ZARZĄDZENIE Nr 40 /08 WÓJTA GMINY MŚCIWOJÓW z dnia 14 lipca 2008 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE Nr 40 /08 WÓJTA GMINY MŚCIWOJÓW z dnia 14 lipca 2008 r. w sprawie: ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania. Na podstawie art pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.- Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr.21, poz.94, z późn. Zm.) a także Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania (Dz.U. Nr 115,poz. 744) zarządzam co następuje: 1 1. Zarządzenie reguluje zasady i tryb ustalania okoliczności oraz przyczyn następujących zdarzeń: 1) wypadków przy pracy, 2) wypadków zrównanych - w zakresie uprawnień do świadczeń - z wypadkami przy pracy, 3) wypadków w drodze do pracy, zwanych dalej "wypadkami". 2. Znaczenie terminów dotyczących wypadków a także tryb ustalania okoliczności wypadków określa się w załączniku Nr 1 do niniejszego zarządzenia Powołuje się Zespół Powypadkowy, zwany dalej "zespołem," do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków. W skład zespołu powypadkowego wchodzi osoba prowadząca sprawy BHP i przedstawiciel załogi. Skład zespołu zostanie ustalony odrębnym aktem wewnętrznym w trybie zarządzenia. 2. Zespół dokonuje ustaleń, o jakich mowa w 1 ust.1, stosownie do obowiązujących przepisów oraz zasad i trybu postępowania określonych w zarządzeniu. 3. W przypadku konieczności aktualizacji, nowy skład zespołu podaje się do wiadomości odrębnym wewnętrznym aktem normatywnym. 3 Inspektor ds. kadr i oświaty obowiązany jest prowadzić i przechowywać dokumentację powypadkową oraz rejestry wypadków zgodnie z odnośnymi przepisami. Zobowiązuje wszystkich pracowników tut. Urzędu do zapoznania się z treścią zarządzenia. 4 5 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

2 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 40/08 Wójta Gminy Mściwo jów z dnia 14 lipca 2008 r. ZNACZENIE TERMINÓW DOTYCZĄCYCH WYPADKÓW 1. Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w związku z pracą: 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo poleceń przełożonych, 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności w interesie zakładu pracy, nawet bez polecenia, 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji zakładu pracy w drodze między siedzibą zakładu pracy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. 2. Na równi z wypadkiem przy pracy traktuje się - w zakresie uprawnień do świadczeń - wypadek, któremu pracownik uległ: 1) w czasie trwania podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone w ust. 1, chyba że wypadek został spowodowany postępowaniem pracownika, które nie pozostawało w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań, 2) w związku z odbywaniem służby w zakładowych i resortowych formacjach samoobrony albo w związku z przynależnością do obowiązkowej lub ochotniczej straży pożarnej działającej w zakładzie pracy, 3) przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające w zakładzie pracy organizacje polityczne lub zawodowe lub uczestnicząc w organizowanych przez nie czynach społecznych. 3. Za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w miejscu wypadku lub w okresie nie przekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku. 4. Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, mianowicie: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieuleczalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, trwała, całkowita lub znaczna niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe poważne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała. 5. Za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby. 6. Uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, jeżeli droga do pracy lub z pracy była drogą najkrótszą i nie została przerwana. 7. Uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy, mimo że droga została przerwana, jeżeli przerwa była życiowo uzasadniona i jej czas nie przekraczał granic potrzeby. 8. Uważa się, że wypadek nastąpił w drodze do pracy lub z pracy również wówczas, gdy droga, nie będąc drogą najkrótszą była dla pracownika ze względów komunikacyjnych najdogodniejsza. 9. Za drogę do pracy lub z pracy uważa się oprócz drogi z domu do pracy lub z pracy do domu również drogę do miejsca lub z miejsca: 1) innego zatrudnienia, 2) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań politycznych, zawodowych lub społecznych, 3) zwykłego spożywania posiłków,

3 TRYB USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY: 1.1 Pracownik, który uległ wypadkowi, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala a także pracownik, który zauważył wypadek, powinien poinformować niezwłocznie o wypadku swojego przełożonego -kierownika danej jednostki organizacyjnej Kierownik jednostki organizacyjnej właściwej do miejsca zaistniałego zdarzenia zawiadamia o wypadku Dział BHP-ustnie a następnie na piśmie podając następujące informacje: - imię i nazwisko poszkodowanego, - datę i godzinę wypadku, - miejsce wypadku - rodzaj obrażeń doznanych przez poszkodowanego wskutek wypadku, - okoliczności wypadku - imiona i nazwiska świadków wypadku, Wzór Zawiadomienia o wypadku przy pracy stanowi załącznik Nr 2 niniejszego Zarządzenia 1.3. Kierownicy poszczególnych komórek organizacyjnych udostępniają miejsce wypadku i niezbędne materiały oraz udzielają informacji i wszechstronnej pomocy zespołowi powypadkowemu ustalającemu okoliczności i przyczyny wypadku Do czasu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku pracodawca a w jego imieniu kierownik jednostki organizacyjnej zabezpiecza miejsce wypadku w sposób wykluczający: 1) dopuszczenie do miejsca wypadku osób niepowołanych, 2) uruchamianie bez koniecznej potrzeby maszyn i innych urządzeń technicznych, które w związku z wypadkiem zostały wstrzymane, 3) dokonywanie zmiany położenia maszyn i innych urządzeń technicznych, jak również zmiany położenia innych przedmiotów, które spowodowały wypadek lub pozwalają odtworzyć jego okoliczności Zgodę na uruchomienie maszyn i innych urządzeń technicznych lub dokonanie zmian w miejscu wypadku wyraża pracodawca, (ew. po uzgodnieniu ze społecznym inspektorem pracy),po dokonaniu oględzin miejsca wypadku oraz po sporządzeniu, jeśli zachodzi potrzeba, szkicu lub fotografii miejsca wypadku Zgodę, o której mowa w ust. 2, w sytuacji zaistnienia wypadku śmiertelnego, ciężkiego lub zbiorowego wyraża pracodawca po uzgodnieniu z właściwym inspektorem pracy i prokuratorem Dokonywanie zmian w miejscu wypadku bez uzyskania zgody, o której mowa w ust. 2 i 3, jest dopuszczalne, jeżeli zachodzi konieczność ratowania osób lub mienia albo zapobieżenia grożącemu niebezpieczeństwu Okoliczności i przyczyny wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych ustala zespół powypadkowy, w którego skład wchodzi pracownik kierujący komórką służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz zakładowy społeczny inspektor pracy a w przypadku gdy nie działa społeczna inspekcja pracy, w skład zespołu powypadkowego wchodzi przedstawiciel pracowników posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy Okoliczności i przyczyny wypadków innych niż określone w ust. 1 ustala zespół powypadkowy, w którego skład wchodzi pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz oddziałowy (wydziałowy) społeczny inspektor pracy, a w przypadku gdy nie działa społeczna inspekcja pracy, w skład zespołu powypadkowego wchodzi przedstawiciel pracowników posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy Niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku zespół powypadkowy jest obowiązany przystąpić do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a w szczególności: 1) dokonać oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń technicznych, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadać warunki wykonywania pracy i inne okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku, 2) jeżeli jest to konieczne, sporządzić szkic lub wykonać fotografię miejsca wypadku, 3) wysłuchać poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala, 4) wysłuchać świadków wypadku,

4 5) zasięgnąć opinii lekarza, w szczególności lekarza sprawującego opiekę zdrowotną nad pracownikami, oraz w razie potrzeby innych specjalistów, 6) zebrać inne dowody dotyczące wypadku, 7) określić wnioski i środki profilaktyczne Zespół powypadkowy jest obowiązany wykorzystać materiały zebrane przez organy prowadzące śledztwo lub dochodzenie, jeżeli materiały te zostaną mu udostępnione Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, który miał miejsce na terenie innego zakładu pracy, dokonuje zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę poszkodowanego, w obecności przedstawiciela pracodawcy, na którego terenie miał miejsce wypadek Pracodawca, na którego terenie miał miejsce wypadek, w którym została poszkodowana osoba nie będąca jego pracownikiem, jest obowiązany w szczególności: 1) zapewnić udzielenie pomocy poszkodowanemu, 2) zabezpieczyć miejsce wypadku w sposób określony w pkt. 2 ust. 1, 3) zawiadomić niezwłocznie o wypadku pracodawcę poszkodowanego, 4) udostępnić miejsce wypadku i niezbędne materiały oraz udzielić informacji i wszechstronnej pomocy zespołowi powypadkowemu ustalającemu okoliczności i przyczyny wypadku Na wniosek pracodawcy poszkodowanego pracownika pracodawca, na którego terenie miał miejsce wypadek, może ustalić okoliczności i przyczyny wypadku, a następnie dokumentację powypadkową przekazać pracodawcy poszkodowanego pracownika. Pracodawca ten zatwierdza protokół powypadkowy w trybie określonym w pkt Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku zespół powypadkowy sporządza - nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku - protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, zwany dalej "protokołem powypadkowym", według wzoru będącego załącznikiem nr.3 niniejszego Zarządzenia. Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku w terminie późniejszym niż określony w ust. 1, wskutek uzasadnionych przeszkód lub trudności, wymaga podania przyczyn tego opóźnienia w treści protokołu powypadkowego Zespół powypadkowy sporządza protokół powypadkowy w niezbędnej liczbie egzemplarzy i wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową doręcza niezwłocznie pracodawcy w celu zatwierdzenia Członek zespołu powypadkowego ma prawo złożyć do protokołu powypadkowego zdanie odrębne, które powinien uzasadnić W przypadku rozbieżności zdań członków zespołu powypadkowego, o treści protokołu powypadkowego decyduje pracodawca Zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać poszkodowanego z treścią protokołu powypadkowego przed jego zatwierdzeniem Poszkodowany ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym, o czym zespół powypadkowy jest obowiązany pouczyć poszkodowanego Poszkodowany ma prawo wglądu do akt sprawy oraz sporządzania z nich notatek i odpisów oraz kopii Zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu powypadkowego członków rodziny zmarłego pracownika, oraz poucza ich o prawie do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że wypadek nie jest wypadkiem przy pracy albo, że zachodzą okoliczności, które mogą mieć wpływ na prawo pracownika do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku, wymaga szczegółowego uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących podstawę takiego stwierdzenia Do protokołu powypadkowego dołącza się protokoły wysłuchania poszkodowanego, świadków, a także inne dokumenty zebrane w czasie ustalania okoliczności i przyczyn wypadku, np. pisemną opinię lekarza, pisemną opinię innych specjalistów, szkice lub fotografie miejsca wypadku, a także odrębne zdanie złożone przez członka zespołu powypadkowego oraz uwagi i zastrzeżenia, o których mowa w pkt. 8 ust. 2 i 4, jeżeli zostały zgłoszone.

5 10. 1.Protokół powypadkowy zatwierdza pracodawca nie później niż w ciągu 5 dni od dnia jego sporządzenia Pracodawca zwraca nie zatwierdzony protokół powypadkowy, w celu wyjaśnienia i uzupełnienia go przez zespół powypadkowy, jeżeli do treści protokołu zostały zgłoszone zastrzeżenia przez poszkodowanego lub członków rodziny zmarłego wskutek wypadku pracownika albo protokół ten nie odpowiada warunkom określonym w rozporządzeniu Zespół powypadkowy, po dokonaniu wyjaśnień i uzupełnień, o których mowa w ust. 2, sporządza, nie później niż w ciągu 5 dni, nowy protokół powypadkowy, do którego dołącza protokół nie zatwierdzony przez pracodawcę Zatwierdzony protokół powypadkowy pracodawca niezwłocznie doręcza poszkodowanemu pracownikowi, a w razie wypadku śmiertelnego - członkom rodziny, o których mowa w pkt.8 ust Protokół powypadkowy dotyczący wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych pracodawca niezwłocznie doręcza właściwemu inspektorowi pracy. 12. Protokół powypadkowy wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową pracodawca przechowuje przez 10 lat. TRYB USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW ZRÓWNANYCH Z WYPADKIEM PRZY PRACY: 1. Pracownik, który uległ wypadkowi - o ile stan jego zdrowia na to pozwala niezwłocznie zawiadamia o tym przełożonego - kierownika danej jednostki organizacyjnej i składa mu oświadczenie własne (pisemne lub ustne) co do czasu, miejsca i okoliczności wypadku. 2. W wypadkach uzasadnionych stanem zdrowia poszkodowanego, oświadczenie o którym mowa w ust.1, może złożyć członek rodziny poszkodowanego lub świadek wypadku. 3. Kierownik jednostki organizacyjnej: niezwłocznie zawiadamia o wypadku Dział BHP na piśmie, podając informacje określone w pkt.1.ust. 2 a także udostępnia niezbędne materiały oraz udziela informacji i wszechstronnej pomocy zespołowi powypadkowemu ustalającemu okoliczności i przyczyny wypadku. Dalsze postępowanie przebiega w sposób określony w pkt. 1 i 2. TRYB USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY: 1. Stosuje się odpowiednio tryb określony dla wypadków zrównanych z wypadkami przy pracy, z zastrzeżeniem, że w zawiadomieniu o wypadku, kierownik jednostki organizacyjnej podaje także: 1) czy wypadek zdarzył się w drodze do pracy czy z pracy, 2) o której godzinie poszkodowany miał pracę rozpocząć lub o której ją zakończył w dniu wypadku. 2. Dział BHP: 1) przeprowadza postępowanie wyjaśniające okoliczności i przyczyny wypadku stosując odpowiednio zasady określone dla ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy, 2) sporządza kartę wypadku w trzech egzemplarzach, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad oraz trybu uznawania zdarzenia za wypadek w drodze do pracy lub z pracy ( ) (Dz.U ).Wzór karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy stanowi załącznik Nr.4 niniejszego Zarządzenia. 3) doręcza jeden egzemplarz karty wypadku poszkodowanemu pracownikowi lub członkowi rodziny za potwierdzeniem, a pozostałe dwa egzemplarze wraz z dowodami, na podstawie których karta została sporządzona, przechowuje przez 10 lat.

6 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 40/08 Wójta Gminy Mściwojów z dnia 14 lipca 2008 r.... (imię i nazwisko zgłaszającego)... (miejscowość i data)... (miejsce pracy)... (stanowisko służbowe) Zawiadomienie o wypadku przy pracy 1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej:.. 2. Miejsce pracy, stanowisko: (zakład pracy, oddział, wydział) 3. Adres zamieszkania, numer telefonu: Data i godzina wypadku: Miejsce wypadku:. 6. Skutki wypadku: Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu): a) b) Zwięzły opis wypadku: (podpis osoby zgłaszającej wypadek)

7 pieczątka pracodawcy Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 40/08 Wójta Gminy Mściwojów z dnia 14 lipca 2008 r. Protokół Nr / r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy- 1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony: nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy adres siedziby pracodawcy NIP 1 ) REGON 1 ) PESEL... numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy kod PKD 2. Zespół powypadkowy w składzie: 1). imię i nazwisko funkcja 2). imię i nazwisko funkcja dokonał w dniach od. do. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu.. o godzinie.. uległ (a) Pan(i) imię ojca urodzony (a) w.. data miejscowość zamieszkały(a) w... kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu PESEL 2 ) NIP 2 ) nr dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego zatrudniony(a) w. komórka organizacyjna. na stanowisku kod zawodu 3) 3. Wypadek zgłosił (a). w dniu

8 4. Ustalono następujące okoliczności wypadku 4 ) : Ustalono następujące przyczyny wypadku 4 ) :.. - stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody) 4), 5 ).. - stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody) 4 ) stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie zamieścić informację o tym fakcie) 4 ) :.. 6. Skutki wypadku ( rodzaj i umiejscowienie urazu):. 7. Stwierdza się, że powyższy wypadek: 1. JEST 6 ) NIE JEST 6) - wypadkiem przy pracy 6 ), - traktowany na równi z wypadkiem przy pracy 6 ) co uzasadnia się następująco: 4 ) 8.Rodzaj wypadku 6) indywidualny zbiorowy śmiertelny ciężki powodujący czasową niezdolność do pracy 9. Wnioski i profilaktyczne środki: 4 )....

9 10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 1) ) czytelny podpis czytelny podpis 11. Protokół sporządzono dnia :. 12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni: Poszkodowanego (członka rodziny) 6) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny data podpis 14. Protokół zatwierdzono data podpis pracodawcy 15.Potwierdzenie odbioru protokołu... imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny Data: doręczenia / przesłania protokołu: 6 ) podpis / nr przesyłki poleconej 16.Wykaz załączników do protokołu: a. POUCZENIE I. Przed zatwierdzeniem protokołu, zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. II. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy we Wrocławiu z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych. III. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku. 1) Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy. 2 ) Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego. 3 ) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności. 4 ) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego. 5 ) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym. 6 ) Niepotrzebne skreślić.

10 Załącznik Nr 4 do Zarządzenia Nr 40/08 Wójta Gminy Mściwojów z dnia 14 lipca 2008 r Pieczęć podmiotu sporządzającego kartę wypadku Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK 1) 1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne NIP REGON PESEL Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) rodzaj dokumentu seria numer II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1. Imię i nazwisko poszkodowanego PESEL NIP Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) rodzaj dokumentu seria numer 5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego Adres zamieszkania poszkodowanego Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego* III. INFORMACJE O WYPADKU 1. Data wypadku W dniu wypadku poszkodowany: a) miał rozpocząć pracę o godz.... b) zakończył pracę o godz Wypadek zdarzył się*: 1) w drodze z domu do pracy - w drodze z pracy do domu 2) w drodze do - z miejsca: a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, c) zwykłego spożywania posiłków, d) odbywania nauki lub studiów. 4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku: W sprawie wypadku były - nie były* podjęte czynności przez odpowiednie organy Wypadek spowodował niezdolność do pracy od... do...** Wypadek spowodował zgon......

11 7. Świadkowie wypadku: imię i nazwisko adres zamieszkania 8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE* 9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*: IV. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Kartę sporządzono w dniu nazwa podmiotu zobowiązanego pieczątka do sporządzenia karty imię i nazwisko sporządzającego, podpis 2. Miejscowość sporządzenia karty Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni: Kartę odebrano w dniu podpis uprawnionego 1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe. * Niepotrzebne skreślić. ** Podać okres niezdolności objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny