Alergia krzyżowa. zespół wieprzowina-sierść kota, zespół mleko krowie-sierść krowy.

Transkrypt

1 alergologia 49 dr hab. n. med. Adam J. Sybilski Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii, CSK MSWiA w Warszawie Alergia krzyżowa Alergia krzyżowa to odpowiedź immunologiczna wytworzona pierwotnie przez konkretny alergen, a następnie wywoływana przy kontakcie z innym antygenem o podobnej budowie, pochodzącym z innego źródła. 1 Reakcja ta ma ogromne znaczenie w wielu chorobach o podłożu immunologicznym, w tym w chorobach alergicznych. Wpływa na diagnostykę i terapię. Stanowi również poważny problem kliniczny, powodujący wystąpienie i nasilanie objawów alergicznych. WPROWADZENIE Na znaczenie alergii krzyżowej w powstawaniu chorób alergicznych zwrócono uwagę już w latach 40 XX w. Pojawiły się wtedy doniesienia, że u osób uczulonych na pyłki roślin objawy choroby nasilają się często po zjedzeniu niektórych owoców. 2 Jednocześnie szwedzki badacz Carl Juhlin-Dannfelt zauważył, że objawy pyłkowicy nasilane są przez dodatkowe czynniki. W tamtych czasach nie był jednak w stanie dokładnie określić ich natury i źródła, dlatego określił je jako czynniki utrudniające rozpoznanie. 3 Postęp medycyny, jaki dokonał się od tamtych czasów, spowodował, że obecnie alergia krzyżowa jest już zjawiskiem zrozumiałym. Wydaje się, że nowe odkrycia (np. diagnostyka molekularna) przyniosą jeszcze lepsze zrozumienie tego faktu. Istotą kliniczną alergii krzyżowej jest jednoczesne wystąpienie lub nasilenie objawów alergicznych u osoby uczulonej na alergeny pokarmowe, wziewne i kontaktowe. Objawy kliniczne mogą się pojawić nawet bez wcześniejszego kontaktu ze źródłem tego czynnika. Może to dotyczyć alergenów pochodzących od różnych gatunków biologicznych ze świata roślin i zwierząt, często niespokrewnionych ze sobą. Wbrew pozorom nie jest to zjawisko rzadkie. Szacuje się, że nawet 60% objawów alergii pokarmowej u dzieci, młodzieży i dorosłych związana jest z alergią wziewną. 30% pacjentów z uczuleniem na aeroalergeny odczuwa objawy po spożyciu owoców, warzyw lub orzechów. 4,5 Dodatkowo, jak pokazują badania epidemiologiczne, zwiększa się liczba osób uczulonych na alergeny wziewne, co przekłada się na systematyczne zwiększenie liczby przypadków alergii krzyżowej. 6 Kliniczne znaczenie reakcji krzyżowych jest niebagatelne. Odpowiadają one za powstawanie zespołów pyłkowo-pokarmowych, których głównym objawem jest zespół anafilaksji jamy ustnej, zwany dawniej zespołem alergii jamy ustnej (OAS oral allergy syndrome). 7 Może on występować aż u 80% uczulonych na pyłek brzozy. 8 Do szczególnych postaci zespołów pyłkowo-pokarmowych należą m.in. zespół lateksowo-owocowy, zespół wieprzowina-sierść kota, zespół mleko krowie-sierść krowy. PODSTAWY PATOMECHANIZMU ALERGII KRZYŻOWEJ Do reakcji krzyżowej dochodzi, gdy przeciwciała klasy IgE wytworzone w kierunku jednego alergenu rozpoznają i łączą się z alergenem o zbliżonej budowie pochodzącym z innego źródła. 9,10 Tak więc pierwotnie wytworzone przeciwciała wyzwalają kaskadę reakcji alergicznych po połączeniu się z innym alergenem (jak już wspomniano, często niespokrewnionym), który wykazuje homologię sekwencji białek epitopów (fragmentu antygenu, który łączy się bezpośrednio z wol-

2 50 alergologia nym przeciwciałem) bądź podobieństwo strukturalne, przestrzenne epitopów (trójwymiarowa konformacja). 4 Reakcja krzyżowa jest bardzo prawdopodobna, gdy podobieństwo takie wynosi >70%, i rzadka przy podobieństwie <50%. 9 Takie podobne lub identyczne alergeny odpowiedzialne za wywoływanie reakcji krzyżowych zwane są panalergenami. Rozwój diagnostyki molekularnej pozwolił na wyodrębnienie wielu grup panalergenów. Do klasycznych, uniwersalnych należą: homologi głównego alergenu brzozy Bet v 1 profiliny białka powszechne w świecie roślin (20-40% osób z alergią pokarmową i pyłkową jest uczulonych na profilinę) lipidowe białka transferowe białka o bardzo dużej termostabilności i odporności na działanie pepsyn chitynazy enzymy odpowiedzialne za hydrolizę polimerów chityny enolazy panalergen grzybów. Obecnie znanych jest wiele panalergenów. Ich źródła i znaczenie kliniczne przedstawia tabela 1. Konsekwencją połączenia się przeciwciał z panalergenami jest wyzwolenie reakcji alergicznej, głównie typu I natychmiastowego. 11 Właśnie wtedy pojawia się najczęstszy objaw reakcji krzyżowej, czyli zespół anafilaksji jamy ustnej. 12 ZNACZENIE KLINICZNE Reakcje krzyżowe odpowiadają za powstanie zespołów klinicznych zależnych od rodzaju alergenów wywołujących krzyżową odpowiedź immunologiczną. Najbardziej znane i najczęstsze są reakcje między alergenami wziewnymi i pokarmowymi, będącymi przyczyną zespołów pyłkowo-pokarmowych. 13 Przyczyną objawów (najczęściej OAS) jest wyzwolenie reakcji immunologicznej u osoby uczulonej na pyłki roślin po zjedzeniu produktów spożywczych reagujących krzyżowo (identyczne lub podobne strukturalnie epitopy). Obecne dane dotyczące alergii pokarmowych związanych z uczuleniem na alergeny wziewne i zależnych od reakcji krzyżowych są niespójne. Ta pozorna niezgodność nie jest jednak zaskakująca, ponieważ większość pacjentów uczulonych jest na kilka aeroalergenów często różnych gatunków roślin. Prawdopodobnych jest zatem mnóstwo reakcji krzyżowych. Ważną rolę mogą również odgrywać różnice geograficzne i odmienne nawyki żywieniowe. Do najistotniejszych klinicznie zespołów należą: brzoza-owoce, brzoza-bylica-seler-przyprawy, trawy-seler-marchew, bylica-brzoskwinia, drzewa-orzech laskowy, bylica-musztarda. Ale owoców i warzyw wywołujących zespoły pyłkowo-pokarmowe jest bardzo wiele. Najważniejsze alergeny wziewne i pokarmowe reagujące krzyżowo przedstawia tabela 2. Szczególnym przykładem zespołu pyłkowo-pokarmowego jest zespół wieprzowina-sierść kota. To ważna klinicznie reakcja, zważywszy, jak częste jest uczulenie na sierść kota. Reakcje krzyżowe mają także znaczenie kliniczne w samej alergii pokarmowej i powstawaniu zespołów pokarmowych. Również podobieństwo epitopów alergenów pokarmowych może prowadzić do wystąpienia reakcji immunologicznej i objawów. 14 Objawy kliniczne wywoływane przy udziale reakcji krzyżowych są takie same lub podobne jak w wyniku alergii pokarmowej objawy z przewodu pokarmowego, atopowe zapalenie skóry (AZS). Nie każda osoba uczulona na pokarm reaguje krzyżowo z alergenami pochodzącymi z podobnego źródła. Odsetek reagujących jest bardzo różny w zależności od produktu spożywczego. Reakcje krzyżowe na alergeny pochodzenia zwierzęcego i roślinnego przedstawia tabela 3, natomiast ryzyko wystąpienia objawów klinicznych spowodowanych taką reakcją tabela Należy podkreślić, że uczulenie na białko mleka krowiego niesie ryzyko wystąpienia objawów alergicznych w reakcji krzyżowej z mlekiem kozim. Wniosek praktyczny nie zmieniajmy dzieciom mleka krowiego na kozie przy alergii na białko mleka krowiego. Z kolei bardzo rzadko pojawia się alergia krzyżowa na jajko i mięso kurze oraz wołowinę i mleko krowie. Nie ma więc wskazań do rutynowego wprowadzania diet restrykcyjnych (bez mięsa kurczaka i wołowiny) u dzieci z alergią na jajka i mleko krowie. Duże podobieństwo i wysoka homologia epitopów występują wśród drzew, dlatego często spotykamy się z reakcjami krzyżowymi wywołanymi przez przedstawicieli różnych rodzin. Objawy (głównie alergiczny nieżyt nosa i zapalenie spojówek) pojawiają się podczas kontaktu ze spokrewnionymi roślinami. Można powiedzieć, że powstają wtedy zespoły pyłkowe. Bardzo dobrym przykładem takich reakcji jest rząd bukowatych. Wśród jego przedstawicieli mamy brzozę i olchę (rodzina Betulace), leszczynę (rodzina Corylaceae) oraz dąb i buk (rodzina Fagaceae). U osób uczulonych na jedno z drzew występują objawy w okresach pylenia innych gatunków. Silna jest również reaktywność krzyżowa między alergenami pyłku różnych gatunków traw (tab. 5). 8

3 alergologia 51 Tabela 1. Źródła panalergenów i homologów pyłku brzozy oraz ich znaczenie kliniczne 4,11,28 (modyfikacja autora) CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDŁO ZNACZENIE KLINICZNE OBJAWY KLINICZNE Homologi pyłku brzozy Bet v 1 Główny alergen brzozy, termostabilne Brzoza, podrodzina śliwkowate (jabłka, Zespoły pyłkowopokarmowe: brzoza Zespół alergii jamy wiśnie, gruszki), seler, marchew -owoce, brzoza/bylicaseler-przyprawy Panalergeny Profiliny Grupa białek szeroko rozpowszechniona Trawy, drzewa, seler, orzechy, owoce, lateks Zespół pyłek traw-selermarchew Zespół alergii jamy w świecie roślin, podobieństwo do 80%, kontrolują wiązanie aktyny zespół pyłek drzeworzech laskowy zespół lateksowoowocowy Lipidowe białka transferowe Termostabilne, oporne na działanie enzymów trawiennych, najistotniejszy główny alergen brzoskwini Pru p 3 Rodzina różowate (brzoskwinia, morela, śliwa, wiśnia, jabłko, pomidor, marchew, jęczmień, kukurydza, pszenica, ryż, brokuły, cebula), orzechy, pyłki chwastów, lateks Zespół bylica-musztarda zespół bylica-brzoskwinia reakcje krzyżowe pomiędzy niespokrewnionymi warzywami i owocami Zespół alergii jamy reakcje anafilaktyczne i ciężkie objawy choroby alergicznej dotyczącej wielu narządów Chitynazy Enzymy Lateks, banan, kiwi, awokado, kasztan Zespół lateks-owoce Zespół alergii jamy jadalny, brzoskwinia, truskawki, mango, pomidor, papaja Enolaza Enzym Grzyby, lateks Reakcje pomiędzy grzybami z gatunków: Zespół alergii jamy Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Penicillium citrinum, Fusarium solani, możliwe reakcje krzyżowe z lateksem Glukanazy Białka związane z systemem Lateks, grzyby, banan, ziemniak, pomidor Zespół lateks-owoce Zespół alergii jamy obronnym roślin Tropomiozyna Białko mięśniowe Krewetki, kraby, ostrygi, owady, roztocze kurzu Reakcje krzyżowe pomiędzy skorupiakami Zespół alergii jamy domowego Parwalbumina Albumina wiążąca wapń, termostabilna, oporna na zmiany ph, najistotniejszy główny alergen dorsza Gad c 1 Dorsz, śledź, szprota, sardynka, karp, okoń, węgorz, łosoś, makrela, tuńczyk Reakcje krzyżowe po różnych gatunkach ryb, objawy po spożyciu, na drodze inhalacyjnej i kontaktowej Obrzęk naczynioruchowy, pokrzywki, objawy żołądkowojelitowe, ANN Polkalcyny Alergeny wiążące wapń Brzoza, olsza, trawy Reakcje krzyżowe pomiędzy różnymi ANN, alergiczne choroby oczu gatunkami roślin Determinanty węglowodanowe (CDD) Glikoproteiny w jadach Jad owadów błonkoskrzydłych, trawy, drzewa, owoce, warzywa Reakcje krzyżowe pomiędzy jadami owadów a pyłkami roślin Głównie reakcje krzyżowe w testach skórnych Hialuronidaza Enzym zmniejszający lepkość Jady pokrewnych gatunków i odrębnych rodzin owadów, Apidae, Vespidae Reakcje krzyżowe pomiędzy jadami os i pszczół Reakcje po użądleniach

4 52 alergologia Tabela 2. Najczęstsze alergeny reagujące krzyżowo 12 (modyfikacja autora) PYŁEK BRZOZY PYŁEK AMBROZJI PYŁEK BYLICY PYŁEK TRAW ALERGEN LATEKSU Owoce i orzechy Arbuz Banany + + Brzoskwinie* Daktyle + + Figi + + Gruszki + Jabłka Kasztany Kiwi Mango + + Melon Melon cukrowy + Migdały* + + Miód spadziowy + Morele* + Nektarynki/pomarańcze Orzechy laskowe + + Orzechy włoskie + + Orzeszki arachidowe + Papaja + Pistacje + + Porzeczki + Suszona śliwka + Śliwka* + Winogrona + + Wiśnia* + Warzywa Awokado + + Bakłażan + Cukinia + Grzyby + Koper włoski* Marchewka* Ogórek + Papryka Pasternak + Pietruszka + + Pomidor* + + Seler* Soja + Szpinak + + Ziemniak + + Przyprawy i kwiaty Anyż + + Cykoria + Kminek + + Kolendra Mniszek lekarski + Musztarda* + + Rumianek Słonecznik + * Rośliny i przyprawy mające większą tendencję do wywoływania reakcji uogólnionych

5 alergologia 53 14, 31 Tabela 3. Kliniczne reakcje krzyżowe POCHODZENIE ALERGENU POKARM REAKCJA KRZYŻOWA ODSETEK REAGUJĄCYCH Zwierzęce Jajo kurze Mleko krowie Mleko krowie Cielęcina/wołowina Ryby Mięso kurze Cielęcina/wołowina Mleko kozie Jagnięcina Inne gatunki ryb <5% Ok. 10% Ok. 90% Ok. 50% >50% Roślinne Orzechy arachidowe Soja Pszenica Orzechy arachidowe Orzechy włoskie Rośliny strączkowe (bez soczewicy) Rośliny strączkowe Inne zboża Orzechy Inne orzechy <10% <5% Ok. 25% Ok. 35% >50% Tabela 4. Ryzyko wystąpienia objawów klinicznych w czasie alergicznej reakcji krzyżowej 13,14 CZYNNIK ALERGIZUJĄCY REAKCJA KRZYŻOWA RYZYKO Mleko krowie Mleko kozie 92% Mięczaki/skorupiaki Inne owoce morza 75% Ryba (łosoś) Inne ryby 50% Orzechy (włoskie) Inne orzechy 37% Orzechy arachidowe Inne rośliny strączkowe 35% Pszenica Inne zboża 20% Lateks Kiwi, banan, awokado 35% Ważnym alergenem związanym z alergią krzyżową jest lateks. Szacuje się, że 30-80% uczulonych na tę substancję wykazuje reaktywność krzyżową z niektórymi pokarmami, zwłaszcza bananami, awokado i papają (50%), kasztanem, kiwi i pomidorami (30-50%), selerem, jabłkiem, ananasem i melonem (30%) tab Reakcje krzyżowe odpowiadają za wystąpienie zespołu lateks-owoce, który może objawiać się natychmiastową reakcją anafilaktyczną. 20 Alergia na lateks, również w alergii krzyżowej, przebiega natomiast najczęściej w postaci alergicznego kontaktowego zapalenia skóry. W ostatnich latach zauważono jednak znaczny spadek liczby pacjentów z alergią na lateks powiązaną często z alergią pokarmową. Częstość klinicznych objawów alergii na lateks spadła z 1,3% w latach do 0,5-0,6% w (p <0,004). U znacznego odsetka uczulonych na lateks obserwowano współwystępowanie uczulenia na brzozę (64%); 52% osób miało w przeszłości objawy OAS. 21 Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych jest znacznie częstsze, niż przypuszczamy. Pokazały to badania na rekombinowanych alergenach u osób z ujemnymi testami specyficznych IgE. 22 Jednocześnie skład biochemiczny i alergenowy jadu poszczególnych gatunków (w Polsce głównie pszczół i os) wykazuje wiele podobieństw. Powoduje to, że mamy do czynienia z reakcjami krzyżowymi między obiema rodzinami owadów. Za wystąpienie reakcji odpowiedzialne jest podobieństwo strukturalne enzymów, a zwłaszcza hialuronidazy, obecnych w jadach pokrewnych gatunków i odrębnych rodzin. 23 Nie można jednak zapominać o reakcjach alergicznych na produkty z miodów pszczelich. Wiele komponentów alergenowych z jadu pszczoły zidentyfikowano w miodzie, propolisie i mleczku pszczelim, które są używane do wyrobu wielu kosmetyków. 24 Za reakcje krzyżowe odpowiadają determinanty węglowodanowe glikoprotein (CDD). 25,26 Choć anafilaksja jest bardzo rzadkim objawem alergii na produkty pszczele, trzeba o niej pamiętać. CDD odpowiadają również za reakcje krzyżowe (dodatnie wyniki testów skórnych) między jadami owadów a pyłkami roślin (traw, drzew, chwastów) oraz lateksu i jabłka. OBJAWY KLINICZNE Objawy kliniczne reakcji krzyżowych pojawiają się najczęściej w ciągu kilkunastu minut do dwóch godzin. Mogą ograniczyć się do zajęcia jednego narządu lub dotyczyć kilku organów, włączając błonę śluzową jamy ustnej, skórę, przewód pokarmowy, drogi oddechowe oraz układ sercowo-naczyniowy. Najczęstszym objawem reakcji krzyżowych jest zespół anafilaksji jamy ustnej, zwany też czasami pokrzywką kontaktową o lokalizacji

6 54 alergologia Tabela 5. Alergeny pyłkowe reagujące krzyżowo Brzoza Buk Dąb Olcha Jesion Bez Leszczyna Kasztan Drzewo oliwne Rzepak Trawy/ zboża Bylica Ambrozja Rumianek Słonecznik Brzoza Buk Dąb ++ + Olcha Jesion Bez Leszczyna Kasztan ++ Drzewo oliwne Rzepak + + Trawy/ zboża Bylica Ambrozja Rumianek Słonecznik często; + możliwe ustno-gardłowej. Po raz pierwszy termin zespół alergii jamy opisał Amlot wraz ze współpracownikami w 1987 r. 27 Objawy pojawiają się zwykle w ciągu 5-15 min po spożyciu podejrzanych owoców, warzyw, orzechów i mogą trwać od kilku minut do godziny. Zwykle są ograniczone do części ustnej gardła, łagodne i przemijające. Najczęstszym objawem jest świąd jamy ustnej i gardła, zwłaszcza ust i podniebienia, ale może on również dotyczyć języka, nosa i uszu. Rzadziej pojawia się łagodny obrzęk naczynioruchowy w okolicy warg. Pacjenci opisują zazwyczaj swędzenie lub mrowienie warg lub jamy ustnej, pieczenie, obrzęk jamy ustnej lub gardła po jedzeniu. U niektórych pojawiają się wysypka na twarzy, zapalenie i przekrwienie spojówek lub katar. Badanie fizykalne ujawni obecność rumienia w okolicy jamy ustnej, języka i gardła. W większości przypadków objawy ustępują samoistnie, u niektórych osób jednak (ok. 5%) może rozwinąć się reakcja uogólniona. 4,28 Obecnie nie ma wyznaczników, które pozwalałyby dokładnie określić, którzy pacjenci są bardziej narażeni na ryzyko progresji objawów od typowego OAS do reakcji ogólnoustrojowej. Wiadomo jednak, że zwiększone ryzyko reakcji uogólnionej występuje zwłaszcza po zjedzeniu brzoskwini, migdałów, moreli, śliwek, wiśni, marchewki, pomidora i selera. 12 Drugim narządem, gdzie najczęściej pojawiają się objawy, jest skóra. Ostra uogólniona Tabela 6. Owoce i warzywa wywołujące reakcje krzyżowe u osób uczulonych na lateks Dość często Umiarkowanie często Banan Kasztan jadalny Awokado Papaja Kiwi Pomidor Ziemniak Melon Seler Jabłko Marchew Ananas pokrzywka z obrzękami lub bez obrzęków naczynioruchowych to najczęstszy skórny objaw alergii pokarmowej i reakcji krzyżowej. Czasami obserwujemy uogólniony rumień ze świądem. Kontakt skóry z surowymi owocami i warzywami może spowodować pokrzywkę kontaktową (obrzęk i zaczerwienienie, często połączone ze świądem). Reakcje krzyżowe odpowiadają także za zaostrzenie atopowego zapalenia skóry. 4,6,30 Pojawiają się także objawy z przewodu pokarmowego (nudności, kurczowe bóle brzucha, wymioty, biegunka), ale jako izolowane występują niezwykle rzadko. Podobnie sporadycznie zdarzają się tylko objawy z dróg oddechowych (nieżyt nosa, skurcz oskrzeli, zapalenie spojówek, obrzęk krtani), ale często towarzyszą one

7 alergologia 55 innym objawom reakcji krzyżowych. 4 W bardzo nielicznych przypadkach objawy miejscowe mogą jednak przejść w reakcję anafilaktyczną. Dotyczy to zwłaszcza reakcji krzyżowych pomiędzy różnymi rodzinami owadów błonkoskrzydłych (np. jady pszczoły i osy). Z powodu zjawiska reakcji krzyżowej powyższe objawy kliniczne mogą pojawiać się u osób, które nigdy przedtem nie miały kontaktu z daną rośliną. Doskonale pokazuje to przykład uczuleń na nowe warzywa pojawiające się w naszym jadłospisie (np. wilec wodny water spinach, fasolnik egipski, bakłażan etiopski). 4 DIAGNOSTYKA Diagnostyka alergii pokarmowej w wyniku reakcji krzyżowych przypomina diagnostykę innych chorób alergicznych i opiera się na trzech głównych kryteriach rozpoznawczych: 6 dokładnym wywiadzie obecności uczulenia (na podstawie punktowych testów skórnych i/lub specyficznych IgE) doustnych testach prowokacyjnych. Schemat procesu diagnostycznego może być różny u każdego pacjenta. W codziennej praktyce pomocne bywa wyodrębnienie typowych scenariuszy klinicznych i odpowiednie postępowanie (tab. 7). Jeżeli podejrzewamy alergię pokarmową (należy zebrać dokładny wywiad), a dodatkowo indukowaną bądź nasiloną przez reakcje krzyżowe, ważne jest zdiagnozowanie uczulenia na alergeny wziewne. Po wybraniu konkretnych alergenów na podstawie reaktywności krzyżowej (tab. 2) wykonujemy punktowe testy skórne lub pomiar specyficznych IgE. 4,31 Dodatkowe informacje możemy otrzymać również dzięki badaniom w kierunku alergenów pokarmowych. Od kilku lat w diagnostyce alergii krzyżowej zdobywa uznanie diagnostyka molekularna (CRD component-resolved diagnostics). To metoda badawcza umożliwiająca oznaczenie stężeń swoistych immunoglobulin E skierowanych przeciwko określonym komponentom alergenowym. 32,33,34 Pozwala ona precyzyjnie określić epitopy, na które uczulony jest pacjent, a następnie ich poszukiwanie w innych alergenach. Wydaje się, że przyszłość diagnostyki alergologicznej, a zwłaszcza reakcji krzyżowych, leży właśnie w diagnostyce molekularnej. 35 Jeśli wywiad w kierunku alergii pokarmowej nie jest jednoznaczny, weryfikację umożliwia jedynie wargowa lub doustna próba prowokacyjna. Podwójnie ślepa próba kontrolowana placebo nadal jest złotym standardem diagnostyki alergii pokarmowej. W warunkach codziennej praktyki próba może być przeprowadzona z pojedynczym zaślepieniem lub w określonych przypadkach być próbą otwartą (zwłaszcza u dzieci). 36,37 Schemat diagnostyki zespołu anafilaksji jamy przedstawia rycina 1. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU STWIERDZENIA ALERGII KRZYŻOWEJ Dieta eliminacyjna powinna być zalecana tylko wtedy, gdy mamy niezbite dowody na podstawie jednoznacznego wywiadu lub objawów klinicznych po próbie prowokacyjnej. Trzeba jasno i jednoznacznie powiedzieć: stwierdzenie wyłącznie uczulenia na dany produkt bez objawów alergicznych przez nie wywoływanych nie jest wskazaniem do wprowadzenia diet eliminacyjnych. 4 W przypadku wystąpienia OAS na świeże owoce lub warzywa nie ma konieczności unikania wszystkich innych świeżych owoców i warzyw z tej samej rodziny roślin, nawet jeżeli wiemy, że reagują krzyżowo z tym samym pyłkiem. Wydaje się, że wystarczające jest tu Tabela 7. Scenariusze kliniczne alergii pokarmowej spowodowanej reakcjami krzyżowymi 4,6 SCENARIUSZ WYWIAD REKOMENDOWANA DIAGNOSTYKA POSTĘPOWANIE 1 Ewidentne uczulenie na aeroalergeny i objawy miejscowe po spożyciu pokarmów podejrzanych o reakcje krzyżowe 2 Ewidentne uczulenie na aeroalergeny i objawy miejscowe po spożyciu pokarmów podejrzanych o reakcje krzyżowe 3 Niepewne uczulenie na aeroalergeny i objawy miejscowe po spożyciu pokarmów podejrzanych o reakcje krzyżowe Potwierdzenie uczulenia na alergeny wziewne/pokarmowe za pomocą SPT i/lub badania in vitro specyficznych IgE Potwierdzenie uczulenia na alergeny wziewne/pokarmowe za pomocą badania in vitro specyficznych IgE Badanie SPT i in vitro specyficznych IgE z aeroalergenami i alergenami pokarmowymi oraz następnie doustna próba prowokacyjna przeprowadzona w warunkach szpitalnych Zalecenie niespożywania produktów, po których wystąpiła reakcja miejscowa Zalecenie niespożywania produktów, po których wystąpiła reakcja uogólniona Zalecenie niespożywania produktów, które dały pozytywny wynik w próbie prowokacyjnej

8 56 alergologia Objawy alergii sezonowej w wywiadzie (Alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, astma) Nie Prawdopodobne Tak Świąd jamy ustnej, mrowienie lub obrzęk gardła po jedzeniu w okresach pylenia roślin Prowadzenie dokładnego dzienniczka celem identyfikacji podejrzanego produktu/ów żywieniowego/ych Rycina 1. Diagnostyka zespołu anafilaksji jamy ustnej (OAS) 12 modyfikacja autora SPT punktowe testy skórne; IgE immunoglobuliny klasy E; AZS atopowe zapalenie skóry SPT Ujemne Dodatnie Świeże owoce, warzywa, orzechy, przyprawy Inne pokarmy Alergia pokarmowa Prawdopodobny zespół anafilaksji jamy ustnej/alergia krzyżowa Alergia pokarmowa W wywiadzie: reakcja uogólniona, pokrzywka, dermografizm, nasilone AZS Tak Nie Badanie swoistej IgE w kierunku alergenów pokarmowych Wykonanie SPT z podejrzanymi produktami żywieniowymi Dodatnie Ujemne Ujemne Dodatnie Dodatnie Ustna próba prowokacyjna Zespół anafilaksji jamy ustnej Zespół anafilaksji jamy ustnej Ujemne Prawdopodobnie tolerancja testowanych pokarmów dokładne poinformowanie pacjenta o możliwości wystąpienia reakcji alergicznej i baczna obserwacja. 12 Alergeny wywołujące OAS są zwykle labilne i dlatego wrażliwe na ciepło. Gotowanie podejrzanego produktu spożywczego jest zatem jednym z możliwych rozwiązań. Na przykład gotowanie kiwi przez 5 minut w temperaturze 100 C powoduje zwiększenie tolerancji owocu u osób uczulonych, u których pojawia się OAS. Podobnie jest z soją. Po początkowej (pierwsze 5 min gotowania) zwyżce antygenowości produktów sojowych wraz z gotowaniem (60 min) ulega ona stopniowemu zmniejszeniu. Obróbka cieplna wszystkich owoców i warzyw nie jest jednakowo skuteczna. Wynika to z różnych panalergenów zawartych w produktach. Część z nich ma stabilną strukturę i jest odporna na gotowanie, niektóre są termolabilne i w tych przypadkach obróbka cieplna będzie skutecznym postępowaniem (tab. 8). Terapia objawowa powinna być prowadzona zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami i obejmować leki przeciwhistaminowe, antyleukotrienowe oraz glikokortykosteroidy. 38 Skuteczność swoistej immunoterapii alergenowej (SIT specific immunotherapy) w łagodzeniu objawów alergii pokarmowej zależnej od uczulenia na aeroalergeny stwierdzono w kilku badaniach. Niestety, wyniki nie są jednoznaczne i część prac sugeruje brak korzyści przy tego typu leczeniu. Wydaje się, że dalsze badania powinny być prowadzone zarówno ze szczepionkami podjęzykowymi, jak i pod-

9 alergologia 57 Tabela 8. Termolabilne i termostabilne alergeny owoców i warzyw 12 ALERGENY TERMOLABILNE ALERGENY TERMOSTABILNE ALERGENY TERMOLABILNE I TERMOSTABILNE Kiwi Figi Szparagi Soja Marchewka Brzoskwinia Pomarańcza Wiśnia Melon Orzech włoski Rumianek Pistacja Pszenica Jęczmień Ryż Jabłko Orzech laskowy Orzeszki ziemne Pomidor Seler Tabela 9. Praktyczne wskazówki dla lekarzy klinicystów wg EAACI 4 Wskazówka 1 Wskazówka 2 Wskazówka 3 Wskazówka 4 Wskazówka 5 Wskazówka 6 Wskazówka 7 Uczulenie na różne alergeny wziewne może być odpowiedzialne za szerokie rozpowszechnienie uczulenia na alergeny pokarmowe. Zdiagnozowanie uczulenia za pomocą punktowych testów skórnych lub testów in vitro (sige) nie wystarcza do potwierdzenia jego znaczenia klinicznego. Ważniejsze jest zebranie dokładnego wywiadu niż przesiewowe badanie swoistych IgE przeciwko potencjalnym alergenom odpowiedzialnym za reakcje krzyżowe. Nie ma ogólnych zaleceń dietetycznych w przypadku alergii krzyżowych pomiędzy alergenami wziewnymi i pokarmowymi. Dieta powinna być ustalana tylko na podstawie dokładnej diagnozy i analizy alergii pokarmowej. W przypadku niektórych pokarmów do wykrycia uczulenia lepszy niż punktowe testy skórne z dostępnymi standaryzowanymi ekstraktami jest test prick-byprick (dla alergenów natywnych) ze świeżych produktów spożywczych. Oznaczenie stężeń swoistych IgE skierowanych przeciwko określonym komponentom alergenowym (molekularna diagnostyka alergii) bywa pomocne do wykrywania uczulenia na pokarmy. Badanie to może być również przydatne w przewidywaniu ryzyka reakcji ogólnoustrojowych u poszczególnych chorych. W przypadku niejednoznacznego wywiadu doustne testy prowokacyjne z podejrzanymi pokarmami są niezbędne przed podjęciem decyzji o włączeniu diety eliminacyjnej. Swoista immunoterapia alergenowa na reagujące krzyżowo alergeny wziewne nie jest zalecana, gdy występują tylko objawy OAS. SIT można natomiast zastosować, gdy objawom alergii pokarmowej towarzyszą objawy alergiczne z dróg oddechowych i oczu. skórnymi. 4 Zwłaszcza dokładniejsza charakterystyka epitopów alergenów pokarmowych wraz z dalszą analizą mechanizmów reakcji krzyżowych może przyczynić się do większej skuteczności SIT w przyszłości PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI DLA LEKARZY KLINICYSTÓW Przy obecnym stanie wiedzy na podstawie badań immunologicznych, klinicznych i epidemiologicznych, jesteśmy pewni, że za reakcje krzyżowe odpowiedzialna jest odpowiedź IgE- -zależna na podobne lub identyczne epitopy alergenów zawarte w różnych pokarmach i pyłkach. Niestety, wiele szczegółów nie jest jeszcze jasnych. Dalszych badań i opracowań wymaga szczególnie postępowanie terapeutyczne (np. unikanie alergenów, swoista immunoterapia alergenowa). Zwłaszcza zalecenia unikania alergenów (np. restrykcyjne diety) bywają często nieskuteczne i niepotrzebne, a przecież w znacznym stopniu wpływają na obniżenie jakości życia pacjentów. Wielokrotnie diagnostyka i leczenie chorych z objawami wywołanymi alergią krzyżową jest trudne i wymaga starannego postępowania. W codziennej praktyce pomocne mogą być wskazówki dla lekarzy klinicystów zaproponowane przez Europejską Akademię Alergii i Immunologii Klinicznej (EAACI European Academy of Allergy and Clinical Immunology) tab. 9. Coraz większa częstość alergii na pyłki, zmiana nawyków żywieniowych, nowe produkty spożywcze powodują pojawianie się nowych, nieznanych do tej pory alergii wywoływanych przez reakcje krzyżowe. Można się zatem spodziewać, że liczba pacjentów, u których będziemy podejrzewać alergię krzyżową, będzie wzrastać. Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Adam J. Sybilski, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii, CSK MSWiA w Warszawie; adam.sybilski@cskmswia.pl 2017 Medical Tribune Polska Sp. z o.o.

10 58 alergologia CROSS-REACTIVITY IN ALLERGY ABSTRACT Cross-reactivity refers to an immune response originally induced by a specific antigen that is subsequently induced by exposure to another antigen which derives from another source but is structurally similar. Cross-reactivity is of immense importance for many immune-mediated disorders, including allergic diseases. It has an impact on diagnostic and therapeutic management as well as representing a serious clinical problem that generates and exacerbates the signs and symptoms of allergy. According to current knowledge, based on immune research as well as clinical and epidemiological studies, we are certain that cross-reactivity is mediated by an IgE-dependent mechanism of response to similar or identical epitopes of allergens in various foods and pollens. Still, many details are not clear yet. In particular, therapeutic management (avoidance of allergens, allergen-specific immunotherapy and other issues) needs further research and papers. Advice to avoid allergens (such as restrictive diets) is often particularly ineffective and unnecessary, while such measures considerably decrease patients quality of life. Piśmiennictwo 1. Bonds RS, Midoro-Horiuti T, Goldblum R. A structural basis for food allergy: the role of cross-reactivity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008;8: Tuft L, Blumenstein GI. Studies in food allergy. Sensitization to fresh fruits: clinical and experimental observations. J Allergy 1942;13: Juhlin-Dannfelt C. About the occurrence of various forms of pollen allergy in Sweden. Acta Med Scand 1948;131(Suppl 206): Werfel T, Asero R, Ballmer-Weber BK, et al. Position paper of the EAACI: food allergy due to immunological cross-reactions with common inhalant allergens. Allergy 2015;70: Osterballe M, Hansen TK, Mortz CG, et al. The clinical relevance of sensitization to pollen-related fruits and vegetables in unselected pollen-sensitized adults. Allergy 2005;60: Worm M, Jappe U, Kleine-Tebbe J, et al. Food allergies resulting from immunological cross-reactivity with inhalant allergens. Allergo J Int 2014;23: Rogala B, Bręborowicz A, Kruszewski J. Leksykon alergologiczny. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2012: Rapiejko P, Lipiec A. Wybrane aspekty alergii krzyżowej. Alergoprofil 2006;2: Rapiejko P. Alergia krzyżowa. W: Alergia, choroby alergiczne, astma. Tom II. Fal AM (red.). Kraków: Medycyna Praktyczna, 2011: Panaszek B. Podstawy patomechanizmu zjawiska alergii krzyżowej. Alergia 2010;3: Panaszek B. Źródła alergenów reagujących krzyżowo i ich znaczenie kliniczne. Alergia 2010;4: Price A, Ramachandran S, Smith GP, et al. Oral allergy syndrome (pollen-food allergy syndrome). Dermatitis 2015;26: Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol 2001;108: Kaczmarski M, Wasilewska J, Jarocka-Cyrta E, et al. Polish statement on food allergy in children and adolescents. Post Dermatol Alergol 2011;28: Beezhold DH, Sussman GL, Liss GM, et al. Latex allergy can induce clinical reactions to specific foods. Clin Exp Allergy 1996;26: Brehler R, Theissen U, Mohr C, et al. Latex-fruit syndrome: frequency of cross-reacting antibodies. Allergy 1997;52: Focke M, Hemmer W, Wohrl S, et al. Cross-reactivity between Ficus Benjamina, latex and fig fruit in patients with clinical fig allergy. Clin Exp Allergy 2003;33: Chełmińska M, Specjalski K, Różyło A, et al. Differentiating of cross-reactions in patients with latex allergy with the use of ISAC test. Postępy Dermatol Alergol 2016;33: Ricci G, Piccinno V, Calamelli E, et al. Latex-fruit syndrome in Italian children and adolescents with natural rubber latex allergy. Int J Immunopathol Pharmacol 2013;26: García-Menaya JM, Cordobés-Durán C, Bobadilla-González P, et al. Anaphylactic reaction to bell pepper (Capsicum annuum) in a patient with a latex-fruit syndrome. Allergol Immunopathol (Madr) 2014;42: Blaabjerg MS, Andersen KE, Bindslev-Jensen C, et al. Decrease in the rate of sensitization and clinical allergy to natural rubber latex. Contact Dermatitis 2015;73: Cifuentes L, Vosseler S, Blank S, et al. Identification of Hymenoptera venomallergic patients with negative specific IgE to venom extract by using recombinant allergens. J Allergy Clin Immunol 2014;133: Nittner-Marszalska M. Alergia na owady błonkoskrzydłe. W: Alergia, choroby alergiczne, astma. Tom II. Fal AM (red.). Kraków: Medycyna Praktyczna, 2011: Cifuentes L. Allergy to honeybee not only stings. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015;15: Vezir E, Kaya A, Toyran M, et al. Anaphylaxis/angioedema caused by honey ingestion. Allergy Asthma Proc 2014;35: Brehler R, Grundmann S, Stöcker B. Cross-reacting carbohydrate determinants and hymenoptera venom allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013;13: Amlot PL, Kemeny DM, Zachary C, et al. Oral allergy syndrome (OAS): symptoms of IgE-mediated hypersensitivity to foods. Clin Allergy 1987;17: Saunders S, Platt MP. Oral allergy syndrome. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2015;23: Worm M, Edenharter G, Rueff F, et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy 2012;67: Breuer K, Wulf A, Constien A, et al. Birch pollen-related food as a provocation factor of allergic symptoms in children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Allergy 2004;59: Sampson HA. Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Balińska-Miśkiewicz W. Diagnostyka molekularna alergii pokarmowej czy wiemy więcej? Postepy Hig Med Dosw 2014;68: Platt M, Howell S, Sachdeva R, et al. Allergen cross-reactivity in allergic rhinitis and oral-allergy syndrome: a bioinformatics protein sequence analysis. Int Forum Allergy Rhinol 2014;4: Wawrzeńczyk A, Żbikowska-Gotz M, Przybyszewski M, et al. Występowanie swoistych przeciwciał IgE przeciwko komponentom alergenowym orzechów w populacji osób dorosłych. Alergoprofil 2016;12: Matricardi PM, Kleine-Tebbe J, Hoffmann HJ, et al. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol. 2016;27(Suppl 23): Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol 2014;133: Soares-Weiser K, Takwoingi Y, Panesar SS, et al. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014;69: Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber K, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy 2014;69: Hofmann C, Scheurer S, Rost K, et al. Cor a 1-reactive T cells and IgE are predominantly cross-reactive to Bet v 1 in patients with birch pollen-associated food allergy to hazelnut. J Allergy Clin Immunol 2013;131: Hoflehner E, Hufnagl K, Schabussova I, et al. Prevention of birch pollen-related food allergy by mucosal treatment with multi-allergen-chimers in mice. PLoS One 2012;7:e Twaroch TE, Focke M, Civaj V, et al. Carrier-bound, nonallergenic Ole e 1 peptides for vaccination against olive pollen allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;128: