Urazy oczodołu. Orbital trauma. Andrzej Skorek, Czesław Stankiewicz, Dariusz Babiński, Anna Ostrowska, Dominik Stoduski

Transkrypt

1 Orbital trauma Andrzej Skorek, Czesław Stankiewicz, Dariusz Babiński, Anna Ostrowska, Dominik Stoduski Katedra i Klinika Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz Summary Introduction. Single or multifragmental orbital fractures may be a difficult diagnostic and therapeutic dilemma. Dislocation of the orbital contain into maxillary and ethmoid sinus may take place during trauma. The main topics: is when and what surgical technique should be applied in these cases. Material and methods. Material consists of retrospective analysis of 23 cases with fracture of medial and interior wall of orbit hospitalized in ENT Department of Medical University in Gdansk from 1999 to External ethmoidectomy was performed in cases with medial wall fracture and loose bone fragments are removed with reposition of orbit tissue. Transantral approach was applied in cases with inferior wall fractures. Loose bone fragments were replaced with autogenic bone or fascia graft, or synthetic material bone cement. Results. Complete or partial recovery was achieved in 91% of cases. Only in 2 cases (9%) recovery was not obtained after surgery in these cases treatment started later then 60 days after fracture. Conclusions. In our opinion the optimal results of surgery may be achieved when treatment is begining before 14 day after fracture. If the later treatment is applied the worse results are achieved. Most of the cases must had been completed by rehabilitation after surgery. Hasła indeksowe: uraz oczodołu, leczenie chirurgiczne, rekonstrukcja ścian oczodołu Key words: orbital trauma, surgery, orbital wall reconstruction Otolaryngol Pol 2007; LXI (4): by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Urazy oczodołu (u. o.) jako urazy samodzielne lub jako fragmenty większych urazów twarzoczaszki stanowią trudny, interdyscyplinarny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Złamanie rusztowania kostnego oczodołu jest równoznaczne ze złamaniem jednej lub kilku ścian zatok przynosowych i sprawia, że taki chory trafia na oddział otolaryngologiczny. Urazy oczodołu (komunikacyjne, pobicia, urazy sportowe) prowadzą zwykle do zaburzeń widzenia oraz czucia na twarzy. Jak diagnozować takich chorych, a przede wszystkim, czy i kiedy operować, i jaki powinien być zakres operacji, to pytania na które musimy odpowiedzieć, nierzadko w warunkach ostrego dyżuru. Złamania struktur kostnych oczodołu mogą być następstwem urazu, którego główna siła działania może być skierowana na jego brzeg i/lub bezpośrednio na gałkę oczną. W wyniku jednego lub obu tych mechanizmów dochodzi do złamania rozprężającego typu blow-out następstwem którego jest przesunięcie (i w dalszej konsekwencji zakleszczenie) fragmentu struktur oczodołu (okostnej oczodołu, tkanki tłuszczowej, mięśni prostych), zwykle w kierunku zatoki szczękowej lub zatok sitowych i jamy nosa. Przedstawiamy nasze doświadczenia w diagnostyce i leczeniu chorych po urazach oczodołu. MATERIAŁ W latach w Klinice Chorób Uszu, Nosa, Gardła i Krtani AM w Gdańsku leczono z powodu u.o. 23 chorych. W grupie tej było 18 mężczyzn i 5 kobiet, średnia wieku wynosiła 35,8 lat (od 15 do 69). Przyczyną urazu najczęściej było pobicie (7 chorych) oraz wypadek komunikacyjny (8 chorych). U 6 chorych u. o. był następstwem urazu: sportowego, w miejscu pracy lub upadku z wyso- Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 409

2 A. Skorek i inni Tabela I. Objawy związane z urazem oczodołu Objaw Liczba chorych n % Krwiak, obrzęk powieki Podwójne widzenie 15 65,2 Enoftalmia / egzoftalmia 8/1 34,8/4,4 Zaburzenia czucia w obrębie n. V ,7 Zaburzenie czucia w obrębie n. V ,0 Pogorszenie ostrości widzenia 4 17,4 Nawracające zapalenie opon m. r. 1 4,4 Przetoka skórna w powiece 1 4,4 Rozerwanie gałki ocznej 1 4,4 Tabela II. Rodzaj zabiegów i sposób dojścia w przypadku urazu oczodołu Dostęp przez Zabieg Liczba zabiegów Cięcie Escata Etmoidektomia 11 Cięcie w przedsionku jamy ustnej Przezantralna repozycja ściany dolnej oczodołu 5* Rynotomię boczną Etmoidektomia + repozycja ściany dolnej oczodołu 4 Cięcie dwuwieńcowe Etmoidektomia + repozycja ściany górnej oczodołu 1 Cięcie podrzęskowe Wewnątrzoczodołowa repozycja ściany dolnej oczodołu 2 *u jednego chorego wykonano zabieg dwukrotnie kości. Jedna chora miała uraz jatrogenny oczodołu (uraz w trakcie operacji radykalnej zatoki szczękowej przeprowadzanej poza naszym ośrodkiem). U jednego chorego nie zdołano ustalić okoliczności zdarzenia. WYNIKI Najczęściej stwierdzanymi objawami były: krwiak, obrzęk (powiek, policzka, okolicy czołowej), a także obecność powietrza (odma) w powiece. Powyższe objawy występowały (pojedynczo lub kilka równocześnie) u wszystkich chorych. Następnymi co do częstości były objawy związane z gałką oczną podwójne widzenie obserwowano u 15 chorych (65,2%), wpadnięcie gałki ocznej u 8, zaś wypadnięcie u 1 chorego (odpowiednio 34,8 i 4,4%), pogorszenie ostrości widzenia u 4 chorych (17,4%). U 1 chorego stwierdzono rozerwanie pourazowe gałki ocznej. 8 chorych zgłaszało zaburzenia czucia w obrębie pierwszej i drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego odpowiednio 3 (13,0%) i 5 (21,7%). U 1 chorego obserwowaliśmy nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz u 1 chorego obecność przetoki skórnej w powiece górnej. Objawy u.o. przedstawiono w tabeli I. Diagnostykę oparliśmy na badaniu klinicznym oraz na badaniach obrazowych. U wszystkich wykonywaliśmy badanie tomografem komputerowym (TK) w płaszczyznach czołowej oraz poziomej. U 2 chorych wykonano badanie rezonansem magnetycznym (MRI), u 1 chorego badanie USG oczodołu. Klasyczne prześwietlenie zatok przynosowych w projekcji Watersa ma niewielkie zastosowanie w przypadku oceny obramowań kostnych oczodołu. Złamanie dotyczyło najczęściej ściany przyśrodkowej oczodołu stwierdzane u 16 chorych, oraz ściany dolnej u 11 chorych. Złamanie ściany górnej stwierdziliśmy u 4, zaś ściany bocznej u 3 chorych. Wszystkich chorych konsultowano okulistycznie celem oceny ruchomości gałki ocznej (ruchomości czynnej i biernej gałki), a także w celu oceny osadzenia gałki ocznej w oczodole (egzoftalmometria, którą oceniano stopień zapadnięcia lub wypchnięcia gałki ocznej). Zlecano również konsultacje neurologa i chirurga szczękowego. Wszystkich chorych zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Leczenie zrealizowano w różnym okresie od urazu: u 6 chorych okres od urazu do zabiegu wynosił do 14 dni, u 5 od 15 do 30 dni, u 6 od 31 do 60 dni. U 5 chorych zabieg operacyjny wykonano w czasie powyżej 60 dni od urazu, jeden chory (ze złamaniem w obrębie ściany dolnej) nie wyraził zgody na leczenie. Rodzaj zabiegów oraz sposób dojścia przedstawiono w tabeli II. Złamanie w obrębie ściany przyśrodkowej. U tych chorych wykonywano klasyczną zewnątrznosową etmoidektomię usuwając połamane fragmenty kości i uwalniając przemieszczone i zakli- 410

3 nowane w sitowiu tkanki oczodołu (ryc. 1). Zabieg ten przeprowadzono u 11 chorych. U 1 chorego ze złamaniem w obrębie ścian przyśrodkowej i górnej oczodołu zastosowano dojście z cięcia dwuwieńcowego (na granicy skóry owłosionej głowy) w trakcie zabiegu zreponowano obie ściany oraz uwolniono nerw V1. U 4 chorych klasyczne cięcie Escata przedłużono ku dołowi i po uwidocznieniu ściany przedniej zatoki szczękowej uwolniono nerw V2 w otworze podoczodołowym oraz uwolniono i odprowadzono tkanki oczodołu wpuklone w obręb ściany przyśrodkowej oczodołu (oraz ściany dolnej). Złamanie w obrębie ściany dolnej. U 4 chorych uwidaczniano ścianę dolną oczodołu przez zatokę szczękową, a następnie uwalniano tkanki oczodołu (ryc. 2), reponowano lub usuwano części kostne dna, zastępując je fragmentem autogennej kości (pobranej z przedniej ściany zatoki lub talerza biodrowego) lub powięzi (fragmentu powięzi szerokiej uda), u 1 chorego zabieg powtórzono. U 4 chorych wykonywano rynotomię boczną, reponując obie (przyśrodkową i dolną) ściany oczodołu. U 2 chorych wykonywano cięcie podrzęskowe i wewnątrzoczodołowo pomiędzy okostną a połamaną ścianą zatoki umieszczano fragment kości (1 chory) lub materiału syntetycznego kranioplastu (1 chory). Złamanie w obrębie ściany górnej. Leczenie podjęto tylko u jednego chorego, u którego złamaniu towarzyszyły objawy niedoczulicy w obrębie nerwu nadoczodołowego oraz złamanie ściany przyśrodkowej. Zabieg wykonano z cięcia dwuwieńcowego. Zreponowano połamane fragmenty kostne ścian przedniej i dolnej zatoki czołowej z ich unieruchomieniem szwami kostnymi, wykonano operację radykalną zatoki czołowej oraz zaopatrzono połamaną ścianę tylną zatoki czołowej. Złamaniu nie towarzyszyło przemieszczenie tkanek oczodołu ku górze. Złamanie w obrębie ściany bocznej. U żadnego chorego złamaniu ściany bocznej (które współistniało ze złamaniem innych ścian oczodołu) nie towarzyszyły objawy kliniczne. Z tego względu odstąpiono od repozycji tej ściany. Wyniki leczenia oceniano na podstawie badania klinicznego w chwili wypisu oraz po miesiącu od zabiegu. U 13 chorych objawy ustąpiły całkowicie. U 7 chorych objawy zmniejszyły się na tyle, że zgłaszali oni jedynie minimalne pogorszenia jakości życia byli to chorzy operowani powyżej 31 dni od urazu. U 2 chorych (9,1%) nie uzyskano poprawy po operacji. Byli to chorzy, u których próbę leczenia podjęto dopiero po 60 dniach od urazu i mimo uwolnienia zaklinowanych tkanek Ryc.1. Złamanie w obrębie ściany przyśrodkowej oczodołu. Przemieszczenie mięśnia prostego przyśrodkowego do sitowia. Ryc. 2. Złamanie w obrębie ściany dolnej oczodołu. oczodołu nie uzyskano (w bliższym i dalszym czasie od zabiegu) ustąpienia objawów. DYSKUSJA Średni wiek chorych leczonych w naszym ośrodku (35,8 lat), przewaga mężczyzn, a także najczęstsze przyczyny obrażeń oczodołów (pobicia, wypadki komunikacyjne, wypadki w pracy) nie różniły się istotnie od danych podawanych przez innych autorów [15, 19, 23, 28, 29, 34]. Diagnostykę u. o. opierano zwykle na badaniach obrazowych TK i MRI, uważanych w piśmiennictwie za najbardziej przydatne [3, 21, 22, 24]. W naszym materiale 411

4 A. Skorek i inni złamania dotyczyły najczęściej ścian przyśrodkowej oraz dolnej, zaś wskazaniami do operacji były przede wszystkim zaburzenia widzenia oraz czucia w obrębie nerwu trójdzielnego. Najtrudniejszym problemem w grupie chorych z u. o. jest odpowiedź na pytania: kiedy podjąć leczenie chirurgiczne oraz jaki zabieg wykonać. Kiedy operować? Czas podjęcia leczenia chirurgicznego pourazowych obrażeń oczodołu zależy od stanu klinicznego chorego oraz zakresu złamań. W złamaniach otwartych oraz w obrażeniach tkanek miękkich oczodołu i gałki ocznej oczyszczoną ranę należy zaopatrzyć jak najwcześniej. W przypadku urazu zamkniętego bezwzględnym wskazaniem do podjęcia natychmiastowego leczenia chirurgicznego jest ślepota pourazowa spowodowana uciskiem odłamów kostnych i/lub krwiaka wewnątrzgałkowego na nerw wzrokowy [3]. W tych przypadkach zabieg wykonuje się zwykle w zespole okulista i otolaryngolog. W innych zamkniętych urazach oczodołu z pourazowym podwójnym widzeniem zabieg powinien zostać przeprowadzony w terminie późniejszym. Bezpośrednim następstwem urazu jest krwiak i obrzęk tkanek miękkich powiek i wnętrza oczodołu, które mogą zarówno maskować, jak i wywoływać objawy wewnątrzoczodołowe. Po ich ustąpieniu (zwykle 7 10 dni) oraz po przeprowadzeniu diagnostyki obrazowej ukazuje się rzeczywisty zakres urazu. Jeśli nadal utrzymuje się podwójne widzenie lub stwierdza się nieprawidłowe osadzenie gałki ocznej (en- lub egzoftalmia), wskazuje to na zakleszczenie tkanek oczodołu (zwykle okostnej lub mięśni prostych) w szczelinie złamania. W tych przypadkach należy podjąć leczenie chirurgiczne, by zapobiec utrwaleniu objawów, co zwykle związane jest z procesem bliznowacenia uwięźniętych tkanek, niedokrwienia i włóknienia mięśni zewnętrznych oka. Im później wykonany jest zabieg, tym gorsze są jego wyniki czynnościowe, pomimo uzyskania pełnej biernej ruchomości gałki ocznej [15]. Większość autorów uważa za optymalne wykonanie operacji w okresie do 14 doby po urazie (niektórzy precyzują to jako 7 14) [1, 2, 3, 7, 15, 30, 31]. Również w naszym materiale najlepsze wyniki uzyskaliśmy u chorych, których operowaliśmy wcześnie (tj. do 30 dnia po urazie). Co zrobić, gdy chory trafia do nas później? Należy podjąć leczenie chirurgiczne, choć jego wyniki mogą być niezadowalające. Nawet dłuższy czas zwłoki nie przekreśla szans chorego na odzyskanie pełnej ruchomości gałki ocznej. Po-twierdzają to opisy pacjentów operowanych po miesiącach lub latach od urazu, u których uzyskano pełne wyleczenie [15, 34]. Wśród 5 naszych chorych, których operowaliśmy powyżej 60 dni po urazie, poprawę (choć nie ustąpienie całkowite dolegliwości) uzyskaliśmy u 3 chorych, u 2 pozostałych nie uzyskano żadnej poprawy, pomimo uwolnienia zaklinowanych tkanek oczodołu. Uzasadnia to celowość podjęcia rekonstrukcji oczodołu w każdym czasie. Należy podkreślić, że działania chirurgiczne muszą być uzupełnione rehabilitacją pooperacyjną (ćwiczenia ortoptyczne). Jaki zabieg? Podejmując decyzję o leczeniu chirurgicznym musimy odpowiedzieć na dwa pytania: po pierwsze, jaki jest cel naszego leczenia oraz po drugie, jakie dojście chirurgiczne zastosujemy. U chorych po urazie okolicy oczodołu mamy zwykle do czynienia z zaburzeniami ruchomości i osadzenia gałki ocznej oraz z zaburzeniami funkcji nerwu trójdzielnego. Celem głównym leczenia musi być z jednej strony uwolnienie struktur oczodołu i/lub odbarczenie nerwu V, zaś z drugiej strony musimy tak wykonać zabieg, aby ustrzec chorego przed ponownym przemieszczeniem struktur oczodołu do światła zatok (rekonstrukcja ścian zwłaszcza dna oczodołu) oraz rozwojem późnych powikłań pourazowych, np. rozwojem śluzowiaka. W przypadku złamania w obrębie ściany przyśrodkowej znajdujemy w piśmiennictwie wiele propozycji dojść chirurgicznych do niej. Możemy je podzielić na dojście przezskórne, przezspojówkowe oraz endoskopowe (wewnątrznosowe). Cięcie przezskórne zlokalizowane w przyśrodkowym kącie oka ma wiele modyfikacji [4, 8, 9, 18, 27]. Dostęp ten daje dobry wgląd w całą ścianę przyśrodkową i możliwość zrekonstruowania jej dowolnym przeszczepem. Pozostawia jednak bliznę i ryzyko uszkodzenia więzadła powiekowego przyśrodkowego, woreczka łzowego, bloczka m. skośnego górnego i nerwu nadbloczkowego. W celu uniknięcia powyższych powikłań Burm i wsp. proponują wykonanie cięcia w kształcie litery W, zlokalizowanego powyżej przyśrodkowego kąta oka. Według nich, pozostawia ono też mniej widoczną bliznę [4]. Do ściany przyśrodkowej możemy dotrzeć także z cięcia przezspojówkowego, które nie pozostawia blizny na skórze i umożliwia jednoczasową ocenę dna oczodołu. Cięcie to jednak nie uwidocznia dostatecznie części górnej ściany przyśrodkowej i nie pozwala na umieszczenie dużego fragmentu przeszczepu, a także może doprowadzić do bliznowatego podwinięcia dolnej powieki (entropion) oraz powstania ziarniniaka w worku spojówkowym [6, 25, 33]. W ostatnich latach uka- 412

5 zało się kilka doniesień opisujących przeznosowy, endoskopowy sposób leczenia złamań ściany przyśrodkowej oczodołu [12, 16, 17, 32]. Ich autorzy polecają dojście endoskopowe jako dające dobrą wizualizację, nie pozostawiające blizny, umożliwiające osiągnięcie ściany oczodołu, usunięcie odłamów kostnych, korekcję periorbity, odprowadzenie przepukliny oczodołowej i stabilizację ściany oczodołu. Lee i wsp. opisują rekonstrukcję ściany przyśrodkowej w trakcie zabiegu endoskopowego za pomocą usuniętego wyrostka haczykowatego [17]. Sanno i wsp. porównali odległe wyniki leczenia pacjentów operowanych z dojścia zewnętrznego (z cięcia w okolicy przyśrodkowego kąta oka) z pacjentami leczonymi endoskopowo i nie stwierdzili znamiennej różnicy. Autorzy ci donoszą również o większym ryzyku uszkodzenia nerwu wzrokowego w przypadku leczenia z dojścia przezskórnego w porównaniu z leczeniem endoskopowym [32]. U naszych pacjentów najczęściej wykonywaliśmy cięcie skórne jak do etmoidektomii zewnątrznosowej (Escata), następnie usuwaliśmy połamany błędnik sitowy wraz z połamaną blaszką oczodołową, uwalniając jednocześnie okostną, a nierzadko zawartość oczodołu. Celem zabiegu było uwolnienie oczodołu oraz takie otwarcie sitowia, aby ustrzec chorego przed rozwojem śluzowiaka. Wybieraliśmy dojście zewnętrzne, aby móc jednocześnie zrewidować (i w razie potrzeby odbarczyć) ujście pierwszej i drugiej gałęzi nerwu V. W przypadku, gdy złamane jest dno oczodołu, istnieją dwa dostępy chirurgiczne do niego: dojście przezantralne (klasyczne lub endoskopowe) oraz dojście pozazatokowe (przezspojówkowe lub podrzęskowe). Dostęp przez zatokę szczękową umożliwia usunięcie znajdujących się w jej świetle odłamów kostnych, zmienionej błony śluzowej oraz treści ropnej. Pozwala również na ocenę dna oczodołu, odprowadzenie przepukliny oczodołowej, usunięcie lub ustawienie odłamów kostnych we właściwym miejscu, a następnie podparcie ich lub odtworzenie ściany górnej zatoki z użyciem kości, powięzi lub materiału allogennego (np. kranioplast). Do podparcia dna od strony zatoki szczękowej można wykorzystać seton, cewnik Folley a, podpórki akrylowe, balon gumowy [7, 13]. Ten sposób leczenia służy do odtworzenia prawidłowej wysokości dna oczodołu tylko w przypadku mniejszego ubytku lub rozdrobnionego złamania dna oczodołu, gdy odłamki kostne kontaktują się ze sobą i utrzymują na nierozerwanej okostnej [20, 30]. Jednak dojście to wiąże się zwykle z możliwością wprowadzenia odzatokowego zakażenia tkanek oczodołu i koniecznością reoperacji (w przypadku założenia podpórek). Należy również wspomnieć o destrukcyjnym działaniu na mikrokrążenie w obrębie błony śluzowej ucisku balona, setonu lub cewnika zalegających w świetle zatoki. W przypadku stwierdzenia większego ubytku konieczna jest rekonstrukcja przeszczepem, jest ona jednak utrudniona z dojścia przez zatokę szczękową i konieczne może być uzyskanie dostępu przezoczodołowego (wewnątrzspojówkowego lub podrzęskowego). Dojście przezoczodołowe jest jednak dojściem trudnym technicznie ze względu na trudności w odpreparowaniu okostnej od dna oczodołu, szczególnie w jego bocznej i tylnej części (szczelina oczodołowa dolna i nerw wzrokowy). Dno oczodołu można zrekonstruować za pomocą fragmentu przedniej ściany zatoki szczękowej pobranego z dojścia przezantralnego, który następnie umieszcza się na dnie oczodołu z dojścia przezoczodołowego; kości pobranej z talerza biodrowego; chrząstki żebrowej lub powięzi [5, 10, 14, 20, 23]. Dno oczodołu można zaopatrzyć także metodą endoskopową, z wprowadzeniem endoskopu wewnątrznosowo lub przez przedsionek jamy ustnej [11, 26]. U naszych chorych stosowaliśmy dojścia zarówno przez zatokę szczękową, jak i przez oczodół. W przypadku mniejszych złamań z nieznacznym przemieszczeniem stosowaliśmy jedynie repozycję bez podparcia, zaś w przypadku większych przemieszczeń stosowano dojście przezoczodołowe z cięcia podrzęskowego. W tych przypadkach ścianę oczodołu odtwarzano z użyciem materiału autogennego (kość) lub allogennego (kranioplast). Osobnym problemem są złamania w obrębie kilku ścian oczodołu jednocześnie. W tych przypadkach nasze podejście było zindywidualizowane. U chorego, u którego złamaniu uległy ściany górna i przyśrodkowa oraz u którego złamana była tylna ściana zatoki czołowej, zastosowaliśmy cięcie dwuwieńcowe z repozycją skóry czoła oraz bocznej powierzchni kości nosowej. W trakcie jednego zabiegu zaopatrzono zatokę czołową (wykonano operację radykalną, zaopatrzono tylną ścianę zatoki czołowej, reponowano ścianę przednią oraz odtworzono połączenie czołowo-nosowe), złamanie ścian oczodołu (górnej i przyśrodkowej) oraz odbarczono otwór nadoczodołowy (ujście n. V1). U chorych, u których złamania dotyczyły ściany dolnej i przyśrodkowej, stosowaliśmy dojście przynosowe (rynotomia boczna) lub łączyliśmy cięcie Escata z dojściem przezantralnym z cięcia podwargowego. 413

6 A. Skorek i inni PIŚMIENNICTWO 01. Arkuszewski P. Wykorzystanie materiałów kościozastępczych w leczeniu złamań piętra środkowego czaszki twarzowej z uwzględnieniem modyfikacji własnych zabiegów operacyjnych. Mag Stomatol. 2002; 3: Bartkowski S, Krzystkowa K, Przepiórowska E. Wyniki operacyjnego leczenia złamań oczodołu powikłanych podwójnym widzeniem. Klin Oczna. 1975; 45: Bartkowski S, Zapała J, Wyszyńska-Pawelec G. Postępy w diagnostyce i leczeniu chorych z obrażeniami układu wzrokowego. Okulistyka 1998; 4: Burm JS, Oh SJ. Direct local approach through a W-shaped incision in moderate or severe blowout fractures of the medial orbital wall. Plast Reconstr. 2001; 1: Chowdhury K, Krause GE. Selection of materials for orbital floor reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124: Converse JM, Firmin F, Wood-Smith D i wsp. The conjunctival approach in orbital fractures. Plast Reconstr Surg. 1973; 52(6): Czajkowski J, Grałek M, Makowski A, Bogorodzki B, Niwald A, Kreisel J, Góraj B. Wszczepy homogennej kości w operacyjnym leczeniu złamań dolnej ściany oczodołu typu blow-out - doświadczenia własne. Nowa Med. 1996; 3 (12): Davidson TM, Olesen RM, Nahum AM. Medial orbital wall fracture with rectus entrap-ment. Arch Otolaryngol. 1975; 101: Harlan RT, Bogart JN. Blowout fracture of the medial orbital wall, with entrapment of the medial rectus muscle. Plast Reconstr Surg. 1979; 63(6): Hayasaka S, Aikawa Y, Wada M i wsp. Transconjunctival and transantral approaches are combined with antral wall bone graft to repair orbital floor blow-out fractures. Ophthalmologica 1994; 208: Ikeda K, Suzuki H, Oshima T, Takasaka T. Endoscopic endonasal repair of orbital floor fracture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125: Jin H, Shin S, Choo M, Choi Y. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of the medial orbital wall. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: Kaźmierczak H. Urazy oczodołu typu blow-out. Otolaryngol Pol. 1979; 33, 4: Kaye BL. Orbital floor repair with antral wall bone grafts. Plast Reconstr Surg. 1966; 37(1): Kokot W, Kruszczyński T, Raczyńska K, Homziuk M, Konefka J. Wyniki leczenia złamania ścian oczodołu. Klin Oczna 1998; 100 (6): Lee H, Han S, Chae S, Hwang S, Lee S. Endoscopic endonasal reconstruction of blow-out fractures of the medial orbital walls. Plast Reconstr Surg. 2002; 109(3): Lee M, Soo Kang Y, Yang J i wsp. Rohrich R. Endoscopic transnasal approach for the treatment of medial orbital blow-out fracture: a technique for controlling the fractured wall with a balloon catheter and merocel. Plast Reconstr. 2002; 110(2): Leone CR, Lloyd WC, Rylander G. Surgical repair of medial wall fractures. Am Ophthalmol. 1984; 97: Lewandowski B, Zawiślak-Skórzak M, Mucha M, Brodowski R. Wyniki chirurgicznego leczenia złamań oczodołu powikłanych pourazowym podwójnym widzeniem. Czas Stomatol. 1997; L, 4: Lewandowski L, Grodzki J. Możliwość odtwarzania pourazowych i ponowotworowych ubytków kostnych dna oczodołu materiałami autogennymi lub allogenicznymi. Otolaryngol Pol. 1996; L, 2: Lewandowski L, Sosnowski P, Grodzki J. Przydatność tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego dla diagnostyki, terapii i oceny efektów chirurgicznego leczenia złamań w obrębie dna oczodołu. Okulistyka 1998; 4: Lewandowski L, Tomczak M. Postępowanie okulistyczne u chorych po złamaniu struktur kostnych oczodołu. Czas Stomatol. 2001; LIV, 10: Łuczak K, Korendowicz B. Postępy w leczeniu operacyjnym złamań oczodołu. Postępy Med Klin Dośw. 1997; 6, 2: Markiewicz H, Wanyura H, Kryst L, i wsp. Wartość współczesnej diagnostyki radiolo-gicznej w ocenie różnorodnych złamań oczodołu. Czas Stomatol. 1996; XLIX, 11: Mullins JB, Holds JB, Branham GH i wsp. Complications of the transconjunctival approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123: Otori N, Haruna S, Moriyama H. Endoscopic endonasal or transmaxillary repair of orbital floor fracture: a study of 88 patients treated in our department. Acta Otolaryngol. 2003; 123: Rauch SD.: Medial orbital blow-out fracture with entrapment. Arch Otolaryngol. 1985; 111: Samolczyk-Wanyura D. Własna kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo-oczodołowych w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie. Czas Stomatol. 2003; LVI, 11: Samolczyk-Wanyura D. Epidemiologiczna oraz klinicznoradiologiczna ocena chorych leczonych z powodu złamań jarzmowo- szczękowo- oczodołowych- obserwacje własne. Czas Stomatol. 2004: LVII, 9: Samolczyk-Wanyura D. Leczenie chorych ze złamaniami jarzmowo-szczękowo-oczodołowymi obserwacje własne. Czas Stomatol. 2004; LVII, 11: Samolczyk-Wanyura D. Leczenie chorych ze złamaniami izolowanymi dna oczodołu obserwacje własne. Czas Stomatol. 2005; LVIII, 7: Sanno T, Tahara S, Nomura T i wsp. Endoscopic endonosal reduction for blowout fracture of the medial orbital wall. Plast Reconstr Surg. 2003; 112, 5:

7 33. Westfall CT, Shore JW, Nunery WR i wsp. Operative complications of the transconjunctival inferior fornix approach. Ophthalmology. 1991; 98, 10: Wyszyńska-Pawelec G, Zapała J, Kubatko-Zielińska A. Własne doświadczenia w leczeniu chorych ze złamaniem rozprężającym oczodołu. Klin Oczna 2005; 107 (4-6): Adres autora: dr med. Andrzej Skorek Klinika Otolaryngologii AM Ul. Dębinki Gdańsk Pracę nadesłano: r. 415