W sprawie trudnej tracheotomii

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE W sprawie trudnej tracheotomii In the case of difficult tracheostomy Katarzyna Nowak, Witold Szyfter Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter Summary Difficulties from open surgical procedures are common. The severity and frequency of these occurences depends on several factors: anatomic, physiologic, kind of local patology and skills and experience of operator. The incidents of undesires outcomes during tracheostomy can not be exactly predictet because interactions of the above issues. This paper consider some of difficulties observed in our department from January 2000 to July Tracheotomy is usssually a safe procedure, but complication ranging could be high in the following conditions: morbid obesy, a short and thick neck, cervical stiffness, tumors and infiltrantions of the neck, thyroid gland tumors. Hasła indeksowe: tracheotomia, trudności techniczne, trudne przypadki Key words: tracheostomy, technique difficulties, difficult cases Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Tracheotomia (łac. trachea tchawica, gr. stomóo wytwarzam otwór) jest jednym z najstarszych i najefektywniejszych zabiegów ratujących życie. O otwarciu tchawicy wspominał już w I w. p.n.e. rzymski lekarz Asklepiades, w II w. n.e. tracheotomię opisał również Galen, nazywając ją laryngotomią. Dopiero jednak w 1546 r. prawdopodobnie Antonio Brasavola wykonał pierwszą tracheotomię ratującą życie w ostrej duszności krtaniowej (Lambert). Od tego czasu zabieg ten wykonywano coraz chętniej, rozszerzając wskazania do niego. Ogromny wkład w udoskonalenie techniki tracheotomii oraz jej implikacje kliniczne zawdzięcza się paryskiemu pediatrze i interniście Armandowi Trousseau, który jako pionier wykonywał ten zabieg ponad 200 razy u dzieci chorych na błonicę. W 1851 r. opublikował on pierwszą profesjonalną pracę dotyczącą techniki i wskazań do tracheotomii (Du tubage de la tracheotomie), opracował również specjalny, rewelacyjny rozwieracz otworu tracheotomijnego tzw. rozwieracz Trousseau [2]. W czasie II wojny światowej zaczęto stosować tracheotomię dla uławienia toalety dróg oddechowych u pacjentów w ciężkim stanie (Galloway 1943), a od 1951 r. do sztucznej wentylacji płuc. Tracheotomię wykonuje się obecnie najczęściej na sali operacyjnej z dobrym oświetleniem, możliwością odessania dróg oddechowych i podawania tlenu. Dawne doniesienia o wykonywaniu tego zabiegu w prymitywnych warunkach, u duszących się chorych, mają w większości przypadków znaczenie historyczne. Szerokie stosowanie tlenoterapii oraz dobra współpraca z anestezjologiem doprowadziły do tego, że tylko w nielicznych przypadkach, w obecnych warunkach przeprowadza się ten zabieg w sytuacji ostatecznej. Większość tracheotomii wykonują laryngolodzy przy współpracy z anestezjologami, w warunkach najczęściej nieodbiegających od planowych operacji. Tracheotomia jest podstawowym zabiegiem ratującym życie, którego umiejętność powinna być punktem honoru i obowiązkiem dla każdego laryngologa. Jest zabiegiem najczęściej technicznie prostym do wykonania, jednak w praktyce klinicznej zdarzają się przypadki tracheotomii z różnych przyczyn bardzo trudnych, wymagających dużego doświadczenia i umiejętności zarówno operatora, jak i asysty. Mniemanie, że wykonanie każdej tracheotomii jest łatwe, jest całkowicie błędne. Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 11

2 K. Nowak, W. Szyfter Tracheotomia jest zazwyczaj bezpiecznym zabiegiem, jednak w piśmiennictwie opisuje się występowanie różnego odsetka powikłań 6 66% [1 4], który staje się większy w związku z współudziałem różnych czynników zewnętrznych, czasami trudnych lub nawet niemożliwych do dokładnej oceny przedoperacyjnej. Najczęściej opisuje się powikłania pooperacyjne (wczesne i późne), bardzo rzadko mówi się natomiast o trudnościach śródoperacyjnych towarzyszących zabiegowi i przyczynach je wywołujących. Są to m.in.: krótka i/lub gruba szyja, dewiacje tchawicy spowodowane różnymi odchyleniami anatomicznymi lub schorzeniami, nacieki nowotworowe lub zapalne okolicy przedtchawiczej, przerost i nowotwory gruczołu tarczowego, trudny do zaopatrzenia krwotok z dużych lub nieprawidłowo przebiegających naczyń okolicy przedniej szyi, zwyrodnienia części szyjnej lub piersiowej kręgosłupa czy też inne niespodziewane, nadzwyczajne sytuacje kliniczne. W praktyce klinicznej w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu tracheotomia jest zabiegiem wykonywanym bardzo często. W zdecydowanej większości są to łatwe technicznie operacje, jednak czasem bardziej lub mniej spodziewanie pojawiają się problemy, niekiedy bardzo poważne i wymagające doświadczenia oraz chirurgicznej intuicji. Rocznie wykonuje się w naszej Klinice około 350 tracheotomii. W czasie od stycznia 2000 r. do lipca 2007 r. operacje te przeprowadzono u 398 pacjentów jako zabieg ratujący życie w przypadkach duszności spowodowanej nagłą obturacją dróg oddechowych, w tym w 377 w nowotworach krtani, w przypadkach zwężeń krtani oraz 4 przypadkach miastenii. W 1468 przypadkach tracheotomia przeprowadzana była jako pierwszy etap zabiegu na krtani. W 24 przypadkach wykonano tracheotomię nienagłą jako przygotowanie anestezjologiczne przed dużymi zabiegami i prewencję przed dusznością pooperacyjną oraz ułatwienie oddychania wspomaganego w czasie i po zabiegu. Na podstawie własnego, obszernego materiału chcielibyśmy przedstawić obserwacje dotyczące trudności śródoperacyjnych związanych z zabiegiem. KRÓTKA I GRUBA SZYJA Podczas planowania wykonania tracheotomii u otyłego lub dodatkowo niskiego pacjenta można się zawsze spodziewać wielu komplikacji wynikających z obfitości tkanki tłuszczowej. Już na początku zabiegu napotyka się trudności w określeniu kluczowych dla niego punktów anatomicznych, jak pomum Adami i wcięcie szyjne mostka, a co za tym idzie niełatwo w tych przypadkach zlokalizować położenie chrząstek krtani na krótkiej i grubej szyi i dokonać odpowiedniego cięcia skórnego. Podobnie jak w przypadku nacieku nowotworowego w okolicy przedkrtaniowej i przedtchawiczej tchawica zlokalizowana jest bardzo głęboko, co może w znacznym stopniu utrudniać jej odsłonięcie i hemostazę, a ponadto sprawiać problem podczas wprowadzania rurki tracheotomijnej, która w tym wypadku powinna być jak najdłuższa, aby zapewnić jej fiksację w świetle tchawicy. Pacjentka G.B., lat 62, zgłosiła się na ostry dyżur, do Kliniki Otolaryngologii, z powodu duszności spoczynkowej spowodowanej porażeniem fałdów głosowych po wykonanej przed miesiącem strumektomii. Chora była osobą bardzo otyłą, niskiego wzrostu. Po typowym ułożeniu na plecach stwierdzono obfitą tkankę tłuszczową na podbródku, szyi oraz fałdy tkanki tłuszczowej pochodzące z gruczołów piersiowych, które przemieszczały się na szyję. W celu ekspozycji tchawicy pacjentce przebandażowano klatkę piersiową, podłożono pod łopatki duży wałek, uzyskano niewielkie wydłużenie przedniej powierzchni szyi. Ze względu na obfitość silnie krwawiącej tkanki tłuszczowej i bardzo głęboko zlokalizowaną, trudną do odnalezienia tchawicę, zabieg okazał się niezwykle trudny technicznie. PRZEROST GRUCZOŁU TARCZOWEGO W przypadku przerostu gruczołu tarczowego o charakterze nowotworowym może dojść do ucisku guza na drogi oddechowe. W jego pozatorebkowym szerzeniu się może dojść do naciekania sąsiadujących struktur: krtani, tchawicy, nerwów krtaniowych wstecznych, gardła, szyjnego odcinka przełyku. Wielokrotnie, w przypadku zaawansowanych, często nieoperacyjnych nacieków raka tarczycy, dochodzi do nagłej lub stopniowo narastającej duszności, która wymaga wykonania tracheotomii, przebiegającej często w dramatycznych okolicznościach. W zależności od rozległości i kierunku naciekania stosowano różne techniki operacyjne, w wybranych przypadkach wykonano cięcie przez masę guza na ostro, przy 12

3 Trudna tracheotomia użyciu noża elektrycznego, co znacznie ułatwiło hemostazę. Trudnością tego zabiegu, oprócz obfitego krwawienia, są zmienione przez rozrost nowotworowy warunki anatomiczne na szyi, a co za tym idzie, trudności w zlokalizowaniu tchawicy, przesuniętej najczęściej do boku, uciśniętej przez guz. Nieodzowne w czasie zabiegu jest badanie palpacyjne tkanek. Ze względu na dużą objętość nacieku i odległość pomiędzy cięciem skórnym a światłem tchawicy po zabiegu zakładano pacjentom rurki intubacyjne, po kilku dniach wymieniając je na najdłuższe z dostępnych rurki tracheotomijne metalowe. Obfite krwawienie z bardzo trudnych do uwidocznienia głęboko położonych tkanek i wąskiej stomy, uniemożliwiających szybką, prawidłową, skuteczną hemostazę, zabezpieczano szczelną tamponadą setonami z gazy (tamponada Mikulicza). W wybranych przypadkach cięcie skórne wykonuje się tuż nad wcięciem szyjnym mostka, unosząc masę guza ku górze, uzyskuje się dobry dostęp do tchawicy. Pacjentka A.B. zgłosiła się do Kliniki z powodu duszności spowodowanej uciskiem nieoperacyjnego raka tarczycy na ściany tchawicy. Pacjentkę zakwalifikowano do nagłej tracheotomii, którą wykonano w całości na ostro przez masę guza, przy użyciu noża elektrycznego. W związku z dużą objętością nacieku w całości pokrywającego ścianę przednią tchawicy nie była możliwa lokalizacja ważnych dla zabiegu punktów anatomicznych na szyi, dlatego podczas operacji konieczne było palpacyjne lokalizowanie tchawicy głęboko w masie guza. Ponadto ze względu na bardzo obfite unaczynienie nowotworu zaobserwowano bardzo silne krwawienie śródoperacyjne, trudne do opanowania z powodu trudności w szerokim uwidocznieniu wąskiego, głębokiego pola operacyjnego. Po zabiegu założono do tchwicy rurkę intubacyjną, którą po 4 dniach w warunkach sali operacyjnej zmieniono na długą rurkę metalową. WADY KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO I SZYJNEGO Typowym i najwygodniejszym ułożeniem chorego do tracheotomii jest pozycja leżąca, z odchyleniem głowy ku tyłowi, czasem z podparciem łopatek, w celu wyeksponowania dolnego odcinka szyi. U pacjentów z wadami lub zwyrodnieniem części szyjnej i/lub piersiowej kręgosłupa, często z hiperlordozą szyjną, hiperkifozą piersiową, czasami nie jest możliwe położenie pacjenta na plecach lub/i odgięcie głowy ku tyłowi, dlatego w takich przypadkach operator decyduje się na zabieg w pozycji siedzącej lub po intubacji, która również może przysporzyć wiele trudności. W przypadku znacznych deformacji kręgosłupa najczęściej stwierdza się odchylenie tchawicy do boku, dlatego też ważna jest w miarę możliwości przedoperacyjna diagnostyka radiologiczna stosunków anatomicznych na szyi. Pacjent M.K., lat 69, zgłosił się do Kliniki Otolaryngologii z powodu bólów w obrębie gardła po stronie lewej. W badaniu klinicznym stwierdzono egzofityczny naciek z rozpadem, obejmujący nasadę języka po stronie lewej. Zwracała uwagę znaczna skolioza kręgosłupa piersiowego i szyjnego. Pacjent został zakwalifikowany do usunięcia guza. Ze względu na niemożność intubacji, z powodu wady kręgosłupa, zaplanowano zabieg, po uprzednim dokonaniu tracheotomii, jednak nie była możliwa ekspozycja szyi w klasycznym ułożeniu na plecach i zdecydowano się na zabieg w pozycji siedzącej. Dodatkowym utrudnieniem operacji było przesunięcie tchawicy w stronę skrzywienia kręgosłupa oraz ku tyłowi, co przy krótkiej zdeformowanej szyi stanowiło problem z jej odnalezieniem. OBFITE KRWAWIENIE ŚRÓDOPERACYJNE Tracheotomia powinna być wykonywana w miarę możliwości na tępo, aby ograniczyć do minimum traumatyzację okolicznych tkanek. W okolicy przedtchawiczej mogą lokalizować się dość powierzchownie naczynia żylne różnego kalibru, z których zwłaszcza żyła szyjna przednia oraz żyła tarczowa dolna i górna, w zależności od wariantów anatomicznych, mogą być źródłem bardzo obfitego, nieraz trudnego do opanowania krwawienia w czasie zabiegu. Przebiegający poprzecznie do żył przednich szyjnych łuk żylny szyjny oraz naczynia wchodzące w skład splotu tarczowego nieparzystego po nieuważnym przypadkowym przecięciu mogą także być źródłem niespodziewanie masywnego krwawienia. U dzieci może wystąpić krwotok z wysoko położonej tętnicy ramienno-głowowej. Pacjent Z.W. zgłosił się na ostry dyżur laryngologiczny z powodu ostrej duszności krtaniowej spowodowanej obturacją dróg oddechowych przez nowotwór. Po znieczuleniu miejscowym pacjenta, w czasie tracheotomii, po przecięciu skóry 13

4 K. Nowak, W. Szyfter mięśnia szerokiego szyi oraz tkanki tłuszczowej, skaleczono poprzecznie naczynie żylne dużego kalibru, prawdopodobnie łuk żylny szyjny, co spowodowało niezwykle masywne krwawienie, trudne do opanowania. NACIECZENIE PRZEDNIEJ ŚCIANY TCHAWICY LUB OKOLICY PRZEDTCHAWICZEJ (TRACHEOTOMIA PRZEZ GUZ) W przypadku nacieczenia nowotworowego tkanek okolicy przedtchawiczej przez guz pierwotny lub przerzuty na szyi (chłoniak, rozległe guzy przerzutowe w dolnej części szyi, nowotwory gruczołu tarczowego, nacieki węzłowe wywołane zmianami zapalnymi) wobec dużej masy nacieku oraz ucisku guza na duże nacieki szyjne i nerw błędny, już na początku tracheotomii istnieje możliwość powikłania w postaci nagłego zatrzymania krążenia i oddechu, spowodowanego uciskiem na wyżej wymienione struktury. Istotnym utrudnieniem jest też konieczność operowania w obrębie tkanki nowotworowej, często rozpadającej się, ukrwionej patologicznymi, nieraz bardzo kruchymi naczyniami. Pacjent M.G. zgłosił się na ostry dyżur laryngologiczny z powodu krańcowej duszności krtaniowej. W badaniu laryngologicznym zdiagnozowano obustronne porażenie fałdów głosowych, oba fałdy głosowe położone przyśrodkowo. W wywiadzie od 3 miesięcy leczył się z powodu chłoniaka z komórek B, który był powodem zaawansowanych nacieków w węzłach chłonnych szyjnych. Pacjent został zakwalifikowany do nagłej tracheotomii. Po ułożeniu chorego w sposób typowy na plecach duszność jeszcze bardziej się nasiliła, dlatego dalszą część zabiegu przeprowadzono w pozycji siedzącej, jednak mimo to doszło do nagłego zatrzymania krążenia, prawdopodobnie wskutek ucisku nacieków chłoniaka na nerw błędny. Po krótkiej reanimacji czynność serca powróciła, tracheotomię kontynuowano uzyskując dostęp do tchawicy po wycięciu okienka w masie guza. Dość głęboko położona tchawica wymagała założenia rurki intubacyjnej, którą wymieniono po 3 dniach na długą rurkę metalową. NIESPODZIEWANE SYTUACJE KLINICZNE W praktyce klinicznej czasami napotyka się nieprzewidziane, dziwne sytuacje, sprawiające często duże problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Sytuacje te mogą być bardzo różnorodne i są niemożliwe do jakiejkolwiek klasyfikacji. Pacjent K.S. hospitalizowany na Oddziale OIOM SPSK nr 2 w Poznaniu z powodu niewydolności oddechowej w przebiegu ciężkiego udaru niedokrwiennego został zakwalifikowany do tracheotomii celem prowadzenia oddechu zastępczego. Od wielu dni nieprzytomny, zaintubowany z założonym kontaktem centralnym. Po otwarciu tchawicy niespodziewanie pojawiło się obfite krwawienie żylne, a w świetle tchawicy stwierdzono podłużne plastikowe ciało obce wychodzące ze ściany bocznej prawej tchawicy. Po wykonanej diagnostyce radiologicznej stwierdzono, że jest to końcówka cewnika centralnego, który nieprawidłowo przesunął się i sperforował ścianę żyły, którą zidentyfikowano jako żyłę szyjną przednią oraz ścianę boczną tchawicy. Pacjent J.P. przywieziony do Kliniki z jednego z rejonowych oddziałów intensywnej opieki medycznej w celu wykonania tracheotomii po uprzednich próbach tego zabiegu, które, mimo iż wykonywane standardowo przez chirurgów, z niewiadomych przyczyn nie zapewniły drożności dróg oddechowych. Chory wymagał tracheotomii ze względu na przedłużający się stan nieprzytomności po dużym zabiegu w obrębie jamy brzusznej i konieczność przedłużonej intubacji. Po przecięciu szwów skórnych i rozszerzeniu tkanek miękkich okolicy przedtchawiczej okazało się, że tracheotomia wykonana była w sposób prawidłowy, jednak ze względu na odmienne ułożenie tchawicy, w celu prawidłowej wentylacji konieczne było założenie bardzo krótkiej rurki tracheotomijne, aby jej końcówka nie przylegała do ściany tchawicy i nie powodowała jej obturacji i jednocześnie duszności. OMÓWIENIE Dobrze wykonana tracheotomia jest zazwyczaj szybkim i efektownym, trwającym zaledwie kilka minut zabiegiem, przywracającym drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację płuc. W laryngologii mówi się, że należy ją wykonać zawsze już wtedy, kiedy zaczyna się rozważać konieczność jej przeprowadzenia. Bardzo istotne jest znalezienie w pierwszym etapie zabiegu ważnych punktów anatomicznych na szyi, a następnie wykonanie takiego cięcia, aby otworzyć tchawicę najlepiej na poziomie trzeciej chrząstki a nie, co się 14

5 Trudna tracheotomia niestety często zdarza, chrząstki pierścieniowatej posiadającej bardzo dobrze unaczynioną ochrzęstną wewnętrzną, która po jatrogennym uszkodzeniu ulega silnemu zapaleniu, dając dalej, trudne do leczenia, zwężenia krtani. Aby dobrze umieć wykonać tracheotomię i nie bać się jej ewentualnych trudności i powikłań, oraz czuć się pewnie jako praktykujący laryngolog, który jest w stanie pomóc duszącemu się choremu, należy w razie potrzeby wykonywać ją samemu, ponieważ żadnego zabiegu nie można nauczyć się z książki. PIŚMIENNICTWO 1. Iwankiewicz S. Intubacja i tracheotomia. PZWL Latkowski B. Technika zabiegów i operacji w otolaryngologii. PZWL 2000: Gawęcki W, Dąbrowski P, Smuszkiewicz P. Cewnik kontaktu centralnego przyczyną krwawienia pi tracheotomii. Otolaryngol Pol 2006; 4: Perelman MI. Chirurgia tchawicy. PZWL 1978: Rzepka M, Szuber K, Wrac R. O tracheotomii w nieoperacyjnym raku tarczycy. Otolaryngol Pol 1995; 20: Putz R, Pabst R. Atlas anatomii człowieka. Urban i Partner Zakrzewski A. Otolaryngol klin 1971: Adres autora: K. Nowak ul. Przybyszewskiego Poznań tel. (061) k.nowak007@gmail.com Pracę nadesłano r. 15