Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego

Transkrypt

1 Waldemar Machała Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego Warszawa, sesja jesienna, 14 września 2009 r. Uniwersytet Medyczny w Łodzi II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej

2 Adekwatne znieczulenie Cechy znieczulenia: Sen. Niepamięć następcza. Brak odruchów. Analgezja. Zwiotczenie mięśni. Triada znieczulenia: Sen (BIS/ Entropia). Zwiotczenie mięśni (TOF). Analgezja (HR/ BP/ SSI).

3 Adekwatne znieczulenie Cechy znieczulenia: Sen (BIS/ Entropia). Zwiotczenie mięśni (TOF). Analgezja (HR/ BP/ SSI). Stabilność hemodynamiczna.

4 Środki zwiotczające dlaczego? Środki zwiotczające mięśnie używane są: W bez mała każdym znieczuleniu ogólnym dotchawiczym: Dla wprowadzenia rurki intubacyjnej. Dla umożliwienia przeprowadzenia operacji. Jako składowa służąca do szybkiej intubacji (pełny żołądek, stany zagrożenia życia. Jako składowa sedacji. W 1954 r. Beecher i Todd pisali, że użycie środków zwiotczających sześciokrotnie zwiększa śmiertelność!?!

5 Łącze nerwowo-mięśniowe

6 Łącze nerwowo-mięśniowe część presynaptyczna Szczelina synaptyczna: 50 nm (0,05 m). Acetylocholina syntetyzowana z choliny i gromadzona w 45 nm pęcherzykach w części presynaptycznej. Każdy pęcherzyk zawiera cząsteczek acetylocholiny. Pęcherzyki z ACh przemieszczają się do tzw. strefy aktywnej, tj. blisko szczeliny synaptycznej. Każdy impuls nerwowy powoduje uwolnienie 0,2 0,5% z do pęcherzyków z nerwu obwodowego. Każdy impuls uwalnia do przestrzeni synaptycznej 1 4 milionów cz. ACh.

7 Łącze nerwowo-mięśniowe część postsynaptyczna Liczba receptorów: 1 10 milionów. Nikotynowe receptory cholinergiczne. Składające się z pięciu podjednostek. Dwóch..., lub. Dorosłych Płodowe: Rozmieszczone wzdłuż włókna nerwowego (składające się z podjednostek ). W miarę dojrzewania płodu (trzeci trymestr) przemieszczające się w stronę części dystalnej nerwu, kiedy podjednostki ulegają konwersji do podjednostek ).

8 Łącze nerwowo-mięśniowe część postsynaptyczna Pełna blokada nerwowo-mięśniowa jest wówczas, kiedy zablokowane jest 92% wszystkich receptorów w części postsynaptycznej.

9 Łącze nerwowo-mięśniowe część presynaptyczna Receptory acetylocholinowe presynaptyczne: Zbudowane z dwóch podjednostek: 3 i 2 (a nie z pięciu podjednostek - jak receptory postsynaptyczne). Odgrywają rolę w uruchomieniu acetylocholiny znajdującej się w pęcherzykach, przesuwając ją z puli zapasowej do brzeżnej. Wiążą się z agonistami takimi jak sukcynylodwucholina. Wykazują wrażliwość już na małe dawki leków niedepolaryzujących: Wskutek czego NIE DOCHODZI DO PRZESUNIĘCIA SIĘ PĘCHERZYKÓW Z ACETYLOCHOLINĄ DO PULI BRZEŻNEJ.

10 Środki zwiotczające mięśnie Depolaryzacyjne: Sukcynylodwucholina (Chlorsuccilin, Scoline) 52 s. 6-7 min. Niedepolaryzacyjne: D-tubocuraryna. Alkuronium (Alloferine) 3-4 min min. Pankuronium (Pavulon) 4,5 min. 45 min. Pipekuronium (Arduan) 2-3 min min. Atrakurium (Tracrium) 1,5 min min. Cis-atrakurium (Nimbex) 2 min min. Wekuronium (Norcuron) 1,5-2 min min. Miwakurium (Mivacron) 1,5-2 min min. Rokuronium (Zemuron, Esmeron) 60 s min. Rapakuronium (Raplon) 42 s min.

11 Charakterystyka bloku depolaryzacyjnego Obniżanie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym bodźcem. Podtrzymanie odpowiedzi na stymulację tężcową. TOFR > 0,7 Brak torowania potężcowego. Antagonizm z lekami z grupy niedepolaryzujących. Pogłębienie blokady po podaniu leków antycholinoesterazowych.

12 Charakterystyka bloku niedepolaryzacyjnego Obniżanie amplitudy odpowiedzi na stymulację pojedynczym bodźcem. Znikanie odpowiedzi na stymulację tężcową. TOFR < 0,7 Torowanie potężcowe. Antagonizm z lekami antycholinoesterazowymi. Pogłębienie blokady po podaniu leków z grupy niedepolaryzujących.

13 Wpływ środków zwiotczających na układ autonomiczny i uw. histaminy Środek Receptory nikotynowe w zwojach współczulnych Receptory muskarynowe w sercu Uwalnianie histaminy Sukcynylocholina Pobudza Pobudza Rzadko Atrakurium Nie wpływa Nie wpływa Minimalnie Cis-atrakurium Nie wpływa Nie wpływa 0 Rokuronium Nie wpływa Nie wpływa 0 Wekuronium Nie wpływa Nie wpływa 0 Doksakurium Nie wpływa Nie wpływa 0 Pankuronium Nie wpływa Nie wpływa 0

14 Środki zwiotczające mięśnie charakterystyka Początek działania do osiągnięcia pełnego zwiotczenia (onset time) Ultra szybki (< 1 min.) Sukcynylocholina Szybki (1 2 minut) Pośredni (2 4 min.) Rokuronium Atrakurium Wekuronium Pankuronium Długi (> 4 min.) Cis-atrakurium Doksakurium Czas działania do powrotu 25% odpowiedzi na T1 Ultrakrótki (< 8 min.) Sukcynylocholina Pośredni (20 50 min.) Atrakurium Cis-atrakurium Rokuronium Wekuronium Długi (> 50 min.) Doksakurium Pankuronium

15 Monitorowanie bezprzyrządowe subiektywne - praktyka: Wiedza i doświadczenie anestezjologa. Stan fizyczny pacjenta. Technika znieczulenia. Rodzaj użytego leku (latencja, czas działania, metabolizm synergizm). Technika wentylacji. Informacje od operatora (NAPIĘCIE MIĘŚNIOWE!!!).

16 Kliniczne testy pooperacyjnej oceny powrotu przewodnictwa n-m Zawodne Utrzymywanie otwartych oczu. Wysuwanie języka. Dotykanie dłonią barku po stronie przeciwnej. Prawidłowa, lub prawie prawidłowa objętość oddechowa. Maksymalne ciśnienie wdechu < cm H 2 O. Niezawodne Utrzymywanie uniesionej głowy przez 5 sekund. Utrzymywanie uniesionej nogi przez 5 sekund. Utrzymywanie uścisku dłoni przez 5 sekund. Tongue depressor test przez 5 sekund. Maksymalne ciśnienie wdechu cm H 2 O.

17 Użycie monitorów przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Użycie monitora przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Okazjonalne 28,5% Rutynowe 9,4% Zawsze 2,4% Nigdy 62% Grayling M, Sweeney BP: Recovery from neuromuscular blocade: a survey of practice. Anaesthesia 2007; 62:

18 Czy jest sens monitorować przewodnictwo nerwowo-mięśniowe? Brak problemów z wyborem dawki do intubacji i podtrzymania znieczulenia. Wiadomo, że przed wybudzeniem nie należy stosować środków zwiotczających. Jeżeli pacjent zaczyna się ruszać - znieczulenie pogłębić, albo wziewnie, albo dożylnie. Należy patrzyć jak pacjent oddycha - przed i po ekstubacji. Jak dobrze oddycha, a jeszcze i płacze (z samotności, albo z bólu) będzie dobrze.

19 Blok resztkowy Resztkowy blok nerwowo-mięśniowy, wymagający pomocy 5-9% znieczulanych pacjentów!!!

20 Zalety monitorowania przewodnictwa n-m Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Optymalny moment intubacji i ekstubacji. Dokładna dawka leku potrzebna do wywołania blokady nerwowomięśniowej. Najlepszy moment do odwrócenia blokady (podania leków antycholinergicznych).

21 Przydatność monitorowania przewodnictwa n-m Nieprawidłowa farmakokinetyka leków zwiotczających mięśnie wątroby, nerek, zaawansowany wiek). (ciężkie choroby Zmiana farmakokinetyki leków zwiotczających mięśnie męczliwość mięśni, zespoły miasteniczne). (choroby nerwowo-mięśniowe, Brak wskazań do podania leków antycholinoesterazowych w celu odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego (choroby serca, POChP). Zapewnienie maksymalnej siły mięśniowej po operacji (choroby płuc, otyłość). Długie zabiegi operacyjne. Podawanie leków zwiotczających we wlewie ciągłym.

22 Monitorowanie przyrządowe polega na: Na stymulacji prądem elektrycznym obwodowego nerwu ruchowego. Obserwacji (subiektywna), ew. analizie i rejestracji (met. obiektywna) odpowiedzi mięśnia, zaopatrywanego przez tenże nerw ruchowy.

23 Zasada pomiaru Pojedyncze włókno reaguje na impuls elektryczny wszystko, albo nic ; nerw do włókna. Jednostka motoryczna liczba miocytów zaopatrywana przez 1 nerw. Grupa włókien = mięśnie. Zatem należna (wysoka) stymulacja nerwu spowoduje skurcz wszystkich włókien mięśniowych. Bodziec maksymalny

24 Zasada pomiaru Czynność nerwowo-mięśniową monitoruje się poprzez ocenę odpowiedzi mięśnia na elektryczną stymulację obwodowego nerwu motorycznego bodźcem supramaksymalnym. Bodziec supramaksymalny jest o 20-25% większy od bodźca maksymalnego.

25 Charakter bodźca Jednofazowy (bodziec dwufazowy może spowodować salwę potencjałów czynnościowych w nerwie i zwiększyć odpowiedź na stymulację) prąd stały. Prostokątny. Czas trwania: 0,2 0,3 sekundy (bodziec 0,5 s ryzyko powtarzających się salw). Stymulator zasilany bateriami. Natężenie: do ma.

26 Elektrody warunki stymulacji Elektrody służące do stymulacji: Gumowe. Jednorazowe żelowane (Ag/ AgCl). Powierzchnia przewodzenia: 7-8 mm. Miejsce przyłożenia: spilingowane i odtłuszczone. Temperatura skóry: min. 35 o C (oporność skóry 0-2,5 kω); obniżenie temp. o 1 o C zwiększenie wartości impulsu o 15%.

27 Miejsce oceny działania bodźca elektrycznego Miejsce stymulacji: Nerw łokciowy. Nerw strzałkowy tylny. Nerw strzałkowy wspólny. Nerw twarzowy. Miejsce odpowiedzi: Mięsień przywodziciel kciuka. Paluch. Mięsień marszczący brwi.

28 Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Pomiar odpowiedzi mechanicznej w mięśniach wywołanej elektrycznie (mechanomiografia MMG). Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniach wywołanej elektrycznie (elektromiografia EMG). Pomiar przyspieszenia, jako odpowiedzi wywołanej elektrycznie (akceleromiografia AMG). Pomiar odpowiedzi wywołanej elektrycznie w mięśniu przez przymocowany czujnik piezoelektryczny (monitor piezoelektryczny - PZ EMG). Fonomiografia (PMG).

29 Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG). II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.

30 Pomiar przyspieszenia (akceleromiografia - AMG). II Prawo Newtona; siła = masa x przyspieszenie.

31 Metody monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Pomiar odpowiedzi elektrycznej w mięśniu przez czujnik piezoelektryczny ( PZ EMG).

32 Metody stymulacji nerwowej Stymulacja pojedynczym impulsem (STS). Stymulacja ciągiem czterech impulsów (TOF). Stymulacja bodźcem tężcowym (T). Stymulacja podwójną salwą (DBS). Liczba potężcowa (PTCS).

33 Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Sala pooperacyjna Hipnotyk Stymulacja supramaksymalna Intubacja Silna blokada Umiarkowana blokada Odwrócenie STS 1 Hz 0,1 Hz TOF PTC DBS

34 Stymulacja pojedynczym impulsem (single twitch stimulation STS): Stymulacja nerwu obwodowego pojedynczymi bodźcami supramaksymalnymi. Częstotliwość: 1 Hz (1 bodziec/ 1 s.) 0,1 Hz (1 bodziec/ 10 s.).

35 Stymulacja ciągiem czterech impulsów (train of four - TOF) Polega: Na wysłaniu salwy czterech bodźców supramaksymalnych w odstępie ½ sekundy (2 Hz). Powtarzaniu sekwencji co sekund. Stymulacja TOF po podaniu NMBA depolaryzujących Stymulacja TOF po podaniu NMBA niedepolaryzujących

36 Stymulacja ciągiem czterech impulsów (train of four - TOF) Porównanie odpowiedzi 4 do odpowiedzi 1 współczynnik TOF. Bez leków zwiotczających mięśnie: Po podaniu NMBA z gr. depolaryzujących: Po podaniu NMBA z gr. n-depol.: II faza działania NMBA z gr. depol.: wsp. TOF=1,0. wsp. TOF=1,0. wsp. TOF<1,0. wsp. TOF<1,0.

37 Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation TS) Zadziałanie impulsem supramaksymalnym o częstotliwości 30, 50, lub 100 Hz. Najczęściej wykorzystuje się stymulację 50 Hz trwającą 5 s. Blok depolaryzacyjny odpowiedź jest podtrzymywana. Blok niedepolaryzacyjny. Blok podwójny (II fazy). Odpowiedź zanika (nie jest podtrzymywana).

38 Stymulacja tężcowa (tetanic stimulation TS) : Torowanie potężcowe obserwuje się do 60 sekund po zakończeniu stymulacji tężcowej.

39 Liczba potężcowa (posttetanic count stimulation PTCS) Ilościowa ocena głębokości bloku nerwowo-mięśniowego, gdy nie ma odpowiedzi na stymulację TOF, lub stymulację pojedynczym impulsem. Charakterystyka: Stymulacja tężcowa: 50 Hz przez 5 sekund. Przerwa 3 sekundy. Obserwacja odpowiedzi na stymulację pojedynczym impulsem o częstotliwości 1 Hz (po trzysekundowej przerwie). Powtarzanie sekwencji nie częściej niż co 6 minut bloku nerwowo-mięśniowego). (możliwość antagonizmu

40 Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation DBS) Wykorzystywana dla oceny resztkowej blokady nerwowomięśniowej. Współczynnik stymulacji podwójną salwą jest ilorazem amplitudy drugiej odpowiedzi do amplitudy odpowiedzi pierwszej. Stymulacja bodźcem tężcowym o częstotliwości 50 Hz. Czas trwania bodźca: 0,2 ms. Liczba bodźców tężcowych w salwie: 3. Odstęp pomiędzy salwami: 750 ms.

41 Stymulacja podwójną salwą (double burst stimulation DBS)

42 Czynniki zmieniające czas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowego Przepływ krwi. Temperatura ciała (obniżenie przedłuża czas bloku n-m; 5 stopni 4x). pco 2 i ph (zasadowica oddechowa i metaboliczna nasila blok n-m; kwasica oddechowa i metaboliczna podwyższenie stężenia leku zwiotczającego we krwi). Stężenie w osoczu. Wydalanie nerkowe.

43 Czynniki zmieniające czas trwania, lub głębokość bloku nerwowo-mięśniowego Antybiotyki: Streptomycyna i neomycyna nasilają blok n-m o t. depolaryzującym. Kanamycyna i polimyksyna B działają jak słabe leki depolaryzujące. Benzodwuazepiny (potęgują i przedłużają blok n-m). Wziewne leki znieczulające (obniżanie wrażliwości błony postsynaptycznej na acetylocholinę). Wiek (noworodki bardziej oporne na leki depolaryzujące i mniej wrażliwe na leki niedepolaryzujące).

44 Środki zwiotczające mięśnie interakcje z innymi lekami Barash Anestetyki wziewne (potencjalizacja zależna od dawki; w czasie anestezji sewo- i desfluranem dawka wstępna środka zwiotczającego musi być większa związek z niskim współczynnikiem rozpuszczalności krew-gaz). Leki znieczulenia przewodowego (potencjalizacja ze wszystkimi środkami zwiotczającymi). Środki zwiotczające z grupy niedepolaryzujących (zależy od kombinacji; zwykle synergistyczny, lub addytywny). Połączenie grupy depolaryzującej z niedepolaryzującą (zależy od kolejności podania): Sukcynylocholina + niedepolaryzujący = potencjalizacja. Niedepolaryzujący + Sukcynylocholina = zaburzenie bloku (interferencja). Antybiotyki (aminoglikozydy i polimyksyny potencjalizacja). Przeciwdrgawkowe (oporność na środki z gr. niedepolaryzacyjnych).

45 Praktyka dla oceny głębokości bloku n-m: TOF Stymulacja nerwów = stymulacja TOF. Większość zabiegów podanie leków z grupy niedepolaryzujących. Podanie leku niedepolaryzacyjnego powoduje: Blokadę głęboką. Blokadę umiarkowaną. Powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

46 TOF w czasie znieczulenia lekami niedepolaryzującymi Podanie leku niedepolaryzacyjnego Głęboka blokada okres bez odpowiedzi Blokada umiarkowana chirurgiczna Powrót przewodnictwa nerwowomięśniowego

47 Głęboka blokada nerwowo-mięśniowa Występuje 3 6 minut po podaniu leku. Czas wystąpienia działania zależny od dawki. Można jej stopień po pewnym czasie próbować oceniać PTCS. Trwa do pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF.

48 Umiarkowana blokada nerwowo-mięśniowa Trwa od pojawienia się pierwszej odpowiedzi na stymulację TOF. Trwa do powrotu czterech odpowiedzi TOF. Jedna, dwie odpowiedzi TOF umożliwiają prowadzenie zabiegu operacyjnego. Podanie inhibitora cholinoesterazy jest rozsądne przy więcej niż dwóch odpowiedziach TOF.

49 Przydatność poszczególnych rodzajów stymulacji w czasie znieczulenia W czasie indukcji znieczulenia Podczas operacji Sala pooperacyjna Hipnotyk Stymulacja supramaksymalna Intubacja Silna blokada Umiarkowana blokada Odwrócenie STS 1 Hz 0,1 Hz TOF PTC DBS

50 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego Spontaniczne długo, oj długo. 50

51 Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego Pacjentka AW, lat 43; masa: 63 kg; wzrost: 163 cm. ASA: I o. Rozpoznanie: Nadpotliwość dłoni lewej. Rodzaj zabiegu: Torakoskopia lewostronna, sympatektomia piersiowa. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (50 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 51

52 Spontaniczne ustępowanie bloku nerwowo mięśniowego Średni czas powrotu wrażliwości na bodziec po podaniu 0,6 mg/ kg rokuronium: Przepona. Krtań, struny głosowe. Ruch brwi. Mięśnie brzucha. Mięśnie okrężne oka. Górne drogi oddechowe. Kciuk.

53 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Inhibitory cholinoesterazy: Prowadzą do podwyższenia stężenia acetylocholiny w obrębie szczeliny synaptycznej zatem więcej neuroprzekaźnika dociera do okolicy postsynaptycznej, łącząc się z receptorem i przywracając przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Nie wywierają wpływu na eliminację, ani klirens leków zwiotczających. Przesuwają krzywą zależności dawka-działanie w prawo (przyspieszenie odnowy po blokadzie). Ich efekt zależny od: Stopnia blokady nerwowo-mięśniowej. Rodzaju użytego leku. Wieku. Temperatury ciała. RKZ i stężenia elektrolitów. Interakcji z innymi lekami: Antybiotyki. Leki znieczulenia przewodowego i antyarytmiczne. Leki moczopędne. Siarczan magnezu. 53

54 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Widoczna odpowiedź Wygaszanie (zanikanie) Lek antycholinoesterazowy Dawka (mg/ kg) IV Dawka antycholinergiczna ( g/ kg) IV < Neostygmina 0,07 Glikopyronium 7 albo atropina Neostygmina 0,04 Glikopyronium 7 albo atropina Edrofonium 0,5 Atropina 7 4 +/- Edrofonium 0,25 Atropina 7 54

55 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Inhibitory cholinoesterazy działania niepożądane: Bradykardia (drażnienie nerwu błędnego). Skurcz oskrzeli. Zwiększenie perystaltyki przewodu pokarmowego (skurcze jelit). Zwiększenie wydzielania śliny i wydzieliny z dolnych dróg oddechowych. Skurcze pęcherza moczowego. 55

56 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po inhibitorach cholinoesterazy Podanie inhibitora cholinoesterazy: Galantamina Neostygmina (ma sens przy II odp. na TOF) nieefektywna. mało efektywna. 56

57 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po prostygminie TOFR-0.15 TOFR !!! Pacjentka ZP, lat 72; masa: 69 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IIIo. Rozpoznanie: Rak płuca lewego. Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 57

58 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po galantaminie TOFR=0.1 TOFR=0.45 Rokuronium 20!!! Pacjentka AK, lat 50; masa: 72 kg; wzrost: 164 cm. ASA: IIo. Rozpoznanie: Rak płuca prawego. Rodzaj zabiegu: Torakotomia prawostronna, pulmonektomia. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (60 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 58

59 Ustępowanie bloku po wybranych inhibitorach cholinoesterazy Ferguson A, Egerszegi P, Bevan DR: Neostigmine, pyridostigmine, and edrophonium as antagonists of pancuronium. Anesthesiology 1980; 53: 390.

60 Sukcynylocholina objawy uboczne Bradykardia (przede wszystkim dzieci; u dorosłych po powtarzanych dawkach). Reakcje alergiczne. Drżenia pęczkowe w trakcie rozwijania blokady. Ból mięśni w okresie pooperacyjnym. Podwyższenie ciśnienia wewnątrzżołądkowego (bez znaczenia z powodu podwyższenia ciśnienia dolnego zwieracza przełyku). Podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (znaczenie kliniczne kwestionowane). Przejściowe podwyższenie stężenia potasu w surowicy (o ok. 0,5 1 meq/ l). Wartości większe u pacjentów obrażeniami nerwów, oparzonych i dystroficznych chłopców. Możliwość spowodowania hipertermii złośliwej (uwaga na przedłużony skurcz żwaczy). Przedłużone działanie przy atypowej cholinoesterazie, lub przy stosowaniu leków hamujących aktywność cholinoesterazy w osoczu (neostygmina, ale nie edrofonium).

61 Leki depolaryzujące - sukcynylocholina Prawidłowa aktywność cholinoesterazy: Po podaniu przy niepełnym bloku brak wygaszania bodźca tężcowego, brak torowania potężcowego. Powtórna dawka, lub wlew leku prowadzą do konwersji w blok niedepolaryzacyjny (blok II fazy) wygaszanie bodźca tężcowego i obecność torowania potężcowego. Dla antagonizowania bloku n-m II fazy można podać inhibitory cholinoesterazy.

62 Leki depolaryzujące - sukcynylocholina Nieprawidłowa aktywność cholinoesterazy: Dla antagonizowania bloku n-m II fazy u pacjentów z nieprawidłowym genotypem nie wolno podawać inhibitorów cholinoestrazy. Podanie neostygminy: Może dramatycznie potencjalizować blok n-m. Może czasowo poprawić przewodnictwo, by chwilę później wystąpiła potencjalizacja bloku.

63 Podsumowanie Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (kliniczne): przyrządowe subiektywne czuciowe: dotyk, wzrok (brak urządzeń analizujących i zapisujących). Przygotowanie skóry, elektrod i ułożenie dłoni. Dbałość o stałą temperaturę. Oceniać efekty stymulacji dotykiem, a nie wzrokowo w regularnych odstępach czasu. Unikać leków o długim czasie działania. Unikać podawania leków w dawkach, które całkowicie zlikwidują odpowiedź. Antagonizować leki zwiotczające pod koniec znieczulenia, kiedy pojawiają się dwie, trzy, a najlepiej cztery odpowiedzi. Przy wybudzeniu bardziej kierować się DBS, aniżeli TOF.

64 Jak to robić? indukcja Ułożenie na stole + rutynowe procedury. Pilling, odtłuszczenie, przyklejenie elektrod. Umocowanie dłoni i przedramienia oraz podłączenie urządzenia. Natlenienie + opioid + hipnotyk sen. STS 1 Hz do wyznaczenia bodźca supramaksymalnego. Konwersja w TOF, lub STS 0,1 Hz. Lek zwiotczający mięśnie. Po zaniknięciu TOF odczekać sekund. Intubacja.

65 Jak to robić? podtrzymanie Jeżeli podano sukcynylodwucholinę czekać na pierwszą odpowiedź potem podać lek podtrzymujący zwiotczenie mięśni. W przypadku NMBA niedepolaryzujących przez pierwsze kilka minut brak odpowiedzi na stymulację. Później możliwa odpowiedź na PTCS. Brak odpowiedzi na STS i TOF w 90% odpowiednio głębokie zwiotczenie. Jedna, dwie odpowiedzi TOF odpowiednio głębokie zwiotczenie, ale możliwy ruch przepony. Brak ruchu przepony jedynie wówczas, gdy PTCS = 0.

66 Jak to robić? wybudzenie Leki antagonizujące blok dopiero wówczas, kiedy obecne są co najmniej dwie odpowiedzi z TOF. Szybka ekstubacja możliwa (w ciągu 10 minut), jeżeli: TOF>0,7. Trzy, cztery odpowiedzi po stymulacji TOF. Podana zostanie neostygmina. Bezpieczna ekstubacja przy TOF > 0,9. Większa czułość przy ocenie powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego osiągana jest przez stymulację DBS3,3.

67 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Związanie leku zwiotczającego - sugammadex: Z grupy steroidowych bardzo pewna metoda. Z grupy benzyloizochinoliny nieprzydatny. 67

68 TOF w czasie bloku niedepolaryzującego i dawka sugammadeksu Podanie leku niedepolaryzacyjnego 16 mg/ kg 4 mg/ kg Głęboka blokada okres bez odpowiedzi 2 mg/ kg Blokada umiarkowana chirurgiczna Powrót przewodnictwa nerwowomięśniowego 68

69 Wskazania do podania sugammadeksu - planowe Ciężki stan ogólny, wynikający z choroby podstawowej i chorób współistniejących (przewlekła zaporowa choroba płuc, astma oskrzelowa, niewydolność krążenia). Skrajny przedział wiekowy. Otyłość. Przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie. Zbyt szybkie zakończenie zabiegu operacyjnego. Choroby nerwowo-mięśniowe. Długi czas trwania znieczulenia (m.in. wychłodzenie, hipowolemia). 69

70 Wskazania do podania sugammadeksu - pilne Brak powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, pomimo wyjścia poza okno czasowe działania środka zwiotczającego mięśnie. Konieczność szybkiego odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego. 70

71 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po suggamadeksie Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IVEo. Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Przeciek płucny. Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego. Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal. 71

72 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IVEo. Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Przeciek płucny. Rodzaj zabiegu: Torako-diafreno-laparotomia. Dekortykacja płuca prawego, Drenaż ropnia nadwątrobowego. Dawka rokuronium (indukcja): 1 mg/ kg (100 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. Analgezja pooperacyjna: TEA (0,125% Bupiwakaina + Morfina Spinal. 72

73 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Po 90 TOFR=0.45 TOFR=0.9 Pacjentka JS, lat 51; masa: 90 kg; wzrost: 162 cm. ASA: IVEo. Rozpoznanie: Stan po radioterapii (rak macicy). Neutropenia. Ropień nadwątrobowy, Ropniak opłucnej prawej. Rodzaj zabiegu: Torakotomia lewostronna, klinowa resekcja płuca. Dawka rokuronium (indukcja): 0,8 mg/ kg (70 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 73

74 Ustępowanie bloku nerwowo-mięśniowego po sugammadeksie Strzałka szara: prostygmina. Strzałka czerwona: suggamadeks. Pacjentka JK, lat 81; masa: 70 kg; wzrost: 150 cm. ASA: IVEo. Rozpoznanie: Guz brodawki Vatera. Krwawienie do przewodu pokarmowego. Rodzaj zabiegu: Operacja Whipple a. Dawka rokuronium (indukcja): 0,7 mg/ kg (50 mg). Rodzaj znieczulenia: tlen/ powietrze/ sewofluran/ remifentanyl. 74

75 Metody testy pośrednie (siła mięśniowa jest przewidywana) Analiza bispektralna (BIS). Entropia (reakcja entropii RE).

76