoby, reakcji żałoby, może rozwinąć się pełny zespół depresyjny. Jednakże przedłużanie się objawów depresyjnych, które trwają ponad pół roku, oraz wyraźne cechy poczucia bezwartościowości, wyraźne spowolnienie ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o tym, że jest to raczej początek epizodu depresji, w którym sytuacja straty była tylko czynnikiem spustowym (wyzwalającym) dla dużej depresji. Co to jest depresja maskowana? U części chorych na depresję objawy smutku, czy spadku zainteresowań mogą być niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne skargi 40

41 somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek łaknienia, czy uczucie osłabienia. Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki somatyczne (np. przeciwbólowe), nasilają się w godzinach rannych, a w rodzinie chorego można zidentyfikować przypadki depresji, to mamy do czynienia z depresją maskowaną, a więc taką postacią depresji, w której typowe objawy depresyjne nie są na pierwszym planie. Depresja maskowana jest zwykle postacią depresji endogennej. Czy w przebiegu depresji chorzy mogą mieć urojenia i halucynacje? Tak, mówimy wtedy o depresji psychotycznej. Uważa się, że objawy psychotyczne w postaci urojeń, czy halucynacji mogą występować u nawet polowy chorych na depresją, przy czym są zwykle ograniczone do jednego, dwu ciężkich epizodów depresji. Jaki jest typowy przebieg zaburzeń depresyjnych? Depresja jest w dużej mierze chorobą nawracającą, wystąpienie pierwszego epizodu depresyjnego daje ryzyko około 50%, ze w przyszłości taki epizod może się powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób, które miały więcej, niż jeden epizod depresji, pomiędzy zaostrzeniami utrzymuje się zwykle dobra aktywność ogólna i dobre samopoczucie. Czy depresja jest często występującą chorobą? Tak, jest to najczęstsza obecnie choroba przewlekła około 8-12% populacji ogólnej, a może nawet więcej, choruje w ciągu swego życia na depresję. Depresja jest częściej rozpoznawana u kobiet. Z drugiej jednak strony, u części mężczyzn depresja może być maskowana nadużywaniem alkoholu zarówno alkoholizm, jak i depresja oraz dystymia zaliczają się do zaburzeń tzw. spektrum depresji. Dodatkowo mężczyźni trzykrotnie, a może nawet czterokrotnie częściej niż kobiety popełniają samobójstwa. Tak więc, część przypadków depresji u mężczyzn może być nigdy nie rozpoznana. WHO szacuje, iż w 2020 roku depresja będzie najczęstszą przyczyną przedwczesnych zgonów u osób dorosłych. Jakie są przyczyny depresji? Jest ich bardzo wiele, ale można wydzielić trzy grupy czynników przyczynowych depresji. Pierwsza grupa to tzw. czynniki endogenne a więc wrodzona predyspozycja do wystąpienia depresji (ta grupa czynników omówiona jest w odpowiedzi na następne pytanie). Druga grupa to tzw. czynniki 41

42 organiczne, np. współistnienie depresji z chorobami układu hormonalnego, przewlekłymi chorobami mózgu (np. choroba Parkinsona), czy wyzwalanie depresji przez niektóre leki. Trzecia grupa to tzw. stresory psychosocjalne, a więc np. rozwój depresji po rozpadzie małżeństwa, utracie pracy, czy stracie bliskiej osoby. Czy depresja jest dziedziczna? Na pewno nie w ogólnie znanym rozumieniu. Oznacza to, iż jeśli ty zachorowałeś na depresję, lub twój partner, to ryzyko zachorowania przez twoje dzieci jest tylko niewiele większe niż u ludzi, w których rodzinach depresja w ogóle nie występowała. Oznacza to to, iż dziedziczy się tylko pewne predyspozycje do depresji, a nie samą chorobę. Dopiero występowanie pewnych czynników takich jak np. strata kogoś bliskiego, czy też klimakterium mogą ujawnić predyspozycje do depresji i spowodować, że ktoś na nią zachoruje. W przebiegu jakich chorób somatycznych występuje depresja? Pewnie należy odróżnić tutaj naturalną reakcję na każdą chorobę, szczególnie przewlekłą, jaką będzie przygnębienie od występowania objawów depresji w trakcie tej choroby. Objawy depresji wtórnej, czyli takiej która jest przedłużającą się reakcją na schorzenie somatyczne czy psychiczne, to najczęstsza postać depresji, odpowiedzialna za coraz częstsze występowanie depresji w populacji ogólnej, szczególnie u osób w okresie późnej dorosłości, czy u osób w wieku podeszłym. Za schorzenia somatyczne ze znacznym ryzkiem wystąpienia depresji uważa się: Choroby układu krążenia, szczególnie nadciśnienie tętnicze i stany po zawale mięśnia sercowego Zaburzenia hormonalne, szczególnie zaburzenia funkcji tarczycy Choroby metaboliczne, szczególnie cukrzycę Nowotwory, zwłaszcza płuc i trzustki Wszystkie choroby przewlekłe, zwykle nieuleczalne i wiążące się z przewlekłym bólem klasycznym przykładem jest tu reumatoidalne zapalenie stawów. Depresja występuje również często w chorobach ośrodkowego układu takich jak: Choroba Parkinsona Udar mózgu Stwardnienie rozsiane Choroba Alzheimera. Depresja wtórna może również towarzyszyć również zaburzeniom psychicznych w przebiegu których zwykle nie występuje takich jak schizofrenia, zaburzenia lękowe (nerwice) czy zaburzenia odżywiania się (bulimia i anoreksja). 42

43 Czy depresja występuje często u ludzi nadużywających i uzależnionych od alkoholu? Tak i wbrew powszechnemu przekonaniu nie jest ona przyczyną alkoholizmu, ale jego następstwem wiele osób od alkoholu uzależnionych zapada na depresję i jest to zwykle depresja źle lecząca się, jednocześnie z dużym ryzykiem samobójstwa. Jakie są skutki depresji? Jest ich równie dużo, ale wymieńmy te najważniejsze. Ludzie z depresją mają, o czym dobrze pewnie wiesz ryzyko popełnienia samobójstwa. W przebiegu depresji gorzej leczą się inne choroby, w tym również choroby fizyczne. Z powodu zaostrzeń depresji ludzie na nią chorujący, w okresie jej zaostrzeń, mają trudności w wykonywaniu pracy zawodowej, co może u ich pracodawców powodować chęć do ich zwolnienia z pracy. W jakim wieku można zachorować na depresję? Tak naprawdę to w każdym. Szczyt zachorowania to jednak zwykle czwarta dekada życia, oraz wiek podeszły. Dlaczego należy leczyć depresję? Bo depresja jest najlepiej leczącym się zaburzeniem psychicznym. Bo jest tylko jedna postać nieuleczalnej depresji depresja której się nie leczy. Kiedy należy rozpocząć leczenie depresji? Zwykle wtedy, gdy nasilenie depresji znacznie przewyższa nasilenie, którego można by się spodziewać, oceniając aktualny smutek jako będący wynikiem urazowego zdarzenia psychicznego (np. straty kogoś bliskiego). Na pewno wtedy, gdy objawy depresji upośledzają codzienne funkcjonowanie. Koniecznie wtedy, gdy chory sygnalizuje myśli o śmierci, czy plany samobójcze. 43

44 Kto powinien leczyć depresję? Każdy lekarz, który zna zasady diagnostyki i terapii depresji, niekoniecznie musi to być psychiatra oraz każdy psychoterapeuta, który ma w swojej ofercie leczenie depresji. Która z terapii depresji jest najlepsza? Zależy to zasadniczo od nasilenia depresji. W przypadku depresji lżejszych równie efektywne są metody psychoterapeutyczne (np. tzw. psychoterapia interpersonalna, czy psychoterapia kognitywna), jak i leki przeciwdepresyjne. W przypadku cięższych depresji zawsze stosuje się leki przeciwdepresyjne efekty terapii depresji środkami przeciwdepresyjnymi są najlepsze w obszarze leczenia zaburzeń psychicznych. U ponad 60%, a zwykle u ok. 70% leczonych środkami przeciwdepresyjnymi udaje się uzyskać znaczącą poprawę. Czy w przypadku każdej depresji konieczne jest podawanie leków? Prawie zawsze jest to konieczne. Są metody psychoterapii, które dają podobnie korzystne efekt jak leki, ale są to metody wysoko specjalistyczne, dostępne tylko profesjonalnym psychoterapeutom. Kiedy należy się spodziewać pierwszych objawów poprawy u pacjenta depresyjnego leczonego środkami przeciwdepresyjnymi? Najwcześniej po 2 tygodniach terapii, a o niepowodzeniu terapii można mówić na pewno, gdy sześć tygodni terapii we właściwej dawce nie przyniesie efektu. Pacjent i jego rodzina powinni wiedzieć, iż pierwszymi objawami poprawy jest zwykle cofanie się somatycznych objawów depresji, np. poprawa snu i łaknienia. Jak długo należy stosować leki przeciwdepresyjne? W warunkach ambulatoryjnych należy oceniać stan psychiczny chorego po trzech, a następnie po 6 tygodniach. Wystąpienie wyraźnych objawów ubocznych po trzech tygodniach, przy braku wyraźnego efektu terapeutycznego, lub brak takiego efektu terapeutycznego po 6 tygodniach terapii powinien skłonić lekarza do zmiany stosowanego leku przeciwdepresyjnego (p. wyżej). Jeśli u chorego występuje w wyniku terapii wyraźna redukcja objawów depresji to minimalny okres kontynuowania terapii powinien wynieść ok. 6 miesięcy. Odstawianie leku przeciwdepresyjnego powinno być stopniowe, po ok. ¼ dawki co miesiąc, szczególnie w odniesieniu do leków, które stosuje się w różnych dawkach, a więc pacjent przyjmuje dziennie kilka tabletek. 44

45 Co to są leki przeciwdepresyjne, jak działają? Leki przeciwdepresyjne są znane od ponad 50 lat. Prawie wszystkie z nich wpływają na wzrost wychwytu zwrotnego neuromediatorów mózgowych odpowiedzialnych za nastrój. Decydujący w ich działaniu przeciwdepresyjnym jest wpływ tych leków na dwa neuromediatory: noradrenalinę i serotoninę. Leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, tzw. leki trójpierścieniowe - TLPD (amitryptylina, klomipramina) działają nieselektywnie, a więc na różne neuromediatory. Leki nowszej generacji, np. tzw. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI ) mają wybiórcze działanie serotoninergiczne. Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne trójcykliczne? Są nadal w pierwszej linii walki z depresją z ciężką depresją, wymagającą leczenia szpitalnego. Są równie skuteczne jak najskuteczniejsze leki z innych grup. Są bezpieczne w czasie terapii w warunkach szpitalnych. Mają jednak wiele objawów ubocznych. Do niektórych z nich można się przyzwyczaić, np. do suchości w nosie czy w ustach. Liczne objawy uboczne są niebezpieczne, szczególnie zaburzenia rytmu serca. Niektóre z objawów ubocznych nie są niebezpieczne dla życia, ale mogą być bardzo dolegliwe w życiu codziennym, np. zaparcia. Nie można ich stosować u osób chorujących na jaskrę, czy u mężczyzn z przerostem prostaty. Stosowanie leków trójpierścieniowych u osób w wieku podeszłym niesie ryzyko wystąpienia objawów zaburzeń śiadomości w postaci majaczenia. Dlatego ich stosowanie tych leków w warunkach domowych bywa trudne, a przedawkowanie może być niebezpieczne dla życia. Obecnie dostępne leki z tej grupy to: amitryptylina, klomipramina, pramolan i doksepina. Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne nowszych generacji? Ich efektywność jest zbliżona do leków trójpierścieniowych, natomiast mają pewne zalety, które pozwalają je stosować, szczególnie w warunkach domowych. Są bezpieczne, nawet przy wzięciu dużej ilości tabletek. Zwykle przyjmuje się tylko jedną tabletkę dziennie. Objawy uboczne, np. nudności, czy niepokój ruchowy zwykle przemijają po kilku tygodniach ich przyjmowania. Czym charakteryzują się leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI? Zostały wprowadzone w połowie lat 90-ch ubiegłego wieku, tak więc doświadczenia z nimi to już około 15 lat. Pierwszych z nich była fluoksetyna w postaci kultowego prozaku, leku, który zdominował leczenie depresji w latach 90-ch XX wieku. Jest to grupa leków o podobnym mechanizmie działania w 45

46 postaci zwiększania stężenie tylko jednego neuromediatora w przestrzeni synaptycznej serotoniny, w ten sposób, że blokowany jest wychwyt zwrotny serotoniny z przestrzeni synaptycznej co zwiększa jego stężenie w tej szczelinie i w ten sposób działa antydepresyjnie i przeciwlękowo (skrót SSRI jest angielskim akronimem od terminu selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny). Lekiem najbardziej selektywnym z tej grupy jest citalopram, najmniej selektywnym fluoksetyna. Pozostałe leki z tej grupy to: fluwoksamina, sertralina, paroksetyna i escitalopram, który nieco różni się od pozostałych leków z tej grupy jego działanie serotninergiczne jest dużo większe od pozostałych leków. Poniżej w tabeli podano główne zalety i wady leków z grupy SSRI. Zalety Brak wpływu lub minimalny wpływ na inne układy neuromediatorów poza serotoniną powoduje brak objawów ubocznych typowych dla leków trójpierścieniowych patrzy wyżej Leki te są lepiej tolerowane niż leki trójpierścieniowe przez większość chorych Leki te mają minimalny wpływ, lub nie mają go wcale, na układ krążenia mogą być więc stosowane u ludzi z nadciśnieniem, po zawałach serca czy udarach Niewielkie i na pewno niegroźne objawy uboczny powodują to, że ryzyko poważnego lub śmiertelnego zatrucia samobójczego tymi lekami jest minimalne Zwykle można je stosować w jednej dawce, najczęściej porannej Wady U części chorych mogą powodować, szczególnie na początku terapii, objawy uboczne w postaci nudności i wymiotów U mężczyzn istnieje pewne ryzyko zaburzeń funkcji seksualnych, u kobiet te objawy są rzadsze Leki z tej grupy dosyć często wchodzą w interakcje z innymi lekami podaj swojemu lekarzowi jaki inne leki przyjmujesz obecnie Co to są elektrowstrząsy? To jedna ze skuteczniejszych metod terapii depresji, szczególnie głębokich. Są wykonywane w pełnej kilkuminutowej narkozie, a więc nie bolą. Są również bardzo bezpieczne. Świadczyć o tym może to, że są leczeniem z wybory u kobiet w ciąży z depresją. Dlaczego chorzy na depresję często przerywają terapię lekami przeciwdepresyjnymi? 46

47 Należy sądzić, iż są cztery podstawowe przyczyny tego zjawiska. Po pierwsze, część chorych ze znacznym nasileniem depresji, szczególnie przy pierwszym epizodzie depresji, uważa, że nic nie jest w stanie im pomóc zwykle jest to związane z poczuciem braku nadziei na wyleczenie. Po drugie, część chorych, paradoksalnie, w wyniku dobrych efektów leczenia, dochodzi do wniosku, że ich stan aktualny jest już trwałym wyleczeniem i dlatego zaprzestaje terapii. Po trzecie, u niektórych chorych, silne objawy uboczne po lekach przeciwdepresyjnych zniechęcają ich do dalszej terapii. Po czwarte wreszcie, są chorzy, którzy nie uzyskali od swojego lekarza informacji o tym, że poprawa pojawia się dopiero po kilku tygodniach terapii (zwykle po dwu lub trzech tygodniach) i zaprzestają dalszego leczenia uważając, że jest ono nieskuteczne. Właściwa informacja o chorobie i efektach oraz ryzyku terapii może przeciwdziałać zjawisku przerywania przez pacjentów depresyjnych terapii antydepresyjnej. Czy leki przeciwdepresyjne są tabletkami szczęścia? Na pewno nie, szczęścia nie można kupić w aptece. Podawanie leków przeciwdepresyjnych nie czyni ludzi bez objawów depresji radosnymi czy zdolniejszymi, może u nich tylko powodować objawy uboczne. Czy można się uzależnić od leku przeciwdepresyjnego? To częsta obawa chorych i ich rodzin. Na szczęście leki przeciwdepresyjne nie są środkami, które mogą powodować uzależnienie. W przeciwieństwie do leków z grupy benzodiazepin. Jakie są przyczyny samobójstw? Samobójstwa stanowią jedną najczęstszych przyczyn zgonów szczególnie w populacji młodzieży i osób w wieku podeszłym. Występują one czterokrotnie częściej w grupie mężczyzn niż kobiet, a ich najczęstszą przyczyną jest depresja. Epidemiologia plasuje Polskę wśród krajów o niższym współczynniku samobójstw. 15% osób cierpiących na depresję ginie śmiercią samobójczą, a 80% samobójstw wiąże się z depresją. Rocznie na Świecie ginie śmiercią samobójczą ok osób. Nie istnieje prewencja swoista samobójstw, natomiast za prewencję drugorzędową i trzeciorzędową można uważać profilaktykę głównej przyczyny samobójstw jaką jest depresja, wyodrębnianie osób z wysokiego ryzyka samobójczego, a także dostarczanie tym osobą możliwości terapii. Jakie inne czynniki sprzyjają ryzyku samobójstwa? Poniżej zamieszczone są informacje wskazujące na główne czynniki ryzyka prób samobójczych i samobójstw. 47

48 Czynniki demograficzne: Mężczyźni Adolescenci lub osoby w wieku podeszłym Bezrobotni Samotni W separacji/rozwiedzeni Bez wsparcia środowiskowego Czynniki kliniczne: Z wywiadem (poważnej) aktywności samobójczej Z rodzinnym obciążeniem depresją i/lub samobójstwem Z poczuciem beznadziejności Z impulsywnością lub agitacją Z cechami psychotycznymi Z nadużywaniem alkoholu lub SPA Z cechami pogranicznymi lub antysocjalnymi Czy to prawda, że mężczyźni częściej popełniają samobójstwa? Ryzyko samobójstwa wśród chłopców i dziewcząt jest wysokie, ale zbliżone. W okresie dorosłości ryzyko samobójstwa wśród mężczyzn jest co najmniej trzykrotnie wyższe niż u kobiet, a w okresie wieku podeszłego ryzyko wśród mężczyzn jest nawet 10-krotnie wyższe niż u kobiet. Jest to związane z tym, że u mężczyzn, którzy rzadziej niż kobiety chorują na depresję i mają jednocześnie mniejszą liczbę prób samobójczych, istnieje więcej czynników sprzyjających samobójstwu (szczególnie alkohol) i stosują oni techniki samobójcze bardziej zagrażające życiu (np. powieszenie, czy skok z wysokości). Samobójstwo można popełnić w każdym wieku, ale największe ryzyko występuje u młodych ludzi i u osób w wieku podeszłym. Czy osoby z tendencjami samobójczymi sygnalizują chęć jego popełnienia? Tak, niestety jednak te sygnały są często niezauważane. Otoczenie takiej osoby często uważa, że ludzie którzy mówią o samobójstwie rzadko usiłują je popełnić. Jednak tak naprawdę, chorzy wysyłają często informacje o zagrożeniu samobójczym, mówiąc np. o beznadziejności swojej sytuacji czy o chęci aby się już więcej nie obudzić. Czy możliwe jest zapobieganie samobójstwom? Na pewno tak, przy czym jest to zapobieganie pośrednie. Składa się na nie nie tylko wczesna diagnoza i właściwe leczenie poważnych zaburzeń psychicznych (depresji, choroby afektywnej 48

49 dwubiegunowej i schizofrenii), ale również terapia problemów psychicznych prowadzących do samobójstwa, takich jak używanie i nadużywanie alkoholy, czy innych narkotyków. Jednocześnie aktywizacja zawodowa chorych, wpływając korzystnie na zmniejszenie zarówno bezrobocia, jak i pośrednio zmniejszająca bezdomność, może korzystnie wpływać na redukcję zagrożenia samobójczego. Interwencją bezpośrednią zmniejszającą ryzyko samobójstwa jest wczesna detekcja myśli samobójczych. Na czym polega wczesne wykrywanie ryzyka samobójczego? Jest to używanie standaryzowanych i sprawdzonych metod wczesnej detekcji myśli rezygnacyjnych, samobójczych, czy wreszcie planów samobójczych. Poniżej prezentowane jest narzędzie do oceny zagrożenia samobójczego wg skali MINI. 49

50 Zaburzenia osobowości i ich wpływ na rokowanie w poważnych zaburzeniach psychicznych Zaburzenia osobowości to grupa zaburzeń psychicznych, w których na pierwszym planie widoczny jest przewlekle trwający wzorzec patologicznych zachowań i/lub przeżywania, manifestujący się w zakresie: poznawczym, afektywnym, interpersonalnym i kontroli impulsów. Stabilność tych wzorców dotyczy większości życia osób z zaburzeniami osobowości i powoduje sztywność zachowań prowadząc do pogorszenia funkcjonowania. Ocena zaburzeń osobowości jest trudna, związana m.in. z: niewielką zgłaszalnością tych osób do psychiatrów i innych lekarzy, niska rzetelnością diagnozy (za wyjątkiem osobowości antysocjalnej), retrospektywnością opisów, zachodzeniem na siebie 50