2. ZGŁOSZENIE WYPADKU W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY

Transkrypt

1

2 Nie jest traktowany jako droga z pracy odcinek między miejscem pracy a miejscem załatwiania prywatnej sprawy w sytuacji, gdy nastąpi powrót do pracy, po załatwieniu sprawy. Jest to droga odbywana w czasie przerwy w świadczeniu pracy. 2. ZGŁOSZENIE WYPADKU W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY 1. Wypadek w drodze do pracy lub z pracy należy zgłosić niezwłocznie lub po ustaniu przeszkód uniemożliwiających niezwłoczne zawiadomienie pracownika wykonującego zadania służby BHP w Instytucie. Obowiązek ten spoczywa na poszkodowanym pracowniku lub członku rodziny poszkodowanego w wypadku pracownika. Zgłoszenia należy dokonać na piśmie (Załącznik nr 1). 2. Pracownik wykonujący zadania służby BHP w Instytucie przekazuje na piśmie informację do działu płac potwierdzającą, przyczynę zwolnienia, w celu wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100%. 3. Nieznanie zdarzenia za wypadek w drodze z pracy do domu lub z domu do pracy wypadku skutkuje dla poszkodowanego pracownika płatnością zasiłku chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru zasiłku. 3. POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE Kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy (Załącznik nr 2) sporządza pracownik wykonujący zadania służby BHP w Instytucie lub inna osoba wyznaczona przez pracodawcę, po ustaleniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, w dwóch egzemplarzach, z których jeden po zapoznaniu i podpisaniu przez poszkodowanego lub członka jego rodziny niezwłocznie mu przekazuje, a drugi przechowuje w dokumentacji powypadkowej. 4. REJESTR WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY Po skompletowaniu akt postępowania powypadkowego pracownik wykonujący zadania służby BHP w Instytucie lub inna osoba wyznaczona przez pracodawcę wpisuje wypadek do Rejestru wypadków w drodze do pracy lub z pracy, nadając kolejny numer porządkowy.

3 ZAŁĄCZNIK nr 1 ZAWIADOMIENIE O WYPADKU DO/Z PRACY 1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej: 2. Miejsce wypadku. 3. Data i godzina wypadku:..około godz Skutki wypadku Świadkowie wypadku (imię nazwisko) Opis wypadku: (miejscowość i data)... (podpis osoby zgłaszającej wypadek)

4 ZAŁĄCZNIK nr 2 (nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku lub pieczątka, jeżeli ją posiada) Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy I.DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK* 1.Imię i nazwisko lub nazwa i adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne INSTYTUT MEDYCYNY PRACY im. prof. dra med. Jerzego Nofera ul. św. Teresy od Dzieciątka Jezus Łódź 2.NIP REGON PESEL... 5.Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport) (rodzaj dokumentu)(seria)(numer) II.DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1.Imię i nazwisko poszkodowanego 2.PESEL 3.Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) (rodzaj dokumentu)(seria)(numer) 4.Data i miejsce urodzenia poszkodowanego 5.Adres zamieszkania poszkodowanego 6.Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego** III.INFORMACJE O WYPADKU 1.Data wypadku... 2.W dniu wypadku poszkodowany: 1)miał rozpocząć pracę o godz.... 2)zakończył pracę o godz Wypadek zdarzył się**: 1)w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu; 2)w drodze do/z miejsca: a)innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, b)zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, c)zwykłego spożywania posiłków, d)odbywania nauki lub studiów. 4.Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku: 5.W sprawie wypadku były/nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy 6.Wypadek spowodował niezdolność do pracy od... do...*** Wypadek spowodował zgon... 7.Świadkowie wypadku: 1).. 2).. 3)..

5 (imię i nazwisko)(adres zamieszkania) 8.Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE** 9.Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**: IV.POZOSTAŁE INFORMACJE 1.Kartę wypadku sporządzono w dniu (imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada) 2.Miejscowość sporządzenia karty wypadku 3.Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni: 4.Kartę wypadku odebrano w dniu... (podpis uprawnionego) *Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe. **Niepotrzebne skreślić. ***Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.

6 ..., dnia... WYJAŚNIENIE POSZKODOWANEGO Pan(i)... syn/córka... (imię i nazwisko) data urodzenia.. miejsce urodzenia.... adres: ul.... nr domu/mieszkania..... kod pocztowy... miejscowość..... PESEL... zatrudniony(a) w Instytut Medycyny Pracy, (zakład pracy, wydział, oddział) od dn.... w charakterze... na podstawie umowy o pracę... (rodzaj umowy o pracę) przyjętego przez zespół powypadkowy*/stanowisko służbowe przyjmującego oświadczenie*: Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Specjalista ds. BHP na okoliczność wypadku, który wydarzył się w dniu.. o godz.. w. (miejsce wypadku) Oświadczam, co następuje: Oświadczenie przyjął/przyjeli*: (podpis składającego oświadczenie) * Niepotrzebne skreślić

7 ..., dnia... OŚWIADCZENIE ŚWIADKA Pan(i)... syn/córka.. (imię i nazwisko) data urodzenia... miejsce urodzenia. adres: ul.... nr domu/mieszkania kod pocztowy... miejscowość.. pracownik w Instytut Medycyny Pracy,.. (zakład pracy, wydział, oddział) przyjęte przez zespół powypadkowy* stanowisko służbowe przyjmującego oświadczenie*: Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx - specjalista ds. BHP na okoliczność wypadku, który wydarzył się w dniu... o godz.... w.. (miejsce wypadku) oświadcza, co następuje:.. Oświadczeni przyjęli/przyjął: (podpis składającego oświadczenie) * Niepotrzebne skreślić