ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych"

Transkrypt

1 Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina zgłoszenia szkody :... Dzień, miesiąc, rok godzina Symbol polisy to litery: Symbol i numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda: _ _ _ _ _ _ _ _ UP lub cyfry 33 : Data i godzina zdarzenia... Dzień, miesiąc, rok godzina Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Właściciel (Posiadacz pojazdu) dot. pojazdu sprawcy Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NR SZKODY... /... /... /... Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL/REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL/REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kierujący pojazdem poszkodowanego Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ulica ulica cd, nr domu, nr mieszkania _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sprawca kierujący pojazdem sprawcy Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ulica ulica cd, nr domu, nr mieszkania _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prawo jazdy kierującego pojazdem poszkodowanego PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prawo jazdy sprawcy Prawo jazdy nr... Kategoria... Prawo jazdy nr... Kategoria... Pojazd poszkodowanego Pojazd sprawcy Numer rejestracyjny... Marka... typ... Model... poj. silnika... Numer nadwozia... Przebieg w km... Rok produkcji... Data ważności badania technicznego... Przeznaczenie... Numer rejestracyjny... Marka, typ, model... Kolor nadwozia... Czy sprawca w chwili zdarzenia był w stanie po użyciu alkoholu, środków odurzających TAK / NIE /NIE WIEM* * niepotrzebne skreślić / UWAGA! Sprawca osoba, która kierując pojazdem w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej wyrządziła szkodę ruchem tego pojazdu. 1

2 Polisa OC poszkodowanego Wydana przez... Symbol i numer polisy... Okres odpowiedzialności... Świadkowie zdarzenia Miejscowość... Polisa AC poszkodowanego 2. Nazwisko i imię... Wydana przez... Numer polisy... Suma ubezp.... Okres ubezpieczenia.... Miejscowość... Przyczyna powstania szkody. Warunki drogowe Rodzaj nawierzchni: asfaltowa, betonowa, żwirowa, inna *... Stan nawierzchni: sucha, mokra, oblodzona, inna... Powiadomienie Policji Czy na miejscu interweniowała Policja? TAK / NIE* Nasilenie ruchu: duże, średnie, małe * Widoczność: dobra, ograniczona * Warunki pogodowe: deszcz, śnieg, mgła, inne *... Pora: świt, dzień, zmierzch, noc * Kto powiadomił Policję?... Data powiadomienia... godz.... Nazwa i adres jednostki policji:... W jaki sposób ukarano kierowcę?... Zaistniałe zdarzenie zgłoszono innym służbom: (Straż Pożarna, Pogotowie Ratunkowe, inne) TAK / NIE* 1. Nazwa Nazwa... Adres / Siedziba... Adres / Siedziba... Transport uszkodzonego pojazdu (holowanie) Uszkodzony pojazd transportowano TAK / NIE * w dniu... na trasie:... Usługi dokonał:...za usługę zapłacono kwotę:...zł Opis zdarzenia Dokładny opis przebiegu zdarzenia w tym: przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie się uczestników wypadku, kto udzielił pierwszej pomocy, itp.: niepotrzebne skreślić 2

3 SZKIC SYTUACYJNY KOLIZJI: 1 sprawca, 2 poszkodowany, 3,4. pozostali uczestnicy Oznakowanie drogi (znaki pionowe, poziome malowane na jezdni, światła sygnały drogowe) Inne charakterystyczne elementy miejsca zdarzenia USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA PRZED ZDARZENIEM USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA W MOMENCIE ZDARZENIA USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA PO ZDARZENIU 3

4 Miejsce zdarzenia Teren zabudowany TAK / NIE * Dopuszczalna prędkość... km/h Miejscowość... Ulica / skrzyżowanie / rondo... podać nazwę Najbliższa w terenie niezabudowanym... odległość w km... nazwa Trasa... skąd / dokąd Zakres uszkodzeń pojazdu Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu Poszkodowanego Sprawcy Opis uszkodzeń: Opis uszkodzeń:... Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd, adres... Szkody poza pojazdem Czy są szkody rzeczowe? TAK / NIE * Jeśli tak, jakie?... Czy są osoby ranne TAK / NIE * zabite TAK / NIE * Jeśli TAK podać nazwiska i imiona: Roszczenie Zgłaszam roszczenie w kwocie... zł Pozostali uczestnicy zdarzenia Miejscowość... Marka pojazdu:... Nr rej.:... Załączniki Do niniejszego zgłoszenia szkody załączam: Powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Miejscowość... Marka pojazdu:... Nr rej.: Podpis osoby Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW zgłaszającej szkodę przyjmującego zgłoszenie szkody 4

5 WYPEŁNIA POSZKODOWANY (WŁAŚCICIEL POJAZDU) Forma wypłaty odszkodowania Przelewem na konto bankowe należące do: Numer rachunku bankowego _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oświadczenie poszkodowanego (właściciela pojazdu) (* niepotrzebne skreślić) W kasie TUW TUW * Proszę o ustalenie odszkodowania w oparciu o: Wycenę sporządzoną przez Towarzystwo Imienne rachunki za naprawę 1. Czy pojazd jest przedmiotem zastawu/cesji/leasingu? TAK* NIE* 2. Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku? TAK* NIE* Jeśli TAK: nazwa i adres banku/leasingu: 3. Jestem płatnikiem podatku VAT? TAK* NIE* 4. Czy pojazd jest ujęty w ewidencji środków trwałych firmy? TAK* NIE* 5. Po zakupie pojazdu dokonałem odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie? TAK* 7. NIE* 6. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moja zgodą i wiedzą? TAK* NIE* 7. Z tytułu zaistniałej szkody otrzymałem lub ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń.? TAK* NIE* 8. Czy pojazd posiada uszkodzenia powstałe przed szkodą? TAK* NIE* Jeśli tak, wymienić jakie? Imię, nazwisko i podpis właściciela pojazdu Oświadczenie poszkodowanego i kierującego nie będącego członkiem TUW TUW Przyjmuję do wiadomości, że: 1) Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW z siedzibą w Warszawie przy ul. Raabego 13, jest administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. 2) Dane zostały zebrane w celu likwidacji szkody w pojeździe. 3) Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych Imię, nazwisko i podpis poszkodowanego kierującego Własnoręczność podpisu właściciela pojazdu stwierdzam na podstawie okazanego... wymienić dokument tożsamości Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW Oświadczenie kierującego pojazdem poszkodowanego (* niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że w chwili zaistnienia zgłoszonego zdarzenia byłem / nie byłem * w stanie po użyciu alkoholu, leków odurzających, narkotyków albo innych środków psychotropowych Imię, nazwisko i podpis kierującego pojazdem poszkodowanego Własnoręczność podpisu kierującego pojazdem stwierdzam na podstawie okazanego... wymienić dokument tożsamości Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW WYPEŁNIA TUW TUW Wprowadzenie danych do systemu Imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis pracownika TUW TUW wprowadzającego do systemu zgłoszenie szkody 5

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

z AUTOCASCO NR SZKODY / / /

z AUTOCASCO NR SZKODY / / / KZ 2.0 1/6... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z AUTOCASCO NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina

Bardziej szczegółowo

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu)

_ Dzień, miesiąc, rok godzina miejsce (miejscowość, ulica, nr drogi) Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC

WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ. - - : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina miejscowość - - : Nr członkowski ZWC Zał. 1.1 1/5 pieczęć jednostki TUW TUW ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych *niepotrzebne skreślić Nr szkody _ _ _ _ _ / _ _ / _ _ / _ _ WYPEŁNIA

Bardziej szczegółowo

J a n _ B o n i f a c y

J a n _ B o n i f a c y WZÓR KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY W POJEŹDZIE z ubezpieczenia AUTOCASCO Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

ZGŁOSZENIE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY OSOBOWEJ z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE ZGŁOSZE SZKOY W POJEŹZIE ata zdarzenia: ANE WŁAŚCICIELA POJAZU POSZKOOWANEGO: Imię i nazwisko (nazwa firmy): ok urodzenia: EGON NIP PESEL ANE KIEUJĄCEGO POJAZE POSZKOOWANEGO: PESEL Prawo jazdy nr: Kategoria:

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,

Bardziej szczegółowo

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań

Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań Wielkopolski Zarząd Dróg Wojewódzkich ul. Wilczak 51 61-623 Poznań (druk zgłoszeniowy InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeniowe S.A.) Wniosek o odszkodowanie dotyczące szkody w pojeździe lub uszczerbku na

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e

U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e U r z ą d M i e j s k i w M o s i n i e pl. 20 Października 1 tel. +48 61 8109 500 62-050 Mosina fax +48 61 8109 558 www.mosina.pl boi@mosina.pl Godziny urzędowania Poniedziałek: 9.00 17.00; Wtorek Piątek:

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia OC Nr szkody: PL2016031501412 data zdarzenia: 2016-03-14 godzina: 10:00 miejsce: BYDGOSZCZ WOJSKA POLSKIEGO kraj zdarzenia: POLSKA Dane właściciela/pojazdu

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10)

ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Nr szkody:... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE Z TYTUŁU OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA OC (GR. 10) Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody: miejscowość:...ulica:... trasa

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO

DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DRUK ZGŁOSZENIA SZKODY POWSTAŁEJ W CIĄGACH DRÓG POWIATOWYCH NA TERENIE POWIATU POLICKIEGO DANE ZARZĄDU DROGI: Nazwa: Starostwo Powiatowe w Policach Wydział Komunikacji Transportu i Dróg Adres siedziby:

Bardziej szczegółowo

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego

... miejscowość data podpis zgłaszającego szkodę poszkodowanego ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ (OC dróg) *) niepotrzebne skreślić I. SEKCJA OGÓLNA 1. UBEZPIECZAJĄCY 2. UBEZPIECZONY 3. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ Powiat Sokólski reprezentowany przez

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC

ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC ZGŁOSZENIE SZKODY w mieniu AC OC Proszę wypełniać drukowanymi literami NR SZKODY 1. Data zdarzenia - - godzina : 2. Polisa AC/OC nr / 3. Dane właściciela pojazdu /nazwa firmy /REGON NIP - - - adres zameldowania:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU UBEZPIECZENIA AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Czas i miejsce powstania szkody Data powstania szkody Miejsce powstania szkody:

Bardziej szczegółowo

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe

Druk zgłoszenia szkody w pojeździe Druk zgłoszenia szkody w pojeździe z ubezpieczenia AC OC Uzupełniający Data zdarzenia Poszkodowany dzień miesiąc rok Godzina:... Nr szkody PL20... Imię i nazwisko (nazwa firmy):... e-mail:... Tel.:...

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia pojazdu (zaparkowania w miejscu kradzieży): - - godzina... Data i czas ostatniego

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY W MIENIU Z UBEZPIECZENIA OC ZA PRODUKT nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk nr polisy:

Bardziej szczegółowo

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI KARTA USŁUG NR WI/04 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI Strona nr 1 Stron 2 Wydanie nr 6 1. Nazwa usługi: Odszkodowanie OC za uszkodzenie pojazdu na drodze powiatowej 2. Podstawa prawna: a) art. 20 pkt

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej Zgłosze szkody majątkowej - rzeczowej powstałej z przyczyn innych niż kradzież z włamam Numer szkody (wypełnia Allianz) : 1. Numer polisy 2. Ubezpieczający Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba

Bardziej szczegółowo

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group

InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group Pieczęć jednostki organizacyjnej ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA RYZYK BUDOWLANYCH (CAR) / MONTAŻOWYCH (EAR) nr szkody: nr zgłoszenia szkody: nr teczki: wypełnia InterRisk wypełnia InterRisk wypełnia

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ...

Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/: b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina): ... Urząd Miejski w Kowarach 58-530 Kowary ul. 1-go Maja 1a Zgłoszenie szkody na osobie... 1.Imię, nazwisko /nazwa/:... a) Adres zamieszkania /siedziba:...... b) Data powstania szkody (dzień-miesiąc-rok, godzina):...

Bardziej szczegółowo

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres:

Jeśli chcesz wysłać dokumenty ze swojej skrzynki  wyślij formularz wraz z potrzebnymi dokumentami na adres: Wyślij formularz wraz z załączonymi dokumentami (skanami dokumentów) na adres: D.A.S. Towarzystwo Ubezpieczeń Ochrony Prawnej S.A. Wspólna 25, 00-519 Warszawa z dopiskiem. Jeśli chcesz wysłać dokumenty

Bardziej szczegółowo

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD

nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD nr sprawy WP.3211.46.2014 DRUK NR 5 PROCEDURA LIKWIDACJI SZKÓD DRUK NR 5 - Formularz nr5 (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) WYKAZ PERSONELU wykaz osób z ramienia Wykonawcy odpowiedzialnych za realizację zamówienia

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3)

ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3) ZGŁOSZENIE SZKODY KRADZIEŻOWEJ AC - AGRO CASCO (GR. 3) Nr szkody:... Nr polisy AC aktualnej na dzień szkody... Data i czas pozostawienia maszyny rolniczej (sprzętu) (zaparkowania w miejscu kradzieży):

Bardziej szczegółowo

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego

Formularz. ubezpieczenia. zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia bagażu/sprzętu sportowego W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

ZGŁOSZENIE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Numer szkody NUMER SZKODY (NADANY PRZEZ TOWARZYSTWO) DATA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA GODZINA ZGŁ. (GG : MM) ZGŁOSZE SZKODY Z UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Dane dotyczące zdarzenia DATA I GODZ. ZDARZENIA

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH

ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH ZGŁOSZENIE SZKODY Z TYTUŁU KRADZIEŻY SPRZĘTU I MASZYN ROLNICZNYCH 1. Nr polisy AC.... 2. Właściciel: Imię i nazwisko/ Nazwa. PESEL/ REGON i NIP... Adres Tel. Adres e-mail. 3. Korzystający: (proszę uzupełnić,

Bardziej szczegółowo

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów

Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Załącznik nr 1 z dnia... Wykaz dróg wojewódzkich położonych w granicach administracyjnych Gminy Miejskiej Dzierżoniów Nr drogi odcinek km długośd 382 Dzierżoniów 27+200-31+700 4,500 383 Dzierżoniów 26+800-29+300

Bardziej szczegółowo

Instrukcja w zakresie rozliczenia kosztów dojazdu na szkolenia i doradztwo w ramach Projektu

Instrukcja w zakresie rozliczenia kosztów dojazdu na szkolenia i doradztwo w ramach Projektu Załącznik nr 8 Instrukcja w zakresie rozliczenia kosztów dojazdu na szkolenia i doradztwo w ramach Projektu INSTRUKCJA W ZAKRESIE ROZLICZENIA KOSZTÓW DOJAZDU NA SZKOLENIA I DORADZTWO w ramach Projektu

Bardziej szczegółowo

Tel. (773) 299-7500 4245 N. Knox Ave., Chicago, Illinois 60641 Tel. (773) 299-7500 Fax (773) 299-7505 Fax (773) 299-7501

Tel. (773) 299-7500 4245 N. Knox Ave., Chicago, Illinois 60641 Tel. (773) 299-7500 Fax (773) 299-7505 Fax (773) 299-7501 No.roszczenia: ZGŁOSZENIE WYPADKU MUSI BYĆ WYPEŁNIONY PRZEZ KIEROWCĘ I PODPISANY PRZEZ KIEROWCĘ I POSIADACZA POLISY Imię i nazwisko ubezpieczonego: No. Social Security: No. polisy ubezpieczeniowej: Adres

Bardziej szczegółowo

UMOWA CESJI WIERZYTELNOŚCI

UMOWA CESJI WIERZYTELNOŚCI Adres korespondencyjny: ul. Oswiecimska 7, 42-700 Lubliniec tel. 34 344 86 30, fax. 34 389 50 91 www.campter.pl, biuro@campter.pl UMOWA CESJI WIERZYTELNOŚCI Zawarta dnia data zawarcia umowy w pomiędzy:

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ Prosimy o cyelne wypełnienie. Nr Polisy I. POSZKODOWANY POSIADACZ USZKODZONEGO POJAZDU. Pełna nawa firmy/imię i nawisko Nr skody Rodaj ubepiecenia AC OC / / Nr domu Nr

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden

Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Zgłoszenie Szkody Komunikacyjnej / Kfz-Schadenanzeige OC / Haftpflichtschaden AC / Kaskoschaden Data zdarzenia / Unfalldatum... Godzina /Uhrzeit... Miejscowośd / Unfallort... Paostwo / Staat... Osoby ranne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel)

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA w ramach Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. Numer szkody:... Numer polisy... (wypełnia ubezpieczyciel) I. Data zdarzenia: - -...,...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A.

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000093 WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PAKIET TRAVEL WORLD DLA POSIADACZY KART KREDYTOWYCH WYDANYCH PRZEZ MBANK S.A. IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY OSOBOWEJ obrażenia ciała wypadek ze skutkiem śmiertelnym Osoba Roszcząca Spec. Ds. odszkodowao. Agent.. Nr szkody Poszkodowany (wpisad dane poszkodowanego jeśli są inne niż

Bardziej szczegółowo

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów.

Druki zgłoszenia szkody prosimy przesyłać po skompletowaniu wszystkich dokumentów. Szanowni Państwo, Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do niniejszej Umowy.

Bardziej szczegółowo

Umowa najmu samochodu. zawarta w dniu.. w Gliwicach pomiędzy firmą L-SZKOŁA z siedzibą w Gliwicach ul. Jagiellońska 4 którą reprezentuje:

Umowa najmu samochodu. zawarta w dniu.. w Gliwicach pomiędzy firmą L-SZKOŁA z siedzibą w Gliwicach ul. Jagiellońska 4 którą reprezentuje: Umowa najmu samochodu zawarta w dniu.. w Gliwicach pomiędzy firmą L-SZKOŁA z siedzibą w Gliwicach ul. Jagiellońska 4 którą reprezentuje:. zwanym w dalszej części umowy Wynajmującym a. zwanym w dalszej

Bardziej szczegółowo

ANKIETA SZKODY OSOBOWEJ

ANKIETA SZKODY OSOBOWEJ Adres korespondencyjny: ul. Oświęcimska 7, 42-700 Lubliniec tel. 34 344 86 30, fax. 34 389 50 91 www.campter.pl, biuro@campter.pl ANKIETA SZKODY OSOBOWEJ 1. TYP SPRAWY Typ sprawy: komunikacyjny rolniczy

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku

Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku w sprawie: zasad zwrotu kosztów przejazdu uczniów niepełnosprawnych oraz ich rodziców, opiekunów lub opiekunów prawnych,

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD

PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD PROCEDURA OGÓLNA LIKWIDACJI SZKÓD Załącznik nr 0 do SIWZ Wykonawca (Zakład Ubezpieczeń):. Zamawiający (Ubezpieczający): Administracja Domów Miejskich ADM Spółka z o.o. z siedzibą w Bydgoszczy (85-0), przy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO OTWARTY FUNDUSZ EMERYTALNY POCZTYLION WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO I UMOWA O CZŁONKOSTWO WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO POCZTYLION UWAGA! Rubryki prosimy

Bardziej szczegółowo

Umowa najmu. zawarta w.., dnia. roku, pomiędzy:.., zam. w., legitymującym się.. o numerze,

Umowa najmu. zawarta w.., dnia. roku, pomiędzy:.., zam. w., legitymującym się.. o numerze, Umowa najmu zawarta w.., dnia. roku, pomiędzy: Moto-Moto, Al. Włókniarzy 217, Łódź, dalej zwana Wynajmującym a.., zam. w., legitymującym się.. o numerze, PESEL, zwaną/ym w dalszej części Najemcą, zwanymi

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 178/2003 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 7 lutego 2003 r.

ZARZĄDZENIE NR 178/2003 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 7 lutego 2003 r. ZARZĄDZENIE NR 178/2003 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 7 lutego 2003 r. w sprawie zasad przyznawania pracownikom Urzędu Miasta Krakowa miesięcznego limitu przebiegu kilometrów w jazdach lokalnych oraz

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku w sprawie ustalenia zasad zwrotu kosztów przejazdu środkami komunikacji publicznej uczniom z miejsca zamieszkania do najbliższej

Bardziej szczegółowo

Umowa najmu pojazdu nr... / zawarta w dniu... roku w... pomiędzy

Umowa najmu pojazdu nr... / zawarta w dniu... roku w... pomiędzy Umowa najmu pojazdu nr... / 20... zawarta w dniu... roku w... pomiędzy LUDZIE GÓR PRZEWODNICTWO WSPINACZKA NARCIARSTWO ul. Kościuszki 6, 34-500 Zakopane, NIP 611 222 06 90 zwaną w dalszej części umowy

Bardziej szczegółowo

BRE Ubezpieczenia TU S.A.

BRE Ubezpieczenia TU S.A. BRE Ubezpieczenia TU S.A. NR POLISY GENERALNEJ: 9000012/9000032/9000064** WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU UMOWY UBEZPIECZENIA PODRÓŻNEGO/PODRÓZNEGO PLATINUM DLA KLIENTÓW MBANKU S.A. IMIĘ I NAZWISKO

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW RATOWNICTWA I POSZUKIWANIA ZAGRANICA

KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW RATOWNICTWA I POSZUKIWANIA ZAGRANICA KLAUZULA UBEZPIECZENIA KOSZTÓW RATOWNICTWA I POSZUKIWANIA ZAGRANICA 1 1. Ta klauzula rozszerza umowę ubezpieczenia zawartą na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Niezbędnik podróżnika - zagranica

Bardziej szczegółowo

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części) DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać:

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia OC w ruchu zagranicznym

Ogólne Warunki Ubezpieczenia OC w ruchu zagranicznym 1OWU Zielona Karta Ogólne Warunki Ubezpieczenia OC w ruchu zagranicznym Postanowienia ogólne 1 1. Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych za szkody powstałe

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ DLA KLIENTÓW INTELIGO INFORM ACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie:

Bardziej szczegółowo

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) WNIOSEK O REFUNDACJĘ SKŁADKI NA OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZY POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (OC) / NA DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE CASCO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (AC) (przed wypełnieniem

Bardziej szczegółowo

ZASADY ROZLICZANIA KOSZTÓW DOJAZDU W RAMACH PROJEKTU OD STAŻU PRZEZ UMIEJĘTNOŚCI DO SUKCESU ZAWODOWEGO.

ZASADY ROZLICZANIA KOSZTÓW DOJAZDU W RAMACH PROJEKTU OD STAŻU PRZEZ UMIEJĘTNOŚCI DO SUKCESU ZAWODOWEGO. Strona1 ZASADY ROZLICZANIA KOSZTÓW DOJAZDU W RAMACH PROJEKTU Program staży u pracodawców dla uczniów szkół zawodowych w Informacje wstępne 1. Dofinansowanie kosztów przejazdu następuje na podstawie oświadczenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI, CZASOWEJ NIEZDOLNOŚCI DO PRACY, POBYTU W SZPITALU LEASINGOBIORCÓW, POŻYCZKOBIORCÓW IDEA LEASING Wypełniony formularz należy przesłać na adres: Sopockie Towarzystwo

Bardziej szczegółowo

PZU2211. majątkowe np. utrata zdrowia lub życia

PZU2211. majątkowe np. utrata zdrowia lub życia INFORMACJA DOTYCZĄCA UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH. KOGO I CO UBEZPIECZAMY? Odpowiedzialność Cywilną posiadaczy pojazdów mechanicznych. Do wysokości sum gwarancyjnych

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY. miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:.

FORMULARZ OFERTY. miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:. Załącznik nr 1 do ogłoszenia o przetargu FORMULARZ OFERTY miejscowość i data Dane oferenta: 1. Imię i nazwisko/nazwa firmy*:. 2. Adres zamieszkania/siedziba*:... 3. Numer telefonu/faksu/e-mail:.. 4. NIP..

Bardziej szczegółowo

Projekt U S T A W A. z dnia

Projekt U S T A W A. z dnia Projekt U S T A W A z dnia o zmianie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ Data sporządzenia wniosku... Data zgłoszenia wniosku... I. Dane osoby ubiegającej się o rentę socjalną 1 Nazwisko 2 Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) 3 Pierwsze imię 4

Bardziej szczegółowo

R E G U L A M I N. Tryb postępowania:

R E G U L A M I N. Tryb postępowania: Tryb postępowania: R E G U L A M I N Postępowanie jest prowadzone w trybie przetargu pisemnego. Cel postępowania: Celem postępowania jest: - sprzedaż samochodu osobowego - uzyskanie najwyższej ceny sprzedaży

Bardziej szczegółowo

UMOWA NAJMU. Stronami niniejszej umowy są :... zwany właścicielem, oraz... zwany klientem.

UMOWA NAJMU. Stronami niniejszej umowy są :... zwany właścicielem, oraz... zwany klientem. UMOWA NAJMU Suszec, dnia......... Stronami niniejszej umowy są : zwany właścicielem, oraz zwany klientem. 1. FIRMA wynajmuje pojazd klientowi w dobrym stanie, sprawny technicznie, bez śladów uszkodzeń

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice

Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego w Katowicach Moja Przychodnia ul. PCK 1, 40-057 Katowice Samodzielny Publiczny Zakład Lecznictwa Ambulatoryjnego Moja Przychodnia w Katowicach ul. PCK 1, 40-057 Katowice SPZLA/DZP/RJ/340 /2012 Katowice, dnia 10.09.2012 roku Wszyscy zainteresowani złożeniem oferty

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 9 lipca 2013 r. Poz. 789

Warszawa, dnia 9 lipca 2013 r. Poz. 789 Warszawa, dnia 9 lipca 2013 r. Poz. 789 RozpoRządzenie MinistRa Rolnictwa i Rozwoju wsi 1) z dnia 28 czerwca 2013 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia do części nr II

Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia do części nr II Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia do części nr II Dopuszcza się w ofercie zastosowanie franszyz i udziału własnego niższych kwotowo i procentowo nie spowoduje to odrzucenia oferty. Sumy ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Regulamin korzystania z samochodów służbowych Akademii Sztuk Pięknych im. Jana Matejki w Krakowie

Regulamin korzystania z samochodów służbowych Akademii Sztuk Pięknych im. Jana Matejki w Krakowie Regulamin korzystania z samochodów służbowych Akademii Sztuk Pięknych im. Jana Matejki w Krakowie 1 1. Samochody będące własnością Akademii Sztuk Pięknych im. Jana Matejki w Krakowie (dalej: ASP) mogą

Bardziej szczegółowo

Zasady rozliczania wydatków na dojazdy w ramach projektu Dalszy krok program aktywizacji zawodowej pracowników firmy ZACHEM S.A.

Zasady rozliczania wydatków na dojazdy w ramach projektu Dalszy krok program aktywizacji zawodowej pracowników firmy ZACHEM S.A. Zasady rozliczania wydatków na dojazdy w ramach projektu Dalszy krok program aktywizacji zawodowej pracowników firmy ZACHEM S.A. 1. Wszyscy uczestnicy projektu, których miejsce zamieszkania jest inne niż

Bardziej szczegółowo

Nr tel

Nr tel ZGŁASZANIE SZKÓD Z UBEZPIECZENIA L4 Likwidacja szkód będzie prowadzona zgodnie z postanowieniami OWU Benefit Complex Plus, oraz postanowieniami dodatkowymi lub odmiennymi od OWU Benefit Complex Plus do

Bardziej szczegółowo

UMOWA NAJMU SAMOCHODU KEMPINGOWEGO FIAT DUCATO

UMOWA NAJMU SAMOCHODU KEMPINGOWEGO FIAT DUCATO UMOWA NAJMU SAMOCHODU KEMPINGOWEGO FIAT DUCATO Zawarta w dniu... roku w Krakowie pomiędzy Mechanika Pojazdowa Daniel Wszołek w Krakowie, ul. Witkowicka 54,NIP 9451045877, Regon 350838864 zwanym w dalszej

Bardziej szczegółowo

UMOWA NAJMU SAMOCHODU KEMPINGOWEGO

UMOWA NAJMU SAMOCHODU KEMPINGOWEGO UMOWA NAJMU SAMOCHODU KEMPINGOWEGO zawarta w dniu... w Łambinowicach pomiędzy Caravan-Center-AIR Robert Ziółkowski z siedzibą w Łambinowicach ( 48-316 Łambinowice, ul. Obozowa 17A) NIP 753-197-75-18 zwaną

Bardziej szczegółowo

Umowa najmu samochodu

Umowa najmu samochodu Umowa najmu samochodu zawarta w dniu roku w Krakowie pomiędzy Grupa Wadowscy sp. z o.o. z siedzibą w Krakowie (31-223 Kraków, ul. Pachońskiego 2B) wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PAŃSTWA W SPŁACIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY PAŃSTWA W SPŁACIE KREDYTU MIESZKANIOWEGO Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... ( poz. ) Załącznik nr 1 WZÓR... Miejscowość i data... pieczęć organu przyjmującego wniosek WNIOSEK O PRZYZNA POMOCY PAŃSTWA W

Bardziej szczegółowo

ZASADY BEZPIECZEŃSTWA I PORZĄDKU W RUCHU DROGOWYM.

ZASADY BEZPIECZEŃSTWA I PORZĄDKU W RUCHU DROGOWYM. ZASADY BEZPIECZEŃSTWA I PORZĄDKU W RUCHU DROGOWYM. Zasady bezpiecznego poruszania się po drodze: Zasada ruchu prawostronnego. Zasada ostrożności- każdy uczestnik ruchu i wszystkie osoby znajdujące się

Bardziej szczegółowo

Szkoda spowodowana pojazdem zarejestrowanym poza granicami Polski

Szkoda spowodowana pojazdem zarejestrowanym poza granicami Polski Szkoda spowodowana pojazdem zarejestrowanym poza granicami Polski Zdarzenie na terenie Polski Sprawcą szkody na terenie Polski jest kierujący pojazdem zarejestrowanym poza granicami Polski. Kto jest zobowiązany

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU ... Oddział w............... Nr wniosku kredytowego.. Data złoŝenia wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMENCKIEGO NA ZAKUP POJAZDU II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ ACH* Wnioskodawca I

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 30 /2016 Burmistrza Miasta i Gminy Prabuty z dnia r.

Zarządzenie Nr 30 /2016 Burmistrza Miasta i Gminy Prabuty z dnia r. Zarządzenie Nr 30 /2016 Burmistrza Miasta i Gminy Prabuty z dnia 07.06.2016 r. w sprawie ustalenia Regulaminu zasad korzystania z samochodów służbowych w Urzędzie Miasta i Gminy Prabuty Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO . Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Łódź, dnia... CZĘŚĆ A I. Dane wnioskodawcy: 1) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K

Imię i nazwisko zdającego PESEL. Adres zam. W N I O S E K KAT. B Miejscowośd, data Imię i nazwisko zdającego PESEL Adres zam. Telefon W N I O S E K Zgodnie z art. 53, ust. 4a Ustawy o kierujących pojazdami oraz regulaminem określającym zasady wykorzystywania

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI II

FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI II Znak sprawy: WK.7015 Załącznik nr... do oferty FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI II... (pieczęć Wykonawcy) Część nr II Ubezpieczenie pojazdów w zakresie obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ

ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ ZGŁOSZENIE SZKODY LUB WYPADKU Z UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UBEZPIECZENIE NA SZÓSTKĘ INFORMACJE OGÓLNE Prosimy o zaznaczenie X, którego ubezpieczenia dotyczy zgłaszane roszczenie: ubezpieczenia następstw

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA DORADZTWO ZAWODOWE/SZKOLENIE/STAŻ* ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA DORADZTWO ZAWODOWE/SZKOLENIE/STAŻ* ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ Załącznik nr 1 Wielkopolska Izba Przemysłowo-Handlowej ul. Święty Marcin 24/402 61-805 Poznań WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA DORADZTWO ZAWODOWE/SZKOLENIE/STAŻ* ŚRODKAMI KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ W związku

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE nr 1/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 stycznia 2014 r.

ZARZĄDZENIE nr 1/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 stycznia 2014 r. ZARZĄDZENIE nr 1/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 stycznia 2014 r. w sprawie określenia zasad wykonywania przez pracowników Starostwa Powiatowego w Nowym Dworze Maz. zadań służbowych poza stałym miejscem

Bardziej szczegółowo

Kolizja / wypadek drogowy co robić?

Kolizja / wypadek drogowy co robić? Kolizja / wypadek drogowy co robić? 1. Oceń skutki zdarzenia Czy pojawił się ogień? Czy są ranni? Jeśli tak: zadzwoń pod numer 112 i zgłoś zdarzenie udziel pierwszej pomocy ofiarom 2. Zadbaj o bezpieczeństwo

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN DOTYCZĄCY ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKOM PROJEKTU CZAS NA AKTYWNOŚĆ!

REGULAMIN DOTYCZĄCY ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKOM PROJEKTU CZAS NA AKTYWNOŚĆ! REGULAMIN DOTYCZĄCY ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKOM PROJEKTU CZAS NA AKTYWNOŚĆ! 1. Uczestnicy projektu mogą ubiegać się o zwrot kosztów dojazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania szkolenia

Bardziej szczegółowo

Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy. Nazwa:. Seria.. Nr dokumentu:. Wydany przez:... Ulica... Nr domu:...

Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy. Nazwa:. Seria.. Nr dokumentu:. Wydany przez:... Ulica... Nr domu:... .. Zał.1 BANK SPÓŁDZIELCZY W ZATORZE Nr wniosku kredytowego.. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO Szybka gotówka Bezpieczna gotówka Losowy Sezonowy I. INFORMACJE O KREDYCIE Data złożenia wniosku

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 68/2012 Wójta Gminy Parchowo z dnia 24 lipca 2012r.

Zarządzenie Nr 68/2012 Wójta Gminy Parchowo z dnia 24 lipca 2012r. Zarządzenie Nr 68/2012 Wójta Gminy Parchowo z dnia 24 lipca 2012r. w sprawie zasad dowozu i zwrotu kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego oraz jego opiekuna z terenu Gminy Parchowo do szkoły lub ośrodka

Bardziej szczegółowo

Aplikacja mobilna UFG

Aplikacja mobilna UFG NA WYPADEK Aplikacja mobilna UFG REGULAMIN KORZYSTANIA Z APLIKACJI MOBILNEJ NA WYPADEK UBEZPIECZENIOWEGO FUNDUSZU GWARANCYJNEGO UBEZPIECZENIOWY FUNDUSZ GWARANCYJNY CHRONIMY POSZKODOWANYCH IDENTYFIKUJEMY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO STANDARD */ GRATKA */ BEZPIECZNA GOTÓWKA */ ODNAWIALNEGO*

WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO STANDARD */ GRATKA */ BEZPIECZNA GOTÓWKA */ ODNAWIALNEGO* Data wpływu Zarejestrowano pod numerem Pobrano opłatę przygotowawczą w kwocie... zł w dniu. WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU KONSUMPCYJNEGO STANDARD */ GRATKA */ BEZPIECZNA GOTÓWKA */ ODNAWIALNEGO* I. INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

S P R A W O Z D A N I E KOMISJI FINANSÓW PUBLICZNYCH

S P R A W O Z D A N I E KOMISJI FINANSÓW PUBLICZNYCH SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ IV kadencja Druk nr 4094 S P R A W O Z D A N I E KOMISJI FINANSÓW PUBLICZNYCH o rządowym projekcie ustawy o zmianie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym

Bardziej szczegółowo