This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Artykuł oryginalny/original research article Anomalie anatomiczne tętnic doczaszkowych u chorych z zawrotami głowy i zaburzeniami słuchu Anatomical anomalies of the vertebral and carotid arteries in patients with vertigo and hearing disorders Jarosław Miłoński, Krzysztof Kuśmierczyk, Marzena Mielczarek, Piotr Niewiadomski, Jurek Olszewski * Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi, Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jurek Olszewski, Poland informacje o artykule Historia artykułu: Otrzymano: Zaakceptowano: Dostępne online: Słowa kluczowe: anomalia anatomiczne naczyń zawroty głowy szumy uszne angio-ct Keywords: Anatomical anomalies of blood vessels Vertigo Tinnitus Angio-CT Dostępne online journal homepage: abstract Introduction: The aim of this work was the analysis of the frequency and type of anatomical anomalies of the arteries to the cranium such as vertebral arteries and carotid arteries in patients with vertigo and hearing disorders. Material and methods: Between 2007 and 2011, in the Department of Otolaryngology and Laryngological Oncology, the number of the patients diagnosed due to vertigo and hearing disorders amounted to 2,167. In CTangiogram anatomical anomalies were confirmed in 29 of these patients. The studied group included 22 women aged and 7 men aged Each patient underwent a subjective and objective structured laryngological interview, audiological and otoneurological examinations, laboratory tests, USG and angio-ct of the arteries to the cranium. Results: The most common anatomical anomaly of the arteries to the cranium was hypoplasia of the right vertebral artery in 58.7% of the cases, out of which 51.7% in women and 6.9% in men. Hypoplasia of the left vertebral artery was diagnosed in 24.7% of the studied group, 13.8% of women and 10.3% of men. Hypoplasia of the right internal carotid artery was found in 3.4% of the female patients while hypoplasia of the left internal carotid artery was identified in 6.8% of the studied cases, 3.4% of women and 3.4% of men. Hypoplasia of the right common carotid artery was confirmed in 3.4% of the male patients whereas critical stenosis of the left subclavian artery with the subclavian steal syndrome was found in 3.4% of the studied female patients. Tinnitus was reported in 88.2% of the patients with diagnosed right vertebral artery hypoplasia, and in 58.8% vertigo and in 52.9% hearing disorders were confirmed. Tinnitus was the most common complaint in the studied group, both in men and women. Less frequent complaints referred to vertigo (65.5% altogether) and hearing impairment (55.2% altogether). Conclusions: In the analyzed group, diagnosed anatomical anomalies were not indications for vascular surgery nor neurosurgery, therefore, the applied treatment was strictly conservative Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. * Adres do korespondencji: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, Łódź. Tel.: ; fax: Adres jurek.olszewski@umed.lodz.pl (J. Olszewski) /$ see front matter 2013 Polish Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.

2 78 Wstęp Złożoną anatomię tętnic doczaszkowych, wewnątrzczaszkowych oraz tworzenie się krążenia obocznego poznawano przez lata. Na aktualną wiedzę największy wpływ miał rozwój technik diagnostyki obrazowej, szczególnie zmniejszenie inwazyjności przeprowadzanych badań. Duże znaczenie mają obecnie badania USG dopplerowskie: doppler fali ciągłej i doppler pulsacyjny kodowany kolorem. Doskonałe obrazy uzyskujemy w badaniach kontrastowych angiografii tomografii komputerowej i angiografii rezonansu magnetycznego [1 6]. Mniejsza inwazyjność, większa precyzja oraz dostępność tych badań dały większą wiedzę o przepływie krwi w naczyniach doczaszkowych i wewnątrzczaszkowych w warunkach prawidłowych, ale szczególnie w sytuacjach patologicznych spowodowanych zarówno anomaliami anatomicznymi, jak i zmianami nabytymi [7 12]. Zaburzenia przepływu krwi w tętnicach doczaszkowych mogą być spowodowane zwężeniami nabytymi lub na skutek zmian wrodzonych anomalii naczyniowych [13, 14]. Wśród anomalii tętnic kręgowych spotyka się: niedorozwój jednej tętnicy kręgowej, współistniejący z kompensacyjnym poszerzeniem tętnicy po stronie przeciwnej, chociaż tętnice kręgowe różnią się zazwyczaj średnicą i częściej szersza jest tętnica kręgowa lewa. Dokumentowany bywał całkowity brak jednej z tętnic kręgowych. Spotykane są również warianty odejścia tętnic kręgowych bezpośrednio od aorty lub tętnicy szyjnej wspólnej, a także podwójne odejście jednej tętnicy kręgowej, które łączą się we wspólny pień. Bardzo rzadko zdarza się zdwojenie tętnicy kręgowej po jednej ze stron. Przebieg tętnic kręgowych dzielimy na 4 odcinki oznaczane literą V. Pierwszy odcinek V1 początkowa część tętnicy do wysokości szóstego kręgu szyjnego, V2 przebiega w kanale wyrostków poprzecznych, V3 odcinek dystalny na wysokości pierwszego i drugiego kręgu szyjnego [(Ryc._1)TD$FIG] Ryc. 1 Charakterystyka badanej grupy z rozpoznanymi anomaliami anatomicznymi naczyń doczaszkowych w zależności od płci i wieku Fig. 1 The studied group with diagnosed anatomical anomalies of the blood vessels to the cranium due to their sex and age i ostatni V4 położony wewnątrzczaszkowo [7]. Zmiany nabyte najczęściej obserwuje się w odcinku V2, gdyż w tym odcinku występuje największe narażenie na ucisk związany z ruchomością kręgosłupa, szczególnie wraz z narastaniem zmian zwyrodnieniowych samych kręgów oraz krążków miedzykręgowych. Początkowo, gdy dochodzi jedynie do okresowego ucisku, większe znaczenie ma drażnienie splotów okołotętniczych. W późniejszych okresach, gdy ucisk jest stały, powstają zmiany w ścianach naczyń. Zmniejszenie przepływu krwi spowodowane istotnym hemodynamicznie zwężeniem powoduje uruchomienie licznych mechanizmów wyrównawczych. Należą tu lokalne regulacje krążenia mózgowego, ogólnoustrojowy wzrost ciśnienia tętniczego oraz, w przypadkach trwałego ograniczenia dopływu krwi, utworzenie krążenia obocznego [1, 15]. Celem pracy była analiza częstości i rodzaju anomalii anatomicznych tętnic doczaszkowych, tj. tętnic kręgowych i szyjnych u chorych z zawrotami głowy i zaburzeniami słuchu. Materiał i metodyka W latach w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Łodzi diagnozowano z powodu zawrotów głowy i zaburzeń słuchu 2167 chorych. Anomalie naczyń doczaszkowych potwierdzono u 29 pacjentów (1,3%) badaniem angiograficznym tomografii komputerowej. W analizowanej grupie były 22 kobiety (75,8%) w wieku lat, średnia wieku 38,4 roku (SD 11,73) oraz 7 mężczyzn (24,2%) w wieku lat, średnia wieku 35,7 roku (SD 10,64). U wszystkich chorych wykonywano badanie laryngologiczne podmiotowe i przedmiotowe oraz badania laboratoryjne, audiologiczne (audiometrię tonalną progową i audiometrię mowy, audiometrię impedancyjną), badania otoneurologiczne (wideonystagmografię, test VHIT), USG naczyń doczaszkowych, badania obrazowe odcinka szyjnego kręgosłupa oraz kontrastowe (angio-ct) naczyń doczaszkowych. Wyniki Anomalie anatomiczne tętnic doczaszkowych w badanym materiale stwierdzono znacznie częściej u kobiet 75,8% niż u mężczyzn 24,2%. Biorąc pod uwagę wiek pacjentów, ustalono, że zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn najwięcej pacjentów było w przedziale od 30 do 40 lat, odpowiednio 34,5% i 10,5%. Kolejna grupy kobiet była: w wieku lat 17,2%, w przedziale lat 13,8%, lat 6,9% i powyżej 60 lat 3,4%, natomiast mężczyźni w przedziale wiekowym lat stanowili 6,9% badanej grupy, a w przedziale lat i lat po 3,4% (Ryc. 1). Najczęściej spotykaną anomalią anatomiczną naczyń doczaszkowych była hypoplazja prawej tętnicy kręgowej (Ryc. 2) łącznie w 58,7% przypadków, z tego 51,7% u kobiet i 6,9% u mężczyzn. Była to jednocześnie najczęściej spotykana anomalia u kobiet. Hypoplazja lewej tętnicy kręgowej występowała w 24,7% badanej grupy, odpowiednio u 13,8%

3 [(Ryc._2)TD$FIG] Ryc. 2 Hypoplazja prawej tętnicy kręgowej u chorej K.S., lat 46 w obrazie angio-ct Fig. 2 Angio-CT of the right vertebral artery hypoplasia in the 46-year-old female patient kobiet i u 10,3% mężczyzn, co stanowi najczęstszą anomalię w grupie mężczyzn. Hypoplazję tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej stwierdzono u 3,4% kobiet, a lewej w 6,8% przypadków, po 3,4% u kobiet i mężczyzn. Z kolei hypoplazję tętnicy szyjnej 79 wspólnej prawej stwierdzono u 3,4% mężczyzn, natomiast krytyczne zwężenie lewej tętnicy podobojczykowej z zespołem podkradania u 3,4% kobiet (Tab. I). U 88,2% pacjentów ze stwierdzoną hypoplazją prawej tętnicy kręgowej występowały szumy uszne, zawroty głowy u 58,8% oraz uszkodzenia słuchu u 52,9%. Przy hypoplazji lewej tętnicy kręgowej zaobserwowano zawroty głowy w 71,4% przypadkach, szumy uszne w 71,4% przypadkach i uszkodzenia słuchu w 57,1% przypadkach. Hypoplazja prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej powodowała szumy uszne, zawroty głowy oraz uszkodzenie słuchu (po 1 przypadku). Hypoplazja lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej powodowała szumy uszne w 2 przypadkach izawrotygłowy u jednej osoby. Hypoplazja tętnicy szyjnej wspólnej prawej wywoływała zawrotygłowy i uszkodzenie słuchu (po 1 przypadku), natomiast hypoplazja tętnicy podobojczykowej lewej była przyczyną szumów usznych, zawrotów głowy i uszkodzenia słuchu po 1 przypadku (Tab. II). Najczęściej zgłaszaną dolegliwością w badanej grupie były szumy uszne, zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn. Najwięcej pacjentów zgłaszało szumy uszne obustronne w 51,7%, lewostronne w 20,7% i prawostronne w 10,3%. Kolejną co do częstości dolegliwością były zawroty głowy łącznie u 65,5% pacjentów. Wśród tej grupy zaburzenia typu ośrodkowego stwierdzono w 41,4% przypadkach, obwodowe w 6,9% przypadkach oraz mieszane w 17,2% przypadkach. Uszkodzenie słuchu występowało u 55,2% badanej grupy, z czego ucha prawego dotyczyło w 6,9% przypadków, ucha lewego w 10,3% i obustronne było w 37,9% przypadków (Tab. III). Tabela I Analiza częstości i rodzaju anomalii anatomicznych stwierdzanych w badanej grupie z podziałem na płeć Table I The frequency and type analysis of anatomical anomalies diagnosed in the studied group due to their sex Kobiety Mężczyźni Łącznie n % n % n % Hypoplazja prawej tętnicy kręgowej 15 51,7 2 6, ,7 Hypoplazja lewej tętnicy kręgowej 4 13,8 3 10,3 7 24,2 Hypoplazja tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej 1 3,4 1 3,4 Hypoplazja tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej 1 3,4 1 3,4 2 6,9 Hypoplazja tętnicy szyjnej wspólnej prawej 1 3,4 1 3,4 Hypoplazja tętnicy podobojczykowej lewej 1 3,4 1 3,4 Łącznie 22 75,9 7 24, Tabela II Analiza rodzaju i częstości występowania objawów klinicznych zgłaszanych przez chorych w zależności od rodzaju stwierdzonej anomalii Table II The frequency and type analysis of clinical symptoms due to the type of the diagnosed anomaly Szumy uszne Zawroty głowy Uszkodzenia słuchu n % n % n % Hypoplazja prawej tętnicy kręgowej 15 88, ,8 9 52,9 Hypoplazja lewej tętnicy kręgowej 5 71,4 5 71,4 4 57,1 Hypoplazja tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej Hypoplazja tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej Hypoplazja tętnicy szyjnej wspólnej prawej Hypoplazja tętnicy podobojczykowej lewej Łącznie 24 82, , ,2

4 80 Omówienie Anomalie anatomiczne nie wywołują na tyle specyficznych objawów, żeby mogły sugerować od początku prowadzenie diagnostyki w kierunku ich rozpoznawania. Wywoływane objawy dość często są obustronne. Ponadto anomalie anatomiczne w momencie ich wykrycia współistnieją często z innymi zaburzeniami mogącymi wywoływać podobne objawy w zakresie narządów laryngologicznych. Należą tu zmiany pourazowe czy zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia hormonalne czy metaboliczne. Stąd też wielu autorów skłania się do opinii, że u osób dorosłych anomalie anatomiczne są stwierdzane dopiero wówczas, gdy inne przyczyny zaburzą funkcjonujący od zawsze u tych pacjentów sposób unaczynienia ośrodkowego układu nerwowego. Dobrym przykładem mogą być doniesienia podające większą częstość wykrywania hypoplazji tętnicy kręgowej u kobiet w wieku menopauzalnym, w którym dość częstym elementem dolegliwości są objawy niewydolności kręgowo-podstawnej [8, 9]. W badaniach własnych w większości przypadków dolegliwości były obustronne, jednostronne po stronie anomalii w 7 przypadkach i 4 po stronie przeciwnej. Wynik ten może potwierdzać tezę, iż w przypadku anomalii anatomicznych trudno o jakiekolwiek sugestie co do nieprawidłowości anatomicznych bez wykonania badań obrazowych. Sekwencja diagnostyczna doprowadzająca do wykrycia anomalii anatomicznych w obrębie tętnic doczaszkowych najczęściej rozpoczyna się od wykonana USG naczyń doczaszkowych. Zaburzenia przepływu stwierdzane w badaniu USG w toku dalszej diagnostyki powinny być weryfikowane badaniami kontrastowymi angio-ct lub angiografii rezonansu magnetycznego, które umożliwiają ocenę morfologii tętnic [2]. Jakkolwiek najczęstszym objawem występującym u chorych były szumy uszne, to najczęstszą przyczyną zgłaszania się do diagnostyki w Klinice były zawrotygłowy prawdopodobnie dlatego, że jest to dolegliwość bardziej niepokojąca pacjentów [10]. Leczenie w przypadkach wykrycia anomalii anatomicznych u osób dorosłych jest zazwyczaj zachowawcze i zależne od współistniejących zaburzeń. Leczenie operacyjne zaburzeń ukrwienia ośrodkowego układu nerwowego spowodowanego zaburzeniami naczyń doczaszkowych obejmuje: implantacje stentów, zespolenia tętnic lub obejścia naczyniowe [14]. Tabela III Analiza zaburzeń laryngologicznych stwierdzonych u chorych z wykrytymi anomaliami anatomicznymi naczyń doczaszkowych Table III The analysis of laryngological anomalies in the patients with diagnosed anatomical anomalies of the blood vessels to the cranium Szumy uszne Zawroty głowy Uszkodzenia słuchu prawostronne lewostronne obustronne ośrodkowe obwodowe mieszane ucho prawe Wnioski U analizowanych chorych potwierdzone anomalie anatomiczne nie stanowiły wskazań do interwencji chirurga naczyniowego lub neurochirurga i dlatego leczenie ich było zachowawcze. Wkład autorów/author's contribution JO koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji, JM zebranie danych, KK interpretacja danych, MM akceptacja ostatecznej wersji, PN przygotowanie literatury. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Konflikt interesu/conflict of interest Nie występuje. Etyka/Ethics ucho lewe Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Badania własne zostały przeprowadzone zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej i zaakceptowane przez lokalną Komisję Bioetyki, a ich uczestnicy wyrazili pisemną zgodę na udział. pismiennictwo/references obustronne Kobiety Mężczyźni Łącznie n % 10,3 20,7 51,7 41,4 6,9 17,2 6,9 10,3 37,9 [1] Acar M, Degirmenci B, Yucel A, Albayrak R, Haktanir A. An evaluation of internal carotid artery and cerebral blood flow volume using color duplex sonography in patients with vertebral artery hypoplasia. Eur J Radiol 2005;53: [2] Drobisz AT, Herfurt W. Zespół kręgowo-podstawny i inne patologie tętnic kręgowych w ocenie dopplerowskiej. Udar Mózgu 2001;3(1):35 41.

5 [3] Majak J, Olszewski J, Pietkiewicz P, Kaczorowska B. Analiza wyników wybranych badań diagnostycznych u pacjentów z zawrotami głowy i dodatnim testem skrętu szyi. Otorynolaryngologia 2006;5(1): [4] Olszewski J, Majak J, Pietkiewicz P, Łuszcz C, Repetowski M. The association between positional veretebral and basilar artery flow lesion and prevalence of vertigo in patients with cervical spondylosis. Otolaryngol Head and Neck Surg 2006;134: [5] Satomura S. Study of the flow patterns in the peripherial arteries by ultrasonic. J Acoust Soc Japan 1995;15: [6] Olszewski J, Zalewski P, Machała Z, Gaszyński W. Zastosowanie testu skrętu szyi przy badaniu prędkości przepływu krwi metodą dopplerowską w układzie tętnic kręgowych i podstawnej mózgu u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. Otolaryng Pol 1994;68(6): [7] Poona M, Singla RK, Sharma T. Incidence of anomalous origins of vertebral artery anatomical study and clinical significance. J Clin Diag Res 2010;(4): [8] Mysior M, Majos A, Grzelak P, Szubert W, Stachowiak S, Stefańczyk L. Hypoplazja tętnicy kręgowej a objawy niewydolności kręgowo-podstawnej u kobiet w wieku menopauzalnym. Przegląd Menopauzalny 2007;5: [9] Paksoy Y, Vatansev H, Seker M, Ustun ME, Buyukmumcu M, Akpinar Z. Congenital morphological abnormalities of the distal vertebral arteries (CMADVA) and their relationship 81 with vertigo and dizziness. Med Sci Monit 2004;10(7): [10] Olszewski J, Zalewski P. Ocena narządu słuchu i układu równowagi w zależności od stanu anatomicznego odcinka szyjnego kręgosłupa. Otolaryng Pol 1992;66(3): [11] Soustiel JF, Shik V, Shreiber R, Tavor Y, Goldsher D. Basilar vasospasm diagnosis: investigation of a modified Lindegaard Index based on imaging studies and blood velocity measurements of the basilar artery. Stroke 2002;33 (1): [12] Strupp M, Planck JH, Arbusow V, Steiger J, Bruckmann H, Brandt T. Rotational vertebral artery occlusion syndrome with vertigo due to labyrinthine excitation. Neurology 2000;28(6): [13] Nissen RI, Harvey S.A. Cerebrovascular Disease. W: Neurootology, Red: Jackler RD, Brackmann DE. Mosby St. Louis [14] Hopkins LN, Martin NA, Hadley MN, Spetzler RF, Budny J, Carter LP. Vertebrobasilar insufficiency. Part 2. Microsurgical treatment of intracranial vertebrobasilar disease. J Neurosurg 1987;66(5): [15] Majak J, Olszewski J, Miłoński J, Kuśmierczyk K. Ocena wpływu czynnościowych zaburzeń prędkości przepływu w tętnicach kręgowych i w tętnicy podstawnej na występowanie zawrotów głowy u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. Pol Merk Lek 2005;111: