Reaktywne zapalenie stawów*

Transkrypt

1 ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów* Brygida Kwiatkowska, Anna Filipowicz Sosnowska Klinika Reumato logii, Instytut Reumato logii im. Eleonory Reicher, Warszawa Słowa kluczowe reaktywne zapalenie stawów, spondyloartropatie, zapalenie stawów związanie z infekcją Streszczenie Reaktywne zapalenie stawów (reactive arthritis ReA) jest nieropnym zapaleniem stawów wywołanym najczęściej zakażeniem układu pokarmowego lub moczowo płciowego przez różne bakterie. Do typowego obrazu klinicznego ReA należy niesymetryczne zapalenie stawów, głównie kończyn dolnych, współistniejące z zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem spojówek oraz innymi zmianami stawowymi i poza stawowymi. ReA należy do spondyloartropatii. U 65 85% osób chorujących na ReA stwierdza się anty gen HLA-B27. Obraz kliniczny ReA jest podobny, bez względu na rodzaj poprzedzającego go zakażenia, natomiast postępowanie terapeutyczne może być różne w zależności od rodzaju bakterii. Zakażenie Chlamydiae może być zakażeniem przetrwałym, dlatego leczenie ReA indukowanego tymi bakteriami powinno się zaczynać od anty biotyko terapii. Przebieg ReA może być ostry i samo ograniczający się. U części pacjentów dochodzi do rozwoju przewlekłego zapalenia stawów. Adres do korespondencji: dr med. Brygida Kwiatkowska, Klinika Reumatologii, Instytut Reumatologii im. Eleonory Reicher, ul. Spartańska 1, Warszawa, tel.: , fax: , e mail: kwiatkowskabrygida@gmail.com Praca wpłynęła: Przyjęta do druku: Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2009; 119 (1 2): Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009 * Artykuł powstał w oparciu o wykład wygłoszony podczas XXXVI Zjazdu Towarzystwa Internistów Polskich, Warszawa, 25 kwietnia 2008 Wprowadzenie Pierwsze wzmianki o reaktywnym zapaleniu stawów (reactive arthritis ReA) pochodzą prawdo podobnie od Hipokratesa w IV w p.n.e., który stwierdził, że: młodzieńcy nie mają dny do czasu rozpoczęcia współ życia seksualnego (w tamtych czasach mianem dny określano ostre zapalenie stawów). 1 W 1916 roku dwóch niezależnych badaczy Fiessinger i Leroy z Francji oraz Hans Conrad Reiter z Niemiec opisali zespół oczno cewkowo stawowy, który nazywany jest zespołem Reitera. Ze względu na kontrowersje dotyczące etyczności Hansa Reitera od 1969 roku Amerykańskie Towarzystwo Spondyloartropatii (The Spondylitic Association of America) zamiast zespół Reitera zaczęło używać nazwy reaktywne zapalenie stawów. 2 Ze względu na brak dobrych kryteriów klasyfikacyjnych i diagnostycznych ReA w 1999 roku na 4. między narodowym spotkaniu grupy badaczy nad ReA ustalono, że terminu reaktywne zapalenie stawów można używać tylko w odniesieniu do zapalenia stawów związanego z przebyciem zakażenia i obecnością anty genu HLA-B27, spełniającego kryteria dla spondyloartropatii. Na określenie innych zapaleń stawów związanych z przebyciem zakażenia, takich jak choroba z Lyme czy gorączka reumatyczna, zalecono używanie pojęcia zapalenie stawów związanie z infekcją (infection related arthritis). Epidemio logia Częstość występowania ReA na świecie szacuje się na / mieszkańców; jest ona różna w różnych regionach. 3 Największa zapadalność na ReA dotyczy osób w wieku lat i jest porównywalna u mężczyzn i kobiet. Objawy zespołu Reitera występują 15 razy częściej u mężczyzn. ReA występuje u 1 4% chorych po przebytym zakażeniu drobnoustrojami mogącymi je indukować. Etio logia i patogeneza Do rozwoju ReA przyczynia się wiele czynników, m.in.: 1 obecność bakterii lub jej produktów w stawie i miejscowa odpowiedź immuno logiczna na te bakterie 2 w przypadku Salmonella i Yersinia następstwo pochodzącego z bakterii peptydu powodującego zapalenie stawów, którego epitop jest prezentowany przez fagocyt w błonie maziowej komórek T 3 w przypadku Chlamydia rozpoznawanie antygenu bakterii poza komórką gospodarza tworzenie się kompleksów z ludzkimi anty genami leukocytarnymi (human leukocyte antigens HLA) I i II klasy głównego układu zgodności tkankowej (major histocompatibility complex MHC) prezentowane na komórkach CD4+ i CD8+ limfocytów T 4 skłonność do zakażeń przetrwałych brak równo wagi między cytokinami czynnika martwicy nowo tworu α (tumor necrosis factor TNF α), inter feronem γ i IL 12 a IL 10 (duże stężenie IL 10 w jelicie, układzie moczowo płciowym i oddecho wym u chorych z przetrwałym zakażeniem). ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów 1

2 Tabela 1 Częstość występowania objawów stawowych i poza stawowych w reaktywnym zapaleniu stawów objaw kliniczny częstość występowania (%) zapalenie stawów obwodowych ostre niesymetryczne zapalenie kilku stawów kończyn dolnych przewlekłe nawracające zapalenie stawów (15 30%) palec kiełbaskowaty (16%) objawy entezopatii ból pięt, zapalenie przyczepów ścięgna Achillesa, ból guzka kości piszczelowej (30%) objawy ze strony kręgosłupa i miednicy objawy poza stawowe zapalny ból kręgosłupa: sacroiliitis (14 49%), spondylitis (12 26%), zapalenie przyczepów więzadeł i ścięgien do guzowatości kości kulszowej (15 30%) oczne: zapalenie spojówek (35%), zapalenie tęczówki (5%), zapalenie twardówki, nadtwardówki układ moczowo płciowy: zapalenie cewki moczowej, zapalenie prostaty (80%), krwotoczne zapalenie pęcherza, zapalenie szyjki macicy układ pokarmowy: biegunka, zmiany na śluzówce jelita w obrazie endoskopowym (25 70%) skóra: keratoderma blennorhagica (5 30%), balanitis circinata (4 20%), zmiany na śluzówkach jamy ustnej (5 10%), zmiany troficzne na paznokciach (6 12%), rumień guzowaty układ sercowo naczyniowy: zmiany w aorcie, zmiany w zapisie EKG (5 14%) układ moczowy: białkomocz, mikro krwinkomocz, jałowy ropomocz Istotną rolę w etio logii ReA odgrywają również czynniki genetyczne. Antygen HLA-B27 występuje u 65 80% chorych, w tym u 80 90% po zakażeniu Shigella, u 79 80% po zakażeniu Yersinia, u 20 33% po zakażeniu Salmonella i u 40 50% po zakażeniu Chlamydia. 4 Do najczęstszych czynników etio logicznych należą: 1 pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae (Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella) 2 Chalmydiae a Chlamydia trachomatis (odpowiada za 35 70% przypadków sexually acquired reactive arthritis [SARA]) b Chlamydia pneumoniae, 5 3 inne (rzadsze): a Clostridium difficile b Vibrio para haemolyticus c Mycobacterium bovis szczep szczepionkowy Bacillus Calmette Guérin d bakterie z rodzaju Mycoplasma (np. Ureoplasma urealyticum) e Mycobacterium tuberculosis (choroba Ponceta) obecnie zaliczana przez niektórych autorów do ReA. Kluczową rolę w patomechanizmie ReA odgrywa obecność bakterii lub jej produktów w strukturach stawu i miejscowa odpowiedź immunologiczna na tę bakterię. Obraz kliniczny ReA ReA jest nie tylko chorobą dotyczącą stawów, ale także chorobą układową z manifestacją poza stawową. W obrazie klinicznym dominują objawy związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (entezopatie), zapalenia stawów obwodowych (ostre lub podostre zapalenie kilku stawów, najczęściej stawów kończyn dolnych), objawy dotyczące kręgosłupa i stawów krzyżowo biodrowych oraz objawy pozastawowe (TABELA 1). Objawy stawowe Często zajęte zostają duże stawy kończyn dolnych (bez zmian nadżerkowych). Po zakażeniu Chlamydia stawy kolanowe zajęte są u 70%, stawy skokowe u 57%, palce u stóp u 35%, a palce rąk i nadgarstki u 45% chorych. 6 Zapalenie stawów trwa najczęściej 4 5 miesięcy, ale u 2/3 pacjentów średnio nasilone dolegliwości z układu ruchu utrzymują się ponad rok. Nawracające zapalenia stawów często występują w przebiegu ReA po zakażeniu Chlamydia. U około 15 30% chorych rozwija się przewlekłe zapalenie stawów lub nawracające zapalenie stawów krzyżowo biodrowych i/lub kręgosłupa. W przypadku większości tych chorych wywiad rodzinny w kierunku spondyloartopatii jest dodatni; występuje u nich również anty gen HLA B27. 7 Palec kiełbaskowaty stwierdza się u 16% chorych, ale jego występowanie jest w 99% specyficzne dla tego typu zapalenia stawów. 8 Zapalenie przyczepów ścięgien (enthesitis) występuje u około 30% chorych. Bóle pięt są typowym objawem ReA; swoistość tego objawu ocenia się na 92%. Zajęcie kręgosłupa szyjnego może doprowadzić do podwichnięcia szczytowo obrotowego. 9 Zapalenie stawów krzyżowo biodrowych lub kręgosłupa występuje u około 50% chorych; objawia się głównie bólem kręgosłupa o charakterze zapalnym, z jego sztywnością i bólami pośladków lub bólami krzyża albo kręgosłupa. Objawy poza stawowe U 1/3 chorych występuje zapalenie spojówek, głównie po zakażeniach Shigella, Salmonella i Campylobacter. Po zakażeniu Chlamydia zapalenie spojówek stwierdza się u 35% chorych, a po zakażeniu Yersinia u 10%. Zapalenie spojówek występuje w tym samym czasie, co zapalenie stawów, i ma tendencję do nawrotów. Ostre zapalenie przed niego odcinka błony naczyniowej oka (anterior uveitis) występuje u około 5% chorych. Zapalenie rogówki, owrzodzenia rogówki, zapalenie nadtwardówki, zapalenie nerwu poza gałkowego i wylew do przedniej komory oka mogą przybierać postać choroby przewlekłej. 10,11 Zapalenie cewki moczowej towarzyszy również ReA po zakażeniu Enterobacteriaceae i pojawia się w tygodniu choroby. Objawy ze strony układu moczowo płciowego występują u 70 80% chorych po przebytym zakażeniu Chlamydia. Zapalenie prostaty stwierdza się u 80% chorych. U kobiet czasami pojawia się zapalenie nieropne szyjki macicy indukujące krwawienia z szyjki macicy z bólami brzucha lub 2 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1 2)

3 bez nich. Objawy ze strony układu pokarmowego o małym nasileniu występują sporadycznie w przypadku zakażenia Yersinia; takie objawy o dużym nasileniu długo utrzymujące się często obserwuje się u chorych z zakażeniem Salmonella i Campylobacter. Między zakażeniem Salmonella a wystąpieniem zapalenia stawów z reguły upływają niespełna 3 tygodnie. Przedłużająca się biegunka przy tego typu zakażeniach predysponuje do rozwoju ReA. U 70% chorych w jelicie grubym obserwuje się makro skopowo i mikroskopowo zmiany nadżerkowe podobne do występujących w przebiegu colitis ulcerosa i choroby Leśniowskiego i Crohna. Przebieg tych zmian jest z reguły subkliniczny, z nasileniem objawów podczas zaostrzeń zapalenia stawów. Podobne zmiany, ale u 25% chorych, obserwuje się w ReA po zakażeniu Chlamydia. 12 Dla ReA bardzo charakterystyczne są zmiany na błonach śluzowych i skórze. Keratoderma blennorhagica i pustulosis palmoplantaris występują u 5 30% chorych, balanitis circinata zaś u 20 40% pacjentów. Nadżerki w obrębie jamy ustnej zlokalizowane na podniebieniu twardym, podniebieniu miękkim, dziąsłach, języku i policzkach występują u 5 10% chorych. Często stwierdza się również zmiany łuszczycopodobne na skórze, a u 6 12% chorych zmiany troficzne na paznokciach. Rumień guzowaty występuje tylko w przebiegu zakażenia Yersinia u 15% chorych. 13 Objawy kardio logiczne związane są z zajęciem aorty, zwłaszcza wstępującej, i często przebiegają bezobjawowo. Zmiany w obrazie elektrokardiogramu występują u 5 14% chorych, głównie chorujących od dłuższego czasu, i przebiegają najczęściej pod postacią bloku przed sionkowo komorowego I stopnia. 14 Białkomocz, mikro krwinkomocz i jałowy ropomocz obserwuje się u 50% chorych z zespołem SARA. Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych Badania laboratoryjne Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych są nieswoistee dla ReA i obejmują zwiększenie OB i stężenia białka C reaktywnego, niewielką niedokrwistość normocytarną oraz średniego stopnia leukocytozę (z przewagą neutro fili). Badanie ogólne moczu może wykazać jałowy ropomocz. Nie stwierdza się przeciw ciał przeciw jądrowych ani czynnika reumatoidalnego. Badania mikro bio logiczne a Zakażenie pałeczkami Enterobacteriaceae Badanie bakterio logiczne stolca w diagnostyce ReA po zakażeniu pałeczkami jelitowymi jest wskazane tylko u pacjentów z utrzymującymi się biegunkami. Yersinia i Salmonella wykrywa się tylko u 9% pacjentów, u których biegunka występowała 4 tygodnie przed zapaleniem stawów. 15 Diagnostyka zakażeń Enterobacteriaceae polega na oznaczaniu miana przeciw ciał w surowicy krwi dla tych drobnoustrojów metodą ELISA. Oznaczenie miana przeciw ciał w klasie IgM, IgG i immunoglobulin (Ig) A dla Yersinia i Salmonella cechuje się 90% specyficznością. U 100% chorych z ostrym ReA indukowanym pałeczkami Yersinia stwierdza się równo cześnie przeciw ciała w klasie IgG i IgA. U 84% chorych przeciw ciała w klasie IgA utrzymują się przez miesięcy po zakażeniu, a ich miano koreluje z ciężkością zapalenia stawów. U pacjentów po przebytym zakażeniu Yersinia bez zapalenia stawów przeciw ciała te utrzymują się przez 5 miesięcy. Przeciwciała w klasie IgG również utrzymują się u pacjentów z zapaleniem stawów dłużej, ale nie tak długo, jak w przypadku przeciw ciał w klasie IgA. Przeciwciała w klasie IgM utrzymują się jedynie 1 3 miesięcy po przebytym zakażeniu, 16 dlatego zaleca się oznaczanie miana przeciw ciał dla Yersinia w klasie IgM, IgG i IgA w przypadku ostrego ReA oraz IgG i IgA u chorych z przewlekłym ReA. Czułość metody ELISA w przypadku potwierdzenia zakażeń Salmonella wynosi 92%. Również w przypadku zakażeń Salmonella u chorych na ReA przeciwciała utrzymują się dłużej (9 14 mies.) niż u chorych z enterocolitis (4 mies.). 17 W przypadku ReA po zakażeniu Yersinia nie stwierdza się dłuższego utrzymywania się przeciw ciał w klasie IgA. Za dodatnie miano przeciw ciał w klasie IgG uważa się >3 odchylenia standardowe (standard deviation SD) powyżej normy lub 2 SD w przypadku współ istnienia objawów zapalenia jelit. Nie ma jeszcze dobrze opracowanej metodyki serologicznej do oznaczania przeciw ciał dla Shigella i Campylobacter. b Zakażenia Chlamydia Diagnostyka zakażeń Chlamydia rutynowo polega na oznaczaniu miana przeciw ciał w surowicy krwi metodą ELISA lub bardziej czułą metodą mikroimmunofluorescencyjną. Zaleca się oznaczanie miana przeciw ciał we wszystkich klasach. Za dodatnie uważa się te wyniki, w których stwierdza się równo cześnie przeciw ciała w klasie IgG i IgM lub IgA. Miano przeciw ciał w klasie IgG powinno wynosić 64 lub >2 SD powyżej normy. Przeciwciała dla Chlamydia można oznaczać zarówno w surowicy, jak i w płynie stawowym. Stwierdzenie przeciw ciał w klasie IgG w płynie stawowym wykazuje 80% czułość i swoistość, a w przypadku przeciw ciał w klasie IgA swoistość wynosi 90%. 18 Najczulszymi i najbardziej swoistymi metodami potwierdzającymi zakażenie Chlamydia są metody z wykorzystaniem bio logii molekularnej, np. łańcuchowa reakcja polimerazy (polymerase chain reaction PCR) czy łańcuchowa reakcja ligazy. Czułość i swoistość tych metod wynosi około 100%. 19 Metody te można wykorzystać do potwierdzania zakażeń Chlamydia w badaniu pierwszej porcji porannego moczu, płynu stawowego i błony maziowej, a w przypadku przetrwałych zakażeń monocytów krwi obwodowej. 20 Ze względu na to, że DNA Chlamydia wykrywa się metodą PCR w grupie chorych z innymi spondyloartropatiami (30%), u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (21%), z chorobą zwyrodnieniową (35%) i w populacji ludzi zdrowych, nie można stosować tej metody jako jedynego testu służącego do rozpoznania ReA. 21,22 ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów 3

4 Tabela 2 Zmodyfikowane kryteria American College of Rheumatology dla reaktywnego zapalenia stawów zapalenie stawów trwające >1 miesiąc ze współ istniejącym zapaleniem błony naczyniowej oka lub szyjki macicy zapalenie stawów trwające >1 miesiąc i zapalenie cewki moczowej lub zapalenie szyjki macicy albo obustronne zapalenie spojówek epizod zapalenia stawów i zapalenia spojówek epizod zapalenia stawów trwający >1 miesiąc, zapalenie cewki moczowej i zapalenie spojówek Tabela 3 Kryteria reaktywnego zapalenia stawów opracowane na 3. Międzynarodowym Spotkaniu Badaczy ds. reaktywnego zapalenia stawów 1996 rok zapalenie stawów obwodowych głównie kończyn dolnych, asymetryczne zapalenie stawów plus ewidentne przebycie zakażenia biegunka lub zapalenie cewki moczowej poprzedzające o 4 tyg. zapalenie stawów brak ewidentnego zakażenia poprzedzającego zapalenie stawów wykluczenie innych chorób powodujących zapalenie pojedynczego lub kilku stawów Oznaczanie anty genu HLA-B27 Rutynowo oznaczenie obecności anty genu HLA-B27 nie jest pomocne w rozpoznaniu ReA, gdyż zarówno w ReA, jak i w innych spondyloartropatiach anty gen ten nie występuje u 100% chorych. W badaniach epidemio logicznych wykazano, że wykrywa się go najwyżej u 50% chorych na ReA indukowane zakażeniem Salmonella, Campylobacter i Chlamydia i w 80% chorych z ReA po zakażeniu Shigella. Wykrycie jego obecności ma wartość rokowniczą, gdyż u chorych na ReA z anty genem HLA-B27 częściej występują przewlekłe lub nawracające zapalenia stawów, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie aorty, zapalenie stawów krzyżowo biodrowych i zapalenie kręgosłupa. 23 Badanie płynu stawowego i błony maziowej Płyn stawowy (jeśli to możliwe) należy zawsze zbadać w celu wykluczenia innych przyczyn zapalenia stawów, w tym ropnego zapalenia stawów, oraz w celu wykonania badań w kierunku potencjalnego czynnika indukującego ReA. W badaniu ogólnym płynu nie stwierdza się żadnych zmian służących do rozpoznania ReA. We wczesnym okresie płyn stawowy jest bogatokomórkowy z dominacją neutro fili. Tzw. komórki Reitera nie są specyficzne dla ReA. Nie stwierdza się kryształów. Posiewy są zawsze jałowe. Badanie histo logiczne błony maziowej wykazuje niespecyficzne zmiany zapalne. Badania obrazowe a Badania radio logiczne Badania radio logiczne nie są przydatne we wczesnym okresie ReA i mogą nie wykazywać żadnych zmian. W późniejszym okresie choroby (w przewlekłym ReA) u 70% chorych obserwuje się zmiany radio logiczne. Zmiany nadżerkowe dotyczą głównie małych stawów stóp i występują u 12% chorych. Zapalenie stawów krzyżowo biodrowych, najczęściej jedno stronne, występuje u 1/3 pacjentów z przewlekłym ReA. 24 Zmiany stawów kręgosłupa ograniczone są na ogół do odcinka piersiowego lub lędźwiowego i często mają charakter niesymetryczny, z widocznym kostnieniem między kręgowym i syndesmofitami, z tendencją do zajmowania przed nich powierzchni kręgosłupa. b Inne badania obrazowe We wczesnym okresie uszkodzenie ścięgien najlepiej można uwidocznić w badaniu izotopowym z użyciem 99m Tc. Badanie metodą rezonansu magnetycznego umożliwia wczesne wykrycie zmian o charakterze enthesitis i zmian w stawach krzyżowo biodrowych. Badanie ultrasonograficzne może służyć do oceny zmian w tkankach miękkich (enthesitis, obrzęk błony maziowej) i jest dobrą metodą diagnostyczną. Rozpoznanie Rozpoznanie ReA nierzadko stanowi duży problem, gdyż poprzedzające zakażenie często przebiega bezobjawowo, a identyfikacja drobnoustroju w momencie pojawienia się objawów stawowych jest trudna. Nie opracowano również dobrych kryteriów diagnostycznych. Dotychczas stworzono 2 kryteria diagnostyczne dla ReA: kryteria American College of Rheumatology (ACR) z 2004 roku (TABELA 2) oraz kryteria III Międzynarodowego Spotkania Grupy Roboczej nad ReA z 1996 roku, zwane kryteriami europejskimi (TABELA 3). Kryteria ACR opracowano w oparciu o obecność zapalenia stawów obwodowych współ istniejącego z zapaleniem cewki moczowej lub szyjki macicy, bez konieczności wykonywania badań laboratoryjnych, zaś w kryteriach europejskich typowym objawom klinicznym charakterystycznym dla innych spondyloartropatii musi towarzyszyć przebycie zakażenia układu pokarmowego lub moczowo płciowego w ciągu 4 tygodni przed wystąpieniem zapalenia stawów. 25,26 Oba kryteria nie są zadowalające i wymagają dopracowania. Prawidłowe rozpoznanie ReA powinno się ustalać na podstawie wyników badań laboratoryjnych i obrazu klinicznego. Opracowano również schematy dla ReA po zakażeniu Chlamydia trachomatis oraz po zakażeniu Yersinia lub Salmonella (RYCINA 1, RYCINA 2). 27 Diagnostyka różnicowa ReA wymaga różnicowania z: 1 innymi spondyloartropatiami 2 infekcyjnym zapaleniem stawów 3 zapaleniem stawów związanym z infekcją, np. chorobą z Lyme, popaciorkowcowym zapaleniem stawów, zapaleniem stawów w przebiegu brucelozy, zapaleniem stawów w przebiegu infekcji wirusowych i pasożytniczych, zapaleniem stawów w przebiegu zakażeń przenoszonych drogą płciową (gonokoki, HIV) 4 zapaleniem stawów w przebiegu sarkoidozy 5 chorobą Behçeta. Przebieg naturalny i rokowanie 20 letnie odległe obserwacje wykazały, że na przebieg ReA wpływa rodzaj bakterii indukującej ReA, obecność anty 4 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1 2)

5 Rycina 1 Algorytm w reaktywnym zapaleniu stawów wywołanym przez Chlamydia trachomatis. W nawiasach podano prawdopodobieństwo eaktywnego zapaleniu stawów na danym etapie typowy obraz kliniczny reaktywnego zapalenia stawów; wykluczone inne rozpoznanie poprzedzone objawowym zapaleniem cewki moczowej lub szyjki macicy (50%) dodatni wynik badania serologicznego (77%) lub dodatni wynik badania moczu metodą łańcuchowej reakcji polimerazy na obecność DNA chlamydii (93%) nie poprzedzone objawowym zapaleniem cewki moczowej lub szyjki macicy (12%) dodatni wynik badania płynu stawowego lub błony maziowej metodą łańcuchowej reakcji polimerazy na obecność DNA chlamydii (72%) dodatni wynik badania serologicznego (31%) obecny HLA B27 (60%) dodatni wynik badania moczu metodą łańcuchwej reakcji polimerazy na obecność DNA chlamydii (63%) obecny HLA B27 (85%) Rycina 2 Algorytm w reaktywnym zapaleniu stawów wywołanym przez Yersinia lub Salmonella. W nawiasach podano prawdopodobieństwo reaktywnego zapalenia stawów na danym etapie dodatni wynik badania serologicznego (80%) typowy obraz kliniczny reaktywnego zapalenia stawów; wykluczone inne rozpoznanie poprzedzone objawowym zakażeniem biegunką (30%) dodatni wynik posiewu stolca (68%) niepoprzedzone objawowym zakażeniem bez biegunki (12%) dodatni wynik badania serologicznego (56%) obecny HLA B27 (80%) genu HLA B27, płeć oraz zapalenie stawów o charakterze nawracającym. 28 Wykazano, że po około 6 latach choroby u 83% chorych utrzymuje się niewielka jej aktywność, 34% chorych ma objawy przewlekłe, a u 11% chorych dochodzi do niepełnosprawności. U wszystkich chorych z utrzymującą się aktywnością choroby stwierdza się anty gen HLA B 27. Pojawienie się bólów pięt na początku choroby jest złym czynnikiem rokowniczym. 29 Leczenie Leczenie zmian poza stawowych a Zmiany w obrębie skóry i błon śluzowych Zmiany o typie balanitis circinata i zmiany łuszczycopodobne na skórze można leczyć miejscowo glikokortykosteroidami i środkami keratynolitycznymi. Ciężkie zmiany na skórze dobrze reagują na leczenie metotreksatem i retinoidami. Balanitis circinata wymaga tygodniowego miejscowego leczenia słabymi glikokortykosteroidami w kremie, np. hydrokortyzonem. Zmiany na śluzówkach jamy ustnej ustępują samo istnie i nie wymagają leczenia. b Zmiany oczne W przypadku zapalenia błony naczyniowej oka leczenie powinien prowadzić również okulista. Zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów miejscowo, dogałkowo wraz z lekami rozszerzającymi źrenicę. W przypadku braku efektów terapeutycznych miejscowego stosowania glikokortykosteroidów należy podawać je ogólnoustrojowo. Leczenie zmian w układzie ruchu a Zalecenia ogólne i fizjo terapia Chorzy na ReA powinni ograniczyć aktywność fizyczną, dotyczy to zwłaszcza zajętych stawów. Bardzo pomocna jest również fizyko terapia i kinezy terapia. b Leczenie farmako logiczne Niesteroidowe leki przeciw zapalne (non steroidal anti inflammatory drugs NSAIDs). Stosowanie NSAIDs u wielu pacjentów powoduje redukcję odczuwanego bólu (zwłaszcza w nocy) i ograniczenie czasu trwania sztywności porannej. NSAIDs należy zastosować jak najwcześniej, początkowo w maksymalnych dawkach. U każdego pacjenta leki z tej grupy należy dobierać indywidualnie. 30 Glikokortykosteroidy. Ogólne stosowanie glikokortykosteroidów nie jest wskazane, z wyjątkiem krótkotrwałego leczenia (nie dłużej niż 2 4 mies.) w przypadkach ciężkiego zapalenia stawów i postępujących zaburzeń przewodnictwa ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów 5

6 przed sionkowo komorowego. 31 Stosowanie glikokortykosteroidów w iniekcjach dostawowych (po wykluczeniu ropnego zapalenia stawów) często daje dużą poprawę, ale powinno być ograniczone jedno razowo do jednego stawu. Leki modyfikujące przebieg choroby (disease modifying antirheumatic drugs DMARDs). Stosowanie NSAIDs w ReA wystarcza tylko u 20 25% chorych. W przypadku utrzymywania się objawów choroby >3 miesięcy lub nieskuteczności NSAIDs od początku choroby zaleca się dołączenie DMARDs. Stosowanie sulfasalazyny w dawce 2 g dziennie wykazało dużą skuteczność, nawet w postaciach przewlekłych ReA, trwających 10 lat. 32 Sulfasalazyna jest skuteczna głównie w przypadku zajęcia stawów obwodowych, a nie w postaci osiowej (z zajęciem kręgosłupa). Stosowanie metotreksatu również daje bardzo dobre efekty, także u pacjentów z zapaleniem kręgosłupa, i spowalnia postęp zmian radio logicznych w kręgosłupie oraz stawach obwodowych. 33 Azatiopryna jest skutecznym lekiem w zapaleniu stawów obwodowych w dawkach 1 2 mg/kg mc. Skuteczność innych DMARDs nie została jeszcze potwierdzona badaniami. 34 Stosowanie leków bio logicznych z grupy anty TNF α jest kontrowersyjne, a dotychczasowe doświadczenia pochodzą z obserwacji małej grupy chorych. W przypadku przetrwałego zakażenia istnieje możliwość rozszerzenia się infekcji. 35 Antybiotyko terapia Antybiotyko terapia jest wskazana tylko w przypadku udokumentowanego czynnego zakażenia i dotyczy głownie zakażenia Chlamydia, jakkolwiek istnieją badania dotyczące małych grup chorych, wskazujące na skuteczność cyprofloksacyny w ReA wywołanych przez różne typy drobnoustrojów. W badaniach metodą podwójnie ślepej próby wykazano, że stosowanie w przewlekłym ReA przez 3 miesiące cyprofloksacyny w dawce mg dziennie prowadziło do zmniejszenia objawów artralgii i skrócenia czasu trwania sztywności porannej w 6 miesięcznej obserwacji. 36 Inne również prowadzone metodą podwójnie ślepej próby badanie z zastosowaniem 3 miesięcznej kuracji cyprofloksacyną w ostrym ReA wykazało zmniejszenie objawów choroby po 4 i 7 latach obserwacji. 37 W kolejnych badaniach wykazano, że u chorych na ReA po zakażeniu Yersinia po zastosowaniu cyprofloksacyny przez 3 miesiące następuje remisja i złagodzenie odczuwanego bólu. 38 Nie przeprowadzono jednak dotychczas badań dotyczących dużych grup pacjentów, oceniających skuteczność cyprofloksacyny vs placebo w leczeniu ReA. W przypadku ReA po zakażeniu Chlamydia badania wykazały jedno znacznie konieczność stosowania antybiotyko terapii. Azytromycyna dawce 1 g tygodniowo przez 3 miesiące okazała się skuteczna tylko w tym typie ReA. 39 Badanie z doksycykliną podawaną w dawce mg dziennie vs doksycykliną podawaną w dawce mg dziennie wraz z ryfampicyną w dawce 600 mg dziennie przez 9 miesięcy wykazało dużą skuteczność takiej terapii skojarzonej prowadziła ona do skrócenia czasu trwania sztywności porannej, wizualnej skali analogowej (visual analog scale VAS) pacjenta oceniającej aktywność choroby oraz zmniejszenie się liczby stawów bolesnych i obrzękniętych. 40 Badanie z limecykliną, prowadzone jedynie w małej grupie chorych, wykazało wpływ na przebieg ReA po zakażeniu Chlamydia trachomatis, nie wykazując jedno cześnie wpływu na przebieg ReA indukowanego innymi drobnoustrojami. 41 Dowiedziono również, że stosowanie lewofloksacyny zmniejsza stężenie inter leukiny 6 w fibroblastach błony maziowej w przebiegu zakażenia Chlamydia. Dużo gorsze efekty uzyskano po zastosowaniu doksycykliny. Badanie to dowodzi, że stosowanie anty biotyko terapii w ReA w przebiegu zakażenia Chlamydia ma wpływ nie tylko na samo zakażenie, ale również na przebieg ReA, i stanowi skuteczną opcję terapeutyczną. 42 Piśmiennictwo 1 Colmegna I, Cuchacovic R, Espinoza LR. HLAB27 assosiated reactive arthritis: Pathogenetic and clinical considerations. Clin Microbiol Rev. 2004; 17: Gottlieb NL, Altman RD. An ethical dilemma in rheumatology: should the eponym Reiter s syndrome be discarded? Semin Arthritis Rheum. 2003; 32: Aho K. Bowel infection predisposing to reactive arthritis in perspective. Rooney PJ CD, Baillier s, Clin Rheumatol. 1989; 3: Nicholls A. Reiter s disease and HLA-B27. Ann Rheum Dis. 1975; 34: Hannu T, Puolakkainen M, Leirisalo Repo M. Chlamydia pneumonia as a triggering infection in reactive arthritis. Rheumatology. 1999; 38: Inman RD, Whittum Hudson JA, Schumacher HR, et al. Chlamydia associated arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2000; 12: Khan MA. Update on spondyloarthropaties. Ann Intern Med. 2002; 136: Klippel JH, Dieppe PA, et al. Practical rheumatology. St Luis, Mosby Inc., Fox BJ, Sahuquillo MA, Huguet MA, et al. Reactive arthritis with a severe lesion of cervical spine. Br J Rheumatol. 1997; 36: Huhtinen M, Laasila K, Granfors K, et al. Infectious background of patients with a history of acute anterior uveitis. Ann Rheum Dis. 2002; 61: Keat A. Reiter s syndrome and reactive arthritis in perspective. N Engl J Med. 1983; 309: Mielants H, Veys EM. The gut and reactive arthritis. Rheumatol Eur. 1995; 12: Gaston JS, Cox C, Granfors K. Clinical and experimental evidence for persistent Yersinia infection in reactive arthritis. Arthritis Rheum. 1999; 42: Deer T, Rosenerance G, Chillag S. Cardiac conduction manifestation of Reiter s syndrome. South Med J. 1991; 84: Fendler C, Laitko S, Sorensen H, et al. Frequency of triggering bacteria in patients with reactive arthritis and undifferential oliogoarthritis and the relative importance of the tests used for diagnosis. Ann Rheum Dis. 2000; 60: Granfors K, Viljanen M, Tiilikainrn A, et al. Persistence of IgM, IgG and IgA antibodies to Yersinia In Yersinia arthritis. J Infect Dis. 1980; 141: Maki Ikola O, Leirisalo Repo M, Kantele P, et al. Salmonella specyfic antibodies in reactive arthritis. J Infect Dis. 1991; 164: Bas S, Vischer TL. Chlamydia trachomatis antibody detection and diagnosis of reactive arthritis. Br J Rheum. 1998; 37: Nelson HD, Helfan M. Screening for chlamydial infection. Am J Prev Med. 2001; 20: Schnitger K, Njau F, Wittkop U, et al. Staining of Chlamydia trachomatis elementary bodies: a suitable method for identifying infected human monocytes by flow cytometry. J Microbiol Methods 2007; 69: Cuchacovich R, Japa S, Huang WQ, et al. Detection of bacterial DNA in Latin American patients with reactive arthritis by polymarese chain reaction and sequencing analysis. J Rheumatol. 2002; 29: Wilkinson NZ, Kingsley GH, Sieper J, et al. Lack of correlation between the detection of Chlamydia trachomatis DNA in synovial fluid from patients 6 POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2009; 119 (1 2)

7 with a range of rheumatic diseases and the presence of an antichlamydial immune response. Arthritis Rheum. 1998; 41: Colbert RA. HLA B27 misfolding: a solution to the spondyloarthropathy conundrum? Mol Mede Today. 2000; 6: Martel W, Braunstein EM, Borlaza A, et al. Radio logic features of Reiter disease. Radiology. 1979; 132: Petersel DL, Sigal LH. Reactive arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2005; 19: Colmegna I, Cuchacovich R, Espinoza LR. HLA B27 associated reactive arthritis: pathogenetic and clinical considerations. 2004; 17: Sieper J, Rudwaleit M, Nraun J, et al. Diagnosing reactive arthritis. Role of clinical setting in the value of sero logic and microbio logic assays. Arthritis Rheum. 2002; 46: Leirisalo M, Skylv G, Kousa M, et al. Follow up study on patients with Reiter s disease and reactive arthritis, with special reference to HLA B27. Arthritis Rheum. 1982; 25: Fox R, Calin A, Gerber RC, et al. The chronicity of symptoms and disability in Reiter s syndrome: an analysis of 131 consecutive patients. Ann Intern Med. 1979; 91: Toivanen P. Managing reactive arthritis. Rheumatology. 2000; 39: Schumacher HR, Arayssi Jr S, Crane PV, et al. Reactive arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1998; 24: Clegg DO, Reda DJ, Weisman MH, et al. Comparison of sulphasalazine and placebo in the treatment of Reactive arthritis (Reiter s syndrome): a Department of Veterans Affairs cooperative study. Arthritis Rheum. 1996; 39: Rich E, Hook EW, Alarcon GS, et al. Recent advances in the treatment of the seronegative spondyloarthropaties. Curr Rheumatol Rep. 2001; 3: Creemers MC, van Riel PL, Franssen MJ, et al. Second line treatment in seronegative spondyloarthropaties. Semin Arthritis Rheum. 1994; 24: Oili KS, Niinisalo H, Korpilahde T, et al. Treatment of reactive arthritis with infliximab. Scan J Rheumatol. 2003; 32: Toivanen A, Yli Kerttula T, Luukkainen R, et al. Effect of antimicrobial treatment on chronic reactive arthritis. Clin Exp Rheumatol. 1993; 11: Yli Kertulla T, Luukkainen R, Yli Kerttula U, et al. Effect of three month course of ciprofloxacin on the late prognosis of reactive arthritis. Ann Rheum Dis. 2003; 62: Hoogkamp Korstanje JA, Moesker H, Bruyn GA. Ciprofloxacin vs placebo for treatment of Yersinia enterocolitica triggered reactive arthritis. Ann Rheum Dis. 2000; 59: Kvien TK, Gaston JS, Bardin T, et al. Three month treatment of reactive arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study. Ann Rheum Dis. 2004; 63: Carter JD, Valeriano J, Vasey FB. Doxycycline versus doxycycline and rifampin in undifferential spondyloarthropathy, with special reference to Chlamydia induced arthritis: a prospective, randomized 9 months comparison. J Rheumatol. 2004; 31: Lauhio A, Leirisalo Lepo M, Lähdevirta J, et al. Double blind, placebo controlled study of three months treatment with lymecycline in reactive arthritis, with special reference to chlamydia arthritis. Ann Rheum Dis. 2003; 62: Ikeda Dantusij Y, Konomi I, Nagayama A. Effects of levofloxacin and doxycycline on inter leukin 6 production of Chlamydia trachomatis infected human synovial fibroblasts. Chemotherapy. 2007; 53: ARTYKUŁ POGLĄDOWY Reaktywne zapalenie stawów 7