... syn/córka... seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowo ść... ulica... nr domu... nr lokalu...

Transkrypt

1 .../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złoż enia Piecz ęć jednostki rozpatrują cej wniosek... Data wpł ywu kompletnego wniosku i podpis pracownika WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepeł nosprawnej I. Dane dotyczą ce Wnioskodawcy (wypełni ć drukowanymi literami)... syn/córka... imi ę i nazwisko imi ę Ojca seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowo ść... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres stał ego zameldowania nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... nazwa banku.. numer rachunku bankowego... Wstawi ć X we właś ciwej rubryce. (1) II. Stopie ń niepełnosprawności 1. znaczny - inwalidzi I grupy - osoby cał kowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielę gnacyjny ł ł - osoby w wieku do lat 16 ( w przypadku pobierania nauki w szkole do 24 lat), którym przys uguje zasi ek pielę gnacyjny 2. umiarkowany - inwalidzi II grupy - osoby cał kowicie niezdolne do pracy - inwalidzi III grupy ze względu na głuchot ę lub głuchoniemotę 3. lekki - pozostali inwalidzi III grupy - osoby częś ciowo niezdolne do pracy - osoby stale lub dł ugotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym (1) III. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z konieczności ą poruszania si ę na wózku inwalidzkim; wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rą k 2. inna dysfunkcja narzą du ruchu 3. dysfunkcja narzą du wzroku 4. dysfunkcja narządu sł uchu 5. dysfunkcja narzą du mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysł owe) 7. niepełnosprawno ść z ogólnego stanu zdrowia * niepotrzebne skreślić 1

2 IV. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony*/prowadzący działalno ść gospodarczą 2. osoba w wieku od 18 do 24 ucząca si ę w systemie szkolnym lub studiują ca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukują cy pracy 4. rencista*/emeryt nie zainteresowany podję ciem pracy Dzieci i młodzie ż do lat 18 V. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) 1. zł e 2. przecię tne 3. dobre 4. bardzo dobre VI. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spół dzielczy* 2. inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (prosz ę poda ć kondygnacj ę ) 4. przybliż ony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje... (poda ć liczb ę), z kuchni ą*, bez kuchni*, z łazienk ą*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w wann ę*, brodzik*, kabin ę prysznicow ą*, umywalk ę * 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacji*, centralne ogrzewanie*, prą d*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych VII. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi VIII. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób (1) Niepełnosprawnych Czy Wnioskodawca Korzysta ł ze ś rodków PFRON? TAK NIE Źródło PFRON, Nr i data zawarcia Termin Kwota Cel Stan rozliczenia samorząd umowy rozliczenia powiatowy IX. Deklarowany udzia ł wł asny Wnioskodawcy i/lub sponsora* 1. deklarowany przez wnioskodawc ę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowią zkowe 20% % 2. deklarowany przez sponsora % % Dane ewentualne sponsora X. Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształ cenie Zaznacz właś ciwe b) rodzaj źródł a utrzymania Zaznacz właś ciwe 1. niepeł ne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stał a*/emerytura* 4. średnie ogólnokształcą ce 4. renta okresowa 5. ś rednie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasił ek dla bezrobotnych 7. wyż sze 7. zasił ek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty*/inne* * niepotrzebne skreślić 2

3 XI. Cel i miejsce likwidacji barier architektonicznych (urbanistycznych) XII. Wykaz planowanych przedsięwzi ęć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji i orientacyjny koszt ( w kolejności od najważ niejszego dla Wnioskodawcy) XIII. Przewidywany koszt realizacji zadania... XIV. Wnioskowana kwota dofinansowania ze ś rodków PFRON... Sł ownie:... XV. Termin rozpoczę cia i przewidywany czas realizacji zadania XVI. Inne źródł a finansowe. XVII. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawc ę na realizacj ę zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źróde ł finansowania: Jestem kombatantem/kombatantk ą, wdowcem/wdow ą po kombatancie*: Tak Nie (1) wstawi ć znak X we właś ciwej rubryce Niniejszym oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiąza ń wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że w cią gu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stron ą umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżą cych po mojej stronie. Oświadczam, że wyrażam zgod ę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustaw ą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883). Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikają cej z art ,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach s ą zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuj ę si ę informowa ć w cią gu 14 dni.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, peł nomocnika) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub peł nomocnik... syn/córka... imi ę i nazwisko imi ę Ojca seria...nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowo ść... ulica... nr domu... nr lokalu... dokł adny adres nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/peł nomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. Nr...) 3

4 Załą czniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr123, poz. 776 z póź n. zm.). 2. Kopia orzecze ń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawc ą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierają ce informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawnoś ci nie jest okreś lony w orzeczeniu (na załączonym formularzu). 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpi ć likwidacja barier architektonicznych (własno ść, umowa najmu), zgoda właś ciciela budynku 5. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

5 Do II etapu: 1. Szkic mieszkania 2. Projekt i kosztorys, pozwolenie lub zgłoszenie na budow ę (w koniecznych przypadkach) 3. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastę pczego B. Adnotacje przyjmują cego wniosek I. Suma uzyskanych punktów II. Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiąza ń technicznych i kosztów likwidacji barier ETAP I... data i podpis ETAP II... data i podpis III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania... data i podpis 5

6 Oś wiadczenie Osoby niepełnosprawnej o osiąganych średnich dochodach miesięcznych netto + skł adki zdrowotne na 1 członka rodziny z roku poprzedzającego rok złożenia wniosku Nazwisko i Imię... Adres zamieszkania... (miejscowo ść, ulica, nr domu) I. Dane dotyczące niepełnosprawnego (wnioskodawcy) o osiąganych przez niego dochodach w ciągu ostatniego roku: 1. wynagrodzenie dochód z ostatniego roku -...z ł/ miesią c 2. emerytura/renta z ostatniego roku -... z ł / miesią c 3. Inne dochody -... z ł /miesią c II. Dane dotyczące członków rodziny niepełnosprawnego pozostających z nim we wspólnym gospodarstwie domowym: Dane dotyczą ce (Rodzaj pokrewień stwa) Nazwisko i Imię Data urodzenia Osiągany dochód miesięczny ( średnia z ostatniego roku) Rodzaj wysokość dochodu Średni dochód miesięczny netto + składki zdrowotne na 1 członka rodziny z ostatniego roku wynosi...zł (sł ownie......). Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zezna ń oświadczam że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu podane zostały zgodnie z prawd ą. Oświadczam, że wyrażam zgod ę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustaw ą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź n. zm.) (miejscowo ść, data) podpis niepeł nosprawnego (wnioskodawcy) 6

7 Piecz ęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej... dn.... ZAŚ WIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Imi ę i Nazwisko Data urodzenia... Adres zamieszkania... PESEL... Nr i seria dowodu osobistego Rozpoznanie choroby zasadniczej: 2. Przebieg schorzenia podstawowego: stopie ń uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego: stadium zaawansowania choroby; 3. Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistnieją ce: 4. Uż ywane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie:... (piecz ęć i podpis lekarza wystawiającego zaś wiadczenie) 7