Andrzej Tokarz Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Transkrypt

1 Andrzej Tokarz Tomasz Gaszyński Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2 Resztkowa blokada nerwowo - mięśniowa niedocenianym problemem klinicznym. PORT.

3 DANE OGÓLNE ROKURONUM W RSI MONITOROWANIE PRZEWODNICTWA ODWRACANIE BLOKADY PORC

4 Budowa złącza nerwowo-mięśniowego

5 Cel stosowania środków zwiotczających Uzyskujemy możliwość: - przeprowadzenia bezpiecznej, atraumatycznej intubacji - prowadzenia sprawnej wentylacji śródoperacyjnej - uzyskanie optymalnych warunków dla operatora - zmniejszenie toksyczności znieczulenia - leczenia wentylacją w ICU - prowadzenie wentylacji w stanach patologicznego napięcia mięśni

6 Podział leków zwiotczających ze względu na mechanizm działania Lekie niedepolaryzacyjne -ND 1. To środki współzawodniczące z Ach o receptory cholinergiczne płytki końcowej, stąd ich określenie jako środki kompetycyjne lub współzawodniczące 2. Nie powodują drżeń pęczkowych mięśni w odróżnieniu od leków depolaryzacyjnych, tzn. nie posiadają tzw. aktywności wewnętrznej

7 Punkty uchwytu środków ND 1. Receptor presynaptyczny - odpowiada za pobudzanie włókien mięśniowych do skurczu - wymaga dawek środków ND, ale potrzeba czasu na jego zablokowanie 2. Receptor postsynaptyczny - odpowiada za utrzymanie napięcia mięśniowego - blokada zależna od dawki środka ND i występuje szybciej 3. Receptory cholinergiczne innych narządów np: mięśnia sercowego, oraz 4. Receptory układu autonomicznego odpowiadaja za objawy uboczne po ND

8 Typy bloków nerwowo-mięśniowych Blokada receptora Ach /pre i postsynaptycznego/ - środki ND - środki D - miastenia Zmniejszenie zapasów Ach w złączu nerwowo-mięśniowym - jad pająków /czarna wdowa/ - toksyna tężcowa Środki hamujące uwalnianie Ach - hipermagnezemia - toksyna jadu kiełbasianego środki hamujące syntezę Ach hamowanie działania acetylocholinesterazy - np. neostygmina - środki fosforoorganiczne

9 Czynniki wydłużające czas działania środków ND bez objawów kumulacji Szybka jednorazowa dawka intubacyjna wyliczona/kg cc podana iv, z przepłukaniem kroplówką lub bolusem ml 0,9%NaCl Dawki podtrzymujące ½ - ¼ ED 90 Ciecze anestetyczne np: enfluran, halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

10 Wpływ na blokadę nerwowo-mięśniową innych środków i stanów część 1 Analgetyki, antybiotyki: klindamycyna, aminoglikozydy, tetracykliny, polipeptydy, linkomycyna - (nasilają) blok n-m Temperatura ciała wzrost temperatury to wydłużenie bloku n-m Zaburzenia elektrolitowe - K + bloku n-m - K + bloku n-m - Na + bloku n-m - Na + bloku n-m Blokery receptora i kanałów Ca +2 - wydłużenie bloku

11 Wpływ na blokadę n-m innych środków i stanów część 2 5. RKZ kwasica uogólniona i mięśniowa blok n-m - zasadowica blok n-m 6. Nadwrażliwość i uczulenie na środki ND 7. Alkoholizm i inne uzależnienia chemiczne 8. Schorzenia nerwowo-mięśniowe, układu kostno - stawowego, 9. Niewydolność lub dysfunkcja wątroby i nerek 10. Otyłość > 30% (BMI 35 kg/m2) 11. Leki : fenytoina, karbamazepina, prokainamid, lignokaina, metronidazol, trimetafan

12 TOF WATCH TOF GUARD

13 Warto przypomnieć definicje Początek działania - czas od zakończenia iniekcji leku ND do pierwszych klinicznych objawów kuraryzacji Czas indukcji - czas od zakończenia iniekcji leków ND do osiągnięcia supresji umożliwiającej bezpieczną i atraumatyczną intubację (T1 75% -85%) Czas działania - to czas od uzyskania supresji 100% (90%) do powrotu T1=25% przewodnictwa Czas powrotu - czas powrotu przewodnictwa od T1=25% do T1=80-90% ED 90 - minimalna dawka środka ND zapewniająca odpowiedni stopień supresji tj. T1=90%

14 Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego Cel zwiotczenia 1. napięcia mięśni w polu operacyjnym 2. odruchów 3. dowolnej aktywności ruchowej 4. zużycia innych leków 5. komfortu i bezpieczeństwa Znaczenie monitorowania 1. Odpowiedni stopień blokady do intubacji 2. Odpowiedni stopień blokady chirurgicznej 3. Odpowiedni stopień powrotu przewodnictwa 4. kosztów - zużycie leku 5. Bezpieczeństwo pacjenta Miejsce oceny 1. M.przywodziciel kciuka (n.łokciowy) 2. M.zginacz palucha (n.piszczelowy tylny) 3. M.okrężny oka i ust (n.twarzowy) Aparatura 1. Stymulator nerwów obwodowych 2. TOF Watch 3. TOF Guard Uwagi : 1. Standardowe u pacjentów patologicznie z grup ryzyka np. otyłych 2. Wskazane wielu schorzeniach z nadreaktywnością na środki ND Uwagi 1. Najczęśniej stosowane miejsce oceny - pkt Najdokładniejsza ocena - pkt. 3

15 Metody i opcje stymulacji nerowo-mięśniowej ST TOF TET DBS PTC - Stymulacja PojedynczymI mpulsem - Bodziec Supramaksym alny - Ciąg czterech Impulsów - Bodźce supra- i maksymalne - Stymulacja tężcowa - Stymulacja podwójną salwą - Liczba potężcowa związana z torowaniem potężcowym. Częstotliwość 1-0,1 Hz - Częstotliwość 2 Hz - Natężenie ma - Czas co 12-15sek. Zastosowanie lokalizacja nerwu obwodowego ocena blokady nerwowomięśniowej (intubacja) - Zastosowanie: ocena warunków do intubacji ocena stopnia blokady śródoperacyjnej Zastosowanie :ocena powrotu przewodnict wa Zastosowanie: zbliżone do TOF Zastosowanie: Ocena poziomu głębokiej blokady nerwowomięśniowej (czulsza od TOF) TOF/ST PTC TOF TOF/DBS

16 Rapid Sequence Induction - RSI

17 Nie zaleca się intubacji w RSI bez zwiotczenia ze względu na możliwość odruchów z gardła i regurgiacji.

18 Reakcje anafilaktyczne i histamina Poziom histaminy - 1 ng/ml ng/ml objawy kliniczne uwalniania histaminy - > 10ng/ml wstrząs Postępowanie - profilaktyka: stosowanie środków o znikomym uwalnianiu histaminy np. cis-atracurium, rokuronium, wekuronium - leczenie dostosowane do nasilenia reakcji anafilaktycznej

19 WEKURONIUM (aminosteroid) Profil bezpieczeństwa (+++), T1/2= min nie kumuluje sie w organiźmie nie uwalnia histaminy bez wpływu na hemodynamikę Intubacj w dawce mg/km (2 x ED95), możliwa po sek Intubacja w dawce mg/kgmc (6 x ED95)-, możliwa po 60 sek.!!! czas działania minut zalecany w zaburzeniach funkcji nerek, w chorobach wątroby zmniejszamy dawki blokada resztkowa neostygmina blokada resztkowa - sugammadeks

20 Rokuronium Budowa chemiczna: zw.aminosterydowy Intubacja w RSI: 0,6 1,2 mg/kg mc Podtrzymanie: 0,06 0,15 mg/kg mc Wlew: 5 15 ug/kg mc Prekuraryzacja/Priming: 10 % dawki intubacyjnej Początek działania : sekund (w dawce 1 mg/kg w RSI - 60 sekund) Czas działania : min ( przy 4 x ED 95 ) Eliminacja : 1/3 nerkowa, 2/3wątrobowa (z żółcią) 1. obojętny hemodynamicznie 2. nie powoduje deliberacji histaminy 3. dawkę oblicza się w stosunku do rzeczywistej masy ciała 4. w marskości wątroby wydłużony czasu wystąpienia bloku

21 ROKURONIUM - aminosteroid Profil bezpieczeństwa (+++/+++) czas do intubacji w dawce 0.6 mg/kg = 60 sekund czas dzialania zależny od dawki minimalne uwalnianie histaminy stabilny profil hemodynamiczny w dawce 0.6 mg/kg nie ulega kumulacji ciecze anestetyczne: E, I, H wydłużaja czas działania o 25% samoistne odwracanie blokady nerwowo- mięśniowej blokada resztkowa neostygmina blokada resztkowa - sugammadeks

22 Samoistne Farmakologiczne

23 Odwracanie blokady nerwowo - mięśniowej Samoistne ustępowanie Leki odwracające blok - korzystne przy współczesnych środkach o średnim i krótkim czasie działania - korzystne przy środakach o samoistnym rozpadzie - oraz monitorowaniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego - unika się niekorzystnego działania środków antycholinergicznych i inhibitorów acetylocholinesterazy - powinny mieć taki sam początek i czas działania, np. prostygmina + glikopironium - w Polsce : prostygmina + atropina w stosunku 2:1 podane dożylnie jednocześnie

24 Kryteria oceny powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego 1. Obserwacja kliniczna unoszenie i utrzymanie głowy 5 sekund wysuwanie języka na polecenie kaszel przełykanie śliny ruchy kończyn swobodne uścisk dłoni 2. Neurostymulator nerwów obwodowych współczynnik TOF 0,9 ocena wzrokowa i dotykowa odpowiedzi na stymulację 3. Monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego TOF Guard TOF Watch (T %)

25 Leki antagonistyczne do leków ND - cholinomimetyki część 1 są to inhibitory enzymu esterazy cholinowej hamują rozkład Ach Przyklady: neostygmina, pirydostygmina, edrofonium, galantamina w anestezjologii stosujemy neostgminę

26 Środki antagonistyczne do leków ND cholinomimetyki część 2 podajemy dla zniesienia resztkowej kuraryzacji przyśpieszenia ustępowania supresji przewodnictwa N-M gdy w TOF jest 1 lub więcej odpowiedzi na bodźce gdy w T1 jest więcej lub = 10 % powrotu przewodnictwa gdy w ocenie klinicznej występuje skurcz przepony lub ruch innej części ciała Czynimy tak, aby ustrzec się przed rekuraryzacją

27 NEOSTGMINA część 1 działa po 3-5 min. czas działania min. dawka max. 3-5 mg można podać i.m. dla wydłużenia czasu działania zmniejszenia wystąpienia zjawiska rekuraryzacji Z neostgminą podajemy lek zmniejszajacy objawy muskarynowe np. atropina (N/A = 2:1), równocześnie lub wcześniej.(glikopirolan 10µg/kgcc)

28 NEOSTGMINA - część 2. Ma działanie muskarynowe - tzn. pobudza układ przywspółczulny Bradykardia Skurcz mięśni gładkich Wzrost wydzielania śliny Wzrost wydzielania gruczołów oskrzelowych Skurcz oskrzeli Skurcz mięśniówki pęcherza moczowego

29 Post-Operative Residual Curarisation

30 Odwracanie bloku nerwowo-mięśniowego Założenia: Monitorowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego nie jest nadal rutynowo stosowaną metodą oceny powrotu siły mięśniowej po blokadzie. Ocena kliniczna jest mało wiarygodna. Bardzo duża zmienność osobnicza reakcji na środki zwiotczające jest odnotowywana. Podaż neostygminy nie gwarantuje pełnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w oczekiwanym czasie

31 PORC : Post-Operative Residual Curarisation Resztkowe działanie środków zwiotczających występuje po zastosowaniu środków zwiotczających jako komponenty znieczulenia ogólnego. Zjawisko to jest związane z odmiennie długim czasem działania środków zwiotczających na receptory presynaptyczne i postsynaptyczne Według różnych doniesień może dotyczyć nawet do 85% znieczulanych ogólnie pacjentów. Częściej występuje po środkach o długim czasie działania np. pankuronium. 31

32 Farmakologiczne zapobieganie PORC Neostygmina i inne inhibitory EAch ze względu na mechanizm i czas działania nie zabezpieczają całkowicie przed PORC. Skuteczne dawki neostygminy to od 0,04 do 0,07 mg/kg. ( rekomendowana). Tak duże dawki mogą powodować szereg powikłań. Ważny jest też moment podania neostygminy musi nastąpić już początek spontanicznego odwracania bloku n-m. (TOF co najmniej 1, lepiej 2);

33 Ocena kliniczna powrotu siły mięśniowej Test kliniczny Komentarz Objętość oddechowa > 300 ml Prawidłowe wartości EtCO2 Minimalna ujemna siła oddechu cmh2o Możliwe gdy tylko przepona jest odkuraryzowana mięśnie obwodowe nadal zwiotczone Możliwe gdy tylko przepona jest odkuraryzowana mięśnie obwodowe nadal zwiotczone Pacjent może generować do 60 cmh2o samą przeponą mięśnie obwodowe nadal zwiotczone Utrzymanie głowy > 5 sekund Możliwe przy TOFR < 0,6-0,7 Tongue depressor test test utrzymania szpatułki pomiędzy zaciśniętymi zębami Najbardziej wiarygodny, ale trudny do wykonania z różnych powodów. 33

34 Jak zmierzyć PORC? T4/T1 1 0,9 Pełna dekuraryzacja 0,7 Możliwa ekstubacja 0,6 Zrywy mięśniowe, nasilony kaszel 0,4 Podnoszenie głowy: Head Lift Test (HLT) 0,3 Widoczna wizualnie odpowiedź na stymulację 0,2 Możliwy odruch kaszlowy mimo głębokiego bloku n-m 0 34

35 PORC - objawy i konsekwencje Objaw Upośledzone odruchy gardłowe Konsekwencje kliniczne Zwiększone ryzyko zachłyśnięcia Trudności z utrzymywaniem drożności dróg oddechowych Rozlane osłabienie siły mięśniowej Zaburzenia hipoksycznej regulacji oddychania Ostra niewydolność oddechowa tzw. CRE w tym: hypoksja, hiperkapnia, zatrzymanie oddechu Trudności w odkasływaniu zalegającej wydzieliny tendencja do zapalenia płuc Ryzyko pooperacyjnej hipoksji Niewłaściwa głębokość oddechu Konieczność przedłużonej intubacji, przedłużony pobyt na PACU 35

36 PORC konsekwencje i powikłania Ich częstość nie jest duża, czasami trudno jest powiązać bezpośrednio wystąpienie danego powikłania z PORC. Powikłania PORC wczesne to: ostra niewydolność oddechowa głównie na tle niedrożności dróg oddechowych. Powikłania późne PORC to zapalenie płuc, choroba zatorowo-zakrzepowa, POCD? związane z mikrozachłystami, niewydolnym odkasływaniem zalegającej wydzieliny, ograniczonym poruszaniem się chorego, płytkim oddechem i hipowentylacją, POCD post operative cognitive disfunction.

37 PORC = koszty! PORC to nie tylko problem w okresie wczesno pooperacyjnym, ale również konsekwencje w całym okresie pooperacyjnym. Pacjenci z grup o podwyższonym ryzyku okresu pooperacyjnego tj.: - pacjenci ze znaczną otyłością - w podeszłym wieku, - wyniszczeni mogą częściej rozwinąć powikłania takie jak np. zapalenie płuc, a ze względu na ich stan ogólny leczenie i rokowanie jest gorsze. Nie jest do końca wyjaśniony wpływ PORC na rozwiniecie się powikłań odległych takich jak POCD post operative cognitive disfunction. 37

38 PORC - niedoceniany problem kliniczny Częstość występowania PORC jest wyższa niż to wynika z prostej obserwacji klinicznej. PORC dotyczy do 85% pacjentów znieczulanych ogólnie z komponentą zwiotczenia. Występowanie PORC jest niezależne od podaży neostygminy. PORC występuje częściej w niektórych grupach pacjentów np. pacjenci otyli, w podeszłym wieku,

39 PORC jak zapobiegać? Zła wiadomość: nie udowodniono, że monitorowanie zwiotczenia śródoperacyjnie wpływa na zmniejszenie częstości występowania PORC. M. Naguib. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarization: a meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 98 (3): (2007)

40 PORC - Farmakologiczne zapobieganie Neostygmina i inne inhibitory EAch ze względu na mechanizm i czas działania nie zabezpieczają całkowicie przed PORC. Skuteczne dawki neostygminy to od 0,04 do 0,07 mg/kg. ( rekomendowana). Tak duże dawki mogą powodować szereg powikłań. Ważny jest też moment podania neostygminy musi nastąpić już początek spontanicznego odwracania blokady n-m. (TOF co najmniej 1, lepiej 2);

41 Sugammadeks w odwracaniu bloku nerwowo-mięśniowego Mechanizm działania jest inny niż blokerów acetylocholinesterazy (neostygmina, pirydostygmina). Sugammadeks jest cyklodekstrozą i wiąże się specyficznie ze steroidowymi środkami zwiotczającym, najlepiej z rokuronium i wekuronium działa jak trwały bloker-wymiatacz tych leków zwiotczających. 41

42 Sugammadeks a częstość PORC Sugammadeks wiąże się trwale z cząsteczką środka zwiotczającego eliminując go z płytki nerwowo mięśniowej, a następnie jest wydalany jako kompleks przez nerki. Sugammadeks dzięki swoim właściwościom jest środkiem o dużo wyższej skuteczności od powszechnie stosowanej neostygminy w zapobieganiu występowania PORC.

43 TOF Sugammadeks vs. neostygmina u otyłych [min] Przedziały czasowe (co 15 sek.) Średnia wartość TOF w przedziałach czasowych

44 Sugammadeks vs. neostygmina Sugammadeks: TOF w przedziałach czasowych 20 Neostygmina: TOF w przedziałach czasowych

45 Wnioski Podaż sugammadeksu zapewnia szybki powrót przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i zabezpiecza przed wystąpieniem resztkowego zwiotczenia u pacjentów otyłych. Podaż neostygminy nie zapewnia szybkiego i pełnego powrotu siły mięśniowej i nie zapobiega wystąpieniu PORC u pacjentów otyłych.

46 Propozycje rekomendacji Sugammadeks powinien być stosowany jako środek zapobiegający PORC i związanym z nim powikłaniom szczególnie u pacjentów: z podwyższonym ryzykiem powikłań w okresie pooperacyjnym np. u bardzo otyłych, u pacjentów w podeszłym wieku. Sugammadeks powinien być stosowany u pacjentów w ciężkim stanie np. z zapaleniem otrzewnej do wybudzenia i odwrócenia blokady n-m. jeżeli pacjent ma być ekstubowany po zabiegu.

47 Kiedy podawać sugammadeks? Propozycja: ( wg. T. Gaszyńskiego) Mierzyć PORC na PACU szczególnie u pacjentów z grup ryzyka wystąpienia PORC ( ASAIII i > ASAIII). Jeżeli podejrzewamy PORC podać sugammadeks. Warunek: pacjenci powinni być znieczulani z użyciem rokuronium lub wekuronium tylko z tymi lekami wiąże się trwale sugammadeks. Sugammadeks powinien być dostępny szpitalu w którym stosuje się rokuronium i/lub wekuronium

48 Podsumowanie Odwracanie bloku nerwowo-mięśniowego powodowanego przez środki ND sterydowe możliwe jest poprzez : Samoistne ustępowanie bloku Zwiększanie stężenia acetylocholiny w złączu nerwowo mięśniowym neostygmina Wiązanie cząsteczek środka ND sterydowego i usuwanie kompleksu poprzez eliminacje nerkową sugammadeks Sugammadeks jest pierwszym lekiem typu SRBA SRBA selective relaxant binding agent

49 Andrzej Tokarz Tomasz Gaszyński Dobieszków 2011 r.