DZIECKO PRZEWLEKLE CHORE W SZKOLE

Transkrypt

1 DZIECKO PRZEWLEKLE CHORE W SZKOLE Poradnik jest częścią projektu TO TAKŻE TWÓJ UCZEŃ Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

2 Rodzaje i przyczyny najczęściej występujących chorób przewlekłych, którymi dotknięte są dzieci Janusz Kocki Pojęcie zdrowia i choroby Punktem wyjścia do wszelkich działań medycznych musi być właściwa ocena sytuacji epidemiologicznej dającej obraz skali problemów zdrowotnych związanych z określoną jednostką chorobową. Definicje zdrowia i choroby Zdrowie: całkowity dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie tylko brak choroby czy niedomaganie (wg WHO) Przewlekła choroba dziecka, zwłaszcza taka, która nie rokuje poprawy w wieloletniej perspektywie czasowej, obok zaburzeń somatycznych wywołuje rozległe skutki psychiczne, tj. lęk, bezsilność, utratę nadziei, obniżenie poczucia własnej wartości, poczucie wstydu i bycia innym: choroba jako zdarzenie w procesie rozwoju dziecka. w każdym wypadku choroba stanowi dla dziecka obciążenie psychiczne, początkowo występuje naprzemienność różnych reakcji i zachowań, a w miarę trwania choroby i narastania obciążenia utrwalają się bierne formy zachowania Choroba jest czynnikiem traumatyzującym: wpływa ujemnie na ogólny rozwój dziecka chorego. Wpływ ten jest większy, im młodsze dziecko zaatakuje choroba. Podejście epidemiologiczne w ocenie stanu zdrowia i choroby Do oceny natężenia chorób w populacji posługujemy się negatywnymi miernikami stanu zdrowia. Należy do nich chorobowość, która opisuje liczbę osób chorujących wcześniej i tych, którzy zachorowali w określonym okresie czasu, zazwyczaj w okresie ostatnich 12 miesięcy. Jeśli odnosi się to do dłuższego okresu czasu to nazywamy ją chorobowością okresową. Jeśli przedstawia informacje o wszystkich chorych, którzy chorowali kiedykolwiek w swoim życiu do czasu badania to nazywamy ją chorobowością skumulowaną lub zbiorczą. Aby można było porównywać populacje o różnych liczebnościach mierniki stanu zdrowia wyrażane są w postaci liczb względnych, czyli współczynników Epidemiologia nauka o częstości występowania różnych stanów zdrowotnych w populacji (fizjologicznych i patologicznych) oraz o czynnikach i warunkach związanych z ich występowaniem. Cele epidemiologii - ocena częstości występowania stanów zdrowotnych, poszukiwanie czynników etiologicznych ryzyka, opracowanie zasad profilaktyki, wprowadzenie w życie, monitorowanie. Naturalna historia choroby: podatność i czynniki ryzyka, stadia przedkliniczne i kliniczne choroby,

3 skala zdrowia i choroby, profilaktyka choroby. Pomiar stanu zdrowia: umieralność, chorobowość, zapadalność Pozytywne mierniki zdrowia: dane obrazujące natężenie zjawisk fizjologicznych mierzalnych, np. rozwój fizyczny (ciśnienie tętnicze krwi, morfologia, masa ciała i in.) Negatywne mierniki zdrowia populacji: współczynniki wskaźniki opisujące natężenie zgonów (umieralność) i natężenie chorób (zapadalność, chorobowość). Współczynniki umieralności niemowląt świadczą o stanie służby zdrowia w danym kraju. Współczynnik zgonów: okres niemowlęcy liczba zgonów(0-364(365))/liczba żywych urodzeń z danego okresu sprawozdawczego (m) okres noworodkowy = liczba zgonów(0-27 dnia życia)/m okres późnoniemowlęcy = liczba zgonów ( (365) dzień życia)/m Urodzenie żywe: (wg WHO) całkowite wydobycie/wydalenie z ustroju matki noworodka niezależnie od czasu trwania ciąży, wykazującego >=1z poniższych cech: skurcze mm szkieletowych, akcja serca, tętnienie pępowiny, niezależnie od tego czy sznur pępowiny został odcięty i czy łożysko zostało wydalone, do obliczania współczynników bierze się dziecko spełniające: waga > 500g, długość >25 cm, ciąża trwa minimum 22 tygodnie, współczynniki dla niemowląt nie podlegają obowiązkowi standaryzacji. Źródła informacji o stanie zdrowia populacji Bezpośrednie: metoda reprezentatywna, metoda wybranej grupy ludności, badania przesiewowe. Pośrednie: dane demograficzne, dane o chorobach, informacje o czynnikach geograficznych, geologicznych itd. Inne: budownictwo, konsumpcja, dochód ludności, zatrudnienie Bilanse zdrowia i badania przesiewowe Badania przesiewowe - metoda wczesnego wykrywania choroby u osób pozornie zdrowych wykrywanie nierozpoznanej choroby lub wady za pomocą testów lub innych badań, które mogą być szybko przeprowadzone. Amerykańska Komisja d/s Chorób Przewlekłych: testy takie nie są w pełni diagnostyczne: wyróżniają osoby chore i prawdopodobnie nie chore Badania screeningowe - co może podlegać badaniom screeningowym: wzrost, ostrość wzroku, ciśnienie śródoczne, ostrość słuchu, fenyloketynuria, albuminuria, glikozuria, bakteriuria itd. Jeżeli wynik testu jest dodatni należy: osoby po dalszych badaniach zdrowe do okresu rescreeningowego; osoby chore do leczenia; osoby niepewne do obserwacji Pojęcie choroby przewlekłej a) zaburzenie o charakteryzujące się przedłużonym trwaniem, które może mieć charakter postępujący lub może powodować zbyt wczesny zgon osoby, lub uniemożliwić przeciętne trwanie życia, pomimo nie w pełni sprawnych funkcji biologicznych bądź psychicznych. b) z socjologicznego punktu widzenia można ją utożsamiać z zakłóceniami biograficznymi.

4 c) przewlekłe problemy ze zdrowiem to zaburzenia trwające około trzech miesięcy lub dłużej, które wpływają na funkcjonowanie osoby pod względem fizycznym, intelektualnym, psychologicznym i psychicznym dziecka lub osoby dorosłej w następstwie pojawiających się objawów, konieczności ich leczenia, a także ograniczeń ich aktywności codziennych zajęć takich jak: chodzenie do szkoły, praca, relacje w rodzinie Pojęcie choroby i choroby przewlekłej w świetle polskiego ustawodawstwa. a) choroba przewlekła to zaburzenie o charakteryzujące się przedłużonym trwaniem, które może mieć charakter postępujący lub może powodować zbyt wczesny zgon osoby, lub uniemożliwić przeciętne trwanie życia, pomimo nie w pełni sprawnych funkcji biologicznych bądź psychicznych. b) z socjologicznego punktu widzenia można ją utożsamiać z zakłóceniami biograficznymi. c) przewlekłe problemy ze zdrowiem to zaburzenia trwające około trzech miesięcy lub dłużej, które wpływają na funkcjonowanie osoby pod względem fizycznym, intelektualnym, psychologicznym i psychicznym dziecka lub osoby dorosłej w następstwie pojawiających się objawów, konieczności ich leczenia, a także ograniczeń ich aktywności codziennych zajęć takich jak: chodzenie do szkoły, praca, relacje w rodzinie Rozporządzenie Ministra Zdrowia. Wykaz chorób przewlekłych, wrodzonych lub nabytych, dla których leki i wyroby medyczne przepisuje się bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub za częściową odpłatnością: akromegalia, astma, przewlekła obturacyjna chorobę płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli, choroba Alzheimera, choroba i zespół Parkinsona, choroba Leśniowskiego-Crohna, choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe, cukrzyca, epidermolysis bullosa, fenyloketonuria, gruźlica, w tym również gruźlica wielolekooporna i inne mykobakteriozy, hipercholesterolemia LDL-C powyżej 130 mg/dl utrzymująca się pomimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej (przezskórnej lub kardiochirurgicznej), stanu po rewaskularyzacji obwodowej lub amputacji obwodowej z powodu choroby miażdżycowej, hipercholesterolemii rodzinnej, jaskra, miastenia, miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom, moczówka prosta przysadkowa, mukowiscydoza, neuralgia popółpaścowa przewlekła, niedoczynność tarczycy, nowotwory złośliwe, w tym również: a) neutropenia w chorobach nowotworowych, b) przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych, c) rak piersi i rak trzonu macicy, d) rak piersi w II rzucie hormonoterapii, e) rak prostaty, osteoporoza, padaczka, padaczka oporna na leczenie, pierwotna dyskineza rzęsek, przerost gruczołu krokowego, przewlekłe owrzodzenia, schizofrenia, schizofrenia w przypadku nawrotu objawów psychotycznych podczas terapii neuroleptykami w wyniku udokumentowanego uporczywego braku współpracy chorego, stan po przeszczepie narządu unaczynionego bądź szpiku, stan po resekcji trzustki, stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, do 12 miesięcy stosowania, stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, do 30 dni stosowania, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne, udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II- NYHA IV, wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I - odruchowa dystrofia współczulna oraz typu II kauzalgia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zakażenie wirusem cytomegalii u pacjentów poddawanych przeszczepom narządów miąższowych profilaktyka po zakończeniu hospitalizacji związanej z transplantacją do 110. dnia po przeszczepie, zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe, biegunki przewlekłe, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi wyłącznie jako element kompleksowego (zawierającego psychoterapię) leczenia u dzieci powyżej 6. roku życia, żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u dorosłych pacjentów po przebytej planowej alloplastyce całkowitej stawu biodrowego lub kolanowego prewencja pierwotna.

5 Występowanie wad wrodzonych u osób w wieku 0-14 lat Wrodzone wady rozwojowe (niedorozwoje) są to wady, które powstały przed urodzeniem, w czasie rozwoju zarodka lub płodu w łonie matki i zostały wykryte przed ukończeniem 2-ego roku życia. Wady mogą być łatwo dostrzegalne i upośledzające wygląd dziecka oraz niedostrzegalne zewnętrznie, a dotyczące narządów wewnętrznych i powodujące zaburzenia czynności organizmu. Najwięcej dzieci z wadami wrodzonymi (8%) odnotowano w województwach wschodnich: lubelskim, podlaskim, warmińsko-mazurskim, a także w województwie lubuskim. Najmniej licznie przypadki niedorozwoju występują wśród dzieci mieszkających na południu Polski w małopolskim i śląskim. Specyfika choroby przewlekłej u dziecka w różnym wieku Choroba jest jednym z najbardziej niepożądanych zjawisk w życiu i rozwoju dziecka. Powoduje zmiany w społecznym funkcjonowaniu, pozbawiając je, częściowo lub całkowicie, kontynuowania pełnionych dotąd ról społecznych, narusza sferę życia psychicznego, zaburza różne procesy i funkcje Problemy dzieci przewlekle chorych i ich rodzin Każda choroba przewlekła ma jedną lub więcej z następujących cech: jest trwała, pozostawia po sobie inwalidztwo, spowodowana jest nieodwracalnymi zmianami patologicznymi, wymaga specjalnego postępowania rehabilitacyjnego, konieczności stałego leczenia Wpływ choroby na psychikę dziecka w kategoriach niezaspokojonych potrzeb - rodzaje deprywacji potrzeb: - deprywacja społeczna, gdy np. dziecko na skutek hospitalizacji zostaje pozbawione kontaktów z rodziną i rówieśnikami, - deprywacja czynnościowa, gdy choroba uniemożliwia dziecku podejmowanie różnego rodzaju czynności, - deprywacja sensoryczna, gdy w wyniku choroby dziecko narażone jest na zubożenie bodźców wzrokowosłuchowych. Zasady opieki nad dzieckiem nieuleczalnie chorym w szkole - zmniejszanie utrudnień w czasie nauki - czuwanie nad stanem zdrowia i zapewnienie opieki specjalistycznej - korzystne i prawidłowe warunki podczas nauki oraz opieki - szkoła wykorzystuje wszystkie możliwości dotyczące rehabilitacji - zapewnienie wyjazdów mających sprzyjać poprawie zdrowia podczas wakacji - wykonywanie wszystkich zadań obowiązujących pielęgniarkę i lekarza w stosunku do uczniów sprawnych - współpraca z zespołami pedagogiczny

6 Aspekty rozwojowe chorób przewlekłych u dzieci Organizacja opieki pediatrycznej Pediatria, jako specjalność lekarska; dziecko nie jest miniaturką dorosłego. Rola lekarza rodzinnego i pielęgniarki szkolnej. Opieka pielęgniarska jest częścią opieki zdrowotnej sprawowanej nad rodziną w środowisku zamieszkania przez lekarza rodzinnego. Głównym zadaniem pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej jest dokładne poznanie sytuacji społeczno-zdrowotnej i ekonomicznej rodziny: wnikliwa obserwacja, analiza dokumentacji i wywiad - gromadzenie danych o rodzinie i ustalenie diagnozy - podjęcie odpowiednich kierunków działań. W kolejnym etapie pracy pielęgniarka szczegółowo planuje opiekę, która będzie obejmowała dziecko niepełnosprawne i rodzinę dziecka. Opieka nad dzieckiem przewlekle chorym Pierwszym etapem działań w stosunku do dziecka przewlekle chorego jest wnikliwe i precyzyjne rozpoznanie jego potrzeb są one zależne m. in. od wieku, stopnia niepełnosprawności. Indywidualny program stymulacji rozwoju dziecka przewlekle chorego 1. Informacje ogólne: pełna diagnoza, podstawowe metody porozumiewania się z dzieckiem, edukacja, informacje o specjalistach (lekarz, fizjoterapeuta, logopeda, psycholog, pedagog), koordynator programu. 2. Charakterystyka dziecka: ocena aktualnego poziomu rozwoju dziecka, funkcjonowanie dziecka, jego mocne punkty, stany emocjonalne, zachowanie, nastroje, sposoby komunikacji ze środowiskiem. 3. Realizacja programu: rodzaje zajęć (terapia zajęciowa, fizyczna, czynności dnia codziennego, język i komunikacja), priorytety zajęć, częstotliwość zajęć, środowisko zajęć, grupa - wielkość, miejsce, czas, lokalizacja - szkoła, ośrodek, personel realizujący program, częstotliwość zajęć 4. Informacje o dziecku na podstawie obserwacji. 5. Zadania szczegółowe ułożone przez zespół terapeutyczny Czynniki ograniczające opiekuńczą rolę służby zdrowia 1. struktura rodziny (np. niepełność rodziny brak jednego z rodziców), 2. ograniczenie sprawności fizycznej i psychicznej opiekunów (np. istniejąca choroba), 3. dyspozycyjność opiekunów (czas przeznaczony dla dziecka, może być ograniczona np. przez pracę zawodową). 4. sytuacja bytowa rodziny (standard mieszkania, warunki fizyczne, które rodzina może zapewnić dziecku),sytuację materialną (finansową), 5. istniejące patologie w rodzinie (np. alkoholizm, przemoc), 6. motywacje opiekunów do pełnienia zadań opiekuńczych (wzajemne wspieranie się partnerów, akceptacja dziecka), 7. poziom wykształcenia opiekunów, wiedza i umiejętności sprawowania opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym. Współczesna opieka nad dzieckiem z wada wrodzoną 1.koordynowanie i nadzór nad opieką pielęgnacyjną w stosunku do podopiecznego i jego rodziny, 2. zapewnienie ciągłości w opiece, 3. prowadzenie doradztwa profesjonalnego w sprawowaniu opieki przez rodzinę, 4. edukowanie rodziny i dziecka niepełnosprawnego w zakresie akceptacji choroby przewlekłej i integracji społecznej, 5. współdziałanie\współpraca z różnymi zespołami funkcjonującymi w opiece nad zdrowiem rodziny w celu

7 wspierania jej w pokonywaniu trudności i problemów. 6. aktywne uczestnictwo w edukacji społeczeństwa dotyczącej kształtowania właściwych postaw otoczenia wobec niepełnej sprawności. Charakterystyka niektórych chorób przewlekłych Borelioza (Choroba z Lyme) wywoływana jest przez bakterie przenoszone przez kleszcze. Bakteria Borrelia, może rozwijać się praktycznie we wszystkich narządach, dlatego też grupa powikłań choroby jest bardzo szeroka na przykład są nimi powikłania neurologiczne takie jak: zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, porażenia nerwów. Ponad połowa zakażonych cierpi z powodu chorób stawów rematoidalnego zapalenia. Borelioza powoduje też zagrożenie dla serca, wywołując zapalenie osierdzia, w wielu przypadkach prowadzi do bloku serca. U niektórych chorych dochodzi do rozwoju choroby psychicznej. Cukrzyca grupa chorób metabolicznych charakteryzująca się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynikającą z defektu produkcji lub działania insuliny wydzielanej przez komórki beta trzustki. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych. Ze względu na przyczynę i przebieg choroby, można wyróżnić cukrzycę typu 1, typu 2, cukrzycę ciężarnych i inne. cukrzyca typu I cukrzyca insulinozależna - wymaga bezwzględnego leczenia insuliną, występuje zwykle przed 35 rokiem życia, szczyt jej występowania przypada na okres lat - cukrzyca młodzieńcza. cukrzyca typu II cukrzyca insulinoniezależna - ujawnia się u ludzi starszych i w średnim wieku, zwykle po 40, szczyt lat, na ogół nie wymaga leczenia insuliną. Częstsza u kobiet, przebieg powolny, często w kilku pierwszych latach bezobjawowy, chorzy są często otyli, regulacja diety i odchudzanie często wystarczają do uzyskania poprawy, cukrzyca typu III cukrzyca wtórna, obejmuje bardzo niski procent wszystkich przypadków cukrzycy. Jest ona skutkiem innej choroby podstawowej, np. chorób trzustki, wątroby, działań niektórych leków. Zachorowalność na cukrzycę w większości obszarów świata wynosi ponad 5% populacji dzieci i dorosłych. Największa liczba zachorowań przypada wśród dzieci między 3 a 15 rokiem życia dziewcząt w 12 roku życia, a chłopców między rokiem życia. Rozpoznanie cukrzycy jest szokiem dla całej rodziny, która staje przed zupełnie obcymi dla niej problemami. Uczy się zasad żywienia, podawania insuliny, kontrolowania poziomów glukozy we krwi itp. Dziecko chore na cukrzycę wymaga podawania insuliny 4-5 razy na dobę. Posiłki dziecka są dokładnie wyliczone pod względem zawartości węglowodanów Charakterystyczne objawy to: zwiększone pragnienie i apetyt, jednoczesna utrata masy ciała, częste oddawanie moczu. Objawy początkowe, zwykle niedostrzegane - niechęć do zabawy, nauki, rozdrażnienie oraz narastające osłabienie organizmu. Objawy późniejsze: skóra sucha, szorstka i zaczerwieniona na twarzy, niegojące zajady i zapalenia okolicy krocza. Skuteczność leczenia cukrzycy u dzieci - zależy od stosowanych metod samokontroli. Częstość pomiarów poziomu cukru we krwi zależy od dawek insuliny. Hipoglikemia może być wywołana niespożyciem o właściwej porze posiłku lub zwiększoną aktywnością fizyczną. Charakteryzuje się ona takimi zespołami objawów jak: zimny pot, drżenie rąk, uczucie słabości, głód, zawroty i ból głowy, ból brzucha, nudności, wymioty, ślinotok, zmiana tętna, podwyższone ciśnienie. W

8 zachowaniu dziecka występuje nadmierna pobudliwość emocjonalna, niepokój, lęk, napady złości, zaburzenia myślenia, orientacji, koncentracji uwagi, a także zaburzenia ruchowe jak drgawki, niedowłady, automatyzmy ruchowe (ssanie palca, żucie). W skrajnych przypadkach może dojść do utraty przytomności. Fenyloketonuria, oligofrenia fenylopirogronowa wrodzona, uwarunkowana genetycznie choroba polegająca na gromadzeniu się w organizmie i toksycznym wpływie aminokwasu - fenyloalaniny (hiperfenyloalaninemia, typ I). U podłoża choroby leży mutacja genu odpowiedzialnego za aktywność enzymu hydroksylazy fenyloalaninowej (PAH), który bierze udział w metabolizmie fenyloalaniny. Objawami nieleczonej choroby są pogłębiające się zaburzenia neurologiczne z napadami padaczkowymi, znacznego stopnia upośledzenie rozwoju umysłowego i motorycznego. Poza tym mogą występować, zaburzenia chodu, postawy, hipotonia mięśniowa, ruchy atetotyczne, zesztywnienie stawów. Do obrazu chorobowego dołącza charakterystyczny "mysi" zapach potu oraz częste występowanie wysypek. Przy wczesnym rozpoznaniu choroby (najlepiej zaraz po urodzeniu) i odpowiednim leczeniu można zapobiec wystąpieniu objawów choroby. Powszechne stosowanie u noworodków w Polsce i wielu innych krajach, w trzecim dniu po urodzeniu prostego screeningowego badania krwi (test przesiewowy) umożliwia wczesne rozpoznanie fenyloketonurii. Screening w kierunku fenyloketonurii był pierwszą, zastosowaną na szeroką skalę próbą przeciwdziałania schorzeniu uwarunkowanemu genetycznie. U chorego dziecka najpóźniej w ciągu 2 tygodni od urodzenia należy wprowadzić odpowiednią dietę eliminacyjną niskofenyloalaninową, w której stosuje się specjalne mieszanki zawierające białka o niskiej zawartości tego aminokwasu. Stężenie fenyloalaniny nie może przekraczać 3 7 mg/l. Przykładem preparatu białkowego o niskiej zawartości fenyloalaniny są hydrolizaty kazeiny (w kazeinie niska zawartość fenyloalaniny rekompensowana jest podwyższoną ilością tyrozyny). Niski poziom fenyloalaniny we krwi pozwala na wyeliminowanie jej szkodliwego wpływu na tkankę mózgową. Przy rygorystycznym zachowywaniu diety dziecko będzie rozwijać się prawidłowo, natomiast niewprowadzenie lub zbyt późne wprowadzenie leczenia prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Choroby układu krążenia: Dziecko rodzi się ze stosunkowo dużym sercem, waży ono ok. 20g, podczas gdy u dorosłego ok. 300g. Zarówno pojemność serca, jak i siła skurczowa są jeszcze bardzo małe. Ze względu na duże zapotrzebowanie organizmu dziecka na tlen, składniki odżywcze itp., serce dziecka musi intensywniej pracować. Częstość skurczów serca (tętna) na minutę u dzieci jest wyższa, i wynosi: noworodek średnio 120, dziecko 3 lata 100, dziecko 12 lat 85 i dorosły 70/min. W miarę wzrastania dziecka rośnie siła skurczu, a mięsień sercowy, zwłaszcza lewej komory, ulega pogrubieniu. Serce ma swoje okresy szybszego wzrostu, np. w późniejszym okresie dojrzewania, lub zwolnienia wzrostu (w stosunku do całego organizmu) we wczesnym okresie dojrzewania. Ciśnienie skurczowe krwi jest u noworodka niskie 10, 4 kpa (78 mm Hg), u niemowlęcia pod koniec 1 roku życia 10, 9 kpa (82 mm Hg). Ciśnienie rozkurczowe jest niewiele niższe od notowanego u dorosłego 8, 0 10,0 kpa (60 75 mm Hg). Ilość krwi krążącej u niemowlęcia wynosi ok. 10% wagi ciała, u dorosłego 7 8% wagi ciała. Układ krążenia dziecka (nawet najmłodszego) jest zupełnie wydolny, dopóki dziecko znajduje się w normalnych warunkach. Wrodzone wady serca Wady strukturalne serca i dużych naczyń, obecne od urodzenia Częstość 5-8/1000 urodzeń Druga po wcześniactwie przyczyna zgonów

9 W większości przypadków (90%) przyczyna powstania wrodzonej wady serca jest nieznana. Pozostałe wiązane są z wadami genetycznymi oraz wpływem czynników teratogennych. Zarówno mutacje pojedynczego genu jak i anomalie chromosomalne mogą mieć wpływ na powstawanie defektów. Stwierdzono zależność między pojawianiem się wad serca u dzieci a ich wcześniejszym występowaniem w rodzinie (do 10% ryzyka w przypadku wady serca u matki). Wrodzone wady serca pojawiają się u często u noworodków, których matki w pierwszym trymestrze ciąży chorowały na niektóre choroby wirusowe, zwłaszcza na różyczkę, stosowały niektóre leki (hydantoina, sole litu, talidomid, witaminę A) lub nadużywały alkoholu. Spośród innych czynników teratogennych zwiększających ryzyko wymienia się nieuregulowaną cukrzycę matki w czasie ciąży, padaczkę, toczeń rumieniowaty układowy. Ze względu na wpływ na utlenowanie krwi, wady dzieli się na wczesnosinicze, późnosinicze i niesinicze. Obecność sinicy jako objawu wady serca związana jest z dużą domieszką w krwi tętniczej hemoglobiny nieutlenowanej (powstaje gdy stężenie hemoglobiny nieutlenowanej przekracza 5 g %). Ilość hemoglobiny i nasilenie sinicy zależą od wielkości przepływu krwi żylnej do tętnic dużego układu krążenia, z pominięciem płuc. Wady niesinicze - wrodzone nieprawidłowości, w których istnieje utrudnienie przepływu krwi, bez przecieków pomiędzy krążeniem małym i dużym (koarktacja aorty czyli zwężenie łuku aorty, zwężenie aorty, izolowane zwężenie tętnicy płucnej). Wady późnosinicze - wady, w których początkowo występuje przeciek lewo-prawy (z "wysokociśnieniowej" komory lewej do "niskociśnieniowego" serca prawego), a następnie wyniku przerostu nadmiernie obciążonego mięśnia komory prawej dochodzi do zmiany gradientu ciśnień w jamach serca i odwrócenia przecieku na prawo-lewy (ubytek przegrody międzykomorowej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ubytek w przegrodzie przedsionkowo-komorowej, przetrwały przewód tętniczy Botalla, kanał przedsionkowokomorowy). Wady wczesnosinicze - od początku życia pozapłodowego występuje przeciek prawo-lewy (z prawego serca do lewego serca) (tetralogia Fallota; przełożenie głównych naczyń, zarośnięcie zastawki trójdzielnej, wspólny pień tętniczy, całkowite nieprawidłowe przyłączenie żył płucnych, inaczej całkowicie nieprawidłowe połączenie żył płucnych lub całkowicie nieprawidłowy spływ żył płucnych, pentalogia Fallota, zespół hipoplazji lewego serca. Większość dzieci z chorobami układu krążenia może prowadzić całkowicie normalny tryb życia. Jadłospis dziecka z chorobą układu krążenia nie różni się od jadłospisu dzieci zdrowych. Dzieci te są szczególnie skłonne do nadmiernego pocenia się, które znacznie nasila się przy przegrzaniu. Żłobek, przedszkole, szkoła. Dzieci z wadami wrodzonymi serca z reguły nie kwalifikują się do żłobka ze względu na możliwość nawracających infekcji dróg oddechowych, które mają cięższy przebieg niż u dzieci zdrowych. Natomiast przeważająca większość dzieci z chorobami układu krążenia może i powinna uczęszczać do przedszkola i szkoły. U dzieci z chorobami serca nie zawsze konieczne jest ograniczanie aktywności fizycznej. Dzieci z chorobami serca należy szczególnie chronić przed chorobami zakaźnymi(rola szczepień ochronnych). W niektórych wadach serca, szczególnie siniczych, łatwo rozwija się próchnica uzębienia. Wczesne wdrożenie nawyku codziennego starannego mycia zębów ma zasadnicze znaczenie zapobiegawcze. Dziecko z chorobą serca powinno pozostawać pod systematyczną kontrolą lekarza stomatologa i najdrobniejsze zmiany próchnicze należy wcześnie leczyć. Większość pacjentów z wadami wrodzonymi serca nie ma zaburzeń rozwoju płciowego. U dziewczynek z

10 siniczymi wadami wrodzonymi serca pierwsza miesiączka może wystąpić o rok lub dwa lata później. U chłopców cechy dojrzewania płciowego mogą również wystąpić później. Niewydolność serca (niewydolność krążenia) jest to zespół objawów spowodowanych uszkodzeniem mięśnia sercowego. Niewydolność może dotyczyć prawej, lewej komory lub obu tych komór łącznie. Najczęściej występującymi klinicznie objawami niewydolności serca jest osłabienie i łatwe męczenie. Charakterystyczna jest duszność, obrzęki nóg (okolica kostek i goleni). Główna przyczyna niewydolności serca to wady serca. Choroba Kawasaki - ostra choroba zapalna małych i średnich naczyń o nieznanej etiologii. W przebiegu choroby Kawasaki obserwuje się przede wszystkim zapalenie dużych naczyń wieńcowych z ich następowym poszerzeniem, tworzeniem zmian tętniakowatych i niedokrwienie mięśnia sercowego. Chorują głównie chłopcy poniżej 5. roku życia. Zachorowania występują sezonowo, częściej w okresach wiosennym i jesiennym. Śmiertelność wynosi około 1%, najczęstszym śmiertelnym powikłaniem choroby jest zawał serca. Choroby alergiczne u dzieci Choroby alergiczne są najczęstszymi chorobami przewlekłymi wieku rozwojowego. W Polsce choruje około 20% populacji dziecięcej, a w niektórych regionach Polski około 30%. Najczęściej mówi się o astmie, atopowym zapaleniu skóry i alergicznym zapaleniu błony śluzowej nosa. Układ immunologiczny-pierwotne narządy limfatyczne. Pierwotne narządy limfatyczne są głównym miejscem rozwoju limfocytów tzn. różnicowania z komórek macierzystych, proliferacji, dojrzewania i przekształcania w komórki, które będą sprawne czynnościowo. Do pierwotnych narządów limfatycznych należą grasica, w której dojrzewają komórki T oraz szpik kostny, który jest miejscem dojrzewania komórek. Wtórne narządy limfatyczne: grudki limfatyczne, migdałki, tkanka limfatyczna jelit, węzły chłonne limfatyczne, śledziona. Istotną rolę w odpowiedzi immunologicznej organizmu pełnią komórki (limfocyty T, B, K, NK, komórki plazmatyczne, makrofagi, komórki dendrytyczne, granulocyty) i przeciwciała immunoglobuliny. Rodzaje odporności: odporność naturalna (dziedziczna, nieswoista) - organizm uzyskuje ją przed zetknięciem się z drobnoustrojami chorobotwórczymi. Odporność nabyta (swoista) powstaje w wyniku zadziałania drobnoustroju albo przez wprowadzenie do organizmu surowicy swoistej. Odporność nabyta skierowana jest przeciwko drobnoustrojowi lub przeciwko jego toksynie. Odporność tę dzieli się na: czynną - uwarunkowaną przez przebycie choroby lub uodpornieniem na szczepionkę i bierną - uzyskaną w sposób naturalny w łonie matki czy z mlekiem matki a także w sposób sztuczny po podaniu surowicy odpornościowej. Organizm posiada także dwa rodzaje mechanizmów odporności: humoralną zależną swoistych przeciwciał i komórkową - związaną z aktywacją komórek. Nadwrażliwość jest to stan, w którym odpowiedź immunologiczna osiąga nieprawidłowy poziom i prowadzi do uszkodzenia tkanek. Nadwrażliwość nie występuje dopiero przy kolejnym kontakcie z antygenem. Znane są cztery typy nadwrażliwości, z których I, II, III zależy od udziału przeciwciał a IV od limfocytów T i makrofagów. Typy nadwrażliwości: Typ I (anafilaktyczny) - zachodzi natychmiast, gdy immunoglobulina E (IgE) jest wytwarzana w odpowiedzi

11 na niskie stężenie niegroźnych antygenów pochodzących ze środowiska (pyłki roślin, roztocza). Przykłady: katar sienn, atropowe zapalenie skóry, astma, wstrząs anafilaktyczny. Typ II (cytotoksyczny) jest związana z cytotoksycznością komórkową uzależnioną od przeciwciał. Przykłady: reakcja poprzetoczeniowa, choroba hemolityczna noworodków. Typ III - kompleksy immunologiczne odkładają się w dużych ilościach w tkankach, które uszkadzają. Przykłady: choroba posurowicza, przewlekłe kłębuszkowe zapalenia. Typ IV (komórkowy) - pobudzenie limfocytów T. Przykłady: reakcje odrzucania przeszczepu alogenicznego, kontaktowe zapalenie skóry, odczyn po podaniu tuberkuliny. Nadwrażliwość typu I to inaczej reakcja alergiczna pojawiająca się zaraz po kontakcie z alergenem. Alergeny są to antygeny mogące wywołać reakcję alergiczną. Alergia oznacza zmiany reaktywności organizmu podczas powtórnego kontaktu z antygenem. Dawniej alergia nie była łączona z nadwrażliwością typu I. Z alergią bardzo ściśle związana jest atopia. Atopia jest to dziedziczna skłonność do nadmiernego wytwarzania przeciwciał immunoglobuliny E w porównaniu do występujących zazwyczaj w środowisku antygenów. U jej podłoża leżą mechanizmy nadwrażliwości typu I. Czynniki mogące spowodować wystąpienie alergii: Czynniki genetyczne i środowiskowe (pokarm, czynniki infekcyjne i toksyczne, dym tytoniowy, spaliny samochodowe. Astma oskrzelowa Astma oskrzelowa należy do najczęstszych chorób o charakterze przewlekłym na świecie. Astma jest przewlekłą chorobą zapalną oskrzeli. Fakt ten ma implikacje diagnostyczne, terapeutyczne i zapobiegawcze. Obraz immunohistopatologiczny astmy obejmuje złuszczenie nabłonka oskrzeli, złogi kolagenu pod błoną podstawną nabłonka, obrzęk, pobudzenie mastocytów, nacieki z komórek zapalnych neutrofilów (zwłaszcza w gwałtownych, śmiertelnych zaostrzeniach astmy), eozynofilów, limfocytów (Th2). Proces zapalny toczący się w ścianie oskrzeli jest odpowiedzialny za nadreaktywność oskrzeli, ograniczenie przepływu powietrza w drogach oddechowych, objawy ze strony układu oddechowego oraz przewlekły charakter choroby. Zapalenie w ścianie oskrzeli powoduje ostry skurcz i obrzęk ściany oskrzeli, tworzenie czopów śluzowych oraz przebudowę ściany oskrzeli zmiany te prowadzą do obturacji oskrzeli. Atopia, genetyczna predyspozycja do rozwoju IgE-zależnej odpowiedzi na pospolite alergeny, jest najsilniejszym wykrywalnym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu astmy. Wyniki badań ISAAC przeprowadzonych w Polsce pokazały, że częstość występowania astmy wśród dzieci z Krakowa i Poznania w wieku lat 2,4% jest zbliżona do takich państw jak, Łotwa - 4,3%, Estonia - 2,5%, Rumunia - 3,7% czy Rosja 2,4%. Częstość występowania astmy u dzieci znacznie różniła się w poszczególnych populacjach. Była najniższa w krajach Europy Wschodniej, Grecji, Indiach i nie przekraczała 4%. Wśród dzieci najczęściej astmę rozpoznawano w Australii - 32,2%, Nowej Zelandii - 26,3% i Wielkiej Brytanii - 22,8%. Objawy astmy zależą od wieku dziecka. U najmniejszych dzieci, do 2. roku życia, astma przebiega przede wszystkim pod postacią kaszlu i/lub świszczącego oddechu. Często pojawia się on po wysiłku, płaczu, karmieniu. Mogą pojawiać się napady duszności. U dzieci starszych, powyżej 2. roku życia, z objawami nawracającego lub przedłużającego się świszczącego oddechu mogą łączyć się m.in.: atopowe zapalenie skóry, katar alergiczny, alergia pokarmowa. Wysiłek fizyczny może wywoływać objawy astmy - ciągu 5 10 minut po zakończeniu wysiłku.

12 Przewlekły kaszel może być jedynym objawem astmy. Kaszel sugerujący astmę jest: suchy i nawracający, głównie w nocy, nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego, zimnego powietrza, alergenów, zakażeń, nie ustępuje po leczeniu antybiotykami, może być sezonowy. Objawy astmy - typowy napad: duszność, uczucie ciężaru w klatce piersiowej, świsty przy oddychaniu, silny suchy kaszel, odkrztuszanie lepkiej plwociny. Testy oddechowe - spirometria, pikfloumetria i pomiar PEF i inne. Cele przewlekłego leczenia astmy oskrzelowej: trwałe opanowanie objawów chorobowych, zapobieganie występowaniu zaostrzeń, utrzymanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego, utrzymanie normalnej aktywności życiowej w tym w tym zdolności podejmowania wysiłków fizycznych, unikanie skutków ubocznych stosowanych leków, niedopuszczenie do nieodwracalnego ograniczania przepływu powietrza przez drogi oddechowe, niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy. Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów jest najczęstszą zapalną układową chorobą tkanki łącznej w wieku rozwojowym. Kliniczne podtypy choroby: początek uogólniony, początek wielostawowy, początek z zajęciem niewielu stawów. Przebieg choroby ma charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń i poprawy. U dzieci, które zachorowały wcześnie, często spotyka się zaburzenia rozwojowe. Powikłania: zmiany w narządzie wzroku lub narządzie ruchu. Rozpoznanie: wykluczenie zakażeń, chorób rozrostowych i innych zapalnych chorób tkanki łącznej. W przebiegu tej choroby u dzieci wyróżnia się okres leczenia w szpitalu, okres leczenia uzdrowiskowego oraz okresy leczenia w poradniach specjalistycznych i w domu.

13 Skutki fizyczne i psychiczne najczęściej występujących chorób przewlekłych, którymi dotknięte są dzieci Janusz Kocki Metody oceny wzrastania i rozwoju u dzieci, w szczególności: w wieku przedszkolnym, wczesnoszkolnym i dojrzewania. Siatka centylowa jest jedną z metod kontroli zdrowia dziecka poprzez ocenę jego rozwoju fizycznego. Najczęściej oceniane są przebieg wzrostu, masy ciała, przyrostu obwodu głowy. Przez siatkę biegnie kilka krzywych - najwyżej biegnie linia 99-go centyla - oznacza ona, że u 99% dzieci oceniany parametr ma niższą wartość. Następne linie oznaczają 97, 85, 50, 15, 3 i 1 centyl. Dostępne siatki centylowe: - waga do wieku dla dzieci do 5 lat (oś pionowa waga w kg, oś pozioma wiek w tygodniach) - wzrost/długość do wieku dla dzieci do 5 lat (oś pionowa wzrost/długość w cm, oś pozioma wiek w tygodniach) - obwód główki do wieku dla dzieci do 5 lat (oś pionowa obwód główki w cm, oś pozioma wiek w tygodniach) - obwód ramienia do wieku dla dzieci do 5 lat (oś pionowa obwód ramienia w cm, oś pozioma wiek w tygodniach) - BMI do wieku dla dzieci do 5 lat (oś pionowa wskaźnik BMI, oś pozioma wiek w tygodniach) - waga do długości/wzrostu dla dzieci do 120cm wzrostu (oś pionowa waga w kg, oś pozioma długość/wzrost w cm) Dane umieszczone na siatkach pochodzą z tabel Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i są wynikiem wieloletnich badań rozwoju dzieci na całym świecie. Więcej informacji na temat danych źródłowych w tym warunki ich użycia można znaleźć na stronie: BMI (z angielskiego Body Mass Index): wskaźnik masy ciała, czyli współczynnik powstały przez podzielenie masy ciała podanej w kilogramach przez kwadrat wysokości podanej w metrach. Auksologia zajmuje się problematyką rozwoju biologicznego, psychicznego i społecznego dziecka, z uwzględnieniem jego determinantów i stymulatorów. Łączy w sobie zarówno antropologię rozwojową, jak i medycynę wieku rozwojowego. Celem badań auksologicznych jest monitorowanie rozwoju, ocena prawidłowości jego przebiegu na podstawie aktualnych układów odniesienia, czyli norm, a także ocena przystosowania się rosnącego organizmu do stale zmieniających się warunków środowiskowych. Wyniki tych badań umożliwiają wczesne wykrywanie nieprawidłowości rozwoju i zaburzeń w stanie zdrowia, analizę skuteczności działań terapeutycznych, a także prognozowanie dalszego przebiegu rozwoju.

14 Zaburzenia psychosomatyczne Przyczyna konflikt psychologiczny, zmieniający funkcje somatyczne organizmu, zdradliwy początek. Histeria: utrata lub zmiana funkcjonowania narządów bez uchwytnych przyczyn organicznych Np. obecne odruchy ścięgniste w porażonych kończynach Hipochondria: myślenie z obawą, że jest się ciężko chorym i ujawnianie przeżyć i stanów psychicznych w postaci objawów somatycznych; podawanie skarg somatycznych w celu złagodzenia wewnętrznego napięcia i niepokoju Zaburzenia psychofizjologiczne: długotrwały lęk powoduje nieprawidłowości w obrębie autonomicznego układu nerwowego, co prowadzi do zmian strukturalnych w zakresie narządów: np: wyprysk, astma, ch. wrzodowa. Zasady leczenia: objawy występujące u dzieci nie podlegają ich świadomej kontroli, nie stymulują choroby ból jest rzeczywisty. Psychiatra konieczność. Istnieje rzeczywista przyczyna, której nie można wykryć. Wyjaśnienie rodzicom roli emocji i przyczyn zaburzeń i zaakceptowanie przez nich tych informacji. Psychoterapia dziecka i konsultacje dla rodziców. Współpraca pediatra-psychiatra. Małe dawki leków uspokajających. Pomoc rodzinie w celu prowadzenia normalnego życia. Możliwość występowania choroby psychosomatycznej lub somatycznej w rodzinie dziecko identyfikuje się z nimi konieczność leczenia rodziców Ból Ból (łac. - dolor, gr. - algos, odyne) - wg Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu subiektywne przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem. Ból jest odczuciem subiektywnym. Receptorami bólowymi są nocyceptory. Odczucie bólu wyzwala również każdy supramaksymalny bodziec specyficzny dla danego receptora, np. silny impuls świetlny powoduje ból gałek ocznych, silny bodziec akustyczny powoduje ból lokalizowany w uchu. Bólowi towarzyszy pobudzenie układu nerwowego współczulnego (przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego) i wzmożenie wydzielania niektórych hormonów (np. hormonów kory nadnerczy). Ból ma istotne znaczenie dla rozpoznania i umiejscowienia procesu chorobowego. Niepowodzenie w leczeniu bólu ostrego może w niektórych przypadkach doprowadzić do rozwinięcia się stanu bólu przewlekłego. Ocena bólu Skale oceny stopnia natężenia bólu: Wizualna najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo analogowa (ang. Visual Analogue Score - VAS). Posługując się linijką długości 10 cm, określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból. Werbalna oceniająca ból w sposób opisowy: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub dodatkowo, stopień piąty ból nie do zniesienia. Numeryczna oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból. Klasyfikacja neurofizjologiczna Ból receptorowy - nocyceptywny - powstaje w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych np. przez mediatory zapalne. Ból niereceptorowy - neuropatyczny - powstaje w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego. Najczęstsze przyczyny bólu: ból ostry, wszelkie urazy, ból wieńcowy, ból w ostrym zapaleniu trzustki, ból spowodowany pęknięciem wrzodu żołądka lub dwunastnicy, kolka żółciowa, ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego, kolka nerkowa, ból związany z krwawieniem podpajęczynówkowym, ból w ostrym niedokrwieniu kończyny, ból przewlekły, ból nowotworowy, ból w przewlekłym zapaleniu trzustki, ból reumatyczny, ból związany z innymi zmianami zwyrodnieniowymi, ból fantomowy, ból pourazowy, bóle

15 migrenowe. Duszność Duszność - utrudnione oddychanie - każde zaburzenie oddechu różniące się od stanu prawidłowego, każdy wyraz niewydolności oddechowej wywołanej różnymi przyczynami. Duszność jest objawem obiektywnym i subiektywnym Drogi oddechowe dziecka są wąskie i wrażliwe na działania bodźców zewnętrznych. Duszność jest stanem, które może u dziecka wystąpić dość łatwo. Zazwyczaj przyczyną jej jest zachłyśnięcie ciałem obcym, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, oskrzeli lub użądlenie przez owada. Każde zaburzenie oddechu, które jest rożne od normalnego stanu można zaliczyć do duszności. Trudności z oddychaniem zazwyczaj pojawia się nagle. Objawy obiektywne duszności: odchylenia czynności oddechowej w zakresie częstości, głębokości i rytmu; hiperwentylacja, hipowentylacja, oddech stękający, oddech o typie łapania powietrza, oddechy patologiczne typu Kussmaula, Biota, Cheyne-Stokesa; szmery dodatkowe powodowane przez prąd powietrza (np. świst), patologiczne ruchy klatki piersiowej lub brzucha, patologiczna czynność serca, zmiana zabarwienia skóry i błon śluzowych - sinica lub tlenek węgla, objawy zaburzenia koordynacji układu autonomicznego, kaszel, zmiany głosu i mowy. Objawy psychiczne w duszności: wygląd, zachowanie, wypowiedzi, odczucia ucisku i ściskania, odczucie przymusu, aby oddychać głębiej i szybciej. Ostra niedrożność w układzie oddechowym: szeroko otwarte oczy, nieruchomo utkwione spojrzenie, rozwarte nozdrza, półotwarte usta, twarz przekrwiona pokryta kroplami potu, wzmożone napięcie mięśni szyi. Klatka piersiowa porusza się intensywnie przy wdechu, jaki i przy wydechu barki nieruchome, w przypadku wyczerpania się sił dziecka dochodzi do ograniczenia głębokości oddechów, rysy twarzy rozluźniają się. Dzieci ze stadium zmęczenia popadają w śpiączkę ostatnim widocznym objawem jest poruszanie skrzydełek nosa. Przyczyny ostrej niedrożności: zarośnięcie nozdrzy tylnych (noworodki), przepuklina oponowa lub opon mózgowych i mózgu (noworodki), ostry nieżyt nosa z zapaleniem zatok, błonicze zapalenie błony śluzowej nosa - naczynioruchowy (alergiczny) nieżyt nosa, ciała obce w nosie, guzy tylnych nozdrzy i górnego gardła, zmiany zapalne podgłośniowe i nagłośniowe, zespół ksztuśca, ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików, astma oskrzelowa, wdychanie trujących gazów, ukąszenia owadów, uczulenia, urazy zewnętrzne krtani, nerczyca, porażeniem wstecznego (porażenie strun głosowych), porażenie n. błędnego, nowotwory krtani, ciało obce, zapalenia płuc, wady wrodzone, odma, wysięki opłucnowe zapalne i niezapalne, klatka piersiowa urazy, uszkodzenia układu przewodzącego i mięśniowego - miastenia, choroby serca, niewydolność krążenia zapalenia mięśnia sercowego, bloki serca, choroby osierdzia, wady wrodzone, zatrucia tlenkiem węgla, azotanami, azotynami, alkoholem. Otyłość W Polsce częstość występowania otyłości jest szacowana na 2,5-12% dzieci. Występowanie otyłości u dorosłych i dzieci ma charakter epidemiczny. Otyłość jest najczęstszą współczesną chorobą cywilizacyjną. Częstość występowania otyłości u dzieci w europejskich krajach wysokorozwiniętych oszacowano na około 10-15%, w USA do 25%. Otyłość jest nadmiarem tkanki tłuszczowej w stosunku do beztłuszczowej masy ciała (czyli masy kości, mięśni, narządów wewnętrznych, wody). W codziennych warunkach wykonanie pomiaru zawartości tkanki tłuszczowej w organizmie jest niewykonalne. Pomiary te wykonywane są tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach dla celów naukowych. W codziennej - siatki centylowe. Otyłość jest to nadmiar masy ciała w stosunku do masy należnej dla wzrostu i płci, przekraczający 25%. Natomiast nadmiar masy ciała mieszczący się w granicach 10-25% klasyfikujemy jako nadwagę.

16 Wartość BMI przekraczająca 25 oznacza nadwagę a otyłość to BMI powyżej 30. Wartość BMI pomiędzy 18,5 i 24,9 uważa się zwykle za prawidłową, natomiast u osób z nadwagą (BMI pomiędzy 25 a 29,9) występuje zwiększone ryzyko chorób towarzyszących, a u osób z otyłością (BMI powyżej 30) ryzyko jest umiarkowane lub duże. Przyczyny otyłości: najczęstsza jest otyłość prosta, zwana także samoistną, pierwotną lub alimentacyjną, czyli spowodowana źle zbilansowaną energetycznie dietą oraz ograniczeniem wysiłku fizycznego. Stanowi ona ok. 90% przypadków otyłości u dzieci. Bardzo rzadkie są przypadki otyłości spowodowanej chorobami endokrynologicznymi (niedoczynność tarczycy, choroba i zespół Cushinga, rzekomej niedoczynność przytarczyc somatotropinowa niedoczynność przysadki, zespół policystycznych jajników) lub genetycznymi (zespół Turnera, Klinefeltera, Willi-Pradera, Lawrence-Moon-Biedla). Diagnostyka u dziecka z otyłością: Każde dziecko z nadwagą/otyłością powinno zostać zbadane przez pediatrę. Konieczne jest wykonanie badań takich jak: profil lipidów w surowicy krwi, poziom glikemii na czczo oraz oznaczenie hormonów tarczycy. W niektórych uzasadnionych przypadkach przeprowadza się diagnostykę cukrzycy, która jest powikłaniem otyłości. Zwykle wyniki tych badań są prawidłowe i nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań ani konsultacji specjalistycznych. Dzieci z nadwagą oraz otyłością, u których stwierdza się obecność przynajmniej jednego z czynników ryzyka (w rodzinie występują choroby układu krążenia, podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, duży przyrost masy ciała w krótkim czasie, zaniepokojenie nadwagą, niski wzrost) wymagają diagnostyki specjalistycznej (metabolicznej, endokrynologicznej, genetycznej). W wielu miastach istnieją poradnie leczenia otyłości, w których dzieckiem zajmuje się zespół: lekarza, dietetyka, rehabilitanta i psychologa. Postępowanie w otyłości: Celem leczenia otyłości u rozwijającego się dziecka jest utrzymanie stabilnej masy ciała, tak aby dziecko dorosło do swojej należnej masy ciała, o ile otyłość nie jest znaczna. Proces ten jest powolny, ale przynosi zdecydowanie więcej korzyści niż nagłe odchudzanie. Dieta ubogoenergetyczna, zawierająca kcal może być stosowana u dzieci powyżej 7 roku życia. Diety zawierające poniżej 1000 kcal na dobę mogą być stosowane tylko w szpitalu pod ścisłą kontrolą lekarską w uzasadnionych przypadkach. Wskazane jest spożywanie małych objętościowo lecz częstszych posiłków (4-5 w ciągu dnia) i eliminacja zjawiska podjadania między posiłkami i kalorycznych przekąsek. Posiłki przygotowywane w domu są mniej kaloryczne niż spożywane w restauracjach i barach. Dieta oferowana dziecku musi być smaczna, pełnowartościowa, urozmaicona i dająca poczucie sytości. Picie wody zamiast napojów i soków jest ważnym krokiem w normalizacji masy ciała, ponieważ spożywanie słodzonych napojów gazowanych i soków często dostarcza w ciągu doby dodatkowo kcal! Potrawy, których w ogólne nie należy podawać to: kluski, makaron, kasze, ryż, boczek, słonina, smalec, groch, fasola, torty, kremy, ciastka, kakao, czekolada, śmietana, słodkie lemoniady, Coca-Cola etc., b. tłuste mięso, b. tłuste wędliny, sosy, lody, banany, dżem, miód. Potrawy, które można podawać w zmniejszonej ilości: potrawy mączne (np. pierogi), ziemniaki, pieczywo (zwłaszcza biały); należy dawać ciemny lub mieszany chleb cienko pokrojony (bez słonecznika i dużej zawartości innych ziaren), słodycze (tylko mały deser po jedzeniu). Potrawy, które można spożywać: ser biały, bez śmietany, chude mięso gotowane lub pieczone bez tłuszczu, chude ryby, jaja, mleko. Każdy posiłek powinien mieć dodatek w postaci owoców i jarzyn. Zupy powinny być bez zasmażki, śmietany, makaronu, można dodać niewielką ilość świeżego masła. Jadłowstręt Jadłowstręt psychiczny (z grec. Anorexia nervosa) zaburzenie odżywiania, polegające na celowej utracie wagi wywołanej i podtrzymywanej przez osobę chorą. Obraz własnego ciała jest zaburzony; występują objawy dysmorfofobii. Lęk przybiera postać uporczywej idei nadwartościowej, w związku z czym pacjent

17 wyznacza sobie niski limit wagi. Największe zagrożenie zachorowaniem dotyczy wieku między 14 a 18 r.ż. Anoreksję cechuje szybko postępujące wyniszczenie organizmu, które pozostawia często już nieodwracalne zmiany. Nieleczona prowadzi do śmierci w około 10% przypadków. Zwykle, w 75% przypadków, rozpoczyna się przed 25. rokiem życia. Anoreksję cechuje szybko postępujące wyniszczenie organizmu, które pozostawia często już nieodwracalne zmiany. Nieleczona prowadzi do śmierci w około 10% przypadków. Zwykle, w 75% przypadków, rozpoczyna się przed 25. rokiem życia. Stwierdzono, że jadłowstręt psychiczny występuje częściej u homoseksualistów i biseksualistów. Główne cechy anoreksji: Potrzeba wewnętrznej czystości lub perfekcjonizm. Spotyka się także inne powody, jak chęć bycia lekkim, czy pragnienie poniesienia kary lub śmierci. Chorzy często rezygnują ze spożywania mięsa lub przechodzą na wegetarianizm. Ilości przyjmowanego pożywienia ulegają znacznemu zmniejszeniu, co prowadzi do spadku masy ciała, często o ponad 15%. Zachowania osób cierpiących na anoreksję różnią się. Anoreksja często przeplata się, lub tez całkowicie przekształca się w żarłoczność (bulimię), gdzie często występują: prowokowanie wymiotów, zażywanie dużych ilości środków przeczyszczających i moczopędnych oraz wyczerpujące ćwiczenia fizyczne. Możemy podejrzewać anoreksję u dziecka, gdy pacjent: przeżywa silny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością, nawet jeśli ma niedowagę; nie chce utrzymać wagi w granicach normy dla swojego wieku i wzrostu, co nie jest spowodowane żadnym schorzeniem fizycznym ani psychicznym; jej BMI jest równy lub mniejszy od 17,5; nieprawidłowo ocenia wagę własnego ciała, wymiary i sylwetkę; lekceważy skutki nagłego spadku wagi; w okresie dojrzałości płciowej (po okresie pokwitania) cierpi na wtórny brak miesiączki w ciągu co najmniej 3 miesięcy (jest to kryterium D w DSM-IV. W DSM-V postuluje się usunięcie tego kryterium spożywa posiłki w samotności (ze wstydu przed innymi); gotuje dla innych tzw. "zdrowe posiłki"; uprawia intensywne ćwiczenia fizyczne; kłamie o ilości zjedzonych posiłków; główny temat rozmów z osobą chorą to jedzenie, kalorie, zawartość tłuszczu w produktach i diety. Rozpoznano dwa typy anoreksji: typ restrykcyjny (chory ogranicza przyjmowanie pokarmu do bardzo niewielkich ilości i nieregularnie stosuje środki przeczyszczające) i typ bulimiczny (anorektyk, choć zazwyczaj ogranicza ilość przyjmowanego pokarmu, regularnie miewa okresy przejadania się lub prowokowania wymiotów i nadużywania leków przeczyszczających i moczopędnych). Przyczyny anoreksji - czynniki osobowościowe, rodzinne, biologiczne i kulturowe. Powszechnie w anoreksji występują: niska samoocena, poczucie beznadziejności i brak wiary w siebie, niezadowolenie ze swojej figury, zaburzone postrzeganie obrazu własnego ciała, lęk przed dorosłością i dojrzewaniem. Leczenie Podstawowym leczeniem anoreksji jest leczenie psychoterapeutyczne. W ostrych stanach somatycznych odpowiednie oddziały internistyczne lub OIOM'y, w w innych przypadkach - oddziały psychiatryczne. Bulimia Bulimia (żarłoczność psychiczna; gr. βουλῑμια, łac. būlīmia nervosa) zaburzenie odżywiania charakteryzujące się napadami objadania się, po których występują zachowania kompensacyjne. Do najczęstszych zachowań należą: wywoływanie wymiotów, głodówki, użycie diuretyków, środków przeczyszczających, wykonywanie lewatyw, nadmierne ćwiczenia fizyczne. Kryteria rozpoznawania bulimii: nawracające okresy żarłoczności, kiedy pacjent zjada olbrzymie ilości pokarmu w ciągu dnia (w okresie 2 godzin) czuje, że traci kontrolę nad swoim zachowaniem w czasie napadu żarłoczności, regularnie stosuje metody zapobiegające przyrostowi wagi ciała, takie jak: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych, ścisła dieta, głodówka lub bardzo wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, ma minimum dwa napady żarłoczności w tygodniu (i stosuje po

18 nich sposoby prowadzące do zmniejszenia wagi), przez co najmniej trzy miesiące, przesadnie skupia uwagę na swojej sylwetce i wadze. Opisywane zaburzenia w odżywianiu się nie występują dodatkowo w przebiegu anoreksji. Typy bulimii: typ przeczyszczający (po napadzie żarłoczności następuje prowokowanie wymiotów, środków przeczyszczających, diuretyków, lewatywy) i typ nieprzeczyszczający (zamiast przeczyszczania się środkami farmakologicznymi i wymuszania wymiotów, chorzy, w ramach działań kompensacyjnych, stosują ścisłą dietę (często głodówkę), ograniczając ilość spożywanych pokarmów do minimum, bądź też wykonują dużo wyczerpujących ćwiczeń fizycznych (tzw. bulimia sportowa). Zmiany fizyczne i psychiczne u osób cierpiących na bulimię: niedobory pokarmowe, odwodnienie, zmęczenie, ospałość, zły nastrój, niepokój, zaparcia, bóle głowy, niedociśnienie tętnicze, dyskomfort w jamie brzusznej, zaburzenia równowagi elektrolitycznej, nieregularne miesiączki lub ich brak, sucha skóra, zgrubienia i blizny skóry powierzchni grzbietowej rąk (od prowokowania wymiotów), rany lub blizny na grzbietach dłoni, uszkodzenie szkliwa zębów, uszkodzenie naczynek krwionośnych w oczach, opuchlizna twarzy i policzków (zapalenia ślinianek), awitaminoza, rozciągnięcie żołądka do znacznych rozmiarów, osłabienie serca, wątroby i układu pokarmowego, podrażnienie przełyku, zgaga, refluks w skrajnych przypadkach pęknięcie przełyku lub przepony, niechęć do samego siebie, stany depresyjne, poczucie wstydu i upokorzenia, psychiczne uzależnienie od środków przeczyszczających i odwadniających. Leczenie bulimii - leczenie psychoterapeutyczne i farmakologiczne. Nieprawidłowości postawy Przyczyny zmienności postawy u dzieci i młodzieży: warunki anatomiczne i fizjologiczne. Postawę dziecka możemy ocenić dopiero przy pierwszych samodzielnych próbach stania. Kręgosłup posiada już wtedy wykształcone przodowygięcie w odcinku szyjnym i lekkie tyłowygięcie w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Plecy małego dziecka są lekko zaokrąglone lub zupełnie płaskie, kończyny dolne ustawione w lekkim zgięciu w stawach biodrowych i kolanowych. Brzuch w związku z bardzo słabymi mięśniami wchodzącymi w skład jego ściany jest mocno uwypuklony. Zmiany w postawie u dziecka w okresie przedszkolnym postępują powoli i polegają na coraz wyraźniejszym kształtowaniu się przodowygięcia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym (lordoza lędźwiowa) oraz stopniowym zmniejszaniu nadmiernego uwypuklenia brzucha. Znaczne uwypuklenie brzucha, zaokrąglenie pleców, odstawanie łopatek, wysunięcie barków i głowy ku przodowi są wadliwe. W okresie szkolnym należy zwrócić uwagę na dwa okresy krytyczne w kształtowaniu postawy ciała dziecka, gdyż wtedy właśnie powstaje lub ujawnia się najwięcej wad postawy. Pierwszy okres krytyczny przypada na wiek 6-7 lat i związany jest ze zmianą trybu życia dziecka. Istota tej zmiany tkwi w przejściu ze swobodnego w dużej mierze, indywidualnie regulowanego przez dziecko reżimu ruchu-wysiłku i odpoczynku, w narzucony kilkugodzinny system przebywania w pozycji siedzącej, często w niewłaściwych ławkach szkolnych. Drugi okres krytyczny w kształtowaniu postawy ciała dziecka przypada na wiek pokwitania, charakteryzujący się intensywnym przyrostem wysokości ciała. Jest to tzw. skok pokwitaniowy. Zaczyna się on wzrostem kończyn dolnych, a w rok później tułowia. Narusza to dotychczasową równowagę, zmienia proporcje ciała oraz istniejący uprzednio układ środków jego ciężkości. Metody oceny postawy ciała Wzrokowa analiza poszczególnych elementów postawy. Metoda ta pozwala na określenie ułożenia poszczególnych odcinków ciała. Otrzymuje się analityczny opis elementów składowych postawy, oraz wymienia się ich lokalizację, wielkość i charakter. Metody sylwetkowe metody właściwej oceny wzrokowej. Kryterium stanowią tu wzorce (typy) postawy, do których porównuje się badanego.

19 Najbardziej znaną w tej grupie metod jest typologia metod sylwetek Browna sylwetki harwardzkie. A postawa doskonała głowa wyprostowana nad klatką piersiową, biodrami i stopami, klatka piersiowa płaska, brzuch płaski, plecy łagodnie wygięte; B postawa dobra głowa wysunięta nieco ku przodowi, klatka piersiowa mniej wypukła, brzuch nieco uwypuklony, plecy bardziej wygięte; C postawa wadliwa głowa wysunięta przed klatkę piersiową, klatka piersiowa płaska, brzuch wypukły, plecy zgarbione; D postawa zła głowa bardzo wysunięta do przodu, klatka piersiowa zapadnięta, brzuch zwiotczały, wiszący, plecy wybitnie zgarbione. Typy postaw ciała wg Wolańskiego: K-kifotyczny, L-lordotyczny, R-równoważny. Do najczęstszych wad postawy należą: plecy okrągłe, plecy wklęsłe, plecy wklęsło-okrągłe, plecy płaskie, boczne skrzywienia kręgosłupa-skoliozy, wady statyczne kończyn dolnych. Do błędów postawy zalicza się: odstawanie łopatek, asymetrię barków, asymetrię żeber i klatki piersiowej. Skolioza jest bocznym skrzywieniem kręgosłupa. Wady klatki piersiowej: zniekształcenia klatki piersiowej zalicza się do wad wrodzonych, najczęściej występujące zniekształcenia patologiczne klatki piersiowej to: klatka piersiowa kurza, klatka piersiowa lejkowata. Wady kończyn dolnych: zniekształcenia kończyn dolnych w znacznym stopniu wpływają na statykę i postawę ciała. Powstają w wyniku asymetrii w budowie wyżej położonych odcinków ciała, przeciążeń pracą lub są wadami wrodzonymi albo powstają na skutek innych przyczyn: kolana koślawe, kolana szpotawe, stopa płaska, stopa płasko-koślawa, stopa wydrążona. Podstawowe działania w zakresie profilaktyki wad postawy: 1. Ograniczenie siedzącego trybu życia, zwiększenie ogólnej sprawności ruchowej człowieka, ze szczególnym uwzględnieniem tych form, dzięki którym są wzmacniane mięśnie grzbietu i brzucha, dobór ćwiczeń mających na celu kształtowanie prawidłowych krzywizn kręgosłupa, a nie ich niwelowanie; 2. Nauczenie już we wczesnym dzieciństwie, a następnie wyrabiane nawyku utrzymania prawidłowej postawy ciała we wszystkich czynnościach życia, zwłaszcza tych, w których kręgosłup mógłby być przeciążony, przestrzeganie prawidłowej postawy ciała przy pracy i w czasie odpoczynku; 3. Dostosowanie sprzętów domowych i środowiska, w których przebywamy, do potrzeb i możliwości fizjologicznych naszego kręgosłupa. W przypadku stwierdzenia u dziecka wady postawy niezbędne jest odpowiednie postępowanie korekcyjne w domu i w szkole. Dziecko powinno być skierowane do szkolnego zespołu gimnastyki korekcyjnej. Bardzo ważny jest czynny udział rodziców w instruktażu w zakresie ćwiczeń domowych, gdyż podstawową formę oddziaływania korekcyjnego powinny stanowić, prócz zajęć gimnastyki korekcyjnej w szkole, ćwiczenia domowe. Aby proces korygowania wad mógł być w pełni efektywny, rodzice powinni opanować ogólne zasady doboru ćwiczeń korekcyjnych, ponieważ tylko na podstawie znajomości tego zagadnienia będą mogli w sposób świadomy i celowy pomóc swojemu dziecku w ćwiczeniach domowych. Zaburzenia afektywne Zaburzenia afektywne: depresja, mania, choroba schizoafektywna, choroba afektywna dwubiegunowa. Podstawą do rozpoznania choroby afektywnej jest stwierdzenie dłużej trwających, głębokich zaburzeń nastroju istotnie zmieniających życie codzienne osoby, która doświadcza niezależnych od własnej woli zmian samopoczucia. Zaburzenia afektywne mogą mieć charakter epizodyczny, okresowy (nawracające zaburzenia depresyjne lub zaburzenia dwubiegunowe) lub charakter przewlekły pod postacią uporczywych, choć przeżywanych w mniejszym nasileniu zaburzeń nastroju (dystymia, cyklotymia).

20 Zaburzenia nastroju mogą przejawiać się jego obniżeniem (depresja), podwyższeniem (stanem maniakalnym), czasami stanami mieszanymi (jednoczesne objawy depresji i manii). Duża depresja (depresja endogenna) obejmuje występujące przynajmniej przez 2 tygodnie objawy: obniżenie nastroju, utrata zainteresowania dotąd ważnymi czynnościami lub anhedonia (niemożność czerpania przyjemności z życia), zaburzenie napędu i aktywności psychoruchowej, zaburzenia snu (np. w czesne budzenie się - zwykle 3 godz. przed normalnym czasem), zmiany hormonalne, zmęczenie lub brak energii, skargi somatyczne: bóle głowy, zachwiania wagowe, dysfunkcja przewodu pokarmowego, lęk, zaburzenia myślenia, trudności w pracy, izolacja, powtarzające się myśli o śmierci samobójczej itp. Cyklotymia oznacza utrzymujące się przez długi czas (często przez całe życie) wahania nastroju i aktywności w postaci łagodnych stanów subdepresyjnych (dystymia - nieznacznie nasilona depresja) oraz hipomanii, występujące przemiennie niezależnie od wydarzeń życiowych. Zespół maniakalny oznacza zmieniony chorobowo podwyższony nastrój i wzmożoną aktywność. Przejawy manii to przede wszystkim euforia, niczym nieuzasadnione, bardzo dobre samopoczucie. Nadmierna radość, nieuzasadnione poczucie szczęścia i zadowolenie sprawiają wrażenie niczym nieuzasadnionych reakcji, czasem nieadekwatnych, nawet na przykre wydarzenia życiowe. W bardziej nasilonych stanach maniakalnych dobre samopoczucie znika, a dominuje nastrój gniewny (dysforyczny). Rozdrażnienie, konfliktowość ujawniają się w sytuacjach, gdy chory napotyka na przeszkody w realizacji swoich zamiarów. Stanowi maniakalnemu towarzyszy zmniejszenie potrzeby snu, bezsenność, mniejszy apetyt. Osoba w stanie maniakalnym często ma przeświadczenie o swojej nieomylności, siły, potencji, nie widzi przeszkód w realizacji swoich licznych pomysłów i celów. Chory często nadużywa alkohol, zawiera wiele nowych znajomości, jest aktywny seksualnie, potrafi stracić duże sumy pieniędzy, zaciągać pożyczki na różne nieracjonalne inwestycje Zaburzenia schizoafektywne - mają charakter epizodyczny. W ich przebiegu stwierdza się intensywne objawy zarówno afektywne, jak i schizofreniczne, które jednak nie uzasadniają rozpoznania ani schizofrenii, ani epizodów depresyjnego czy maniakalnego Choroba afektywna dwubiegunowa charakteryzuje się występowaniem depresji i manii. Najczęściej objawy pierwszego epizodu depresyjnego narastają powoli i łagodnie. Mania natomiast pojawia się w sposób nagły i narasta w ciągu kilku dni. Choroba afektywna dwubiegunowa ma charakter nawracający. Średni czas trwania fazy depresyjnej wynosi 3-6 miesięcy, natomiast stany maniakalne trwają zazwyczaj krócej tj. kilka tygodni.

21 Lekoterapia dzieci przewlekle chorych i jej skutki: wpływ na psychikę, trudności adaptacyjne, obniżona samoocena; problem przyjmowania leków w szkole Anna Bogucka-Kocka W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems. Tenth revision + ICD + X) choroby określa się, jako krótko lub długotrwałe. Choroby długotrwałe określane są też często, jako choroby przewlekłe. Te ostatnie określane są także jako przewlekłe (Pecyna, 2000). Przyjętym kryterium podziału jest czas trwania choroby - od jej zdiagnozowania do końca procesu leczenia. Choroba przewlekła zawsze trwa długo, a więc co najmniej trzy miesiące i oznacza najczęściej chorobę, trwającą w sposób ciągły lub dającą nawroty. Inni autorzy przyjmują, iż choroba przewlekła to taki niekorzystny stan, który trwa dłużej niż trzy miesiące w roku lub wymaga ciągłej hospitalizacji przez co najmniej okres jednego miesiąca. Za chorobę przewlekłą można także uważać takie schorzenia, które trwają przez znaczny okres lub mają charakter nawracający, to znaczy - w długim czasie następują kolejne rzuty choroby (Pilecka, 2002). Niektóre, szczególnie niekorzystne i ciężkie choroby przewlekle, mogą trwać latami. Niezależnie jednak od przyjętej definicji choroby przewlekłej, ich wspólnym mianownikiem jest niezaprzeczalny, negatywny wpływ na funkcjonowanie człowieka. Pomijając oczywisty i bezdyskusyjny aspekt medyczny choroby, jej negatywne oddziaływanie dotyczy sytuacji psychospołecznej człowieka. Nieodłącznym bowiem towarzyszem choroby przewlekłej jest obniżenie jakości życia psychicznego, stany lękowe czy stres. Niebagatelne znaczenie ma także aspekt ekonomiczny dotyczący zarówno jednostki i związanych z chorobą obniżonych dochodów a zwiększonych kosztów leczenia, jak również kosztów ponoszonych przez całe społeczeństwo (Tuszyńska-Bogucka, 2007). Choroby przewlekłe są chorobami bardzo kosztochłonnymi dla finansów służby zdrowia. Niestety, choroby przewlekłe dotykają również dzieci i młodzieży. Wymienione powyżej zagadnienia spowodowały konieczność postrzegania choroby, a w szczególności choroby dziecka, w szerokiej, interdyscyplinarnej i wielowymiarowej perspektywie. Przykładem, który

22 wydaje się dobrze odzwierciedlać istniejącą potrzebę, jest model procesu decyzji leczniczych, autorstwa Hoesa, zakładający tzw. wielowarunkowość choroby. W efekcie jego przyjęcia kolejnymi etapami pracy są: wielowymiarowa analiza uwarunkowań medycznych, emocjonalnych i społecznych choroby; wieloosiowa diagnostyka medyczna, psychologiczna oraz pedagogiczna, postawiona na podstawie informacji z wielu dostępnych źródeł (nauczyciele, rodzice, dziecko, lekarze), i jej wielometodyczne leczenie obejmujące szeroką gamę oddziaływań zarówno na samo dziecko, jak też na jego otoczenie społeczne (Hoes, 1997). Niepokojącym zjawiskiem jest obecnie skala problemu występowania chorób przewlekłych, dotykających dzieci w wieku szkolnym. Wiek szkolny jest jednym z najważniejszych okresów w życiu człowieka. Jest czasem budowania fundamentu przyszłego życia, jakim jest wykształcenie. Ostatnia dekada w naszym kraju była okresem wielu, bardzo istotnych i głębokich zmian politycznych, ekonomicznych i społecznych, określanych mianem transformacji ustrojowej. Transformacja ustrojowa przyniosła wiele zmian pozytywnych, związanych z polepszeniem się jakości życia wielu członków naszego społeczeństwa. Jednakże, nie można nie dostrzegać również wielu negatywnych procesów zachodzących w społeczeństwie takich jak, np. bezrobocie, ubóstwo czy wykluczenie społeczne. Niezależnie od przyczyn tych zjawisk, nie ma żadnych wątpliwości, iż czynnikiem, który w najlepszym stopniu potrafi zabezpieczyć człowieka przed tymi negatywnymi zjawiska jest dobra edukacja i odpowiednie wykształcenie. Najlepszym tego przykładem może być analiza statystyk związanych z bezrobociem, która wskazuje, iż najniższy odsetek bezrobotnych odnotowano wśród ludzi z wyższym wykształceniem (Dmochowska, 2008). Nie ulega więc wątpliwości, iż człowiek dobrze wykształcony posiada kompetencje i umiejętności, pozwalające mu efektywnie funkcjonować w stale rozwijającym i zmieniającym się społeczeństwie. W 2004 roku przeprowadzono ogólnopolskie przekrojowe badania stanu zdrowia wylosowanej do badania populacji Polaków. Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) podstawowe pytanie dotyczyło samooceny własnego zdrowia. W grupie wiekowej 0-14 lat na to pytanie odpowiadali rodzice. Bardzo dobrą ocenę stanu zdrowia uzyskano dla 37,7% ogółu badanych dzieci, ocenę dobrą dla 53,3%, średnią (ani dobrą ani złą) dla 7,4%. Najwyżej oceniono zdrowie dzieci w przedziale wiekowym 0-4 lat. Stan zdrowia 93,7% z nich oceniono na bardzo dobry lub dobry. W przedziale wiekowym 5-9 lat określono stan zdrowia jako zły lub bardzo zły w grupie 1,9% dzieci a dla 8,3% jako taki sobie. Podobnie było w grupie dzieci letnich (GUS 2006). Występowanie długotrwałych problemów zdrowotnych, czyli takich, które trwają sześć miesięcy i dłużej, rodzice zgłaszali dla około 16 % badanych dzieci. Wśród nich największą grupę stanowiły dzieci w wieku 10-

23 14 lat, najmniejszą dzieci poniżej 4 roku życia.(gus, 2006). Podstawową zmienną uwzględnianą w ankietowanych badaniach był problem występowania chorób przewlekłych. W cytowanym opracowaniu statystycznym (GUS 2006) za podstawowe kryterium przyjęto częstość występowania danej choroby i ocenę, na ile dana choroba jest poważna z medycznego i społecznego punktu widzenia. Na liście schorzeń przewlekłych dzieci znalazło się 16 chorób. Jak wskazują wyniki, częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem. Około 30% dzieci do 14 roku życia chorowało kiedykolwiek na przynajmniej jedną chorobę przewlekłą, a obecnie choruje przewlekle 20,5% ogółu badanych dzieci. W obrębie badanej grupy częściej chorują dzieci w wieku 5 lat i więcej, niż dzieci młodsze w wieku 0-4 lat(15,9%). Chłopcy chorują częściej (21,8%) niż dziewczynki (19,2) i ta różnica zaznacza się w każdej grupie wiekowej. Przewlekle choruje grupa 17,4% chłopców w wieku 0-4 lat, grupa 24,2% w wieku 5-9 lat oraz grupa 22,9% w wieku lat. Do najczęściej występujących chorób przewlekłych u dzieci należą choroby alergiczne (9%), choroby płuc (w tym astma i astma o podłożu alergicznym) - 3,9% oraz choroby oka - 3,7%. W mniejszym nasileniu zanotowano występowanie chorób: układu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, nerek i układu moczowego, kręgosłupa, tarczycy, padaczki, cukrzycy, częstych bólów głowy, nowotworów, przewlekłych chorób skóry, przewlekłych stanów lękowych, depresji lub zaburzeń zachowania (GUS 2006). A. Maciarz [2006] twierdzi, że chorobę przewlekłą powinno traktować się, jako zjawisko totalne, które obejmuje swoim zasięgiem dziecko i całe jego otoczenie społeczne. Główne obciążenia dziecka chorego to: złe samopoczucie, zaburzenia funkcji różnych organów i układów ciała, doznawanie bólu, przeżywanie lęku, poczucie cierpienia, permanentna konieczność samokontroli oraz ograniczenie aktywności psychoruchowej (12). W badaniach HBSC (Helth Behaviour in School-aged Children), chorobę przewlekłą lub inne długotrwałe problemy związane ze zdrowiem sygnalizował co dwunasty ankietowany w Polsce uczeń szkoły publicznej w wieku lat [Mazur 2010]. Prognozuje się, że problem ten będzie się rozszerzał ze względu na: 1. Postęp medycyny, który zaowocował zwiększeniem przeżywalności dzieci dotkniętych wadami wrodzonymi lub genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami metabolicznymi 2. Zwiększyła się efektywność wczesnej diagnozy i terapii chorób o wysokim wskaźniki śmiertelności tj. choroby nowotworowe 3. Wzrosła przeżywalność noworodków z niską masą urodzeniową

24 4. Stale rośnie odsetek dzieci i młodzieży ze zdiagnozowaną astmą, chorobami alergicznymi, otyłością, zaburzeniami rozwoju fizycznego i psychicznego [Mazur 2010] W materiałach opublikowanych na podstawie Europejskich Ankietowych Badań Zdrowia w 2009r. przez Departament Badań Społecznych stwierdzono, że: 1. Co szóste dziecko ma długotrwałe dolegliwości zdrowotne lub choroby przewlekłe. Częściej dotykają one chłopców niż dziewczynki (odpowiednio 17% i 14%). 2. U, blisko co dziesiątego dziecka stwierdzono występowanie poważnych kłopotów lub trudności w funkcjonowaniu narządów zmysłu lub ruchu. 3. Dzieci najczęściej mają kłopoty ze wzrokiem (6%) oraz trudności w mówieniu (3%). 4. Wśród dzieci korzystających z różnych rodzajów urządzeń pomocniczych największą grupę (8%) stanowią osoby noszące okulary lub szkła kontaktowe. Niewiele ponad 1% ogółu badanych korzysta z innych urządzeń pomocniczych, jak aparat słuchowy, kula, balkonik, wózek inwalidzki, itp.[gus] Z badań przeprowadzonych w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich na podstawie danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, iż prawna lub biologiczna niepełnosprawność dotyczy 291,3 tys. dzieci i młodzieży w wieku 5-19 lat, co stanowi 3,8 tej populacji wiekowej. Jednakże znacznie więcej osób w tym wieku zmaga się z długotrwałymi problemami zdrowotnymi - ma kłopoty ze słuchem, wzrokiem, trudności w mówieniu, poruszaniu się lub inne trudności - stwierdza się je u 1250,2 tys. Dzieci i młodzieży, co stanowi 16,5 % populacji. Wiadomo także, iż 1569,7 tys. dzieci i młodzieży w wieku 5-19 lat ( aż 20,7 % populacji) cierpi na choroby przewlekłe i są to najczęściej: alergie - 577,8 tys. dzieci, astma - 279,3 tys., choroby kręgosłupa - 149,1 tys., przewlekłe stany lękowe, depresja lub zaburzenia zachowania - 114,2 tys., choroby serca i układu krążenia 109,5 tys., choroby nerek i układu moczowego - 85,2 tys., padaczka - 40,9 tys., cukrzyca - 8,1 tys.[kochanowski 2008]. Wśród dzieci objętych obowiązkiem szkolnym duża grupa ma zróżnicowane problemy zdrowotne, w tym choroby przewlekłe. Nauczyciele i pedagodzy powinni, zatem posiadać podstawową wiedzę na temat chorób i farmakoterapii przyjmowanej przez dzieci w aspekcie wpływu na zachowanie, wyniki w nauce i aktywność dziecka w szkole. Nauczyciel powinien wiedzieć, jakie objawy występujące u dziecka powinny budzić jego niepokój i jak powinien postąpić w przypadku ich wystąpienia. Dlatego wszelkie formy edukacji nauczycieli w zakresie edukacji zdrowotnej mogą pomóc przygotować pedagoga do współpracy i opieki nad dzieckiem niepełnosprawnym jak również przyczynią się do stworzenia lepszych warunków do aktywnego życia

25 dzieciom niepełnosprawnym. Lek i farmakoterapia Lek to substancja, której nadano odpowiednią formę (tabletki, czopki, krople, plastry) którą stosuje się w leczeniu i do zapobiegania chorób ludzi i zwierząt. Farmakoterapia zwiększa zakres zapobiegania chorobom, ich leczenia bądź łagodzenia objawów. Podstawową koncepcją wprowadzania na rynek i stosowania w praktyce klinicznej leków jest maksymalna skuteczność minimalne objawy uboczne. Znaczenie farmakoterapii Poznanie substancji chemicznych o wysokiej aktywności farmakologicznej, które stały się kamieniami milowymi warunkującymi postęp medycyny wpłynęło na: Długość życia w czasach starożytnych przeciętna długość życia wynosiła około dwudziestukilku lat, do XIX w przedłużyła się do lat, w XXI wieku wynosi w Europie około 70 lat. Prognozuje się że pod koniec XXI w średnia długość życia będzie wynosiła ok 120 lat. W ciągu ostatnich 2000 lat średni czas życia człowieka wydłużał się co 100 lat o 1 rok, w XX w co 3 lata o rok, prognozuje się że w XXI wieku czas życia będzie się wydłużał co 2 lata o rok. Zachorowalność (zapadalność) Śmiertelność (z powodu różnych chorób) O sukcesie terapeutycznym leku decyduje jego farmakodynamika i farmakokinetyka w organizmie pacjenta. Farmakodynamika to nauka zajmująca się mechanizmem działania, działaniami niepożądanymi, interakcjami i toksycznością leku. Farmakokinetyka to procesy związane z ilościową, matematyczną oceną dynamiki wchłaniania, dystrybucji leku w ustroju, metabolizmu (biotransformacji) i eliminacji. Losy leku w ustroju opisywane są przez szereg procesów określanych akronimem LADME L liberation rozpad, uwalnianie i rozpuszczenie w płynach ustrojowych A absorption wchłanianie i transport do otaczających tkanek i krwiobiegu czyli ruch leku z jego miejsca wchłaniania do kompartmentu centralnego oraz szybkość z jaką proces ten zachodzi

26 D distribution rozmieszczenie w różnych tkankach i płynach ustrojowych zależne jest od właściwości fizykochemicznych danego leku. Szybkość dostarczenia i ilość leku w tkankach determinowana jest pojemnością minutową serca, przepływem krwi w kompartmencie, efektywnością transportu kapilarnego. W pierwszej fazie największa ilość leku trafia do dobrze ukrwionych narządów tj. wątroba, nerki, mózg. Druga faza dystrybucji może trwać nawet kilka godzin. Po tym czasie stężenie leku w tkankach i we krwi zostaje zrównoważone. Na tym etapie zależne jest od liopofilności związku, efektywności transportu transbłonowego, wiązania leku z białkami osocza i makrocząsteczkami tkanek. M metabolism metabolizm układ enzymatyczny zaangażowany w metabolizm leku zlokalizowany jest głównie w wątrobie, przewodzie pokarmowym, nerkach i płucach. Efektem biotransformacji ustrojowej leku jest wytworzenie polarnych nieaktywnych metabolitów. Metabolizm leków i ksenobiotyków do form hydrofilowych jest podstawą ich eliminacji z ustroju. E excretion wydalanie leki są eliminowane z ustroju albo w postaci niezmienionej na drodze wydalania albo w postaci metabolitów. Substancje o wysokiej polarności są znacznie lepiej usuwane z organizmu przez narządy wydalania niż substancje niepolarne. Leki rozpuszczalne w tłuszczach nie są eliminowane do momentu dopóki nie zostaną zmetabolizowane do bardziej polarnych metabolitów. Głównym narządem wydalania są nerki. Z kałem wydalane są związki aplikowane doustnie, które nie wchłaniają sie z przewodu pokarmowego, leki których metabolity wydzielane są z żółcią bądź wydzielane są bezpośrednio do przewodu pokarmowego i nie są resorbowane. Wydalanie przez płuca ma największe znaczenie przy wydalaniu gazów znieczulenia ogólnego. Należy pamiętać, że wiele leków przenika do mleka matek karmiących i w ten sposób również jest usuwana z organizmu. Wydalanie leków z potem, śliną i łzami jest ilościowo nie istotne w eliminacji leku z ustroju natomiast ma znaczenie w medycynie sądowej. Dostępność farmaceutyczna to ilość substancji leczniczej uwalniającej się z postaci leku do otaczającego płynu oraz szybkość, z jaką ten proces zachodzi. Dostępność biologiczna oznacza szybkość i stopień wchłaniania substancji leczniczej z leku do krążenia ustrojowego i decyduje o jego stężeniu w miejscu działania i o skuteczności leczniczej. Zgodnie z definicją określana jest jako procent (ułamek) dawki leku jaki przechodzi do krążenia ogólnego lub swego miejsca działania po pozanaczyniowym podaniu leku. Farmakologia pediatryczna - dział farmakologii zajmujący się badaniem reakcji młodych i rozwijających się organizmów na leki i wyjaśnienie przyczyn różnic występujących pomiędzy organizmem dziecka i osoby dorosłej. Odmienne reakcje dzieci na leki wynikają w głównej mierze z niepełnej sprawności ich systemów

27 enzymatycznych. Skutkuje to silniejszym i przedłużonym działaniem oraz zwiększoną toksycznością wielu leków. Reasumując, dzieci reagują silniej na leki, ale wiąże się to jednocześnie ze zwiększoną toksycznością leków na ich organizm. Farmakogenetyka - Farmakogenetyką nazywamy naukę zajmującą się wpływem genotypu człowieka na działanie leków. Farmakogenomika wykorzystuje wiedzę wynikającą z badania całego genomu do określenia wielogenowych uwarunkowań odpowiedzi na leki. Różnice w działaniu leków u różnych ludzi wynikają głównie (choć nie wyłącznie) z tzw. defektów enzymatycznych. Jednym z procesów biotransformacji ustrojowej jest proces acetylacji prowadzący do dezaktywacji leków. Wśród ludzi wyodrębniają się dwie grupy: jedna szybko druga wolno acetylująca. Występowanie różnic w biotransformacji leków tj. różnice w acetylowaniu może prowadzić do kumulacji leku i efektów toksycznych u populacji wolnoacetylującej (np zapalenie wielonerwowe po stosowaniu izoniazydu) a w populacji szybko acetylującej możemy spodziewać się braku efektu terapeutycznego (np. izoniazyd, sulfonamidy, prokainamid). U przedstawicieli rasy białej jest mniej więcej po 50% szybko- i wolno-acetylujących. U Japończyków i Eskimosów przeważają wolnoacetylujący. Znane jest wiele dziedzicznych enzymopatii warunkujących nieprawidłowe reagowanie na różne leki - np. hemolizą krwinek czerwonych na podawanie właściwych dawek takich leków jak np. sulfonamidy, chloramfenikol, niektóre leki przeciwgrzybicze, nitrogliceryna i wiele innych. Również reaktywność na leki działające na układ autonomiczny jest zdeterminowana genotypowo. Leki adrenergiczne (pobudzające zakończenia układu współczulnego) działają znaczenie silniej na przedstawicieli rasy białej niż na Murzynów. Z zaobserwowanych indywidualnych bądź populacyjnych różnic w biotransformacji wielu leków wynika, że podając leki musimy liczyć się z nieprzewidzianymi a uwarunkowanymi genotypowo reakcjami. Stan fizjologiczny organizmu a działanie leku Efekt farmakologiczny leku zależy w istotnym stopniu od stanu czynnościowego narządu efektorowego (np. serca czy mózgu). W stanach zahamowania efektora silniej działają leki które go pobudzają niż hamujące i odwrotnie. Leki analeptyczne (np. kofeina) działają silniej w nocy niż w dzień. Leki podwyższające ciśnienie krwi (hipertensyjne) działają silniej w stanach niedociśnienia niż w nadciśnieniu. Przyczyną jest różny wyjściowy stan efektora i różna jego wydolność. Działanie leków może zmienić się m.in. pod wpływem wysiłku fizycznego, podwyższonej temperatury (środki znieczulające miejscowo działają na ogół słabiej, leki

28 pobudzające są bardziej toksyczne), w ciąży (pojawienie się nowego kompartmentu, powoduje zmiany dystrybucji, zmiana czynności wielu narządów warunkujących dystrybucję jak i działanie leków, zmiana tła hormonalnego i in.), w zaburzeniach funkcjonowania czynnościowego przewodu pokarmowego (zaparcie, biegunki i in.). Działanie leków zmienia się również w rytmie dobowym - zajmuje się tym tzw. chronofarmakologia. Leki znieczulające miejscowo (np. lidokaina) działają ok. 3-krotnie silniej i dłużej po południu niż rano. Działanie nasenne barbituranów, jest najdłuższe w nocy, najkrótsze zaś ok. godz. 14-tej. U ludzi szczególnie wrażliwych stan czynnościowy organizmu zmienia się pod wpływem czynników pogodowych. Głównym celem niniejszego opracowania była próba odpowiedzi na pytanie jakie mogą być konsekwencje przewlekłej farmakoterapii, wynikające głównie z pożądanego i niepożądanego oddziaływania substancji chemicznych aktywnych, zawartych w głównych środkach farmakologicznych stosowanych w terapii chorób układu oddechowego i cukrzycy dla funkcjonowania dzieci i młodzieży w wieku szkolnym? Choroby układu oddechowego Lekami najczęściej stosowanymi w chorobach układu oddechowego są : 1. Leki udrażniające nos i inne preparaty do stosowania miejscowego Sympatykomimetyki Efedryna, Oksymetazolina, Ksylometazolina, Nafazolina, Tymazolina Preparaty przeciwalergiczne bez kortykosteroidów Kromoglikan, Lewokabastyna 2. Leki udrażniające nos do stosowania wewnętrznego Sympatykomimetyki Pseudoefedryna, Fenylefryna Kortykosteroidy Budesonid, Flutikazon, Mometazon 3. Leki adrenergiczne podawane drogą wziewną Selektywni agoniści receptora β 2 -adrenergicznego Salbutamol, Fenoterol, Salmeterol, Formoterol, Glikokortykosteroidy Beklometazon, Budezonid, Flutikazon, Cyklezonid Leki przeciwcholinergiczne Bromek ipratropinum, Bromek tiotropinum, Leki przeciwalergiczne (bez kortykosteroidów) Kromoglikan, Nedokromil 4. Leki adrenergiczne do stosowania wewnętrznego Selektywni agoniści receptora β 2 -adrenergicznego Salbutamol

29 Agoniści receptorów α i β- adrenergicznych - Efedryna Pochodne puryny Teofilina, Aminofilina Antagoniści receptora leukotrienowego Zafirlukast, Montelukast 5. Leki przeciwhistaminowe Etery alkiloaminowe Klemastyna Pochodne alkiloaminy Dimetinden Pochodne fenotiazyny Prometazyna, Tietylperazyna Pochodne piperazyny Cetiryzyna, Lewocetiryzyna Inne Antazolina, Loratydyna, Ketotifen, Azelastyna, Feksofenatydyna, Desloratydyna 6. Leki wykrztuśne Guajafenezyna Sulfoguajakol 7. Leki mukolityczne Acetylocysteina Bromheksyna Karbocysteina Mesna Ambroksol Dornaza Alfa 8. Leki przeciwkaszlowe Alkaloidy opium i ich pochodne Kodeina, Dekstrometorfan (Pharmindex 2006, Rang 2001, Kostowski 1998). Z przytoczonej listy preparatów szczególnej uwagi wymagają leki przeciwhistaminowe. Jest to dość obszerna grupa leków stosowana we wszystkich chorobach, w których dochodzi do uwolnienia histaminy, a więc zarówno w astmie, jak i w innych chorobach alergicznych, tj. pokrzywce, wstrząsie anafilaktycznym, obrzęku Quinckiego, uczuleniach na leki, alergicznym nieżycie nosa, alergicznym zapaleniu spojówek, ukąszeniach przez owady czy świądzie. Szeroka gama zastosowań leków przeciwhistaminowych dotyczy również dzieci w wieku szkolnych. Niepokoi bowiem coraz liczniejsza grupa uczniów, którzy muszą zażywać owe preparaty. Histamina jest produktem dekarboksylacji aminokwasu histydyny obecnym we wszystkich tkankach ludzkiego organizmu, magazynowana w komórkach tucznych i granulocytach zasadochłonnych. Jej uwolnienie z

30 magazynów następuje pod wpływem uszkodzenia komórki, wydzielenia IgE w reakcji nadwrażliwości, innych substancji chemicznych. Histamina ma ogromne znaczenia w reakcjach alergicznych, szczególnie typu natychmiastowego. Może wywołać takie reakcje alergiczne jak: pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny, obrzęk Quinckego. Osoby z genetyczną predyspozycją do tworzenia się przeciwciał IgE mają predyspozycje do zachorowań na: atopowe egzemy, sezonowe i stałe alergiczne zapalenia błony śluzowej oraz astmę oskrzelową. Najczęstszym działaniem niepożądanym tych leków jest ich wpływ na ośrodkowy układ nerwowy. Hamują one układ nerwowy, powodując spowolnienie reakcji, wywołują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość jamy ustnej, zaburzenia w wydalaniu moczu oraz zaburzenia rytmu serca (Rang 2001, Mutschler 2001, Kostowski1998). Następną powszechnie stosowaną grupą leków są leki adrenergiczne, wśród których możemy wyróżnić selektywnych agonistów receptora β 2 -adrenergicznego podawanych w w/w jednostkach chorobowych drogą wziewną i doustną. Podstawowym efektem działania leków z tej grupy jest zniesienie skurczu oskrzeli, który następuje poprzez pobudzenie bezpośrednie receptorów β 2 -adrenergicznych, zlokalizowanych na powierzchni mięśni gładkich od tchawicy do oskrzelików końcowych, na powierzchni pęcherzyków płucnych, na komórkach nabłonka i śródbłonka naczyń i mastocytach. Leki te rozkurczają oskrzela niezależnie od obecności czynnika kurczącego. Hamują również uwalnianie mediatorów z komórek tucznych oraz TNF-α z monocytów. Ponadto poprzez wpływ na czynność rzęsek ułatwiają one usuwanie śluzu z drzewa oskrzelowego. Objawy niepożądane tej grupy leków wynikają z przenikania do krążenia ogólnego. Do najczęstszych objawów należą: drżenie mięśniowe (częstość występowania tego powikłania jest dość duża i zmienna osobniczo), ból głowy, tachykardia, migotanie przedsionków, skurcze dodatkowe, zwiększona nadpobudliwość nerwowa, uczucie niepokoju, zwiększona potliwość, osłabienie i bolesne skurcze mięśniowe (Rang 2001, Mutschler 2001, Kostowski1998). Glikokortykosteroidy są jedną z najbardziej aktywnych grup leków o bardzo szerokim spectrum stosowania i jednocześnie przy podaniu doustnym wykazują znaczne niekorzystne następstwa leczenia. Mechanizm działania glikokortykosteroidów w drogach oddechowych jest wielokierunkowy: hamują reakcje zapalne poprzez pobudzenie syntezy lipokortyny-1, zmniejszają wytwarzanie IgG, zmniejszają wychwyt i wiązanie pozaneuronalne katecholoamin, powodują wzrost gęstości receptorów β 2, zwiększają syntezę enzymów endopeptydazy i konwertazy angiotensyny które rozkładają kininy biorące udział w odczynach zapalnych,

31 hamują wytwarzanie cytokin, co również ma duże znaczenie w hamowaniu procesu zapalnego w oskrzelach. Działania niepożądane przy podawaniu wziewnym to zakażenia grzybicze, chrypka, kaszel, hamowanie osi przysadkowo-nadnerczowej i obrzęk naczynioruchowy. Po podaniu doustnym natomiast niepożądane efekty uboczne to: osłabienie reakcji na zakażenie, zahamowanie syntezy endogennych glikokortykosteroidów, działania metaboliczne (zahamowanie wzrostu, cukrzyca), osteoporoza (glikokortykosterydy modyfikują transkrypcję genów kolagenazy i hamują wywołaną przez witaminę D 3 indukcję genów w osteoblastach. Osłabiają czynność osteoblastów i zwiększają aktywność osteoklastów, mogą wywoływać także jatrogenny zespół Cushinga, euforię, depresję lub objawy psychotyczne, jaskrę, podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego, nadmierną krzepliwość krwi, gorączkę, zaburzenia miesiączkowania i inne (Rang 2001, Mutschler 2001, Kostowski1998). Pochodne puryn silnie rozszerzają oskrzela w mechanizmie, który do końca nie został jeszcze poznany. Obecnie wiadomo, że oprócz działania rozkurczowego na mięśnie gładkie mają ona wpływ na fazę zapalenia alergicznego i mają działanie immunomodulacyjne. Wskazaniem do leczenia teofiliną jest duszność w wyniku upośledzenia drożności dróg oddechowych w przebiegu astmy oskrzelowej, zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc. Teofilina zwiększa skuteczność pracy mięśni oddechowych, zwłaszcza przepony, poprawia clearence śluzowo-rzęskowy, zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych. Działania niepożądane tej grupy leków dotyczą głównie układu sercowo naczyniowego, ośrodkowego układu nerwowego i przewodu pokarmowego. Mogą one wywoływać bóle wieńcowe, zaburzenia rytmu serca czy obniżenie ciśnienia krwi. W wyniku zmniejszenia przepływu mózgowego powodują one bóle i zawroty głowy, zaś zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku może powodować objawy refluksu przełykowego. Jako ich skutek obserwowano także wzmożoną drażliwość i drżenia mięśniowe. U dzieci już w dawkach terapeutycznych może wywołać drgawki. Antagoniści receptorów leukotrienów hamują wytwarzanie śluzu, obrzęk, skurcz oskrzeli oraz uszkodzenie nabłonka oskrzelowego. Wśród działań niepożądanych obserwowano bóle głowy, brzucha, biegunkę, niestrawność i gorączkę. Leki przeciwcholinergiczne (Bromek ipratropinum, Bromek tiotropinum) i niesterydowe leki przeciwalergiczne (Kromoglikan, Nedokromil) wywołują nieznaczne działania uboczne, do których zaliczamy suchość w obrębie jamy ustnej i kaszel. Leki o działaniu wykrztuśnym ułatwiają lub przyspieszają usuwanie wydzieliny śluzowej z oskrzeli i tchawicy.

32 W obrębie tej grupy wyróżnia się leki sekretolityczne, mukolityczne i stymulujące transport śluzu. Działania niepożądane występują stosunkowo rzadko, są nimi najczęściej zaburzenia żołądkowo jelitowe, bóle głowy, szum w uszach, duszność, gorączka (Rang 2001, Mutschler 2001, Kostowski1998). Na zakończenie tego skrótowego omówienia leków stosowanych w najczęściej występujących chorobach przewlekłych dzieci w wieku szkolnym nie sposób nie zwrócić szczególnej uwagi na preparaty zawierające w swym składzie kodeinę. W lecznictwie stosuje się głównie fosforan kodeiny. Kodeina ma działanie przeciwkaszlowe, przeciwbólowe oraz przeciwbiegunkowe. Oprócz pożądanych działań terapeutycznych posiada ona także wiele działań ubocznych, wywołujących objawy, takie jak senność, zawroty głowy, zaparcia, spowolnienie rytmu oddechowego, w większych dawkach euforia lub nadmierne uspokojenie. Może doprowadzić do uzależnienia. W ostatnim czasie obserwuje się coraz częstsze stosowanie kodeiny jako środka euforyzującego i podnoszącego nastrój wśród dzieci w wieku szkolnym (Rang 2001, Mutschler 2001, Kostowski1998) [Bogucka-Kocka i inni 2008]. Cukrzyca Zachorowalność na cukrzycę w świecie jest bardzo zróżnicowana. W Stanach Zjednoczonych przypadki cukrzycy typu I pojawiają się z częstością 18 na mieszkańców rocznie, podobnie w wielkiej Brytanii. W Europie zachorowalność na cukrzycę typu I związana jest z szerokością geograficzną i tak najwyższy wskaźnik zanotowano w Europie Płn.- Finlandia 43/100000, najniższy w Europie Płd. Francja, Włochy 8/ Wyjątkiem jest tu Sardynia gdzie liczba chorych wynosi 30/ W Japonii 1/ Wśród pacjentów chorych na cukrzycę ogromna większość to pacjenci z cukrzycą typu II. W USA to około 90%. Zachorowalność na cukrzycę typu II wzrasta z wiekiem i wynosi średnio 440/100000/rok u mężczyzn po 60 roku życia. Wśród afroamerykanów liczba zachorowań sięga 540/ u Indian Pima 5000/ W Europie wskaźnik zachorowalności na cukrzycę typu II jest odwrotnie proporcjonalny do cukrzycy typu I. Na płn. Europy jest niższy / niż na południu 800/ Obecnie szacuje się, że na świecie choruje na cukrzycę około 220mln. ludzi. Drastycznie wzrasta wskaźnik zachorowań: do 2025 roku liczba chorych może wzrosnąć do 333mln. Przyczyna zachorowań na cukrzycę typu I nie jest znana, prawdopodobnie związane jest to ze starzeniem sie organizmu, otyłością, siedzącym trybem życia, małą masą urodzeniową. Cukrzyca typu drugiego do tej pory charakterystyczna dla wieku dojrzałego coraz częściej diagnozowana jest u dzieci i młodzieży i obecnie stanowi około 45 % wszystkich zdiagnozowanych w tej grupie przypadków.

33 Symptomy, które powinny niepokoić: niechęć do zabawy, nauki, rozdrażnienie oraz narastające osłabienie organizmu. W miarę zaawansowania choroby mogą pojawić się zmiany na skórze dziecka, która staje się sucha, szorstka i zaczerwieniona na twarzy. Często pojawiają się niegojące zajady lub stany zapalne zewnętrznych narządów moczowo-płciowych. Objawy hiperglikemii: częste oddawanie moczu, pragnienie, kwasica metaboliczna objawiająca się dusznościami, kwaśnym oddechem, mdłościami i wymiotami, suchością w ustach Leki stosowane w cukrzycy Insuliny Doustne środki hipoglikemizujące o o o Pochodne sulfonylomocznika Tiazolidynediony Inhibitory α-glukozydazy Działanie niepożądane: hipoglikemia. Przyczyną zazwyczaj jest zbyt duża dawka insuliny, rozbieżność pomiędzy szczytem uwalniania insuliny a spożytym posiłkiem, nadmierny wysiłek fizyczny (zwiększony wychwyt insuliny). Pierwsze objawy hipoglikemii to pocenie się, głód, parestezje, kołatanie serca, drżenie i niepokój. Następnie dołączają się zaburzenie koncentracji i splątanie, osłabienie, senność, uczucie gorąca, zawroty głowy, nieostre widzenie i w końcu utrata przytomności. Wszyscy pacjenci leczeni insuliną powinni umieć rozpoznawać u siebie objawy hipoglikemii, nosić ze sobą łatwą do przyjęcia postać glukozy, kartę identyfikacyjną albo bransoletę zawierającą odpowiednie informacje medyczne [Brunton et al. 2007]. Podsumowanie Z powyższego zestawienia wynika, że leki przyjmowane w farmakoterapii chorób przewlekłych nie pozostają obojętne na samopoczucie i zachowanie dzieci. Przyjmowanie leków ratuje życie, ale z drugiej strony stawia przed dzieckiem trudne zadanie akceptacji skutków choroby i jej wpływu na organizm. Leki te mogą z jednej strony w sposób niekontrolowany podnosić nastrój, jak i wywoływać stany depresyjne, z drugiej - mogą także wywoływać dokuczliwe drżenia mięśniowe, bóle głowy, nagłe zaburzenia rytmu serca, duszności,

34 gorączkę i wiele innych, wcześniej omówionych objawów. Truizmem jest stwierdzenie, iż wszelkie te objawy w sposób jednoznacznie negatywny wpływają na funkcjonowanie jednostki. Zaburzają funkcjonowanie intelektualne powodując problemy w uczeniu się i w pełnieniu roli ucznia, wynikające z problemów z koncentracją, obniżeniem sprawności analizy i syntezy, myśleniem logicznym, procesem zapamiętywania i przypominania, czy obniżeniem motywacji do nauki szkolnej. W skrajnych przypadkach przyjmowanie leków może doprowadzić do bardzo niepożądanego stanu obniżenia efektywnego wykorzystania lekcji w szkole. Pomimo fizycznego pobytu na lekcjach uczeń nie jest w stanie podążać za przekazem i nie przyswaja informacji. Negatywne oddziaływanie chemioterapeutyków dotyka również sfery funkcjonowania społecznego i emocjonalnego. U dzieci przewlekle chorych obserwuje się często takie cechy funkcjonowania, jak: wzmożona drażliwość, zniechęcenie, rezygnacja, postawa lękowa, zwłaszcza, jeśli chodzi o swoją przyszłość, a także labilność emocjonalna. Dość często występują u nich także objawy emocjonalno-wegetatywne, np. obgryzanie paznokci, jąkanie się, ssanie palców itp. (Pecyna, 2000). Wszystko to może spowodować skłonność do izolowania się od rówieśników. Może również dojść do bardzo niekorzystnego zjawiska społecznego: odrzucenia chorego ucznia przez grupę rówieśniczą. Odrzucenie społeczne jest bardzo negatywnym zjawiskiem społecznym, mogącym doprowadzić do zaprzestania nauki w szkole, konfliktów z otoczeniem czy innych zachowań antyspołecznych, których wynikiem jest nieprawidłowy rozwój i funkcjonowanie społeczne (Bogucki, 2006). Problematyka negatywnych skutków farmakoterapii winna się, więc znaleźć w programach edukacji nauczycieli, pedagogów zdrowia czy psychologów. Przede wszystkim chore dzieci powinny posiadać wiedza na temat swojej choroby i jej oddziaływania na ich funkcjonowanie, pomagając im zmodyfikować zachowania indywidualne a poprzez to zwiększyć skuteczność oddziaływania i kontroli nad własnym zdrowiem (Kulik, 1999). Wiedza ta wydaje się być niezbędna w prawidłowej pracy wychowawczodydaktycznej nauczycieli. Zapewni zrozumienie przyczyn specyficznego funkcjonowania chorego dziecka i zapobiegnie powstaniu ewentualnych problemów w relacjach nauczyciel-uczeń. Dotyczy to wszystkich przypadków, gdy zachowanie i funkcjonowanie dziecka jest modyfikowane chorobą, czy to alergią czy np. zespołem ADHD (Tuszyńska-Bogucka i inni, 2007). Wiedza o schorzeniu, jego przyczynach oraz czynnika modyfikujących przebieg choroby i ewentualnych negatywnych skutkach dla funkcjonowania dziecka jest też niezbędna rodzicom. W procesie terapii system rodzinny odgrywa niezwykle istotna rolę, mogąc przyczynić się pozytywnie bądź negatywnie do sukcesu w walce z chorobą (Tuszyńska-Bogucka, 2007) [Bogucka-Kocka

35 i inni 2008]. Podawanie dzieciom przewlekle chorym leków lub wykonywanie innych czynności przedmedycznych przez nauczycieli może być prowadzone na zasadzie dobrowolnego zobowiązania się nauczyciela wobec rodziców ucznia do wykonywania powyższych zabiegów lub czynności przedmedycznych ustalonych dla dziecka i wynikających z zaleceń lekarskich. Profesjonalną opiekę medyczną mogą zapewnić na terenie szkoły tylko wykwalifikowane służby medyczne jak pielęgniarka szkolna lub higienistka [Kopeć]. Literatura Bogucka-Kocka A., Bogucki J., Kocki J.(2008) Oddziaływanie przewlekłej farmakoterapii na zachowanie dzieci w wieku szkolnym na przykładzie terapii chorób układu oddechowego. W: Zdrowa szkoła zdrowy uczeń. Edukacja wobec współczesnych zagrożeń zdrowia. NeuroCentrum Lublin Bogucki J. (2006): Modele procesu odrzucenia społecznego dzieci a ich funkcjonowanie społeczne. Przegląd Badań Edukacyjnych nr 2, ss Brunton L. Lazo J.S., Parker K.L.: Farmakologia Goodmana and Gilmana. Lublin Czelej Sp.z o.o. Dmochowska H. (Red. Główny): Mały rocznik statystyczny Polski Zakład Wydawnictw Statystycznych. Warszawa. GUS (2006) : Stan Zdrowia Ludności w 2004r. Warszawa. GUS Departament Badań Społecznych. Materiał na konferencję prasową w dniu 23 grudnia 2010r Hoes M.J.A.J.M. (1997): Adverse life events and psychosomatic disease. Cur Op Psych, 10: Kochanowski J. Rzecznik Praw Obywatelskich. Wystąpienie RPO do Minister Zdrowia Ewy Kopacz w sprawie realizacji zasady równego dostępu do nauki dzieci przewlekle chorych Kopeć Danuta: Organizacja kształcenia uczniów przewlekle chorych. Kostowski W (1998): Farmakologia, Podstawy farmakoterapii. Wyd. Lek. PZWL Warszawa. Kulik T.B. (1997): Edukacja zdrowotna w rodzinie i szkole. Oficyna Wydawnicza Fundacji Uniwersyteckiej, Stalowa Wola. Maciarz A.: Dziecko przewlekle chore. Opieka wsparcie. Warszawa Wydawnictwo Akademickie Żak. Mazur J., Małkowska-Szkutnik A.: Choroby przewlekłe a postrzeganie wymagań szkolnych przez uczniów letnich w Polsce. Medycyna Wieku Rozwojowego, 2010, XIV, 2;

36 Mutschler E., Geisslinger G., Heyo K., Kroemer K., Schäfer-Korting M. (2001): Farmakologia i Toksykologia, Wyd. Urban and Partner, Wrocław. Pecyna M., B. (2000): Dziecko i jego choroba. Wyd. Akademickie Żak, Warszawa. Pilecka W. (2002): Przewlekła choroba somatyczna w życiu i rozwoju dziecka. Wyd. UJ, Kraków. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M. (2001): Farmakologia kliniczna, Wyd. Czelej Lublin. Tuszyńska-Bogucka W. (2007): Funkcjonowanie systemu rodziny z dzieckiem przewlekle chorym dermatologicznie. Wyd. UMCS, Lublin. Tuszyńska-Bogucka W., Bogucki J., Gajuś Lankamer E., Wójcik A., M. (2007): Problemy we wczesnej diagnostyce objawów ADHD zagrożeniem w prawidłowych relacjach nauczyciel-uczeń. [w:] Gwoździcka-Piotrowska M., Zduniak A. (red.): Edukacja w społeczeństwie Ryzyka. Bezpieczeństwo jako wartość. Wyd. WSB, Poznań, ss

37 Metody pedagogiki terapeutycznej zastosowane w konkretnych sytuacjach dydaktyczno-wychowawczych Jacek Bogucki Na funkcjonowanie dziecka przewlekle chorego w szkole specyficzne piętno wywierać mogą następujące możliwe/prawdopodobne problemy psychologiczne, wynikające z faktu choroby: Wykluczenie z grupy, - dokuczanie, potrącanie, uderzenia i drwiny, - poczucie niezdolności do obrony, - pozbawienie przyjaciół, odwiedzin, - odczuwanie nieszczęścia, poniżenia, kalectwa, - utrata anonimowości, - ograniczenie poruszania się w środowisku, - poczucie własnej odmienności, - cierpienie fizyczne, mała wydolność fizyczna, - podleganie trudnościom związanym z leczeniem. Te właśnie problemy wyznaczają kierunki pracy z małym pacjentem, która powinna być prowadzona w jego instytucjonalnym środowisku wychowawczym. W postępowaniu z dzieckiem chorym ważne jest więc, aby obok terapii medycznej równolegle podejmować działania natury psychologicznej w formie specjalnej pomocy i wsparcia wychowawczo-terapeutycznego. Szczególnie istotne w przypadku dzieci chorych jest: - kształtowanie u dziecka właściwego obrazu jego choroby (poprzez rozmowy wyjaśniające); - rozumienie samego siebie, akceptacja własnej słabości; - środowisko pobudzające i wspierające rozwój indywidualności (a nie dostosowanie do jednego wzoru), zachęcające dzieci do rozwiązywania trudnych problemów; - stawianie realistycznych celów, co pozwala uniknąć niepowodzeń oraz ich szkodliwego oddziaływania na wyobrażenie dziecka o sobie; - usuwanie przyczyny zachowania aspołecznego, zanim zagrozi szansom społecznej akceptacji dziecka; - zaspokojenie potrzeby kontaktu z rówieśnikami. Chore dziecko wykazuje także najczęściej specjalne potrzeby edukacyjne. Jest to powiązane z jego chorobą, jej specyfiką, przebiegiem oraz rodzajem problemów, jakie stwarza. I tak, przykładowo cukrzyca jest chorobą, poważnie ograniczającą wydolność dziecka, zaś choroba nowotworowa powoduje najczęściej problemy z absencją w szkole, czy też dolegliwości bólowe (związane z samą chorobą bądź procesem leczenia). W związku z tym nauczyciel ma do wykonania wyjątkowo ważną pracę, która ma na celu chociażby częściowe skompensowanie tych problemów. Jednocześnie w obecnych warunkach nie ma przyjętych systemowych rozwiązań dla pracy z dzieckiem chorym, praca ta opiera się w ogromnej mierze na

38 indywidualnym wysiłku nauczycieli. W pracy z uczniem o specyficznych, powodowanych chorobą, potrzebach edukacyjnych zastosować można kilka rozwiązań, mogących przyczynić się do efektywnego kontynuowania procesu edukacyjnego. Indywidualizacja programu nauczania oraz zastosowanie (dostosowanie metod nauczania/uczenia się do potrzeb ucznia z chorobą); Metody nauczania/uczenia się Ocena trudności zastosowania i przydatności metod nauczania/uczenia się w przypadku dzieci przewlekle chorych Kierowanie samodzielną pracą ucznia Poszukujące Podające Bardzo trudna/bardzo skuteczna Średnio trudna/bardzo skuteczna Łatwa/mało skuteczna Indywidualizacja procesu kształcenia pozwala na uwzględnienie specyficznych potrzeb i uwarunkowań pracy (np. tempa pracy) dzieci chorych. W przypadku pracy indywidualnej można wyróżnić kilka działań szczegółowych: - stała kontrola pracy możliwość jej wykonania w czasie realnym - podzielenie pracy na mniejsze/krótsze etapy. - przygotowanie specjalnych instrukcji do poszczególnych zadań - zadbanie o czytelność i zrozumiałość instrukcji - motywowania ucznia do dalszej pracy - oraz szczególnie istotne działanie w przypadku dzieci chorych - nagradzanie i wsparcie emocjonalne. Jedna z najbardziej efektywnych form indywidualizacji pracy z dzieckiem chorym jest tworzenie kart pracy. Karty pracy stanowią również bardzo dobry rodzaj katalogu pracy dziecka. Prowadzona systematycznie biblioteczka kart pracy ucznia pozwala na stałe monitorowanie postępów w nauce, powtarzanie i wzmacnianie elementów wiedzy, z którymi uczeń ma trudności, udostępnianie wiedzy rodzicom, którzy mogą mieć do nich wgląd.

39 Wybrane metody kierowania samodzielną pracą ucznia Zastosowanie metod kierowania samodzielną pracą ucznia nie oznacza iż pracuje on w oderwaniu od klasy. Główną ideą przedstawienie kilku wybranych form pracy jest (oczywiście oprócz samodzielnej pracy ucznia) zaangażowanie go w aktywne formy współpracy z rówieśnikami. Bardzo często bowiem (głównie z powodu wysokiej absencji w szkole) dzieci przewlekle chore tracą kontakt z rówieśnikami. Sytuacja taka może doprowadzić do bardzo poważnych zaburzeń funkcjonowania społecznego, szczególnie niezwykle ważnych dla prawidłowego rozwoju psychicznego - relacji rówieśniczych. Angażowanie uczniów w kontakty i relacje z innymi uczniami wydaje się być bardzo ważnym elementem procesu edukacyjnego. Gry dydaktyczne metody nauczania oparte na grze prowadzonej według ściśle określonych metod i zasad postępowania. Gry dydaktyczne charakteryzują się nasileniem aktywności ucznia, dużym zaangażowaniem emocjonalnym i przyjemna atmosferą. Przykłady: krzyżówki, zagadki, rebusy, wirówki itp. Wspólne wykonywanie i rozwiązywanie gier dydaktycznych przyczynia się jednocześnie do podniesienia poziomu wiedzy jak tez do nawiązanie pozytywnych kontekstów i relacji rówieśniczych. Studium przypadku - aktywna forma kształcenia polegająca na analizie tzw. opisu sytuacyjnego. Jej istota jest kompleksowa analiza wybranego zjawiska, zdarzenia czy sytuacji. Etapy studium przypadku: 1. Diagnoza sformułowanie problemu 2. Poszukiwanie rozwiązań 3. Prognozowanie następstw 4. Dyskusja nad poszczególnymi rozwiązaniami 5. Wnioski Studium przypadku może być indywidualna pracą rodzajem projektu jak tez efektem wysiłku zbiorowego z zaangażowaniem dziecka w prace grupy. Metody poszukujące Wśród metod poszukujących na szczególne zainteresowanie zasługują metody oparte na dyskusji zarówno indywidualne jak też prowadzonej w grupach (stymulując zangażowanie w kontakty społeczne): Burza mózgów istota polega na podaniu jak największej ilości potencjalnych rozwiązań 635 modyfikacja burzy mózgów. 6 liczba osób lub grup biorących udział w dyskusji, 3 liczba zgłaszanych rozwiązań, 5 czas przeznaczony na zapisanie pomysłów; Ranking diamentowy wykorzystanie w dyskusji elementu porządkującego, przyjmującego graficzny kształt rombu. Pozwala na ranking czyli uporządkowanie stwierdzeń od najbardziej istotnych do najmniej istotnych.

40 Dywanik pomysłów dyskusja połączona z wizualizacją. Efektem pracy jest plakat stanowiący zbiór wyników dyskusji Drzewo decyzyjne - pozwala zauważyć związki pomiędzy różnymi możliwościami rozwiązania problemu. Drzewo będzie miało tyle gałęzi ile uda się potencjalnym możliwości rozwiązań. Wybrane zasady pracy z dzieckiem chorym Uzupełnianie normalnych lekcji zajęciami typu Jak się uczyć, Jak dobrze wypaść na egzaminie, itp. Ma to na celu naukę autoprezentacji czy opanowywania emocji, które mogą wywrzeć wyjątkowo niekorzystny wpływ na dziecko, a przez to na uzyskiwane przez niego wyniki. Dzieje się tak np. z dziećmi z astmą, u których duży stres, z którym dziecko nie potrafi sobie poradzić, może wydatnie pogorszyć jego stan, a przez to także wyniki w nauce. Indywidualna forma oceny osiągnięć w pracy. Stałe motywowanie i nagradzanie efektów pracy. Zastosowanie metody peer teacher, a więc wyznaczenie choremu dziecku kolegi, który pomagałby mu w organizacji pracy. Jest to szczególnie ważne, gdy np. chore dziecko nie może uczęszczać w normalnym toku lekcji, gdy jest długo w domu lub szpitalu, lub gdy nie może uczestniczyć w określonych zajęciach. Rówieśniczy nauczyciel będzie w takiej sytuacji łącznikiem pomiędzy małym pacjentem a szkołą i kolegami, będzie źródłem cennych informacji, nie tylko o tym, co aktualnie jest tematem lekcji, ale także, co dzieje się z kolegami. Monitorowanie oraz feedback (kontrola pracy i reagowanie na zachowanie ucznia). Nauczyciel winien się zaopatrzyć w arkusze obserwacji chorego dziecka, w celu systematycznego opisu zachowań dziecka, co pozwoli na określenie jego stanu oraz dynamiki zmian jego zachowaniu np. czy problemy narastają, czy wycofują się, czy też są w okresie stagnacji. Takie materiały można także pokazać później rodzicom w celu zapoznania ich ze specyfiką pracy oraz problemami dziecka na lekcjach. Nauczyciel, podejmując czynności wychowawcze i edukacyjne, zawsze winien pamiętać o zasadach, przydatnych w pracy z dzieckiem chorym oraz jego klasą, dzięki którym wspierana jest społeczna integracja: - taktownie informować i wyjaśniać dzieciom pełnosprawnym przyczyny i skutki przewlekłej choroby ich rówieśnika, wskazywać im jego trudności, sposoby udzielania mu pomocy, uwrażliwiać ich na swoiste, związane z jego chorobą potrzeby. Odpowiednio przygotowane przez nauczyciela dzieci zdrowe są wrażliwe na symptomy przednapadowe chorego kolegi, właściwie zachowują się w czasie jego napadu i udzielają mu odpowiedniej pomocy. Dzieci te czują się odpowiedzialne za chorego członka grupy klasowej i mają potrzebę udzielania mu pomocy; - stale włączać dziecko przewlekle chore w różne czynności i zajęcia dzieci zdrowych*, przydzielać mu zadania na miarę jego możliwości wysiłkowych, inicjować jego współpracę z rówieśnikami;

41 - stale wzmacniać poczucie wartości u dziecka chorego, motywować go do wysiłku w okresach remisji choroby, eksponować w zespole jego osiągnięcia i pozytywne cechy. - uwrażliwiać dzieci zdrowe na zmiany zdolności do wysiłku i samopoczucia u dziecka chorego, potrzebę chronienia go przed szkodliwymi dla niego czynnikami i sytuacjami, nie narażać go na stres i przeciążenia wysiłkowe oraz odpowiednio udzielać mu pomocy w czasie ataków choroby; - traktować dziecko chore na równi z innymi dziećmi we wszystkich tych sytuacjach i czynnościach, które nie są dla niego zdrowotnie przeciwwskazane; - nie eksponować nadmiernie w grupie obniżonej sprawności dziecka chorego, gdyż to deprecjonuje je wśród rówieśników, a raczej eksponować te jego dyspozycje, które mogłyby zwiększyć jego atrakcyjność; - motywować dziecko chore do kontaktów i współdziałania z dziećmi zdrowymi wzmacniając jego poczucie wartości. Oprócz wspierania psychospołecznej integracji dziecka chorego, do zadań nauczyciela należy: - poznawanie stanu zdrowia i rozwoju dziecka chorego, - współpraca z rodzicami i wspieranie ich, - terapeutyczne wspieranie dziecka.

42 WPŁYW CHOROBY PRZEWLEKŁEJ NA PSYCHIKĘ DZIECKA I SYTUACJĘ WEWNĄTRZRODZINĄ Wioletta Tuszyńska-Bogucka Choroba przewlekła wiąże się przede wszystkim z tym, że dolegliwości zdrowotne nie mijają, a wręcz przeciwnie utrzymują się latami albo nasilają się w miarę upływu czasu. Powoduje to negatywne skutki w niemal każdej sferze życia: Choroby przewlekłe wywierają ogromny wpływ na funkcjonowanie dziecka. Współczesna medycyna w obecnym czasie potrafi skutecznie zdiagnozowad chorobę i leczyd jej objawy, jednak funkcjonowanie psychospołeczne dzieci z chorobami przewlekłymi w środowisku rówieśniczym oraz wytyczne, co do sposobu pracy z tą grupą dzieci w dalszym ciągu są tematem otwartym. Badacze twierdzą, iż sylwetka psychiczna dziecka przewlekle chorego ulega znacznemu przeobrażeniu. Dziecko takie nabywa, bowiem, lub też potęguje pewne cechy. Dzieje się tak, gdyż: - obniża się sprawnośd organizmu i samopoczucie fizyczne - pogarsza się samopoczucie psychiczne (przeciwstawne emocje mogą występowad naprzemiennie, np.: obniżenie nastroju, drażliwośd, agresja, lęk, obojętnośd, zależnośd emocjonalna) - zmienia się rytm życia (zostaje podporządkowany chorobie zażywaniu leków, wizytom lekarskim, zabiegom) - zmienia się wygląd (wyniszczenie, otwarte rany, łysienie, okaleczenie po operacjach chirurgicznych) - maleje życiowa aktywnośd (fizyczna, zawodowa, towarzyska, samoobsługowa) - zmienia się ilośd i rodzaj kontaktów z innymi ludźmi (może pojawiad się w nich rozpacz, litośd, izolowanie; zwykle zamiera życie erotyczne i aktywnośd seksualna) - następują zmiany w hierarchii wartości (zwykle zachwiane zostaje poczucie sensu życia; większego niż dotychczas znaczenia nabierają wartości niematerialne, np. relacje z bliskimi, religia) - leżenie w łóżku jest sprzeczne z naturą dziecka, a ponadto - stoi w jaskrawej sprzeczności z jego naturalną, wrodzoną potrzeba ruchu i aktywności. Jest to doświadczenie, boleśnie odczuwane przez dziecko, a dodatkowo sytuacji tej towarzyszy zwykle monotonia, nuda, brak wrażeo, a co

43 więcej - odsunięcie od rodziców i kolegów; unieruchomienie dziecka w łóżku, (co najczęściej ma miejsce w trakcie hospitalizacji) przyczynia się do wyostrzenia narządów zmysłów na skutek deprywacji oraz umiejętności poznawczych; długotrwałe unieruchomienie doprowadza do sytuacji, w której wyraźną przewagę uzyskują określone dyspozycje psychiczne nad innymi; - dzieci przewlekle chore znacznie intensywniej i głębiej w porównaniu z dziedmi zdrowymi przeżywają wszelkie stany emocjonalne, zarówno pozytywne, jak i negatywne. Z reguły cechuje je także pewna nadwrażliwośd emocjonalna; - często sytuacja choroby doprowadza u nich do powstania poczucia mniejszej wartości, co kolei doprowadza do smutku, zniechęcenia czy wyraźnej tendencji do wzmożonej męczliwości; - może ono stad się egocentrykiem, wykorzystującym swoją chorobę dla osiągnięcia określonych korzyści i manipulowania otoczeniem. U dzieci przewlekle chorych obserwuje się często takie cechy funkcjonowania, jak: wzmożona drażliwośd, zniechęcenie, rezygnacja, postawa lękowa, zwłaszcza, jeśli chodzi o swoją przyszłośd, a także labilnośd emocjonalna. Wszystko to może spowodowad skłonnośd do izolowania się od rówieśników. Dośd często występują u nich także objawy emocjonalno-wegetatywne, np. obgryzanie paznokci, jąkanie się, ssanie palców itp. Można więc powiedzied, iż choroba wywiera nao specyficzne piętno, które wtórnie może mied wpływ na jej przebieg. - choroba przewlekła wymusza na młodym człowieku akceptację zarówno przedłużającej się zależności od rodziny i braku autonomii, jak i powstałego stanu pasywności; naturalny brak zgody na taką sytuację budzi lęk i gniew; - przewlekle chory adolescent i jego rodzina stają wobec konieczności wyboru drogi życiowej adekwatnej do ograniczeo wynikających z choroby oraz konfrontacji marzeo i oczekiwao z możliwościami. Rysują się tu dwa przeciwstawne zagrożenia: przecenianie wpływu choroby i poczucie rezygnacji z jednej strony oraz negowanie ograniczeo i wyznaczanie sobie nierzeczywistych celów życiowych z drugiej. Warto tutaj pamiętad, że w okresie nadmiernej wrażliwości na własny wygląd i atrakcyjnośd fizyczną oraz silnych tendencji konformistycznych wewnątrz grupy rówieśniczej: chory znaczy odmienny, co z kolei znaczy gorszy ; - rysują się problemy z kształtowaniem niezależności, które, odbywając się na drodze tworzenia prawa do prywatności i poszerzania sfer wolnych od wpływu i kontroli rodziców u dziecka chorego nie przebiega prawidłowo; - przewlekła choroba utrudnia również wybór odpowiedniego zawodu. Wpływają na to liczne ograniczenia dotyczące, zależnie od rodzaju choroby, różnych form aktywności. Choroba, zwłaszcza przewlekła czy nieuleczalna, wpływa nie tylko na samego chorego, ale także na jego otoczenie, jest czynnikiem silnie stresogennym, szczególnie wtedy, gdy chore jest dziecko. Zadaniem dorosłych jest stworzenie dziecku takich warunków, by jak najmniej odczuwało nieprzyjemne skutki swojej sytuacji. Aby rodzicom udało się ten cel zrealizowad, potrzebna jest ich

44 świadoma postawa, umiejętna współpraca z personelem medycznym, kształcenie w dziecku wybranych cech osobowości. Jednak nie wszystkie rodziny dobrze sobie radzą z tą trudną sytuacją, co rzutuje na sposób funkcjonowania chorego dziecka. W literaturze psychologicznej zwraca się uwagę na fakt, że objawy choroby czy zgłaszane przez dziecko dolegliwości, mogą pełnid ważne funkcje psychologicznie. Czasem choroba pełni tak ważną rolę, że jej wyleczenie mogłoby zdestabilizowad sytuację, odebrad podstawowy sens istnienia rodziny. Zwykle pełni funkcję stabilizacji rodziny i utrzymania wzajemnych powiązao. Zachowania związane z pielęgnacją chorego, jego leczeniem stanowią podstawę wzajemnych kontaktów, mimo znacznych nieraz uciążliwości objawów. Tam gdzie nie ma innych wspólnych problemów, brakuje płaszczyzny porozumienia choroba staje się potrzebna do podtrzymania istnienia rodziny. Ponadto w rodzinach gdzie stosuje się przemoc, zachowania członków rodziny wobec chorego i jego problemów stanowią iluzję wzajemnego wsparcia i wspólnoty. Także w rodzinach, w których panują surowe zasady opanowywania i nieokazywania żadnych uczud, choroba może stanowid przyzwolenie na pewną bliskośd. Choroba w rodzinie sprawia, że członkowie muszą przystosowad się do wielu trudności, między innymi: - zaburzenia rytmu dnia (np. w przypadku hospitalizacji codzienne dojeżdżanie do szpitala do pacjenta) - szczególnie w sytuacji, gdy są małe dzieci, które wymagają stałego rozkładu dnia i przestrzegania pewnego rytmu. - kłopoty finansowe kłopoty związane z wydatkami na leczenie, z utratą pracy chorego lub koniecznością ograniczenia pracy przez zdrowego członka rodziny. - zaburzenia planów krótkoterminowych rezygnacja z planowanych zajęd czy wyjazdów. - zaburzenia planów długofalowych koniecznośd przerwania nauki czy zmiany pracy. - utrata bliskości fizycznej w małżeostwie szczególnie po okaleczających zabiegach operacyjnych (uczucie wstydu, lęku osoby chorej lub partnera). - konflikty w obrębie rodziny - sama choroba jest sytuacją stresującą, a gdy dochodzą jeszcze powyższe trudności sytuacja staje się bardzo napięta i nietrudno o wywołanie kłótni. - zaburzenie komunikacji w rodzinie brak szczerości we wzajemnych kontaktach. Dynamika systemowa rodziny z dzieckiem przewlekle chorym najczęściej charakteryzuje się

45 następującymi, negatywnymi zjawiskami: - wyznaczaniem jednemu z członków rodziny roli kozła ofiarnego, najczęściej dzieje się tak w przypadku problematycznego dziecka; - problemami komunikacyjnymi oraz relacyjnymi; - problemami małżeoskimi; - zależnością i niedojrzałością, wzmacnianą dodatkowo przez wzory międzypokoleniowe; - niską samooceną rodziców; - poczuciem winy; - słabą kontrolą rodzicielską; - konfliktami wśród rodzeostwa; - odrzuceniem; - słabą jakością wdrażania (modelowania) umiejętności społecznych; - ryzykiem fizycznego wykorzystania i krzywdzenia. Oprócz tego, rodzice takiego dziecka bardzo często zostają odizolowani od świata zewnętrznego nie są po prostu w stanie znaleźd odpowiedniej osoby, która zaopiekowałaby się odpowiedzialnie dzieckiem, podczas ich nieobecności. Wielu rodziców raportowało w czasie badao, że czują się osamotnieni, zmęczeni, że nie mogą wyjechad nawet na krótko, aby odpocząd. SPOSOBY NEUTRALIZACJI NEGATYWNYCH SKUTKÓW CHOROBY Za główne kierunki działao pracy z rodziną takich osób uznad należy: Edukację rodzinną. Jest to w zasadzie wizja bardzo wczesnej profilaktyki. Obejmuje ona poprawę wzajemnej komunikacji, naukę umiejętności wychowawczych rodziców, naukę usamodzielniania dziecka a także umiejętności przebudowy relacji z dzieckiem w zależności od jego wieku. Jest to, więc praca z rodzinami, obejmująca podstawowe umiejętności, związane z pełnieniem ról rodzicielskich. Może mied ona jedynie pozytywny efekt, korzystnie wpływając zarówno na funkcjonowanie diady małżeoskiej (poprzez poprawę komunikacji oraz uporządkowanie relacji), jak i efekty wychowawcze (wynikające z lepszego, bardziej świadomego i adekwatnego funkcjonowania w rolach rodzicielskich). Wspomaganie rehabilitacji - gdy dziecko, które wykazało problem poddawane jest terapii (rozumianej w aspekcie medycznym i/lub psychologicznym), przez cały powinny byd prowadzone działania terapeutyczne

46 wobec rodziców. Rodzina przygotowuje się, jak pomagad dziecku w zmaganiu się z problemami, wynikającymi z choroby, zapobiegad jej atakom, przewidywad tzw. sytuacje krytyczne (a więc szczególnie groźne, trudne czy nieprzyjemne dla chorego dziecka) w celu ich unikania, itp. Uczestnictwo w podtrzymującej grupie terapeutycznej, która umożliwia rodzicom i innym krewnym dziecka odpoczynek, zdobycie informacji, jak radzid sobie z problemami oraz uzyskanie elementarnego wsparcia emocjonalnego. Metodami pracy mogą byd: - praca nad przekonaniami - metoda zadao rodzinnych - metoda zadao cyrkularnych - praca systemowa - wspieranie rodziny - programy wzbogacania zasobów rodzinnych - programy adaptacji - programy nauki zmagania się ze stresem (np. techniki relaksacyjne, dwiczenia oddechowe, rozluźnianie mięśni, techniki wizualizacyjne); - program wyboru właściwej strategii rodzinnej - praca z pułapką poświęcania się Należy równocześnie stwierdzid, iż zadania rodzinne z całą pewnością nie zostaną wykonane przez rodziny samorzutnie i samodzielnie. Aby dobrze zaprogramowad swoje działania, rzetelnie je zrealizowad i twórczo wykorzystad w stwarzaniu dziecku, czy jakiemukolwiek innemu członkowi rodziny, mającemu problemy (np. choremu dziecku), warunków do rozwoju oraz skutecznej terapii i rekonwalescencji, istnieje potrzeba sprzymierzonych działao ze strony personelu placówek, terapeutów i innych specjalistów, zaangażowanych w proces leczenia i terapii pacjenta oraz jego najbliższego otoczenia. Dobra rodzina więc stanowi jeden z najpewniejszych rezerwuarów zasobów rozwojowych i potencjałów, zaś tzw. rodzina dysfunkcjonalna - jedno z największych zagrożeo dla wszystkich swoich członków. Rodzina jest podstawowym środowiskiem wsparcia, społecznego i psychicznego

47 (dając poczucie bezpieczeostwa i przynależności). Stanowi ona także swoisty pomost dla pacjenta, łączący świat jego choroby i związanych z nią przeżyd, ze światem codziennym i zwyczajnym: przypominając, że oprócz choroby istnieje inna, codzienna zwyczajnośd; informując, że bezustannie dzieje się tam coś, coś, w czym pacjent może uczestniczyd; podtrzymując społeczną tożsamośd pacjenta, (czyli albo wzmacnia poczucie jestem pacjentem, albo poczucie oprócz bycia pacjentem jestem jeszcze kimś ); ułatwiając kontakt i porozumienie pomiędzy światem choroby i niechoroby.

48 Pozyskiwanie środków zewnętrznych na projekty edukacyjne Małgorzata Zielińska - Latoch Program Operacyjny Kapitał Ludzki Jest to najistotniejsze i największe jak dotąd źródło finansowania działań o charakterze edukacyjnym adresowanych do kadr oświatowych. Program Operacyjny Kapitał Ludzki wykorzystuje środki Europejskiego Funduszu Społecznego, jednego z dwóch dostępnych w Polsce funduszy strukturalnych. W programie tym znajdujemy dwa priorytety oświatowe : Priorytet III Wysoka jakość systemu oświaty Działania w ramach Priorytetu III koncentrują są na podwyższaniu jakości i efektywności systemu oświaty oraz ukierunkowaniu kształcenia na dziedziny o znaczeniu kluczowym dla budowy gospodarki opartej na wiedzy. Priorytet IX - Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach. W ramach Priorytetu IX realizowane są działania obejmujące wsparcie kierowane do osób i placówek realizujących proces kształcenia, mające na celu wyrównywanie szans edukacyjnych w trakcie procesu kształcenia poprzez wysokiej jakości usług edukacyjnych. Przede wszystkim wspierane są te obszary i środowiska, które napotykają na najsilniejsze bariery w dostępie do wysokiej jakości usług edukacyjnych. Jednym z głównych działań w ramach Priorytetu jest upowszechnienie edukacji przedszkolnej, a co za tym idzie, wyrównanie szans edukacyjnych dzieci na początkowym etapie edukacji. Istotnym elementem Priorytetu IX są też programy rozwojowe szkół i placówek oświatowych, które obejmują m.in. dodatkowe zajęcia pozalekcyjne i pozaszkolne dla uczniów, z jednej strony stanowiące instrument wyrównywania szans edukacyjnych uczniów napotykających się z różnych przyczyn na problemy edukacyjne, zaś z drugiej strony wzmacniające znaczenie kompetencji kluczowych w trakcie procesu nauczania. Program Uczenie się przez całe życie Jest to program Unii Europejskiej realizowany na podstawie decyzji Parlamentu Europejskiego. Celem programu jest rozszerzanie współpracy europejskiej i wymiany w dziedzinie edukacji. Jej różne formy

49 obejmują dzieci, młodzież i dorosłych - od przedszkola po uniwersytety trzeciego wieku. Program Comenius Jest skierowany m.in. do: uczniów korzystających z edukacji szkolnej do końca szkoły średniej; szkół określonych przez państwa członkowskie; nauczycieli i pozostałego personelu tych szkół; stowarzyszeń, organizacji non profit, organizacji pozarządowych i przedstawicieli podmiotów związanych z oświatą szkolną; Działania wspierane w ramach Programu Comenius to m.in.: a. Mobilność obejmująca: wymianę uczniów i kadry; mobilność w szkołach dla uczniów oraz staże w szkołach lub przedsiębiorstwach dla kadry nauczycielskiej; uczestnictwo w szkoleniach dla nauczycieli i pozostałej kadry nauczycielskiej; wizyty studyjne i przygotowawcze w ramach działań związanych z mobilnością, partnerstwem, projektami lub sieciami (również seminaria kontaktowe); praktyki dla nauczycieli; b. Tworzenie partnerstw: pomiędzy szkołami w celu rozwijania wspólnych projektów oświatowych dla uczniów i ich nauczycieli; pomiędzy instytucjami pełniącymi rolę lokalnej lub regionalnej władzy oświatowej w celu wzmacniania europejskiego wymiaru w edukacji, realizacji celów programu Comenius, rozwijania struktur współpracy międzynarodowej, w tym przygranicznej, a w konsekwencji wzbogacenia oferty edukacyjnej dla uczniów c. Projekty wielostronne d. Wielostronne sieci Mobilność szkolnej kadry edukacyjnej Celem programu jest podnoszenie kwalifikacji kadry oświatowej, poprzez dofinansowanie udziału w szkoleniach w krajach europejskich.

50 Beneficjenci mogą brać udział w: kursach szkoleniowych, konferencjach lub seminariach, 1 job-shadowing/work placement 2 Kursy szkoleniowe mogą trwać od 5 dni roboczych do 6 tygodni. W tej grupie wyróżniamy: kursy językowe, kursy językowo-metodyczne, kursy tematyczne Partnerskie Projekty Regio Celem programu jest wzmacnianie europejskiego wymiaru w edukacji poprzez promowanie współpracy między lokalnymi i regionalnymi władzami oświatowymi w Europie, realizacja celów programu Comenius, a w konsekwencji wzbogacenie oferty edukacyjnej dla uczniów. Partnerstwa w ramach programu Comenius Regio dają możliwość wzajemnego uczenia się, wymiany najlepszych praktyk, rozwijania struktur współpracy międzynarodowej, w tym przygranicznej. W Comenius Regio mogą brać udział jednostki samorządu terytorialnego na poziomie gminy, powiatu i województwa oraz kuratoria oświaty we współpracy z co najmniej jedną szkołą uprawnioną do udziału w programie Comenius oraz co najmniej jedną instytucją, organizacją działającą w danym regionie w obszarze edukacji (między innymi: kluby młodzieżowe, sportowe, stowarzyszenia rodziców, lokalne placówki doskonalenia nauczycieli, przedsiębiorstwa, muzea). Tematyka projektów Comenius Regio może dotyczyć dowolnego tematu dotyczącego edukacji szkolnej istotnego dla obu współpracujących w ramach projektu regionów. Młodzież w działaniu To program Unii Europejskiej wspierający uczestnictwo w kształceniu pozaszkolnym, czyli w edukacji pozaformalnej. Jest skierowany przede wszystkim do młodych ludzi w wieku lat oraz do osób pracujących z młodzieżą. Program umożliwia nawiązywanie kontaktów międzynarodowych i wymianę doświadczeń. Zachęca do podejmowania różnorakich działań na rzecz społeczności lokalnej, służących również indywidualnemu rozwojowi. Nadrzędnym celem programu jest przezwyciężanie barier, uprzedzeń i stereotypów wśród młodych ludzi, 1 Konferencje i seminaria to krótsze formy doskonalenia, które trwają minimum 1 dzień. 2 Job-shadowing to rodzaj praktyki zawodowej, odbywanej w instytucji oświatowej, polegającej na poznawaniu pracy na danym stanowisku poprzez obserwację zadań wykonywanych przez innych.

51 wspieranie ich mobilności oraz promowanie aktywności obywatelskiej. Młodzież w działaniu wspiera przedsięwzięcia, które mają pomóc w rozwoju osobowości młodych ludzi oraz nabywaniu nowych umiejętności. W programie może uczestniczyć każdy młody człowiek bez względu na płeć, pochodzenie etniczne, status społeczny, sytuację materialną itp. Szczególny nacisk program kładzie na zwiększenie udziału w życiu społecznym młodzieży z mniejszymi szansami, czyli takiej, która ze względów społecznych, geograficznych, zdrowotnych lub ekonomicznych ma mniejsze możliwości uczestnictwa w społeczeństwie. Program wspiera młodzież i osoby pracujące z młodzieżą głównie poprzez dofinansowanie ich projektów, ale również poprzez udostępnianie im informacji, organizowanie szkoleń oraz tworzenie możliwości przygotowywania nowych przedsięwzięć z partnerami w całej Europie i poza jej granicami. Fundusz stypendialny i szkoleniowy Ustanowienie Funduszu Stypendialnego i Szkoleniowego to inicjatywa wspierająca współpracę edukacyjną pomiędzy Polską a krajami darczyńcami (Islandią, Liechtensteinem, Norwegią). Działania, które będą realizowane w ramach FSS powinny przyczynić się do rozszerzenia wymiany studentów i pracowników uczelni pomiędzy Polską a państwami-darczyńcami oraz wzmocnienia współpracy pomiędzy instytucjami edukacyjnymi tych krajów. W ramach działania IV - Współpracy Instytucjonalnej FSS można realizować dwustronne oraz wielostronne projekty mające na celu rozwój i wzmocnienie współpracy pomiędzy instytucjami edukacyjnymi w Polsce i w państwach darczyńcach poprzez organizację wspólnych przedsięwzięć, przeprowadzenie badań i analiz nad zdefiniowanym zagadnieniem. Polsko-litewski fundusz wymiany młodzieży Fundusz wspiera finansowo (konkurs wniosków) i merytorycznie (system szkoleń, konsultacje) realizację pomysłów młodych ludzi dofinansowuje wymiany, seminaria i szkolenia. Dzięki realizacji wspólnych projektów młodzi Polacy i Litwini odkrywają wspólne korzenie i przełamują stereotypy narodowe, budują przyjaznej współpracy i umacniania więzi pomiędzy obydwoma narodami. Czym jest projekt? Projekt to określone w czasie przedsięwzięcie, podjęte w celu osiągnięcia unikalnego produktu lub usługi. 3 3 A Guide to the Project Management Body of Knowledge - PMBOK Guide, 2000

52 Tworzenie projektu 1. Analiza problemu 2. Adresaci projektu 3. Cel Cel to odpowiedź na pytanie: po co to robimy?, co, gdzie, kiedy, dla kogo, w jakim stopniu zostanie zmienione w wyniku realizacji projektu?, jaki stan chcemy osiągnąć? Prawidłowo sformułowany cel powinien odzwierciedlać zasadę SMART S - Specific - konkretny M - Measurable - mierzalny A - Actionable - przekładalny na działania R - Realistic - realistyczny, możliwy do osiągnięcia T - Timetabled - określony w czasie Cel określa nowy stan, musi więc być opisany przy użyciu wyrażeń opisujących stan, a nie działanie. 4. Planowane rezultaty Rezultat to bezpośredni efekt podejmowanych działań, to korzyść osiągana przez beneficjentów już w trakcie uczestnictwa w projekcie. Rezultaty są etapami na drodze do osiągnięcia zakładanych celów. 5. Działania 6. Harmonogram 7. Budżet projektu