Patroni programu: ANKIETA. Przykład zaznaczania odpowiedzi P0. Treść pytania.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Patroni programu: ANKIETA. Przykład zaznaczania odpowiedzi P0. Treść pytania."

Anatol Stefański
6 lat temu
Przeglądów:

1 Patroni programu: ANKIETA Przykład zaznaczania odpowiedzi P0. Treść pytania. Proszę zaznaczyć na liście obok maksymalnie 3 najczęstsze Pana(i) zdaniem. 1: Odp. 1 2: Odp. 2 3: Odp. 3 4: Odp. 4 5: Odp. 5 6: Odp. 6 7: Odp. 7 (Jakie? Proszę wpisać poniżej)... Zanim przystąpi Pan(i) Magister do wypełniania tej ankiety chcielibyśmy, aby pomyślał(a) Pan(i) o pacjentach, którzy przychodzą do apteki, z problemami związanymi z nieżytem nosa. PYTANIA P1. Jakie są najczęstsze PRZYCZYNY problemów związanych z nieżytem nosa, z jakimi spotyka się Pan(i) u pacjentów? najczęstsze Pana(i) zdaniem. 1: Problemy z zatokami 2: Infekcje wirusowo-bakteryjne 3: Alergia 4: Zanieczyszczenie środowiska 5: Suche powietrze (np. z powodu klimatyzacji, ogrzewania) 6: Zmiany temperatur 7: Przewianie 8: Problemy anatomiczne (np. krzywa przegroda nosowa) 9: Inne (Jakie? Proszę wpisać poniżej)... P2. Jakie są najczęstsze OBJAWY nieżytu nosa, z jakimi przychodzą do Pana(i) pacjenci? najczęstsze Pana(i) zdaniem. 1: Cieknąca, wodnista wydzielina 2: Gęsta wydzielina 3: Zablokowany nos/ oddychanie przez usta 4: Obrzęk zatok/ ból głowy 5: Podrażnienie błony śluzowej nosa (objawiające się np. krwawieniem z nosa) 6: Kichanie (kręcenie w nosie) 7: Łzawienie oczu 8: Zatkane uszy 9: Suchość błony śluzowej nosa 10: Problemy ze snem 11: Inne (Jakie? Proszę wpisać poniżej). 1 NOV0Z Ankieta 210x297.indd :07

2 P3. Jakie są najczęstsze potrzeby/ oczekiwania pacjentów przychodzących do Pana(i) z problemami nieżytu nosa odnośnie EFEKTU DZIAŁANIA preparatu na te problemy? najważniejsze według Pana(i) oczekiwania. 1: Zatrzymanie cieknącej, wodnistej wydzieliny 2: Zatrzymanie/redukcja gęstej wydzieliny 3: Odblokowanie zatkanego nosa 4: Udrożnienie zatok 5: Złagodzenie podrażnionej błony śluzowej nosa 6: Zatrzymanie cieknącej wydzieliny i odblokowanie nosa 7: Nawilżenie błony śluzowej 8: Eliminowanie wirusów i bakterii 9: Utrzymywanie codziennej higieny nosa (działanie prewencyjne) 10: Inne (Jakie? Proszę wpisać poniżej) P4. Jakie są najczęstsze potrzeby/ oczekiwania pacjentów przychodzących do Pana(i) z problemami nieżytu nosa odnośnie WŁAŚCIWOŚCI PREPARATU na te problemy? najważniejsze według Pana(i) cechy 1: Efekt działania do 5 minut po zastosowaniu 2: Efekt działania pomiędzy 5 a 15 min od zastosowania 3: Efekt działania już po 15 min od zastosowania 4: Efekt działania już po 30 min od zastosowania 5: Efekt działania już po 1h od zastosowania 6: Długość działania do 3h po zastosowaniu 7: Długość działania 3-6h po zastosowaniu 8: Długość działania 6-12h po zastosowaniu 9: Długość działania 12-24h po zastosowaniu 10: Nie zawiera konserwantów 11: Preparat oparty na naturalnych składnikach 12: Nie wysusza błony śluzowej nosa/ zawiera formułę nawilżającą 13: Łagodzi podrażnienia 14: Działa miejscowo (nie wywiera działania ogólnoustrojowego) 15: Preparat można łączyć z innymi lekami 16: Inne (Jakie? Proszę wpisać poniżej) P5. W jakich formach powinny występować Pana(i) zdaniem preparaty na problemy nieżytu nosa? Proszę zaznaczyć na liście obok maksymalnie 3 najbardziej preferowane przez Pana(ią) formy 1: Tabletki 2: Aerozol nie dozujący stałej, określonej ilości preparatu 3: Aerozol/ dozujący stałą, określoną ilość preparatu 4: Sztyft 5: Krople 6: Maść 7: Żel 8: Płyn do inhalacji/ wdychania 9: Syrop 10: Inne (Jakie? Proszę wpisać poniżej) 2 NOV0Z Ankieta 210x297.indd :07

3 P6. A jakie byłby Pana(i) zdaniem najlepszy ZAPACH preparatów na problemy nieżytu nosa? Proszę zaznaczyć na liście obok 1 najlepszy według Pana(i) wariant 1: Neutralny/ bezzapachowy 2: Miętowy/ menthol 3: Aloesowy 4: Inny (Jakie? Proszę wpisać poniżej) P7. Ile powinien Pana(i) zdaniem kosztować preparat na problemy z nieżytem nosa? / / / zł / / / gr. Proszę obok wpisać cenę P8. Proszę powiedzieć, jak ocenia Pan(i) skuteczność poszczególnych substancji wchodzących w skład preparatów na problemy z nieżytem nosa. W każdym wierszu proszę zaznaczyć jedną odpowiedź. Na ile jest skuteczny: Zupełnie nieskuteczna Raczej nieskuteczna Raczej skuteczna Bardzo skuteczna Nie wiem/ nie znam tej substancji 01: Chlorowodorek pseudoefedryny 02: Chlorodoworek ksylometazoliny 03: Chlorowodorek oksymetazoliny 04: Bromek Ipratropium 05: Maleinian dimetindenu 06: Majeranek 07: Woda morska 08: Maleinian feniraminy 09: Chlorowodorek fenylefryny P9. Co Pana(i) zdaniem mogłoby być udoskonalone w opakowaniach aerozoli dostępnych na rynku? 3 NOV0Z Ankieta 210x297.indd :07

4 P10. Biorąc pod uwagę substancje wchodzące w skład obecnych na rynku preparatów na problemy nieżytu nosa, co jeszcze Pana(i) zdaniem można byłoby dodać do ich składu? Jakich substancji Pan(i) zdaniem w nich brakuje? PYTANIE KONKURSOWE P11. Biorąc pod uwagę Pana(i) doświadczenia zawodowe, jakiego leku na problemy nieżytu nosa brakuje Pana(i) zdaniem na polskim rynku? Proszę opisać taki lek z jak największą dokładnością. 4 NOV0Z Ankieta 210x297.indd :07

5 A teraz chcielibyśmy, aby odpowiedział(a) Pana(i) na kilka dodatkowych pytań: D1. Ile Pan/i ma lat? Proszę wpisać / / / lat D2. Proszę zaznaczyć Pana(i) płeć Proszę zaznaczyć 1. Kobieta 2. Mężczyzna D3. W którym roku skończył/a Pan/i studia? Proszę wpisać ROK / / / / / 9. Jeszcze studiuję D4. Czy obecnie pracuje Pan/i na cały etat czy na część etatu? Proszę zaznaczyć 1: Pracuję na cały etat (40 i więcej godzin/tydzień) 2: Pracuję na część etatu (8-39 godzin/tydzień) 3: Pracuję nieregularnie (0-7 godzin /tydzień) Ponieważ zależy nam, aby lista Magistrów Farmacji zaangażowanych w program opublikowana została w raporcie końcowym badania, jak również w innych materiałach związanych z programem, prosimy o podanie kilku danych szczegółowych: IMIĘ NAZWISKO ADRES APTEKI OSOBISTY TELEFON KONTAKTOWY OSOBISTY ADRES Wyrażam zgodę w rozumieniu Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) na przetwarzanie moich danych przez Novartis Poland Sp. z o.o. Consumer Health, al. Witosa 31, Warszawa. Zostałem(am) poinformowany(a), że administratorem podanych danych jest fi rma Novartis Poland Sp. z o.o. Consumer Health, al. Witosa 31, Warszawa, która będzie przetwarzać dane w celach promocyjnych, informacyjnych, reklamowych i marketingowych. Wyrażam również zgodę na przesyłanie mi informacji marketingowych i handlowych przez Novartis Poland Sp. z o.o. Consumer Health, drogą pocztową, elektroniczną i telefoniczną. Powyższe dane podaję dobrowolnie i przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do moich danych osobowych, a także żądania ich poprawiania lub usunięcia. Data Imię i nazwisko (czytelnie) Podpis Ja, niżej podpisana/podpisany, wyrażam zgodę na publikację mojego imienia i nazwiska podanego poniżej w związku z informacjami o przeprowadzaniu i wynikach badania ankietowego w ramach programu Otrivin.Tworzymy idealny lek przeprowadzonego na rzecz Novartis Poland Sp. z o.o. Consumer Health z siedzibą w Warszawie jak i w ramach raportów podsumowujących to badanie oraz do rozpowszechniania, posługiwania się i dysponowania takimi publikacjami / raportami niezależnie od przyjętej formy, techniki lub sposobu ich upubliczniania lub rozpowszechnienia oraz od kręgu osób, które będą mogły zapoznać się z tymi informacjami lub raportami. Data Podpis Imię i nazwisko (czytelnie) Pieczątka apteki Dziękujemy za poświęcony czas i zaangażowanie w program Otrivinu. 5 NOV0Z Ankieta 210x297.indd :07

Podobne dokumenty

Działając w związku z art. 13a ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jedn. Dz. U z 2012, poz. 572 ze zm.) uchwala się, co następuje:

Uchwała Nr AR001-11 -IX/2013 w sprawie monitorowania karier zawodowych absolwentów. Działając w związku z art. 13a ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jedn. Dz. U z 2012, poz. 572 ze zm.) uchwala