Punktowe testy skórne, testy śródskórne, testy płatkowe- technika wykonania, odczytania i interpretacji.

Transkrypt

1 Punktowe testy skórne, testy śródskórne, testy płatkowe- technika wykonania, odczytania i interpretacji. Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska Julita Chądzyńska Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Prof. dr hab. Marek Kulus

2 Diagnostyka alergologiczna Identyfikacja czynnika przyczynowego : punktowe testy skórne / PTS / testy śródskórne testy płatkowe /patch tests/ atopowe testy płatkowe /atopy patch tests/

3 Definicja Testy skórne- wystandaryzowane badanie reaktywności skóry na alergeny. Dodatni wynik jest dowodem istnienia swoistego uczulenia skóry na badany alergen Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

4 Punktowe testy skórne / PTS / Podstawą patofizjologiczną punktowych testów skórnych jest reakcja testowanego alergenu ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE na powierzchni komórek tucznych znajdujących się w skórze.

5 Standaryzacja wyciągów alergenowych Do PTS stosuje się surowce pochodzenia naturalnego Zaleca się stosowanie wyciągów standaryzowanych biologicznie, co pozwala określić ich moc w jednostkach biologicznych (BU/ml) lub jednostkach alergenu (AU/ml) Wyciągi poza materiałem alergenowym zawierają 50% glicerolu 16% chlorku sodu 0,5% fenolu

6 Przyczyny utraty mocy alergenów w czasie przechowywania wyciągów do wykonywania PTS Wiązanie się alergenów ze szklanymi powierzchniami naczyń Upływ czasu, działanie środka konserwującego fenolu Procesy degradacji alergenów Wszystkie preparaty zawierające alergeny należy przechowywać w lodówce w temperaturze 4-8 st.c

7 Podstawowe zasady wykonywania PTS Przed wykonaniem PTS należy zebrać wywiad dotyczący przyjmowania leków czasu od ostatniego ciężkiego zaostrzenia choroby (anafilaksji) minimum 4 tygodnie

8 Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. Allergy 2012:67:18-24 Lek Stopień Czas trwania Znaczenie kliniczne Antagoniści receptora H1 doustnie Antagoniści receptora H 1 i H2 donosowo dni obecne 0 do + brak Imipramina ++++ Do 21 dni obecne Fenotiazyny + do ++ Do 10 dni obecne Glikokortykosteroidy Ogólne krókoterminowo Ogólne długoterminowo Wziewne 0 Możliwe 0 brak brak brak Miejscowe GKS + do ++ Do 7 dni obecne Montelukast 0 brak Immunoterapia swoista 0 do ++ brak PUVA i leczenie promieniami UV +++ Do 4 tygodni obecne

9 Leki wpływające na wyniki PTS stopień nasilenia Czas Leki p.histaminowe I gen +++ >2 dni Leki p.histaminowe II gen dni H2-blokery 0 do + GKS miejscowe + > 7 dni GKS nos 0 GKS inh 0 GKS po do 10 dni <50mg/d Prednisolon 0 do + > 3dni GKS po do 10 dni >50mg/d Prednisolon + > 7 dni GKS po <10 dni <10mg/d Prednisolon 0 GKS po >10 dni >10mg/d Prednisolon + > 21 dni Pimekrolimus + >7 dni Takrolimus + >7 dni Omalizumab ++ >28 dni Cyklosporyna A 0 Teofilina 0 B2 mimetyki 0 Heinzerling L. The skin prick test-european standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12

10 Miejsce wykonywania PTS obszar niezmienionej chorobowo skóry na dłoniowej części przedramienia na górnej części pleców Heinzerling L. The skin prick test-european standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12 Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24 Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

11 Do wykonania PTS używa się jednorazowych lancetów. Każdy alergen powinien być wprowadzony do skóry za pomocą oddzielnego lancetu. -metoda standardowa prostopadłe ustawienie lancetu o 1 mm ostrzu zapewnia nakłucie naskórka na głębokość 0,4 mm. -metoda zmodyfikowana nakłucie pod kątem o, nieco głębsze, wprowadzenie większej ilości alergenu. Heinzerling L. The skin prick test-european standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12 Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24 Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

12 Wykonywanie PTS -nakładanie alergenów w odległości 5. cm od nadgarstka i 2-5 cm od zgięcia łokciowego - nakłuwanie z jednakową siłą, utrzymanie ucisku przez 1 sek. -odległość między testowanymi alergenami 2-5 cm -możliwe jest nakładanie alergenów w dwóch rzędach -miejsca nałożenia wyciągów należy dokładnie oznakować Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

13 Wykonywanie PTS Dla celów interpretacji wyniku należy równolegle wykonać testy z roztworami kontrolnymi w celu oceny stanu reaktywności skóry -kontrola negatywna roztwór, w którym rozcieńczono wyciągi alergenów -kontrola pozytywna histamina w rozcieńczeniu od 1,0 do 10 mg / ml ( preferowane 10mg/ml) Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

14 PTS W przypadku objawów sugerujących alergię na pokarmy, wynik PTS nie zawsze rozstrzyga o braku lub istnieniu uczulenia na badany pokarm. W przypadku podejrzenia wyniku fałszywie ujemnego z firmowym wyciągiem z alergenów pokarmowych można wykonać PTS przy użyciu świeżych natywnych pokarmów metodą : nałożenie kropli świeżego pokarmu i nakłucie skóry lancetem prick-by-prick - nakłucie pokarmu i skóry tym samym lancetem.

15 OCENA WYNIKU PTS Odczytanie PTS z alergenami po min, ocena najdłuższej średnicy Odczytanie testu z histaminą po 8-10 min Dodatni PTS 3mm Heinzerling L. The skin prick test-european standards Clinical Transl Allergy 2013;3:3-12 Odczytanie wyników PTS dodatni PTS = średnica bąbla > 3mm od kontroli ujemnej u dzieci starszych, u dzieci młodszych i niemowląt średnicę bąbla <3mm należy rozpatrywać jako dodatnią Paediatric skin prick testing. Standard Operating Procedure British Society for Allergy and Clinical Immunology Odczytanie PTS z histaminą i kontroli ujemnej po 8-10 min, Odczytanie testu z alergenami po 15 min. Pomiar średnicy najdłuższej i prostopadłej do niej. Wyliczenie średniej średnicy lub pola powierzchni Kontrola dodatnia bąbel po histaminie >3mm przy rumieniu <10mm Kontrola ujemna bąbel po kontroli ujemnej 3mm Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010 PTS dodatni - średnica bąbla 3 mm PTS ujemny średnica bąbla < 3 mm Bousquet J. Practical guide to skin prick test in allergy to aeroallergens. ALLergy 2012:67:18-24

16 Reakcje fałszywie dodatnie Dermografizm Podrażnienie Reakcja wzmocnienia wynikająca z bliskości silnego alergenu Krwawienie po nakłuciu Reakcje fałszywie ujemne Stosowanie alergenów o zmniejszonym potencjale alergizującym Leki Choroby infekcyjne Nieprawidłowa technika

17 Testy śródskórne bardziej czułe niż PTS bardziej czasochłonne niż PTS obarczone większym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej częściej fałszywie dodatnie wyniki niż w PTS Hill D.J. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:

18 Testy śródskórne - zastosowanie w diagnostyce alergii -testy z jadami owadów -testy z lekami -próba tuberkulinowa Brockow K. Allergy 2002;57: nie wskazane w diagnostyce alergii pokarmowej mała swoistość duże ryzyko wywołania reakcji systemowej Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines EAACI 2014

19 Testy śródskórne technika wykonania -wstrzyknięcie roztworu wyciągu alergenowego w objętości 0,02-0,1 ml w warstwę skóry właściwej wewnętrznej strony przedramienia za pomocą strzykawek tuberkulinówek i igieł nr 26G lub 27G -wstrzyknięcia w odstępach 5 cm -uzyskanie bąbla pierwotnego o średnicy 3 mm -kontrola ujemna - roztwór do rozcieńczenia wyciągu alergenowego -kontrola dodatnia - 0,01% roztwór histaminy Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

20 Testy śródskorne technika wykonania Badanie rozpoczyna się od testowania wyciągu o niskim stężeniu alergenu. W dalszych etapach używa się wyciągów bardziej stężonych

21 Testy śródskórne interpretacja wyniku U osób uczulonych po minutach od wstrzyknięcia występuje reakcja miejscowa pod postacią rumienia i bąbla. Za istotnie dodatni uznaje się wystąpienie rumienia i bąbla o średnicy co najmniej 5 mm (pole powierzchni > 20 mm 2 ) Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

22 Naskórkowe testy płatkowe diagnostyka różnych odmian wyprysku kontaktowa reaktywność skóry głównie na związki chemiczne -

23 Naskórkowe Testy Płatkowe - wystandaryzowana próba wywołania miejscowego odczynu skóry w wyniku reakcji pomiędzy badanym alergenem kontaktowym a limfocytami swoiście uczulonymi na ten alergen. IV typ reakcji wg. Gella i Coombsa Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

24 Wskazania do naskórkowych testów płatkowych Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry Wyprysk atopowy Wyprysk rąk Wyprysk hematogenny Wyprysk pieniążkowaty Wyprysk potnicowy Wyprysk zawodowy Łojotokowe zapalenie skóry Wyprysk na podłożu suchości skóry Wyprysk na podłożu zastoju żylnego Zmiany zapalne wokół owrzodzeń podudzi Fotodermatozy Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26:

25 Warunki wykonania naskórkowych testów płatkowych Pacjent powinien być zdrowy Skóra nie powinna być zmieniona chorobowo Okres od ostatniej aplikacji steroidów powinien wynosić minimum 4 tygodnie Okres od ostatniego nasłonecznienia powinien wynosić minimum 4 tygodnie Miejsce zakładania testów - na plecach, wyjątkowo na ramionach, przedramionach i udach Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26: Standardy w Alergologii Część I Wydanie II 2010

26 Naskórkowe testy płatkowe NTP Technika wykonania Do aplikacji NTP służą gotowe komory zatopione w hipoalergicznych plastrach: kwadratowe komory IQ z miękkiego polietylenu okrągłe, aluminiowe komory Finn Chamber Stosuje się najczęściej roztwory haptenów w wazelinie lub wodzie, rzadziej w olejach, acetonie, alkoholu lub innych rozpuszczalnikach Po umieszczeniu haptenów w komorach plastry przykleja się do skóry badanego

27 Naskórkowe testy płatkowe- czas odczytu wyników Odczytu wyników dokonuje się po zdjęciu plastrów po 48 godzinach od ich założenia, Kolejnego odczytu dokonuje się po następnych 24 godzinach od zdjęcia plastrów, czyli łącznie po 72 godzinach. Zalecany jest również odczyt po 7 dniach, który może dodatkowo ujawnić 10% późnych odczynów dodatnich. Do haptenów, na które pozytywizacja testów może ujawnić się po więcej niż 5 dniach należą: neomycyna, nikiel, glikokortykosteroidy. Śpiewak R. Post Dermatol Alergol 2009;26:

28 Naskórkowe testy płatkowe Interpretacja wyników - ujemny wynik testu nie wyklucza znaczenia etiologicznego badanego alergenu - dodatni wynik testu przemawia za alergiczną przyczyną wyprysku - zbyt niskie stężenie alergenu i/lub słaba reaktywność skóry mogą powodować odczyny fałszywie ujemne - zbyt wysokie stężenie alergenów i/lub wzmożona reaktywność skóry mogą powodować odczyny fałszywie dodatnie.

29 Naskórkowe testy płatkowe Powikłania -uczulenie testowanym alergenem -zaostrzenie zmian skórnych w uprzednio istniejących ogniskach -wystąpienie odbarwień skóry

30 Atopowe testy płatkowe (atopy patch test ATP) Atopowe testy płatkowe wykonywane są w celu rozpoznania alergii pokarmowej u chorych na atopowe zapalenie skóry z podejrzeniem alergii pokarmowej Stromberg L. Acta Paediatr 2002;91: Atopowe testy płatkowe nie zalecane są w rutynowej diagnostyce alergii pokarmowej z powodu braku standaryzacji Food Allergy and Anafilaxis Guidelines. EAACI 2014 Atopowe testy płatkowe wykonywane są w diagnostyce nadwrażliwości na alergeny powietrznopochodne w atopowym zapaleniu skóry Standardy w Alergologii. Część I Wydanie II 2014

31 ATP z alergenami pokarmowymi mogą zwiększać szansę wykrycia alergii pokarmowej u pacjentów z AZS w przypadku: Podejrzenia alergii pokarmowej bez obecności sige lub dodatnich PTS Ciężkiego lub przewlekłego AZS bez wykrytego czynnika nasilającego objawy Obecności sige przeciwko wielu alergenom bez udowodnionego wpływu klinicznego tych alergenów u pacjentów z AZS Turjanmaa K i wsp.eaaci/ga2len Position paper;present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61:

32 Wskazania do wykonania ATP z alergenami powietrznopochodnymi Podejrzenie, że aeroalergeny odpowiedzialne są za występowanie lub nasilenie zmian skórnych w AZS bez obecności sige i przy ujemnych PTS. Brak wykrytego czynnika nasilającego objawy AZS o ciężkim lub przewlekłym przebiegu Obecność sige przeciwko wielu alergenom bez udowodnionego wpływu klinicznego tych alergenów u pacjentów z AZS Turjanmaa K i wsp.eaaci/ga2len Position paper;present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:

33 Atopowe Testy Płatkowe Technika wykonania krążki bibułowe umieszczone są w komorach wtopionych w plastry - Fin Chambers lub IQ Chambers o wymiarach 8 mm lub 12 mm krążki bibułowe z badanym alergenem nakładane są w odstępach co 3 cm pod okluzją i umocowane plastrami miejsca wykonywania testów : skóra pleców, okolicy międzyłopatkowej i nadłopatkowej, ramion Turjanmaa K i wsp.eaaci/ga2len Position paper;present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:

34 ATP z alergenami pokarmowymi Natywne alergeny pokarmowe testowane są w rozcieńczeniu solą fizjologiczną w stosunku 1:10, żeby uniknąć fałszywie dodatnich testów spowodowanych podrażnieniem. Kontrolę ujemną stanowi roztwór soli fizjologicznej Niggemann B i wsp. Allergy 2000;55: Turjanmaa K i wsp.eaaci/ga2len Position paper;present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:

35 ATP z alergenami powietrznopochodnymi Dostępne są komercyjne testy z alergenami powietrznopochodnymi do wykonywania ATP Alergeny dostępne są w stężeniu wykorzystywanym do PTS w wazelinie białej Kontrolę dodatnią stanowi podłoże w którym rozpuszczony jest alergen (wazelina biała) Darsow D i wsp. Allergy;40: Turjanmaa K i wsp.eaaci/ga2len Position paper;present status of the atopy patch test. Allergy 2006;61:

36 Wpływ stosowanych leków na ATP APT wykonywane powinny być na skórze nie leczonej wcześniej lekami przeciwzapalnymi (takrolimus, pimekrolimus, miejscowe glikokortykosteroidy) Wcześniejsze intensywne leczenie emolientami wpływa na wynik ATP ( słabsza reakcja) Brak danych dotyczących wpływu leków przeciwhistaminowych na ATP wskazane jest jednak odstawienie leków z tej grupy na co najmniej 72 godziny lub dłużej, w zależności od rodzaju leku, przed wykonaniem testów. Weissenbacher Si wsp. Int Arch Allergy Immunol 2006;140: Billman-Eberwein C i wsp. Scin Pharmacol Appl Skin Physiol 2002;15: Langeveld-Wildschut E.G i wsp.jaci 2000; 106:

37 ATP- czas odczytu wyników Odczytu wyników dokonuje się po 48 godzinach od zdjęcia alergenów Kolejnego odczytu dokonuje się po następnych 24 godzinach od zdjęcia testu, czyli łącznie po 72 godzinach Darsow U i wsp. Allergy 2004;59: Turjanmaa K i wsp.eaaci/ga2len Position paper;present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61:

38 Odczyt ATP według klasyfikacji ICDRG - negatywna? jedynie rumień + rumień, naciek ++ rumień, kilka grudek +++ rumień, dużo grudek ++++ rumień, pęcherzyki ICDRG International Contact Dermatitis Research Group Turjanmaa K i wsp.eaaci/ga2len Position paper;present statys of the atopy patch test. Allergy 2006;61: