1. ZGŁASZAJĄCY: producent upowaŝniony przedstawiciel producenta. 2. PRODUCENT (wypełnić takŝe w przypadku, gdy producent nie jest zgłaszającym):

Transkrypt

1 WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE WERYFIKACJI WYROBU - WAGI AUTOMATYCZNEJ/ WAG AUTOMATYCZNYCH W OKRĘGOWYM URZĘDZIE MIAR W POZNANIU - JEDNOSTCE NOTYFIKOWANEJ NR ZGŁASZAJĄCY: producent upowaŝniony przedstawiciel producenta 2. PRODUCENT (wypełnić takŝe w przypadku, gdy producent nie jest zgłaszającym): Nazwa przedsiębiorstwa: Adres: NIP: Telefon/Fax: 3. UPOWAśNIONY PRZEDSTAWICIEL (wypełnić, jeŝeli jest zgłaszającym): Nazwa przedsiębiorstwa: Adres: NIP: Telefon/Fax: 4. PRZYRZĄD POMIAROWY: Rodzaj wagi automatycznej /wag automatycznych : Waga automatyczna porcjująca Waga automatyczna przenośnikowa Waga automatyczna wagonowa Waga automatyczna odwaŝająca Waga automatyczna dla pojedynczych ładunków klasy X ( ) Waga automatyczna dla pojedynczych ładunków klasy Y ( ) Dane identyfikujące zgłaszany/ zgłaszane przyrząd pomiarowy/przyrządy pomiarowe wg załącznika... 2)

2 5. Dojazd pracowników Jednostki Notyfikowanej Nr 1441: własny (na koszt Wnioskodawcy)/ zapewniony przez Wnioskodawcę 6. Osoba upowaŝniona do kontaktów w sprawie: Imię i Nazwisko:... Telefon: Niniejszym składamy wniosek o wykonanie weryfikacji ww. wagi automatycznej/wag automatycznych zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki, z dnia 18 grudnia 2006 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla przyrządów pomiarowych (Dz. U. z 2007 r. nr 3, poz. 27). Oświadczamy, Ŝe upowaŝnienie producenta, którym się legitymujemy spełnia wymagania przepisu art. 5 pkt. 5 ustawy o systemie oceny zgodności (Dz. U. z 2002 r. Nr 166, poz z późn. zm.). 3) Ponadto zapewniamy, Ŝe: Ww. waga automatyczna/wagi automatyczne ma/mają przeprowadzoną kalibrację oraz posiada/posiadają tabliczkę znamionową z danymi technicznymi, naniesiony znak CE oraz oznakowanie metrologiczne składające się z litery M i dwóch ostatnich cyfr roku, w którym zostało umieszczone na przyrządzie pomiarowym, otoczonych prostokątem, którego wysokość jest równa wysokości oznakowania CE; 2) śaden wniosek dotyczący weryfikacji ww. wagi automatycznej/wag automatycznych nie został złoŝony w innej jednostce notyfikowanej; 3) Znany nam jest aktualnie obowiązujący cennik opłat Jednostki Notyfikowanej Nr 1441 za czynności związane z weryfikacją wag automatycznych (moduł F). Zobowiązujemy się uiścić opłatę za czynności związane z weryfikacją wyrobu ww. wagi automatycznej/ wag automatycznych, zgodnie z aktualnym cennikiem opłat Jednostki Notyfikowanej nr 1441, na podstawie otrzymanej faktury VAT gotówką w kasie urzędu lub przelewem na konto Okręgowego Urzędu Miar w Poznaniu Nr (miejsce, data) (nazwisko, podpis osoby reprezentującej Wnioskodawcę) Załączniki: niepotrzebne skreślić 2) wpisać symbol załącznika (od A do E ) w zaleŝności od rodzaju zgłaszanych wag 3) dotyczy upowaŝnionego przedstawiciela

3 WAGI AUTOMATYCZNE PORCJUJĄCE ZAŁĄCZNIK A Ref (X ) ObciąŜenie minimalne Min Działka elementarna d Maksymalna wydajność porcjowania: Maksymalna masa porcji: Nominalna porcja minimalna Minfill Ref (X ) ObciąŜenie minimalne Min Działka elementarna d Maksymalna wydajność porcjowania: Maksymalna masa porcji: Nominalna porcja minimalna Minfill

4 WAGI AUTOMATYCZNE PRZENOŚNIKOWE ZAŁĄCZNIK B Działka elementarna głównego urządzenia wskazującego sumowanie d Maksymalna wydajność Q max Minimalna wydajność Q min Minimalna masa sumowania Σ min Działka elementarna głównego urządzenia wskazującego sumowanie d Maksymalna wydajność Q max Minimalna wydajność Q min Minimalna masa sumowania Σ min

5 WAGI AUTOMATYCZNE WAGONOWE ZAŁĄCZNIK C Minimalna masa sumowania Σ min Maksymalna prędkość V max Minimalna prędkość V min Maksymalna i minimalna masa wagonu Minimalna masa sumowania Σ min Maksymalna prędkość V max Minimalna prędkość V min Maksymalna i minimalna masa wagonu

6 WAGI AUTOMATYCZNE DLA POJEDYNCZYCH ŁADUNKÓW ZAŁĄCZNIK D Maksymalna wydajność waŝenia Maksymalna wydajność waŝenia

7 WAGI AUTOMATYCZNE ODWAśAJĄCE ZAŁĄCZNIK E Wartość działki sumowania d t Minimalna masa sumowania m min Wartość działki sumowania d t Minimalna masa sumowania m min