Badanie wypadków w przy pracy

Transkrypt

1 Badanie wypadków w przy pracy

2 Techniki analityczne badania wypadków Analiza przyczyn technicznych, organizacyjnych i ludzkich (TOL) Analiza odchyleń Analiza przepływu energii Analiza drzewa błęb łędów Analiza drzewa przyczyn Analiza zdarzeń i czynników w przyczynowych Analiza MORT

3 Modele wypadków w jako pomoc w: tworzeniu mentalnego obrazu sekwencji wypadkowej; zadawaniu właściwych pytań i ustalaniu rodzaju danych, które należy zebrać; sprawdzeniu czy zebrano właściwe informacje; oszacowaniu zebranych danych; ustaleniu kierunków dalszych badań dla znalezienia głębszych przyczyn; analizowaniu relacji pomiędzy poszczególnymi informacjami; identyfikowaniu i ustalaniu właściwych działań profilaktycznych; komunikowaniu się między poszczególnymi członkami zespołu dla ustalenia płaszczyzny odniesienia w badaniu wypadku.

4 Schemat zbierania danych (model wg EUROSTAT) Czynnik materialny czynności Czynnik materialny odchylenia Czynnik materialny Wykonywana praca Środowisko pracy: pracownik, miejsce wykonywania pracy Czynność fizyczna Odchylenie Kontakt z czynnikiem, sposób urazu Typ urazu, miejsce urazu, stracone dni Faza przedwypadkowa Faza wypadku Faza powypadkowa

5 Drzewo przyczyn - zasady Zasada wieloprzyczynowości Wg materiałów szkoleniowych INRS Wypadek Wypadek symptomem dysfunkcji systemu? Wypadek?

6 Wg materiałów szkoleniowych INRS Drzewo przyczyn - powiązania logiczne Ciąg zdarzeń Negacja koniunkcji Koniunkcja Nie zmienia obuwia Nieobecny kolega X Y X Ślizga się Upada Spóźnia się Y 1 Y 2 X 1 X 2 Y Praca w pojedynkę Opóźnienie w pracy Pilna praca

7 Wg materiałów szkoleniowych INRS Drzewo przyczyn - formułowanie owanie faktów G Niestosowanie interpretacji G Dokładny opis działań i zachowań G Szczegółowa analiza pracy Np. Nieostrożność Używanie drabiny wycofanej z użytkowaniau Za krótka drabina Drabina 2 m (zamiast 3 m) Nieuwaga Kąt t 80 (zamiast 60 )

8 Wg materiałów szkoleniowych INRS Drzewo przyczyn - tworzenie drzewa 1)? 2)? Co musiało nastąpić? (Żeby zdarzył się fakt) Czy to konieczne? (przy zaistnieniu faktu) 3)? Czy to wystarczające? (czy występują inne zaszłości)

9 Wg materiałów szkoleniowych INRS Drzewo przyczyn - weryfikacja drzewa? Czy ten fakt wystąpi gdyby nie było zaszłości?

10 Wg materiałów szkoleniowych INRS Drzewo przyczyn - Środki prewencji a Wypadek Zmniejszenie prawdopodobieństwa zaszłości a b Wypadek Zwiększenie liczby warunków koniecznych... P wyp = P a zaszł x P b zaszł x

11 Prewencja Ochrona a b d e g Wydarzenie wypadkowe Skutek wypadku c f

12 Model procesowy OARU Czynniki przyczynowe i źródła przyczyn Odchylenie Incydent Absorpcja energii STRATA: ludzie środowisko majątek reputacja Wejście PROCES Wyjście Braki w kontroli sytuacji Utrata kontroli Ekspozycja na przepływ energii Zakończenie przepływu energii

13 Model procesowy OARU

14 Model wypadku KIK I - Faza przedwypadkowa Co osoba poszkodowana robiła i jakich środków używała podczas wykonywania zadania? Jakie sytuacje zagrożenia towarzyszyły wykonywaniu zadania? II - Faza Odchylenia Co się stało nieoczekiwanego? Co zawiodło? -czynniki techniczne - czynniki zachowawcze - zarządzanie ryzykiem Czynnik zagrażający Sytuacja zagrożenia Osoba Dysfunkcja systemu -niekontrolowany przepływ energii Ekspozycja Prawdopodobieństwo zdarzenia III - Faza powstawania szkód W jaki sposób osoba weszła w kontakt z czynnikiem zagrażającym? Jakie zdarzenie szkodliwe nastapiło? Czy była możliwość ograniczenia kontaktu z czynnikiem? istnieje Zdarzenie szkodliwe Możliwość uniknięcia lub ograniczenia szkody nie istnieje Możliwość uniknięcia lub ograniczenia szkody IV - Faza skutków Jakie są rozmiary strat ludzkich i materialnych? Szkody bezurazowe incydent Szkody urazowe wypadek! Przewidywane straty

15 Cechy modeli wypadku przy pracy Sekwencje wypadków Liniowe modele sekwencji zdarzeń, model drzewa przyczyn Faza inicjacyjna Faza realizacji Faza urazu Model OARU Faza przedwypadkowa Faza odchylenia Faza powstawania szkód Faza skutków Model wypadku powiązaniuz oceną ryzyka (KIK) Faza przedwypadkowa Faza wypadku Faza powypadkowa Model wg statystyki EUROSTAT Braki w kontroli Utrata kontroli Ekspozycja na energię Zakończenie działania energii

16 Cechy modelu wypadku przy pracy üumożliwienie opisu wydarzenia wypadkowego üzidentyfikowanie przyczyn pośrednich wypadku üokreślenie wzajemnych powiąza zań pomiędzy przyczynami üumożliwienie zaprojektowania działań profilaktycznych właściwych dla danego wydarzenia üodpowiednie umiejscowienie tych działań we wszystkich fazach wypadku üpowiązanie z elementami ryzyka zawodowego üdostarczanie danych dla potrzeb wypełnienia statystycznej karty wypadku dla statystyk państwowych üłatwe dostosowanie do przyszłego systemu statystyk europejskich ESAW

17 Model wypadku przy pracy

20 Organizacyjny model wypadku wg Reasona (1997)

21 Technika WAIT w badaniu wypadku WAIT (Work Accidents Investigation Technique) praktyczne narzędzie do badania wypadków w przy pracy oraz wydarzeń potencjalnie wypadkowych. Celeste Jacinto The University of Birmingham - Manufacturing and Mechanical Engineering

22 Cechy techniki WAIT üwszechstronna i systematyczna übazująca na nowoczesnych teoriach i metodach badania wypadków ülogiczna i prosta do stosowania także przez osoby nie będące ekspertami

23 Główne cele WAIT to: Ciągłe doskonalenie bezpieczeństwa pracy przez zastosowanie usystematyzowanego postępowania w pogłębionej analizie wypadku Wniesienie dobrej praktyki postępowania w skuteczny system zarządzania bezpieczeństwem Pokazanie połączeń analizy wypadków z oceną ryzyka zawodowego Ustalenie priorytetów w działaniach prewencyjnych pod względem kosztów i czasu Wprowadzenie nowego aspektu w badaniu wypadku poszukiwanie pozytywnych wpływ ywów Umożliwienie dostarczenia odpowiednich danych do statystyki europejskiej Pomoc przedsiębiorcom w wypełnieniu obowiązku przeprowadzenia badania wypadku.

24 Schemat postępowania w podstawowej analizie wypadku Krok 1 Zbieranie informacji Krok 2 Identyfikacja wszystkich aktywnych zdarzeń/błędów Krok 3 Ustalenie możliwych czynników mających wpływ na wypadek Przegląd analizy, zebranie dalszych informacji Krok 4 Porównanie wyników analizy wynikami oceny ryzyka zawodowego TAK Czy mogą być zidentyfikowane inne defekty lub czynniki? NIE

25 Krok 1. Zebranie informacji üwizja lokalna üoświadczenia świadków üoświadczenia uczestników wydarzenia üoświadczenia osób związanych z wydarzeniem

26 Krok 1. Zebranie informacji c.d. Oświadczenia osób - przekazanie własnego opisu wypadku, możliwych sekwencji zdarzeń i własnego w nich udziału. Nie należy y dawać własnej opinii lub komentarzy! Wypełnienie ankiety. Zadanie dodatkowych pytań.

27 Krok 1. Zebranie informacji. Ankieta Czy wykonywałeś swoją normalną pracę,, gdy wypadek się wydarzył? Czy znasz ryzyko a także e instrukcje lub procedury BHP w swojej normalnej pracy. Czy możesz je wymienić,, podać Jeśli nie podaj więcej szczegółów (dlaczego przykłady? wykonywałeś inną prace, od jakiego czasu ją wykonywałeś, czy przeszedłeś szkolenie, Czy znasz ryzyko instruktaż związane przed zane rozpoczęciem z tym konkretnym nowej pracy?) wypadkiem? Jeśli nie, to dlaczego? Jeśli tak, to dlaczego sytuacja ta wymknęł ęła a się spod kontroli? Czy pamiętasz jakiekolwiek szybkie decyzje, które podejmowałeś podczas wydarzenia?. Czy podejmowałeś lub podejmowane były y próby uniknięcia tego co się stało?

28 Krok 1. Zebranie informacji. Ankieta, cd. Czy były y jakieś opóźnienia w wykonywaniu pracy? Czy wszystkie urządzenia, maszyny, narzędzia, które stosowałeś działały y prawidłowo? Czy środowisko pracy (hałas, as, oświetlenie, o zapylenie, inni ludzie.) wpływa ywało o na Ciebie w jakikolwiek sposób?

29 Krok 1. Zebranie informacji. Ankieta, cd. Czy odczuwałeś zmęczenie czenie? Dlaczego? Np. nie nosiłem ochronników słuchu, używałem niewłaściwego narzędzia, wykonywałem pracę w Czy wpływa ywały y na Ciebie jakieś problemy inny sposób itp. emocjonalne (zawodowe, osobiste, rodzinne)? Jeśli tak wyjaśnij warunki i powody dlaczego tak robiłeś. Czy czujesz się doceniany w swojej pracy? Czy przekroczyłeś ustalone przepisy lub reguły postępowania? powania?

30 Krok 1. Zebranie informacji. Ankieta, cd. Czy występowa powały problemy językowe, kulturalne, nieporozumienia pomiędzy Tobą a Twoimi kolegami w czasie i miejscu wypadku? Czy byłeś zależny od nowego kolegi, z którym nie pracowałeś do tej pory? Czy czujesz, że e masz wystarczającą wiedzę i doświadczenie by dać sobie radę z problemami tego szczególnego przypadku?

31 Krok 1. Zebranie informacji. Ankieta, cd. Czy czujesz, że e przeszedłeś wystarczające ce szkolenia dotyczące ce wymagań bezpieczeństwa dla Twojej normalnej pracy? Czy oczekujesz szkoleń dotyczących cych innych zagadnień?? Jeśli tak to jakich? Czy musiałeś wykonywać więcej niż jedno zadanie równocześnie? nie?

32 Krok 1. Zebranie informacji. Pytania dodatkowe. Czy w omawianym przypadku można było zrobić cokolwiek w inny sposób? Czy powinny być wprowadzone jakiekolwiek zmiany / usprawnienia?

33 Wg materiałów szkoleniowych INRS Poszukiwanie przyczyn Poszukiwanie odpowiedzialnych Logika TECHNICZNA Logika PRAWNA Poprawa stanu BHP Logika EGZYSTENCJALNA Stosowanie sankcji Ubolewanie, wyjaśnianie Wymagania bezpieczeństwa Umiejętności (techniczne, ludzkie) Zapotrzebowanie społeczne Wymagania prawne Umieć Chcieć Musieć Prewencja

34 Krok 2. Identyfikacja wszystkich aktywnych zdarzeń / błędów Ustal, które zdarzenia (fakty) należą do aktywnych zdarzeń. Oznacz zdarzenia związane z czlowiekiem (CZ), budynkami i wyposażeniem (BW), zagrożeniami (ZG), żywymi organizmami (OZ) oraz zjawiskami naturalnymi (ZN) Wykorzystaj jako narzędzie pomocnicze klasyfikacje europejską dla odpowiednich zmiennych. Przedstaw wszystkie aktywne zdarzenia w tabeli (kolumna 1) w porządku chronologicznym (każde zdarzenie w nowym wierszu).

35 Tabela analizy wypadku przy pracy

36 Krok 3. Ustalenie możliwych czynników w mających wpływ na wypadek Dla każdego aktywnego zdarzenia / błędu wyszukaj możliwe czynniki wpływu ywu, które mogą ułatwiać lub uruchamiać zdarzenia. Jeśli wykryto więcej niż jeden czynnik należy w opracowywanej tabeli dodać następny wiersz (w kolumnie 2).

37 Krok 4. Porównanie wyników w analizy z wynikami oceny ryzyka zawodowego Porównaj dokonane zapisy (kolumny 1 i 2) z odpowiednimi wynikami oceny ryzyka zawodowego. Sprawdź, czy zagrożenia / czynniki, błędy człowieka i ryzyko związane z tym konkretnym zdarzeniem było brane pod uwagę. Jeżeli ocena ryzyka była przeprowadzona sprawdź co zawiodło w tym przypadku i czy ocena ryzyka była dobrze przeprowadzona i czy wymaga powtórnego przeprowadzenia. Sprawdź czy przeglądana ocena ryzyka może zwrócić uwagę na inne możliwe problemy dotyczące wypadku nie zapisane w poprzednich krokach.

38 Schemat postępowania w pogłębionej analizie wypadku Gdy konieczna jest pogłębiona analiza wypadku Krok 5 Analiza czynników związanych z pracą i czynników indywidualnych Wprowadź nowy czynnik i powtórz analizę Krok 6 Analiza warunków organizacji i zarządzania TAK Czy zidentyfikowano więcej czynników? NIE

39 Krok 5. Analiza czynników w związanych zanych z pracą i czynników w indywidualnych Dla każdego ze zidentyfikowanych czynników wpływu poszukujemy czynników związanych z człowiekiem, pracą/zadaniem lub systemem pracy, które mogą się przyczyniać do wystąpienia zdarzeń lub czynników wpływu.

40 Krok Analiza warunków w organizacji i zarządzania Dla każdego ze zidentyfikowanych czynników związanych z pracą i czynników indywidualnych poszukujemy czynników związanych z organizacją i zarządzaniem lub warunków, które mogą ułatwiać lub wyjaśniać dlaczego dane zdarzenie wystąpiło. Zidentyfikowane warunki organizacji i zarządzania pokazują słabości, które należałoby usunąć. Stanowią one ogólne aspekty związany z zarządzaniem. Mogą zostać zidentyfikowane te same problemy więcej niż jeden raz. Należy je pogrupować i uwzględnić połączenia z systemem zarządzania bezpieczeństwem pracy.

41 Schemat postępowania w pogłębionej analizie wypadku c.d. Krok7 Połączenia z systemem zarządzania BHP Krok 8 Opracowanie działań profilaktycznych Krok9 Poszukiwanie czynników pozytywnych TAK Czy zidentyfikowano czynniki pozytywne? NIE Koniec

42 Krok 7. Połą łączenia z systemem zarządzania BHP W tym kroku poszukujemy związków zidentyfikowanych problemów związanych z zarządzaniem w istniejącym w przedsiębiorstwie systemie zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy. Zauważone problemy mogą posiadać związki z różnymi elementami SZ BHP (np. planowaniem i wdrożeniem). Jeżeli w przedsiębiorstwie nie ma formalnego systemu zarządzania BHP działanie to stanowi dobry moment do ustalenia potrzeb dla jego wdrożenia.

43 Krok 8. Opracowanie działań profilaktycznych Na podstawie przeprowadzonych analiz (podstawowej + pogłębionej) tworzy się listę zaleceń i proponuje plan działań Plan zwykle zawiera: ü Proponowane działania, ania, ü Odpowiedzialności za realizację ü Priorytety działań ü Termin wykonania ü Oszacowanie kosztów ü Oczekiwane korzyści

44 Krok 9. Poszukiwanie pozytywnych czynników Powtórna analiza przeprowadzona z różnych punktów widzenia umożliwia poszukiwanie pozytywnych czynników Analiza wszystkich informacji Ponowne rozmowy z osobami związanymi z wypadkiem (nowe spojrzenie) Ujawnienie korzyści płynących np. z tzw. dobrej praktyki pozwoli pracownikom docenić ich prawidłowe postępowanie i podkreśli ich ważność.

45 Tabela analizy wypadku przy pracy

46 Drzewo przyczyn Uraz