NiewydolnoϾ nerek w przebiegu raka szyjki macicy opis przypadku

Transkrypt

1 Niewydolnoœæ nerek w przebiegu raka szyjki macicy opis przypadku Rak szyjki macicy, drugi po raku piersi nowotwór z³oœliwy narz¹du p³ciowego u kobiet, mo e dawaæ w niektórych przypadkach zamaskowane objawy. Przedstawiamy przypadek 72-letniej kobiety leczonej pocz¹tkowo hemodializami z powodu niewydolnoœci nerek, u której naciekaj¹cy rak szyjki macicy okaza³ siê byæ g³ówn¹ i jedyn¹ przyczyn¹ mocznicy. Po opanowaniu hemodializami zaburzeñ biochemicznych za³o ono prawostronn¹ nefrostomiê celem odbarczenia stwierdzanego wodonercza a po uzupe³nieniu diagnostyki ginekologicznej przeprowadzono radykalny zabieg operacyjny polegaj¹cy na usuniêciu narz¹du rodnego wraz z wêz³ami ch³onnymi miednicy ma³ej i oko³oaortlanymi oraz wyciêciu trójk¹ta pêcherza moczowego i wy³onieniu ureteroneocutaneostomii lewostronnej. Leczenie to poprawi³o odp³yw moczu, doprowadzi³o do normalizacji parametrów biochemicznych i umo liwi³o rezygnacjê z rozpoczêtego leczenia dializami. Chora zosta³a zakwalifikowana do dalszego etapu leczenia choroby podstawowej tj. chemio- i radioterapii. (NEFROL. DIAL. POL. 2010, 14, ) Renal failure in the course of cervical cancer case report Cervical cancer (CC) is the second after breast cancer most common cause of neoplasms in women. In some cases it may give misleading or atypical symptoms. We present a case of a 72-year old woman who was treated with hemodialysis initially for renal failure. Further diagnostic procedures revealed CC to be the main cause of nephrologic disorders. After improvement of biochemical parameters based on hemodialyses, right nephrostomy was implanted because of diagnosed bilateral hydronephrosis. Gynecological diagnostics were performed enabling radical surgery procedure leading to hysterectomy with pelvic and paraaortic lymphadenectomy, trigonum urinary bladder excision and creation of left-sided ureteroneocutaneostomy. Treatment led to improvement of urine flow and normalization of biochemical parameters. Patient was qualified for consecutive chemo- and radiotherapy. (NEPHROL. DIAL. POL. 2010, 14, ) Marcin MIKA 1 Robert JACH 1 Klaudia STANGEL-WÓJCIKIEWICZ 1 Antoni BASTA 1 DONIESIENIA KLINICZNE W³adys³aw SU OWICZ 2 1 Katedra i Klinika Ginekologii i Po³o nictwa Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medium w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. Antoni Basta 2 Katedra i Klinika Nefrologii, Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medium w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. med. W³adys³aw Su³owicz S³owa kluczowe: rak szyjki macicy niewydolnoœæ nerek leczenie raka szyjki macicy Key words: cervical cancer renal failure treatment of cervical cancer Niewydolnoœæ nerek w przebiegu chorób nowotworowych narz¹du rodnego u kobiet stanowi istotny problem kliniczny. Rozwijaj¹cy siê nowotwór narz¹du rodnego mo e utrudniaæ odp³yw moczu poprzez ucisk lub naciek na moczowody oraz pêcherz moczowy, co mo e prowadziæ do rozwoju zanerkowej niewydolnoœci nerek i pe³noobjawowej mocznicy. W nieodleg³ej przesz³oœci pacjenci z rozpoznan¹ chorob¹ nowotworow¹ nie byli kwalifikowani do leczenia dializami. Obecnie rozpoznanie choroby nowotworowej nie jest powodem dyskwalifikacji z leczenia dializami a opanowanie zaburzeñ metabolicznych dziêki pe³nej dostêpnoœci do dializ umo liwia leczenie specjalistyczne choroby podstawowej. Przedstawiamy opis przypadku 72-letniej pacjentki, u której choroba zasadnicza tj. rak szyjki macicy by³ przyczyn¹ wyst¹pienia zanerkowej niewydolnoœci nerek, jako objawu dominuj¹cego, wymagaj¹cej dializoterapii. Opis przypadku: 72-letnia pacjentka przyjêta do Kliniki Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie z rozpoznaniem: carcinoma planoepitheliale colli uteri probabiliter invasivum (hist.-pat. z dn ; nr ) celem radykalnego leczenia operacyjnego. Od r. chora by³a hospitalizowana w Oddziale Chorób Wewnêtrznych z powodu narastaj¹cego os³abienia i sk¹pomoczu trwaj¹cego od oko³o 10 dni. W przeprowadzonych badaniach laboratoryjnych z istotnych odchyleñ od normy stwierdzono wzrost stê enia kreatyniny do 1707 µmol/l, mocznika do 46,4 mmol/l i K do 7,7 mmol/ l. W USG jamy brzusznej obie nerki z zastojem IV stopnia z widocznymi poszerzonymi moczowodami na ca³ej d³ugoœci nikn¹cymi w nieregularnej hipoechogenicznej masie w rzucie pêcherza ³¹cz¹cej siê z szyjk¹ macicy. Ze wzglêdu na naciek nowotworowy pêcherza moczowego chorej nie zacewnikowano. W wywiadzie ginekologicznym chora od 40 lat nie badana ginekologicznie, nie Adres do korespondencji: Lek. med. Marcin Mika Kinika Ginekologii i Onkologii UJ, CM Kraków, ul. Kopernika 23 e mail: marcinmika@gmail.com 100

2 Rycina 1 Obraz wodonercza w badaniu USG u opisanej chorej. USG evaluation of hydronephrosis in the described patient. Rycina 2 Nefrostomia prawostronna u opisanej pacjentki. Right sided nephrostomy in the described patient. Rycina 3 Obraz kolposkopowy raka szyjki macicy u opisanej chorej. Cervical cancer in colposcopy evaluation in the studied patient. Rycina 4 Ureteroneocutaneostomia lewostronna u leczonej chorej. Left sided uretheroneocutaneostomy in the treated patient. uczestniczy³a w badaniach profilaktycznych raka szyjki macicy (cytologia). Rodzi³a 3 razy si³ami i drogami natury. Dolegliwoœci ginekologicznych nie zg³asza³a. W trakcie hospitalizacji ze wskazañ yciowych wdro ono leczenie hemodializami oraz w³¹czono leczenie hipotensyjne z powodu nadciœnienia têtniczego. Pocz¹tkowo pacjentka dializowana z dostêpu przez praw¹ y³ê udow¹, a nastêpnie cewnik permanentny Permcath za³o ony do y³y szyjnej. U pacjentki wykonano ³¹cznie 4 zabiegi hemodializy. W toku leczenia odnotowano normalizacjê wartoœci potasu (5,0 mmol/l) i mocznika (7,6 mmol/l) oraz obni enie stê enia kreatyniny (623 µmol/l). Ze wzglêdu na anemizacjê chorej (RBC: 2,65 x /l; Hb: 4,5 mmol/l ) przetoczono 2 jedn. KKCZ bez powik³añ, uzyskuj¹c poprawê (RBC: 3,6 x /l; Hb: 6,0 mmol/l). Ze wzglêdu na obustronne wodonercze (rycina 1) pacjentkê skierowano do Oddzia³u Urologii, gdzie wykonano prawostronn¹ nefrostomiê punkcyjn¹ z nastêpow¹ poliuri¹ - 6,1 l moczu/dobê (rycina 2). Pacjentka ponownie przyjêta do Oddzia³u Chorób Wewnêtrznych celem poszerzenia diagnostyki i modyfikacji dotychczasowego leczenia. W trakcie pobytu w oddziale uzyskano obni enie kreatyniny do 175 µmol/l) co umo liwi³o rezygnacjê z rozpoczêtego leczenia hemodializami. Diureza dobowa utrzymywa³a siê na poziomie oko³o 1500 ml na dobê. Uzyskano obni enie ciœnienia têtniczego krwi co umo liwi³o redukcjê stosowanych leków hipotensyjnych. Ze wzglêdu na podejrzenie procesu nowotworowego szyjki macicy zalecono konsultacjê ginekologiczn¹. W wykonanej cytologii z dnia stwierdzono obecnoœæ komórek AGC - atypical glandular cells oraz komórek raka p³askonab³onkowego. Pacjentka skierowana w trybie pilnym do Kliniki Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie celem weryfikacji histopatologicznej. Pobrano próbne wycinki z szyki macicy, w których potwierdzono obecnoœæ komórek raka p³askonab³onkowego z cechami inwazji (rycina 3). W kwalifikacji przedoperacyjnej stwierdzono: brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, bez patologicznych oporów i objawów otrzewnowych, srom i krocze wieloródki - senilne, pochwa prawid³owej d³ugoœci i szerokoœci. Czêœæ pochwowa walcowata d³ugoœci oko³o 4 cm beczu³kowato powiêkszona przez endofityczn¹ zmianê nowotworow¹, naciekaj¹c¹ pêcherz moczowy. Trzon macicy twardy, ruchomy. Przydatki obustronnie niebadalne. W badaniu per rectum nacieku nowotworowego w obrêbie przymacicz nie stwierdzono, œluzówka w obrêbie palca badaj¹cego nie zmieniona. Bezpoœrednio przed zabiegiem operacyjnym pacjentka bez dolegliwoœci. Wykonano morfologiê krwi i badania biochemiczne stwierdzaj¹c niewielkie odchylenie parametrów biochemicznych: kreatynina 125,2 µmol/l, mocznik 8,7 mmol/l. Pacjentka zakwalifikowana do zabiegu egzenteracji przedniej. W trakcie zabiegu operacyjnego po otwarciu pacjentki z ciêcia prostego w dolnej œrodkowej linii cia³a poszerzonego po wyrostek mieczykowaty stwierdzono: trzon macicy nieznacznie powiêkszony, wychodz¹cy z szyjki macicy guz wielkoœci mandarynki nacieka pêcherz moczowy (trójk¹t pêcherza i tyln¹ œcianê pêcherza). Oba przydatki w zrostach z otrzewn¹ œcienn¹. Zadecydowano o usu- Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 2 101

3 Rycina 5 Obraz prawej nerki w badaniu USG po zabiegu operacyjnym. Right kidney in USG evaluation after surgery. Rycina 6 Obraz lewej nerki po zabiegu operacyjnym. Left kidney in USG evaluation after surgery. niêciu radykalnym narz¹du rodnego, trójk¹ta pêcherza i wy³onieniu uretheroneocutaneostomii lewostronnej. Macicê i przydatki usuniêto w sposób typowy jak przy rozszerzonym wyciêciu macicy wraz z mankietem pochwy. Nastêpnie wypreparowano pochwê zamykaj¹c j¹ na g³ucho. Odpreparowano trójk¹t pêcherza moczowego z nacieku nowotworowego usuwaj¹c go wraz z guzem wielkoœci pi³ki golfowej; odciêto moczowód lewy, który wykazywa³ cechy megaurether. Po odciêciu moczowodu lewego powy ej przeszkody stwierdzono prawid³ow¹ jego perystaltykê z widocznym wyp³ywem moczu. Po usuniêciu trójk¹ta pêcherza za- ³o ono szwy na pêcherz moczowy, sprawdzono jego szczelnoœæ przy pomocy soli fizjologicznej z b³êkitem metylenowym. Prawy moczowód wykazuj¹cy pocz¹tkowo cechy poszerzenia, po usuniêciu trójk¹ta pêcherzowego stwierdzono jego dro - noœæ. W sposób typowy wykonano lymphadenektomiê miednicz¹ i oko³oaortaln¹, a do wysokoœci têtnicy kreskowej dolnej. Wszczepiono moczowód lewy w pow³oki wytwarzaj¹c uretheroneocutaneostomiê przebieg niepowik³any (rycina 4). W kontrolnym badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono nerki prawid³owej wielkoœci i po³o enia z warstw¹ mi¹ szow¹ prawid³owej szerokoœci i echogenicznoœci bez zastoju ( rycina 5 i 6). Pacjentka zabieg i znieczulenie znios³a bez powik³añ. Utraci³a oko³o 500 ml krwi. Po zabiegu chora obserwowana w Oddziale Intensywnej Terapii przez 4 doby. Pocz¹tkowo w stanie œredniociê kim, ale stabilnym. Przetoczono 4 jedn. KKCZ i 100 ml 20% albumin. W³¹czono antybiotykoterapiê: Amoksycylina z kwasem klawulanowym i Klindamycyna. Badanie bakteriologiczne i mykologiczne moczu ujemne. Po poprawie stanu ogólnego w czwartej dobie pacjentka przeniesiona na oddzia³ ginekologii celem dalszej rekonwalescencji. Do wszczepionego do skóry moczowodu za³o ono cewnik nr 8 F zamiast sondy moczowodowej. Pacjentka w siódmej dobie pooperacyjnej, w stanie ogólnym dobrym wypisana z zaleceniem kontroli z wynikiem histopatologicznym materia³u pooperacyjnego celem ustalenia leczenia adjuwantowego - chemoradiacja tzn. do planowanej chemioterapii opartej o pochodne platyny z równoczesn¹ radioterapi¹ miednicy z pól zewnêtrznych. Omówienie Pomimo znacznej redukcji zachorowalnoœci na raka szyjki macicy, która jest widoczna szczególnie w krajach, które wprowadzi³y narodowe, populacyjne programy profilaktyki tego nowotworu liczbê nowych zachorowañ na raka szyjki macicy na œwiecie w 2002 roku oszacowano na przypadków a kobiet zmar³o z tego powodu. W krajach takich jak Indie, Bangladesz, Brazylia i Costa Rica rak szyjki macicy zajmuje nadal pierwsze miejsce wœród wszystkich nowotworów z³oœliwych u kobiet. Opracowane w ostatnich latach dane epidemiologiczne wykazuj¹, e czêstoœæ zachorowañ na ten nowotwór wynosi od 87,3 na u mieszkanek Haiti a do 2,0 na w Arabii Saudyjskiej [10,17,19]. Polska nale y do krajów o doœæ wysokiej zachorowalnoœci i umieralnoœci na ten nowotwór. W 2005 roku odnotowano 3263 nowych zachorowañ na raka szyjki macicy co stanowi³o 5,2% wszystkich nowotworów u kobiet, plasuj¹c ten nowotwór na 4 miejscu wœród zachorowañ. Z tej liczby nowych zachorowañ w 2005 roku po³owa kobiet zmar³a. Rak szyjki macicy od lat stanowi najwiêksze zagro enie w rejonie województw pó³nocnych i pó³nocno- zachodnich Polski. Je eli chodzi o strukturê wiekow¹ to wzrost zachorowalnoœci obserwuje siê pocz¹wszy od oko³o 20 roku ycia, a najwiêksza liczba zachorowañ na raka szyjki macicy przypada w grupie wiekowej lata. Po 60 roku ycia czêstoœæ zachorowañ nieznacznie siê zmniejsza [7]. Wed³ug danych Krajowego Rejestru Nowotworów rak szyjki macicy sklasyfikowany zosta³ na 5 miejscu przyczyn zgonów z powodu chorób nowotworowych wœród kobiet, stanowi¹c 4,5% wszystkich zgonów. Odsetek piêcioletnich prze yæ kobiet chorych na ten nowotwór plasuje Polskê na jednym z ostatnich miejsc w Europie. W Polsce odsetek ten wynosi³ 49,1% i jest najni - szy spoœród 17 krajów europejskich bior¹cych udzia³ w badaniu Eurocare [2]. W etiologii raka szyjki macicy najwa - niejsz¹ rolê odgrywa zaka enie wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus; HPV). Z innych istotnych czynników ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy wymienia siê wiek, wczesne rozpoczêcie ycia seksualnego, przebyt¹ du ¹ liczbê porodów, palenie papierosów, niski status socjo-ekonomiczny, stwierdzan¹ wczeœniej patologiê w badaniu cytologicznym wymazu, kontakt z partnerami podwy - szonego ryzyka (niemonogamiczni, z infekcj¹ HPV). Za prawdopodobne czynniki ryzyka uwa a siê: wieloletnie stosowanie hormonalnych œrodków antykoncepcyjnych, dietê ubog¹ w Vit. C oraz stany zapalne narz¹du rodnego przenoszone drog¹ p³ciow¹ (Chlamydia trachomatis, rzêsistek pochwowy, wirus opryszczki HSV-2). Wg danych IARC i NCI czêstoœæ wystêpowania DNA HPV wœród kobiet z prawid³owymi wynikami badania cytologicznego waha siê od 7,9% w Europie do 22,1% w Afryce [1,5]. W celu ustalenia rozpoznania raka szyjki macicy oprócz badania ogólnolekarskiego (podmiotowe i przedmiotowe) i badania ginekologicznego (per vaginam i per rectum), istotne znaczenie maj¹ badanie cytologiczne i kolposkopowe oraz ocena pobranego wycinka pod kontrol¹ kolposkopu z tarczy czêœci pochwowej i materia³u tkankowego uzyskanego poprzez wy³y eczkowanie kana³u szyjki macicy do badania histopatologicznego [25]. Je eli chodzi o postacie histologiczne to najczêœciej wystêpuje p³askonab³onkowy rak szyjki macicy obejmuj¹cy 3 typy: keratynizuj¹cy, nie-keratynizuj¹cy i drobnokomórkowy ponad 90% wszystkich postaci raka szyjki macicy. Rak gruczo³owy (adenocarcinoma) stanowi od 5-10% a rak gruczo³owo-p³askonab³onkowy (adenosquamous carcinoma) od 1-3% przypadków. Œrednia wieku kobiet z rakiem gruczo³owym szyjki macicy wynosi 56 lat. Obie te postacie charakteryzuj¹ siê ni szym od p³askonab³onkowej odsetkiem 5-letnich prze yæ, co t³umaczy siê trudnoœciami we wczesnym wykryciu tej odmiany raka. Pozosta³e postacie histologiczne to rak jasnokomórkowy, rak szklisto-komórkowy (glassy cell carcinoma), rak mezonefroidalny, adenocystic carcinoma lub cylindroma, rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma), rak podstawno-komórkowy (basaloid carcinoma) oraz miêsaki (sarcoma), ch³oniaki (lymphoma) i czer- 102

4 niaki (melanoma) które ³¹cznie staniowi¹ 1-2% wszystkich nowotworów z³oœliwych szyjki macicy [7]. W oparciu o stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy (I-IV) okreœlone przez Miêdzynarodow¹ Federacjê Po- ³o ników i Ginekologów (FIGO) w 1994 roku opisywan¹ chor¹ zakwalifikowano do stadium IVa, w którym nowotwór nacieka narz¹dy s¹siednie [11,14]. W leczeniu raka szyjki macicy stosuje siê leczenie chirurgiczne, radioterapiê i chemioterapiê [9,14,24]. Dobór i sekwencja metod uzale nione s¹ od zaawansowania procesu nowotworowego. Wed³ug Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer z 1998 roku na 100 leczonych kobiet, 15 leczonych by³o wy³¹cznie operacyjnie, 60 wy³¹cznie napromienianiem, a 25 obiema tymi metodami. Wynika z tego, e oko³o 85% kobiet chorych na raka szyjki macicy wymaga zastosowania radioterapii na jednym z etapów leczenia. W raku przedinwazyjnym szyjki macicy o typie p³askonab³onkowym (FIGO 0) stosuje siê obecnie konizacjê chirurgiczn¹ oraz technikê LEEP (nazywan¹ czasem LLETZ - large loop excision of transformation zone). W 1965 roku Anderson a nastêpnie w 1969 Kolstad i Klem wykazali, e konizacja szyjki macicy jest równie skuteczn¹ metod¹ leczenia przedinwazyjnego raka szyjki macicy jak histerektomia [1,12]. Wspó³czeœnie wyciêcie macicy z powodu przedinwazyjnego raka szyjki macicy wykonuje siê jedynie w przypadku wspó³istniej¹cych innych patologii narz¹du rodnego. W raku mikroinwazyjnym p³askonab³onkowym (FIGO Ia1 i Ia2) zasadnicze ró nice w tych rakach szyjki macicy polegaj¹ na odsetku zajêtych wêz³ów ch³onnych. W stopniu Ia1 odsetek zajêtych wêz³ów ch³onnych nie przekracza 1%, natomiast w stopniu Ia2 wynosi on od 1 do 7%. Postêpowanie chirurgiczne uzale nione jest w tych przypadkach równie od chêci zachowania zdolnoœci prokreacyjnych kobiety, zajêcia przestrzeni naczyniowych i objêtoœci guza obejmuj¹c konizacjê chirurgiczn¹, trachelektomiê, proste i radykalne wyciêcie macicy. Nieco innego leczenia wymagaj¹ chore z rakiem szyjki macicy w stopniach Ib-IIa. Od roku 1994 FIGO podzieli³o stopieñ Ib na dwie podgrupy: Ib1 (guz<4 cm) i Ib2 (guz>4 cm). Idealnymi kandydatkami do pierwotnego leczenia chirurgicznego s¹ chore w stopniu klinicznym Ib1, gdy œrednica guza nie przekraczaj¹ca 4 cm stwarza mo liwoœci szerokiego wyciêcia macicy wraz z tkankami przymacicz i okolicy przyszyjkowej unikaj¹c leczenia adjuwantowego. ¹czenie bowiem radykalnej chirurgii z pooperacyjn¹ radioterapi¹ znamiennie zwiêksza liczbê powik³añ odleg³ych. Landoni i wsp. w prospektywnym badaniu randomizowanym wykazali, e w grupie chorych leczonych pooperacyjnie radioterapi¹ w porównaniu do grupy leczonych wy³¹cznie radioterapi¹ liczba powik³añ, w tym ciê kich ró ni³a siê znamiennie na niekorzyœæ leczenia skojarzonego, p=0,0004 [13]. Zabiegi radykalne prowadz¹ niekiedy do przewlek³ej atonii pêcherza moczowego i zaburzeñ w oddawaniu stolca jak i zastoju ch³onki i obrzêku limfatycznego. Kolejnym krokiem s³u ¹cym dok³adnemu okreœleniu chorych, mog¹cych skorzystaæ z operacji jest wprowadzenie technik mapowania wêz³a wartowniczego [18,22]. Celem takiego postêpowania jest poprawa dok³adnoœci w ocenie sp³ywu ch³onki, przy jednoczesnym zmniejszeniu skutków ubocznych rozleg³ej limfadenektomii. Leczenie chirurgiczne chorych na raka szyjki macicy obejmuje równie operowanie wspó³istniej¹cych patologii narz¹du rodnego przed planowan¹ radio-chemio terapi¹, gdy np. miêœniaki mog¹ niekiedy utrudniaæ przebieg radioterapii z uwagi na wyst¹pienie popromiennej martwicy guza i objawów zapalenia otrzewnej. Wybrane chore z nawrotem choroby po uprzednio przeprowadzonej radio- lub radiochemioterapii mog¹ byæ kandydatkami do leczenia chirurgicznego. Centralna lokalizacja wznowy w obrêbie miednicy mniejszej i jej œrednica do 2 cm, stwarza dogodne mo - liwoœci do wykonania operacji radykalnego usuniêcia macicy wraz z czêœciow¹ resekcj¹ przylegaj¹cych tkanek, np. pêcherza moczowego i/lub jelita (egzenteracja przednia i egzenteracja tylna, ca³kowite wytrzewienie miednicy ma³ej). Pomimo wysokiego odsetka powik³añ, dochodz¹cych do 50%, udaje siê u tych chorych zapobiec wytworzeniu stomii jelitowej lub moczowej, niezbêdnych w przypadku wytrzewienia. Znaczn¹ trudnoœæ w podjêciu decyzji terapeutycznych sprawiaj¹ przypadki z nawrotem guza w bocznej lokalizacji miednicy. Leczenie chirurgiczne o za³o eniu paliatywnym obejmuje zabiegi ratuj¹ce ycie. Gwa³towne krwotoki z nacieczonej szyjki macicy mog¹ byæ wskazaniem do natychmiastowej obliteracji têtnic biodrowych wewnêtrznych. Zabiegi takie mo na wykonaæ przy pomocy technik radiologii interwencyjnej, laparoskopowo lub drog¹ chirurgii klasycznej. Innymi wskazaniami do interwencji chirurgicznej s¹ niedro noœæ w wyniku nacieczenia jelita lub mocznica bêd¹ca skutkiem nacieczenia moczowodów. W takich sytuacjach, wy³onienie stomii, wprowadzeniu cewników typu pig-tail lub wykonanie nefrostomii punkcyjnej szybko stabilizuj¹ stan chorej. Stwierdzenie badaniami klinicznymi przerzutów do wêz³ów ch³onnych w zaawansowanym raku szyjki macicy (IIA-IIIA) wyklucza³o dawniej chore z dalszego leczenia operacyjnego. Obecnie pogl¹dy i postêpowanie uleg³y zmiany i w przypadku raka szyjki macicy w stopniu IIa, a nawet IIb leczenie rozpoczynamy od radykalnego usuniêcia macicy. Usuwa siê g³ównie zmienione nowotworowo wêz³y ch³onne miednicze i oko- ³o aortalne a nastêpowo przeprowadza siê leczenie uzupe³niaj¹ce chemioterapiê i radioterapiê. Badania randomizowane wykaza³y znacznie lepsze i d³u sze prze ycie chorych, u których wykonano limfadenektomiê i cytoredukcjê zmienionych nowotworowo wêz³ów ch³onnych [4,23]. W stanach zaawansowanych raka szyjki macicy i wznowach, kiedy dochodzi do ca³kowitej blokady odp³ywu moczu, a zmiana jest umiejscowiona tylko w miedniczy mniejszej, s¹ wykonywane ró ne zabiegi operacyjne poprawiaj¹ce odp³yw moczu, co pozwala na nastêpow¹ radioterapiê i przed³u enie ycia chorych. Niezale nie od ró nic w ocenie skutecznoœci leczenia operacyjnego raka szyjki macicy w stopniu IVa (opisywana pacjentka) wiêkszoœæ autorów podkreœla dobry efekt kliniczny zabiegu, czyli uwolnienie chorego od powik³añ (zaka enia i krwawienie z uk³adu moczowego, objawy dyzuryczne, wodonercze, ból). Osobnym problemem pooperacyjnym chorych leczonych operacyjnie w stopniu zaawansowania IVa raka szyjki macicy jest sposób odprowadzenia moczu. Równoczasowo lub po zakoñczeniu leczenia napromienianiem mo na zastosowaæ wstawkê z jelita cienkiego sposobem Brickera lub szczelne zbiorniki na mocz (typu Indiana) lub odprowadzenia sposobem Mainz II [3,8]. Stosowanie radio-chemio terapii pozwala na zmniejszenie ryzyka zgonu o 30-50% w porównaniu do wy³¹cznej radioterapii i powinno byæ obecnie standardem leczenia w stopniu klinicznego zaawansowania Ib oraz w niektórych przypadkach II, III i IVa. Optymalny program chemioterapii w skojarzeniu nie zosta³ definitywnie ustalony. Z praktycznego punktu widzenia, najbardziej racjonalne jest podawanie cisplatyny w monoterapii co 7 dni w dawce 40 mg/m 2 w ci¹gu 6 tygodni napromieniania [16,20]. Opisywana chora po za³o eniu nefrostomii uzyska³a powrót diurezy, co nie zawsze jest osi¹gane [6,15,21]. Nastêpnie zostanie poddana uzupe³niaj¹cej chemio- i radioterapii. W toku leczenia preparatami cisplatyny niezbêdna bêdzie systematyczna kontrola funkcji nerek i ewentualna redukcja dawki leku, a w razie rozwoju niewydolnoœci nerek (lek nefrotoksyczny) konieczne ponowne zastosowanie hemodializ. W przypadku pozytywnego wyniku leczenia chemio-radioterapi¹ nale y rozwa yæ zabieg rekonstrukcji pêcherza moczwego. Piœmiennictwo 1. Anderson F.: Treatment and follow- up of noninvasive cancer of uterine cervix: report of 205 cases ( ). J. Obstet. Gynecol. Br. Commonw. 1965, 72, Bielska-Lasota M., Inghelmann R., van de Poll- Frnase L. et al.: Trends in cervical cancer survival in Europe, : A population-based study. Gynecol. Oncol. 2007, 105, Chang H.K., Lo K.Y., Chiang H.S.: Complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynecological malignancy. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2000, 11, Crowe P.J., Temple W.J., Lopez M.J., Ketcham A.S.: Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancy. Semin. Surg. Oncol. 1999, 17, Cuzick J., Szarewski A., Cubie H. et al.: Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus. The HART study. Lancet 2003, 362, Dienstman R., da Silva Pinto C., Tatungi Pereira M. et al.: Palliative percutaneous nephrostomy in recurrent cervical cancer. A retrospective analysis of 50 consecutive cases. J. Pain Sympt. Manag. 2008, 36, Didkowska J., Wojciechowska U., Tarkowski W., Zatoñski W.A.: Nowotwory z³oœliwe w Polsce w 2000 roku. Warszawa: Centrum Onkologii - Instytut El-Lamie I.K.: Preliminary experience with Mainz type II pouch in gynecologic oncology patients. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2001, 22, Green J.A., Kirwan J.M., Tierney J.F. et al.: Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2001, 358, Jemal A., Siegel R., Ward E., et al.: Cancer statistics, CA Cancer J. Clin. 2006, 56, Knapp P.: Obraz kliniczny raka szyjki macicy. W: Markowska J. (red.). Onkologia ginekologiczna. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wroc³aw Nefrologia i Dializoterapia Polska Numer 2 103

5 2002, Kolstad P., Klem V.: Long-term follow up of 1121 cases of carcinoma in situ. Obstet. Gynecol. 1976, 48, Landoni F., Maneo A., Colombo A. et al.: Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997, 350, Lopez A., Kudelka A.P., Edwards C.L. et al.: Carcinoma of the uterine cervix. W: Pazdur R. (red.). Medical oncology: a comprehensive review. Huntington PRR, New York 1996, Lutaif N.A., Abdulkader R.C.: Factors influencing the non-recovery of renal function after the relief of urinary tract obstruction in women with cancer of cervix. Ren. Fail. 2003, 25, National Cancer Institutes Clinical Announcement. Concurrent chemoradiation for cervical cancer. Bethesda, Maryland, National Cancer Institute, February Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P.: Global cancer statistics, CA. Cancer J. Clin. 2005, 55, Pityñski K., Basta A.: Wyznaczanie lokalizacji wêz³ów ch³onnych i poszukiwanie tzw. wêz³a wartowniczego (sentinel node) w ginekologii onkologicznej. Ginekol. Pol. 2002, 73, Sankaranrayanan R., Budukh A., Rajkumar R.: Effective screening programmes for cervical cancer in low- and middle- income developing countries. Bull. World Health Org. 2001, 79, Sedlis A., Bundy B.N., Rotman M.Z. et al.: A randomized trial of pelvic radiation therapy vs. no further therapy in selected patients with stage Ib carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenopathy. Gynecol. Oncol. 1993, 73, Takai N., Nasu K., Miyakawa I.: Management of patients with carcinoma of the cervix with anuric renal failure. Int. J. Gynecol. Obstetr. 2005, 88, Torne A., Puig-Tintore L.: The use of sentinel lymph nodes in gynecological malignancies. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004, 16, Wydra D., Emerich J., Ciach K. et al.: The role of pelvic exenteration for treatment of pelvic malignancy - a nine year experience. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2005, 4, Zahra M.A., Taylori A., Mould G. et al.: Concurrent weekly cisplatin chemotherapy and radiotherapy in a haemodialysis patient with locally advanced cervix cancer. Clin. Oncol. 2008, 20, Zielinski J., Krzakowski M.: Nowotwory z³oœliwe narz¹du p³ciowego kobiety. W: Krzakowski M. (red.): Onkologia kliniczna. Borgis-Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2001 (tom II),