FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE SPÓŁDZIELCZOŚĆ SOCJALNA SZANSĄ NA BIZNES nr wniosku POKL /11

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE SPÓŁDZIELCZOŚĆ SOCJALNA SZANSĄ NA BIZNES nr wniosku POKL /11 Załącznik 1 Priorytet VII Promocja Integracji Społecznej Działanie 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Poddziałanie Wsparcie ekonomii społecznej Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (wypełnia Fundacja Inicjatyw Lokalnych) Nr formularza Data wpływu formularza Godzina wpływu Podpis osoby przyjmującej UWAGA! NINIEJSZY DOKUMENT STANOWI OBOWIĄZUJĄCY FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA KANDYDATÓW/KI UBIEGAJĄCYCH/E SIĘ O UCZESTNICTWO W PROJEKCIE SPÓŁDZIELCZOŚĆ SOCJALNA SZANSĄ NA BIZNES. FORMULARZ MUSI BYĆ WYPEŁNIONY CZYTELNIE (KOMPUTEROWO LUB ODRĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI). W PRZYPADKU, W KTÓRYM DANE POLE NIE DOTYCZY KANDYDATA/KI NALEśY WPISAĆ NIE DOTYCZY. PRZYGOTOWANY NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO DOKUMENTU FORMULARZ POWINIEN ZOSTAĆ PARAFOWANY NA KAśDEJ STRONIE, CZYTELNIE PODPISANY WE WSKAZANYCH MIEJSCACH PRZEZ WSZYSTKICH KANDYDATÓW/KI ORAZ TRWALE SPIĘTY. FORMULARZE NIEKOMPLETNE, NIECZYTELNE ORAZ NIESPIĘTE TRWALE BĘDĄ ODRZUCANE Z PRZYCZYN FORMALNYCH 1

2 CZĘŚĆ I (wypełniana przez kaŝdego Kandydata/kę osobno) 1 Kandydat/ka nr A. INFORMACJE O KANDYDACIE/TCE 1. Imię (imiona) i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia 3. Wiek 5. PESEL 6. NIP 7. Adres zameldowania (pobyt stały) 8. Adres zamieszkania 9. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zaleŝną województwo:.... powiat: gmina: ulica: numer domu: numer lokalu: kod pocztowy:.... miejscowość:.... województwo:.... powiat: gmina: ulica: numer domu: numer lokalu: kod pocztowy:.... miejscowość: obszar tak nie.... obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyŝej 25 tys. mieszkańców), obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko- miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców) 1 Część I formularza powinna zostać skopiowana i wypełniona osobno przez kaŝdego/ą Kandydata/kę naleŝącego/ą do grupy inicjatywnej 2

3 10. Dane kontaktowe Telefon stacjonarny wraz z numerem kierunkowym: ( ) / Telefon komórkowy: Adres Status Kandydata/ki 12. Status Kandydata/ki na rynku pracy w momencie przystąpienia do projektu (naleŝy wybrać właściwe pola) 13. Status Kandydata/ki w odniesieniu do warunków określonych w 4 ust. 2 pkt. 1 ustawy o spółdzielniach socjalnych 14. PrzynaleŜność do grup priorytetowych 15. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawnoś ci 16. Czy Kandydat/ka otrzymał/a pomoc de minimis? osoba fizyczna osoba prawna bezrobotny/a: w tym osoba długotrwale bezrobotna (osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat, z wyłączeniem okresów odbywania staŝu i przygotowania zawodowego dorosłych) nieaktywny/a zawodowo: w tym osoba ucząca się lub kształcąca się (osoba kształcąca się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy osoba niepełnosprawna posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych osoba bezdomna realizująca indywidualny program wychodzenia z bezdomności osoba uzaleŝniona od alkoholu po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego osoba uzaleŝniona od narkotyków lub innych środków odurzających po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej osoba zwolniona z zakładu karnego, mająca trudności w integracji ze środowiskiem uchodźca realizujący indywidualny program integracji osoba chora psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego osoba w wieku lata osoba niepełnosprawna tak nie tak nie 3

4 Wielkość otrzymanej pomocy de minimis (jeśli dotyczy), w tym: - organ udzielający pomocy - dzień udzielenia pomocy - wartość pomocy w euro - nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Czy Kandydat/ka załoŝy spółdzielnię socjalną, jeŝeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu? Forma wsparcia, której otrzymaniem Kandydat/ka jest zainteresowany/a tak nie wsparcie finansowe na załoŝenie spółdzielni socjalnej wsparcie pomostowe podstawowe wsparcie pomostowe przedłuŝone B. POSIADANE WIEDZA, UMIEJĘTNOŚCI, DOŚWIADCZENIE 1. Wykształcenie (proszę podać wszystkie ukończone szkoły wraz profilem/ kierunkiem/ specjalnością, okres nauki oraz uzyskany stopień, dyplom) brak formalnego wykształcenia podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej zasadnicze zawodowe lub średnie). pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyŝszym niŝ kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyŝszym) wyŝsze (w tym licencjackie) 4

5 2. Doświadczenie zawodowe (proszę podać miejsce i okres zatrudnienia oraz wykonywany zawód) 3. Doświadczenie w zakresie prowadzenia działalności gospodarczej (proszę podać przedmiot - zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności, okres wykonywanej działalności gospodarcze oraz przyczyny zakończenia działalności) 4. Ukończone kursy i szkolenia 5. Inne kwalifikacje i umiejętności przydatne do realizacji planowanego przedsięwzięcia 6. Co Kandydat/ka zamierza wnieść do spółdzielni socjalnej? Jakie zamierza objąć stanowisko? 5

6 7. Dlaczego chce Pan/i być załoŝycielem spółdzielni socjalnej? 8. Źródła informacji o projekcie ulotka / plakat prasa Internet znajomi Fundacja Inicjatyw Lokalnych Inne (jakie?) Miejscowość, data 6

7 CZĘŚĆ II (wypełniana wspólnie przez członków grupy inicjatywnej) A. Informacje o spółdzielni socjalnej 1. Nazwa spółdzielni socjalnej 2. Adres siedziby spółdzielni socjalnej 3. Osoba reprezentująca grupę inicjatywną (proszę wskazać osobę, która będzie odpowiedzialna za bieŝące kontakty związane z procedurą rekrutacyjną) 4. Adres do korespondencji (proszę wskazać jeden adres, na który będzie kierowana korespondencja związana z rekrutacją) 5. Telefon (proszę wskazać min. 1 numer telefonu osoby do kontaktu, który będzie dostępny w czasie rekrutacji) 6. (proszę wskazać min. 1 adres osoby do kontaktu) 7. Inne osoby, będące załoŝycielami spółdzielni socjalnej 8. Czy grupa inicjatywna załoŝy spółdzielnię socjalną, jeŝeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu? tak nie B. Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia 1. Rodzaj działalności (moŝna zaznaczyć więcej niŝ jedną) handel usługi produkcja 7

8 2. Przedmiot i zakres działalności spółdzielni socjalnej (zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności PKD) 3. Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym 4. Lokalizacja działalności (miejsce wykonywania działalności, w tym: powiat, gmina) 5. Opis miejsca lokalizacji wraz z uzasadnieniem wyboru 6. Forma prawna lokalu, zasady najmu/ dzierŝawy 7. Uzasadnienie dla utworzenia spółdzielni socjalnej, w tym: opis działalności będącej przedmiotem inicjatywy, motywy załoŝenia spółdzielni, uzasadnienie wyboru branŝy 8

9 8. Charakterystyka produktów/ usług, w tym: opis produktów/ usług, określenie rynku dla produktów/ usług, w jaki sposób produkt/ usługa róŝni się od produktów/ usług konkurencji, czy jest to nowy produkt na rynku? planowany poziom cen głównych produktów/ usług. 9

10 9. Prognozowana roczna wielkość sprzedaŝy głównych produktów/ usług (ilościowo: w sztukach, jednostkach itp.) oraz uzasadnienie realności załoŝonych wielkości 10. Mocne strony planowanego przedsięwzięcia 11. Słabe strony planowanego przedsięwzięcia i zagroŝenia, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia. W jaki sposób spółdzielnia zamierza sobie z nimi poradzić? 10

11 12. Posiadane zasoby finansowe i materiałowe 13. MoŜliwości rozszerzenia działalności lub zmiany jej profilu C. Charakterystyka rynku i konkurencji 1. Charakterystyka rynku, w tym: rynek na jakim spółdzielnia będzie działać, opis nabywców produktów i usług, szacunkowa liczba potencjalnych klientów, oczekiwania i potrzeby nabywców odnośnie produktów i usług, czy popyt na produkt/ usługę będzie ulegał sezonowym 11

12 zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowan e skutki sezonowości? potencjalni kooperanci, dostawcy materiałów/ usług. 2. Konkurencja na rynku, w tym: główni konkurenci na rynku, produkty/ usługi oferowane przez konkurencję, ocena produktów/ usług konkurencji (jakość, cena, reklama/ promocja) w porównaniu do własnych produktów/ usług, 12

13 potencjalne działania konkurentów oraz reakcja na te działania D. Dystrybucja i promocja 1. W jaki sposób będzie się odbywała sprzedaŝ oferowanych produktów/ usług? 2. W jaki sposób klienci będą informowani o produktach/ usługach? Proszę opisać formy promocji/ reklamy. 13

14 E. Planowana inwestycja 1. Uzasadnienie inwestycji 2. Zakres inwestycji (planowane wydatki związane z uruchomieniem spółdzielni socjalnej) Planowane wydatki Koszty (PLN) 14

15 3. Całkowity koszt przedsięwzięcia i źródła finansowania Razem: 9. Sytuacja ekonomicznofinansowa (średniorocznie) Pozycja 1. Przychody, w tym: 1.1. z działalności handlowej 1.2. z działalności produkcyjnej 1.3. z działalności usługowej 1.4. inne 2. Koszty 2.1. koszty zakupu towarów 2.2. koszty zakupu surowców, materiałów 2.3. wynagrodzenie pracowników 2.4. narzuty na wynagrodzenia 2.5. czynsz 2.6. transport 2.7. energia, CO, gaz, woda 2.8. usługi obce 2.9. podatki lokalne reklama ubezpieczenia rzeczowe koszty administracyjne i telekomunikacyjne inne koszty odsetki od kredytów amortyzacja 3. ZUS 4. ZYSK BRUTTO (1-2-3) 5. Podatek dochodowy 6. ZYSK NETTO (4-5) Wyjaśnienie: średniorocznie 15

16 Lp. Załączniki TAK NIE 1. Oświadczenie o kwalifikowalności Kandydata/ki do udziału w Projekcie 2. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŝeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych 3. Oświadczenie o statusie osoby nieaktywnej zawodowo 2 4. Dokumenty potwierdzające status Kandydata/ki: 4.1. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej 4.2. Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej potwierdzające, Ŝe 4.3. Kandydat/ka jest osobą bezdomną realizująca indywidualny program wychodzenia z bezdomności 4.4. Zaświadczenie z Zakładu Leczenia Odwykowego potwierdzające, Ŝe Kandydat/ka jest osobą uzaleŝnioną od alkoholu, która ukończyła program psychoterapii 4.5. Zaświadczenie z Zakładu Opieki Zdrowotnej potwierdzające, Ŝe Kandydat/ka jest osobą uzaleŝnioną od narkotyków lub innych środków odurzających po zakończeniu programu terapeutycznego 4.6. Zaświadczenie - dokument potwierdzający zwolnienie z zakładu karnego lub innej jednostki penitencjarnej Zaświadczenie z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie 4.7. potwierdzające, Ŝe Kandydat/ka jest uchodźcą realizującym indywidualny program integracji Zaświadczenie z Zakładu Opieki Zdrowotnej, Ŝe Kandydat jest osobą 4.8. chorą psychicznie Kopie dokumentów potwierdzających posiadane doświadczenie 5. zawodowe i inne kwalifikacje osób planujących załoŝenie i/lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej Miejscowość, data 2 Dotyczy osób nieaktywnych zawodowo 16

17 17