OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO U DZIECI Z ALERGIĄ WIELOWAŻNĄ

Transkrypt

1 PRACA ORYGINALNA 2010, VOL 40, NO 1, OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO U DZIECI Z ALERGIĄ WIELOWAŻNĄ GASTROINTESTINAL SYMPTOMS IN CHILDREN WITH POLYVALENT ALLERGY Beata Cudowska, Maciej Kaczmarski, Małgorzata Sawicka-Żukowska Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Streszczenie Wprowadzenie: Zjawisko polialergii jest zazwyczaj wynikiem osobniczego podłoża atopowego i dotyczy starszych dzieci ze współistniejącą alergią pokarmową i wziewną oraz wielonarządową manifestacją tego uczulenia. Szczególną formą alergii wieloważnej jest alergia krzyżowa, która klinicznie manifestuje się również objawami ze strony przewodu pokarmowego; brak jest zadowalających opracowań dotyczących tego problemu. Cel pracy: Ocena częstości występowania objawów ze strony przewodu pokarmowego u dzieci z alergią wieloważną. Materiał i metody: Badaniami objęto 27 dzieci w wieku 1-16 lat z rozpoznaną na podstawie badań dodatkowych alergią wieloważną (testy skórne, przeciwciała swoiste IgE, prowokacja pokarmowa). Grupę kontrolną stanowiło 32 chorych z dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego z negatywnymi wynikami badań alergologicznych. Wyniki: U wszystkich chorych potwierdzono alergię wieloważną typu natychmiastowego; u 30% badanych również typu późnego. Objawy z przewodu pokarmowego występowały u 67% dzieci; najczęściej bóle brzucha (78%), refluks żołądkowo-przełykowy (56%). W grupie dzieci z alergią krzyżową u 76% stwierdzono zespół uczulenia brzoza-jabłko; za występowanie objawów były też odpowiedzialne alergeny orzecha, brzoskwini, pszenicy. Związek czasowy pomiędzy występowaniem objawów a spożyciem szkodliwych alergenów potwierdzono u 17% chorych z objawami ze strony przewodu pokarmowego. Wnioski: Występowanie objawów z przewodu pokarmowego u dzieci z alergią wieloważną jest częste, jednak nie wszystkie dolegliwości są związane bezpośrednio z działaniem alergenów pokarmowych. Uzyskane wyniki badań wskazują na potrzebę przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki alergologicznej u dzieci z alergią wieloważną i objawami ze strony przewodu pokarmowego. Słowa kluczowe: przewód pokarmowy, alergia wieloważna, alergia krzyżowa Abstract Introduction: Polyvalent allergy is usually a consequence of individual atopic background in children with sensitization to food and inhaled allergens and with multiorgan symptoms. A typical example of polyvalent allergy is cross allergy with different clinical symptoms not only restricted to oral mucosa, but also concerning other organs and systems (gastrointestinal tract). Aim of the study: Estimate the prevalence of gastrointestinal symptoms in patients with polyvalent allergy. Material and methods: We investigated 27 children aged 1-16 years with polyvalent allergy (skin prick tests, specific IgE antibodies, oral food challenge). 32 patients were enrolled to the control group. Results: Of the positive reactions, immediate-type reactions were present in all patients; in 30% of them delayed-onset reactions. Gastrointestinal symptoms were noticed in 67% of children with polyvalent allergy. The most common symptoms were abdominal pain 78%, gastroesophagal reflux 56%. In the group of children with cross allergy, birch-apple syndrome was stated in 76% of them. Other adverse reactions were most frequently reported for nuts, peach, wheat allergens. The temporal coincidence between symptoms and ingestion of foods was confirmed in 17% of patients with gastrointestinal symptoms. Conclusions: Gastrointestinal symptoms are very common in children with polyvalent and cross allergy, but not all reactions are connected with the ingestion of harmful allergens. The obtained results indicate that diagnostics of allergic immediate and delayed reactions is necessary in children with polyvalent allergy and gastrointestinal symptoms. Key words: gastrointestinal tract, polyvalent allergy, cross allergy Wprowadzenie Nadwrażliwość pokarmowa jest częstą przyczyną dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u niemowląt i małych dzieci (1). Obserwacje kliniczne wskazują, że pierwszym alergenem będącym przyczyną występowania objawów są białka mleka krowiego. W miarę upływu czasu spektrum alergizujących pokarmów z jednej strony się poszerza, z drugiej natomiast na niektóre alergeny dziecko nabywa tolerancji immunologicznej (1). Badania wskazują również, że niektóre dzieci wykazują jednoczasowo nadwrażliwość na jeden alergen (monoalergia), inne na kilka różnych alergenów (polialergia). Zjawisko polialergii jest zazwyczaj konsekwencją osobniczego podłoża atopowego i dotyczy starszych dzieci ze współistniejącą alergią pokarmową i wziewną oraz wielonarządową manifestacją tego uczulenia. Obserwacje dzieci obciążonych atopią wskazują, że często już u najmłodszych pacjentów obserwuje się zjawisko uczulenia poliwalentnego. Demonstrują oni najczęściej objawy atopowego zapalenia skó- 16 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2010, VOL 40, NO 1

2 Objawy ze strony przewodu pokarmowego u dzieci z alergią wieloważną ry lub ze strony układu oddechowego, będące następstwem uczulenia na alergeny wziewne (2, 3). Dotychczasowe badania dotyczyły wpływu uczulenia poliwalentnego na częstość występowania incydentów wheezingu u dzieci (2). Szczególnym przejawem alergii poliwalentnej jest alergia krzyżowa, która dotyczy pacjentów uczulonych na pyłki roślin, u których występują objawy kliniczne po spożyciu niektórych owoców lub warzyw; najczęściej pod postacią zespołu alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome OAS) (4, 5). Coraz częściej zwraca się jednak uwagę, że proces alergiczny dotyczy całego ustroju, dlatego wprowadzono do piśmiennictwa określenie zespół pyłkowo-pokarmowy (pollen-food allergy syndrome PFS) (4-6). Ze względu na większe niż u innych pacjentów ryzyko wystąpienia reakcji systemowych zagrażających życiu dzieci z alergią krzyżową wymagają szczególnej obserwacji klinicznej i monitorowania przebiegu choroby. Obserwacje prowadzone wśród pacjentów objętych nadzorem z alergią wieloważną, a zwłaszcza z rozpoznaną alergią krzyżową, zwróciły uwagę na częste występowanie dolegliwości ze strony układu pokarmowego w tej grupie chorych. W dostępnym piśmiennictwie brak jest danych dotyczących występowania dolegliwości o tym charakterze w populacji dziecięcej, dlatego badania kliniczne przeprowadzono wśród chorych do 18 r.ż. Cel pracy 1. Ustalenie czy związek pomiędzy objawami klinicznymi a uczuleniem ma jedynie charakter czasowy, czy jest wynikiem szkodliwego działania alergenów pokarmowych wnikających tą drogą do ustroju chorego dziecka. 2. Analiza chorych pod kątem wpływu uczulenia wieloważnego na występowanie dolegliwości ze strony innych narządów i układów oraz udziału mechanizmów patogenetycznych immunologiczno-alergicznych typu natychmiastowego i/lub późnego. Materiał i metody Do badań klinicznych zakwalifikowano 27 dzieci (21 chłopców, 6 dziewczynek), w wieku 1-16 lat (6,79±5,23), u których na podstawie wykonanych badań dodatkowych (testy skórne, oznaczenie stężenia przeciwciał alergenowo swoistych IgE, atopowe testy płatkowe) potwierdzono nadwrażliwość o charakterze alergii wieloważnej. Testy skórne pokarmowe wykonano metodą prick by prick z alergenami natywnymi (zestaw standardowy) oraz alergenami pochodzenia roślinnego biorącymi udział w reakcjach krzyżowych. Testy skórne z alergenami wziewnymi wykonano ze standaryzowanymi alergenami firmy Allergopharma, przyjmując jako reakcję pozytywną średnicę bąbla powyżej 3 mm. Oznaczenie całkowitego stężenia IgE oraz przeciwciał IgE alergenowo swoistych wykonywano metodą fluoroimmunoenzymatyczną (UniCAP), przyjmując za wynik pozytywny wartości >0,7 ku/l. Późne reakcje alergiczne wykrywano, opierając się na atopowych testach płatkowych, wykonywanych i odczytywanych wg standardów Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (7). Do dalszej analizy zakwalifikowano 18 chorych z alergią krzyżową. Rolę przyczynową alergenów pokarmowych w wyzwalaniu objawów klinicznych potwierdzano na podstawie wyniku prowokacji pokarmowej, którą przeprowadzano jako próbę otwartą wg obowiązujących standardów, podając co 30 min wzrastające ilości świeżego jabłka do objętości należnej dla danego pacjenta lub do chwili wystąpienia niepokojących objawów (8). Za reakcję natychmiastową i dodatni wynik testu przyjęto występowanie do 2 godzin od podania ostatniej dawki następujących objawów: świąd skóry, pokrzywka, wymioty, nudności, bóle brzucha, biegunka, nieżyt nosa i spojówek, duszność. Grupę kontrolną stanowiło 32 chorych (13 chłopców, 19 dziewcząt) w wieku 6-18 lat (12,8±0,64), hospitalizowanych z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, u których wyniki badań alergologicznych wykluczyły uczulenie typu natychmiastowego i późnego na alergeny pokarmowe i wziewne. Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem programu SPSS dla Windows (wersja 8,0; PL). Testem nieparametrycznym Manna-Whitneya porównano stężenie IgE w surowicy krwi w grupie badanej i kontrolnej. Testem chi-kwadrat z poprawką Yatesa i dokładnym testem Fishera porównano cechy występujące w obu grupach. Za wartość istotną statystycznie przyjęto p<0,05. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej na realizację badań oraz pisemną indywidualną zgodę rodziców każdego pacjenta zakwalifikowanego do badań. Wyniki W badaniach wzięło udział 27 dzieci z potwierdzoną badaniami dodatkowymi alergią wieloważną. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy wiekiem pacjentów w grupie badanej i kontrolnej; stwierdzono natomiast statystycznie większy odsetek chłopców w grupie badanej (p=0,008) oraz częstsze występowanie schorzeń atopowych w rodzinie (p=0,009). U wszystkich badanych pacjentów stwierdzono uczulenie typu natychmiastowego na alergeny pokarmowe i wziewne; u 18 (67%) z nich miało ono charakter alergii krzyżowej; u większości stwierdzono występowanie zespołu brzoza-jabłko. Oprócz nadwrażliwości typu natychmiastowego na alergeny brzozy i jabłka, stwierdzono częste występowanie uczulenia na inne alergeny pokarmowe pochodzenia roślinnego (najczęściej soja, sezam, brzoskwinia, orzechy) oraz alergeny pyłkowe (ryc. 1). Reakcje typu późnego występowały u 30% badanych dzieci; najczęściej na alergeny zbóż. W grupie kontrolnej wszystkie odsetek/percentage 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% alergeny wziewne inhalant allergens alergeny pokarmowe food allergens brzoza/birch trawy/grass roztocze/mite chwasty/weed jabłko/apple soja/soya sezam/sesame orzechy/nuts jajko/egg brzoskwinia/peach mleko/milk inne/others alergeny/allergens RYC. 1. Dodatnie testy skórne z alergenami pokarmowymi i wziewnymi w badanej grupie FIG. 1. Positive skin trick tests with food and inhalant allergens in the investigated group PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2010, VOL 40, NO 1 17

3 Cudowska B. et al. IgE [IU/mL] objawy z przewodu pokarmowego GI symptoms kowo-przełykowy (56%), wymioty (44%) oraz inne zaburzenia motoryczne przewodu pokarmowego (17%) (ryc. 3). Dodatni wynik prowokacji pokarmowej stwierdzono u wszystkich dzieci z zespołem alergii jamy ustnej najczęściej na alergeny jabłka (8 badanych). U pozostałych dzieci objawy wystąpiły po spożyciu innych pokarmów pochodzenia roślinnego (brzoskwinia, orzechy). Powyższe dolegliwości występowały najczęściej po podaży pierwszej porcji pokarmu. Objawy z przewodu pokarmowego odnotowano tylko u 3 chorych w trakcie prowokacji (bóle brzucha, odbijanie, nudności, zaburzenia motoryczne), ze strony natomiast pozostałych narządów i układów traktowano jako objawy towarzyszące. Podsumowując wyniki prowokacji pokarmowej stwierdzono, że pomimo iż u dzieci z alergią wieloważną, a zwłaszcza z alergią krzyżową i zespołem OAS, próba prowokacji była dodatnia, to związek czasowy pomiędzy występowaniem obp<0,001 grupa kontrolna control group RYC. 2. Całkowite stężenie IgE w grupie badanej i kontrolnej FIG. 2. Total IgE in the investigated and control group testy z alergenami pokarmowymi były negatywne, a u dwojga chorych stwierdzono nadwrażliwość na roztocza. Testy płatkowe w grupie kontrolnej również były negatywne. Całkowite stężenie IgE było statystycznie wyższe w grupie badanych dzieci w stosunku do grupy kontrolnej (ryc. 2). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy stężeniem IgE w grupie dzieci z alergią krzyżową i objawami z przewodu pokarmowego (ryc. 2). U 55,6% dzieci z potwierdzoną alergią krzyżową zanotowano uczulenie na alergeny brzozy i jabłka powyżej 3 klasy (sige >17,5 ku/l). Objawy ze strony przewodu pokarmowego stwierdzono u 67% dzieci z alergią wieloważną; w tym u 61% w grupie dzieci z alergią krzyżową. Analiza objawów klinicznych wykazała, że u pacjentów z alergią krzyżową i dolegliwościami z przewodu pokarmowego częstym objawem był zespół alergii jamy ustnej, który dotyczył 56% chorych, a u 76% pacjentów alergia krzyżowa miała charakter zespołu brzoza-jabłko. U 78% dzieci stwierdzono występowanie alergicznego nieżytu nosa oraz astmy oskrzelowej (tab. I). Najczęstszymi objawami ze strony przewodu pokarmowego były bóle brzucha (78%), refluks żołąd- odsetek/percentage 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% objawy/symptoms bóle brzucha abdominal pain refluks żołądkowo- -przełykowy gastroesophagal reflux wymioty/vomiting inne/others RYC. 3. Objawy z przewodu pokarmowego w grupie dzieci z alergia krzyżową (N=18) FIG. 3. Symptoms from gastrointestinal tract in children with cross allergy (N=18) TABELA I: Objawy kliniczne u pacjentów z alergią krzyżową (N=18) TABLE I: Clinical symptoms in children with cross allergy (N=18) Nr/No. P.POK./GT ZAJU/OAS AZS/AD AO/BA ANN/RA N=18 11/18 (61%) 10/18 (56%) 14/18 (78%) 9/18 (50%) 14/18 (78%) P.POK. przewód pokarmowy / GT gastrointestinal tract AZS atopowe zapalenie skóry / AD atopic dermatitis ANN alergiczny nieżyt nosa / RA rhinitis allergica ZAJU zespół alergii jamy ustnej / OAS oral allergy syndrome AO astma oskrzelowa / BA bronchial astma 18 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2010, VOL 40, NO 1

4 Objawy ze strony przewodu pokarmowego u dzieci z alergią wieloważną jawów ze strony przewodu pokarmowego a spożyciem szkodliwych alergenów wystąpił tylko u niewielkiego odsetka chorych (17%). W trakcie prowokacji u żadnego z badanych nie wystąpiły objawy wstrząsu anafilaktycznego. Omówienie Obserwacje kliniczne wskazują, że pacjenci z polialergią stanowią grupę ryzyka wystąpienia dolegliwości ze strony różnych narządów i układów w tym również reakcji ogólnoustrojowych zagrażających życiu. Alergia krzyżowa jest szczególną formą tego typu nadwrażliwości, a zjawisko jest coraz częściej dostrzegane również w populacji dziecięcej (9-11). Do badań w ośrodku własnym zakwalifikowano dzieci z uczuleniem na alergeny pokarmowe i wziewne, a do szczegółowej analizy klinicznej i prób prowokacji pokarmowej wyodrębniono grupę 18 dzieci z uczuleniem na pyłki roślin i homologiczne w stosunku do nich alergeny pokarmowe. Wieloletnie doświadczenia wskazują, że główną manifestacją kliniczną tej nadwrażliwości jest zespół alergii jamy ustnej (OAS) (4, 5, 12). W badanej grupie dzieci ponad połowa z nich miała objawy tego zespołu, co wykazuje zbieżność z danymi literaturowymi. Dość wysoka częstość występowania OAS w badanej grupie wynika prawdopodobnie ze wstępnej selekcji chorych i znacznego odsetka dzieci uczulonych na brzozę i jabłko. Uzyskane wyniki własne wskazują także, że znaczna część badanych pacjentów miała również objawy ze strony innych narządów i układów; głównie przewodu pokarmowego. Problem występowania różnorodnych objawów klinicznych u pacjentów z alergią krzyżową został dostrzeżony również przez innych klinicystów, którzy w ostatnich latach coraz częściej posługują się określeniem zespołu pyłkowo-pokarmowego (pollen-food syndrome PFS) zamiast zespołu alergii jamy ustnej (6, 9). Objawy te nie muszą współistnieć z pyłkowicą i określenie OAS, dotychczas używane, wydaje się nie w pełni oddawać istotę choroby. W badaniach prowadzonych przez laryngologów i zawartych w publikacji Rudzkiego, podkreśla się współwystępowanie innych objawów, w tym bólów brzucha u 3,7%, nudności i wymiotów u 10,5%, biegunki u 1,89% dorosłych pacjentów (13). W badaniach własnych u chorych zwraca uwagę wysoki odsetek pacjentów z alergicznym nieżytem nosa i atopowym zapaleniem skóry, co jest zrozumiałe, biorąc pod uwagę uczulenie pacjentów na alergeny wziewne. Aby ustalić, w jakim stopniu w badanej grupie objawy związane z przewodem pokarmowym są następstwem alergii krzyżowej, przeprowadzono próby prowokacji z pokarmami zawierającymi alergeny podejrzane o wywołanie dolegliwości. Próbę otwartą przeprowadzano ze świeżymi owocami. W odniesieniu do alergicznych reakcji krzyżowych taki rodzaj próby jest akceptowany, ze względu na małą stabilność alergenów pokarmowych i specyficzny smak owoców trudny do maskowania (8). Alergeny pokarmowe pochodzenia roślinnego należą do grupy alergenów termolabilnych i ulegających procesowi trawienia enzymatycznego w przewodzie pokarmowym (tzw. druga klasa alergenów pokarmowych) (6). Wyniki próby wykazały, że tylko w niewielkim odsetku, objawy były związane ze szkodliwym działaniem tych pokarmów, pomimo że miejscem wnikania alergenów pokarmowych jest przewód pokarmowy. W przypadku alergii krzyżowej pierwotne uczulenie dokonuje się droga wziewną, a uczulenie na homologiczne alergeny pokarmowe jest wtórne (4). Wydaje się, że może to stanowić główne wytłumaczenie braku powyższego związku i wywoływania jedynie objawów miejscowych u badanych pacjentów. W stosunku do alergenów pokarmowych pochodzenia roślinnego wartość diagnostyczna testów skórnych oraz IgE ma mniejsze znaczenie prognostyczne. Alergeny te dają często dodatnie odczyny w testach przy braku dolegliwości klinicznych. W efekcie odsetek wyników fałszywie dodatnich jest znaczny, a wartość predykcyjna wyniku dodatniego niewielka (14, 15). W przypadku dolegliwości z przewodu pokarmowego korelacja jest jeszcze mniejsza, co tym bardziej podnosi wartość diagnostyczną próby prowokacji pokarmowej wykonywanej u tych chorych. W uzyskanych wynikach badań zwraca uwagę również wysoka częstość uczulenia na soję i sezam, a stosunkowo niska na inne owoce z rodziny Rosaceae (brzoskwinia). Według Sicherera, u chorych uczulonych na pyłki brzozy ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej na którykolwiek z alergenów Rosaceae wynosi 55% (16). Badane dzieci w większości demonstrowały uczulenie na alergeny jabłka; alergia krzyżowa na inne pokarmy z tej rodziny jest być może kwestią przyszłości, gdyż w wielu przypadkach alergii krzyżowej wraz z wiekiem uczulonych poszerza się spektrum zjawiska nadwrażliwości (13). Wnioski Mimo stosunkowo rzadko wykrywanego związku stwierdzanych objawów ze strony przewodu pokarmowego z działaniem alergenów pochodzenia roślinnego w badanej grupie chorych, częstość występowania dolegliwości dyspeptycznych oraz współwystępowanie uczulenia na inne alergeny pokarmowe, skłania do pogłębiania diagnostyki alergologicznej. Diagnostyka ta ma znaczenie w prognozowaniu występowania reakcji ogólnoustrojowych oraz pozwala na postępowanie prewencyjne w tej grupie pacjentów. Badania były prowadzone w ramach grantu MNiSzW nr 0472/PO5/2001/21. Piśmiennictwo 1. Kaczmarski M.: Nadwrażliwość pokarmowa u dzieci i młodzieży. Stand. Med. Pediatria, 2009, 6, Kang H.J., Yu J., Yoo D.K., Kim Y., Koh Y.: Concidence of atopy profile in terms of monosensitization and polysensitization in children and their parents. Allergy, 2005, 60, Werfel T., Breuer K.: Role of food allergy in atopic dermatitis. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2004, 4, Kondo Y., Urisu A.: Oral allergy syndrome. Allergology International, 2009, 58, Purohit-Sheth T.S., Carr W.W.: Oral allergy syndrome (pollen -food allergy syndrome). Allergy Astma Proceedings, 2005, 26, Egger M., Mutschlechner S., Wopfner N., Gadermaier G., Briza P., Ferreira F.: Pollen -food syndromes associated with weed pollinosis: an update from the molecular point of view. Allergy, 2006, 61, Turjanmaa K., Darsow U., Niggemann B., Rance F., Vanto T., Werfel T.: EAACI/GA2LEN Position paper: Present status of the atopy patch test. Allergy, 2006, 61, Skamstrup Hansen K., Vestergaard H., Stahl Skov P., Sondergaard Khinchi M., Vieths S., Poulsen L.K., Bindslev -Jensen C.: Double-blind, placebo -controlled food challemge with apple. Allergy, 2001, 56, Hofmann A., Burks A.W.: Pollen food syndrome: update on the allergens. Curr. Allergy Asthma Reports, 2008, 8, PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2010, VOL 40, NO 1 19

5 Cudowska B. et al. 10. Bohle B.: The impact of pollen -related food allergens on pollen allergy. Allergy, 2007, 62, Giovannini L., Bourrier T., Noormahomed M.T., Albertini M., Boutte P.: Rosaceae allergy in children about twenty -two cases. Rev. Franc. D Allergol. D Immunol. Clinique, 2004, 44, Mari A., Ballmer-Weber B.K., Vieths S.: The oral allergy syndrome: improved diagnostic and treatment methods. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2005, 5, Rudzki E.: Zespół alergii jamy ustnej (OAS). Alergia, 2005, 23, Cuesta -Herranz J., Lazaro M., Figueredo E., Igea J.M., Umipierrez A., de -Las -Heras M.: Allergy to plant -derived fresh foods in a birch and rageweed-free area. Clin. Exp. Allergy, 2000, 30, Van Ree R.: Clinical importance of cross -reactivity in food allergy. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2004, 4, Sicherer S.H.: Clinical implications of cross -reactive food allergens. J. Allergy Clin. Immunol., 2001, 108, Adres do korespondencji: dr n. med. Beata Cudowska Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego ul. Waszyngtona 17, Białystok tel.: (85) , fax: (85) ; becud@wp.pl Kompendium pediatrii praktycznej pod red. prof. dr. hab. n. med. Adama Jankowskiego rok 2010, stron 622, format B5 ISBN Książka porusza następującą tematykę: Wczesna diagnostyka i terapia zaburzeń rozwoju psychomotorycznego u niemowląt i małych dzieci Ocena rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży Podstawy genetyki klinicznej Wybrane aspekty pediatrii społecznej Podstawowe badania diagnostyczne Fizjologia noworodka oraz wybrane zagadnienia z patologii okresu noworodkowego Badanie dziecka Układ odpornościowy Diagnostyka pierwotnych niedoborów odporności Szczepienia ochronne u dzieci i osób dorosłych Zakażenia szpitalne Żywienie 20 PRZEGLĄD PEDIATRYCZNY 2010, VOL 40, NO 1 CORNETIS sp. z o.o Wrocław, ul. Długosza 2-6 tel./fax: (071) , tel.: (071) sekretariat@cornetis.com.pl