Paradygmat badania logopedycznego w przypadku dziecka z rozszczepem wargi i/lub podniebienia 1

Transkrypt

1 Paradygmat badania logopedycznego w przypadku dziecka z rozszczepem wargi i/lub podniebienia 1 1. Wprowadzenie dr Danuta Pluta-Wojciechowska Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie 1.1.Ryzyko powikłań. Dziecko z rozszczepem wargi i podniebienia to dziecko z ryzyka powikłań, gdyż do wady rozszczepowej mogą dołączyć się inne zaburzenia. Badania i praktyka pokazują, że skutki występowania wady rozszczepowej mogą polegać nie tylko na nieprawidłowościach w funkcjonowaniu układu artykulacyjnego, fonacyjnego oraz oddechowego i w ten sposób wpływać na rozwój sprawności artykulacyjnej w zakresie wszystkich kategorii fonetycznych (wraz z towarzyszącymi objawami trudności działania obwodowego aparatu wymowy). U niektórych dzieci mogą pojawić się trudności emocjonalne związane z przeżyciami z okresu szpitalnego, które mogą wpływać na tempo i rytm rozwoju mowy. Mogą pojawić się także zaburzenia emocjonalno-społeczne na tle własnej mowy i/lub twarzy rozszczepowej 2. Takie dodatkowe zakłócenia zmieniają warunki rozwoju mowy przez co mogą modyfikować przebieg komunikacji werbalnej. Zwróćmy uwagę, że przyjęcie takiej perspektywy umożliwia włączenie, oprócz typowych, także specjalnych działań, które będą stymulowały ogólny rozwój mowy, a właściwie komunikacji (a nie tylko rozwój sprawności artykulacyjnej) oraz przeciwdziałały zaburzeniom o charakterze emocjonalno-społecznym. Wskazane powikłania nie muszą, ale mogą wystąpić u dzieci z rozszczepem, co jest wystarczającym powodem, aby im przeciwdziałać lub osłabiać ich siłę podejmując wczesne działania profilaktyczne Wada rozszczepowa a inne wady. Wada rozszczepowa może występować wraz z inną wadą lub wadami. Istotne jest zatem rozpoznanie wszystkich występujących u dziecka wad i zaburzeń (por. Shprintzen 2001; Golding-Kushner, 2001; Gorlin, Cohen, Levin, 1990; Kot, Kruk-Jeronim 1997; Bardach 1967). Dość często występującą wadą jest sekwencja Robina, w której oprócz rozszczepu podniebienia wtórnego występuje obturacja górnych dróg oddechowych i mikrognacja, co zmienia kliniczny obraz dziecka w szczególności w aspekcie 1 Artykuł powstał na bazie publikacji D. Pluty-Wojciechowskiej Standard powstępowania logopedycznego w przypadku osób z rozszczepem wargi i podniebienia. Logopedia 2008, T 37, s W literaturze funkcjonuje termin mowa rozszczepowa, który oznacza, mówiąc ogólnie, charakterystyczne dla dzieci z rozszczepem zaburzenia realizacji fonemów. Z kolei termin twarz rozszczepowa dotyczy charakterystycznych cech wyglądu środkowej części twarzy, które są skutkiem wady rozszczepowej, mimo leczenia chirurgicznego i ortodontycznego. 1

2 oddychania i przyjmowania pokarmów, a dalej mowy (por. McWilliams, Morris Shelton,1990; Sekuła 2000; Dudkiewicz, Sekuła, Hortis-Dzierzbicka 2000; Dudkiewicz, Sekuła, Piwowar 2000). Jak pokazują doniesienia, u dzieci z rozszczepem podniebienia może występować niedosłuch, najczęściej o charakterze przewodzeniowym, który także może wpływać na rozwój mowy Nadrzędny cel diagnozy logopedycznej. W związku z ryzykiem powikłań i ryzykiem współwystępowania z wadą rozszczepową innych wad i zaburzeń, podczas diagnozy logopedycznej należy ustalić, czy mamy do czynienia z dzieckiem z izolowaną wadą rozszczepową czy też z dzieckiem, u którego występuje, oprócz rozszczepu, inna wada lub zaburzenia rozwoju. 2. Kategorie diagnozy Paradygmat diagnozy logopedycznej w przypadku dziecka z rozszczepem wargi i/lub podniebienia zmienia się w zależności od wieku badanego i związanego z nim poziomu rozwoju funkcji fizjologicznych, psychomotorycznych, mowy, a także możliwości czynnościowych, jakie wynikają z leczenia, w tym w szczególności chirurgicznego. Diagnoza logopedyczna powinna uwzględniać następujące kategorie: wywiad dotyczący następujących zagadnień: typ rozszczepu, przebieg dotychczasowego leczenia chirurgicznego, ortodontycznego, laryngologicznego i foniatrycznego oraz leczenia innych specjalistów, w tym korzystanie z ewentualnej diagnozy i terapii psychologicznej i/lub terapii logopedycznej, rodzaj i czas najbliższych zabiegów chirurgicznych, ortodontycznych, laryngologicznych, przebieg rozwoju psychomotorycznego, przebieg rozwoju mowy, przebieg rozwoju czynności związanych z kompleksem ustno-twarzowym, rodzina dziecka jako podstawowe środowisko wychowawcze, funkcjonowanie dziecka w środowisku przedszkolnym, szkolnym i rówieśniczym, postępy edukacyjne dziecka, budowa i sprawność narządów mowy: okolica podnosowa, czyli rejon pomiędzy nosem a wargą górną, 2

3 warga górna, przedsionek, zgryz, wyrostek zębodołowy, podniebienie twarde i miękkie, w tym w szczególności możliwość uzyskania separacji oralno-nazalnej za pomocą szczelnego podniebienia i kompetencji podniebienno-gardłowej, język, struny głosowe 3, czynności związane z kompleksem ustno-twarzowym: odruchowe reakcje oralne, oddychanie fizjologiczne, przebieg czynności pokarmowych, sposób ułożenia głowy dziecka do snu, autozabawy orofacjalne, mimika twarzy, parafunkcje, stan słuchu fizjologicznego, fonetycznego i fonemowego 4, realizacja fonemów z uwzględnieniem: cech fonetycznych tworzonych głosek w aspekcie wszystkich kategorii fonetycznych (z wykorzystaniem metody słuchowo-wzrokowo-dotykowej oraz specjalnych prób badania rezonansu głosek ustnych), objawów trudności działania obwodowego aparatu wymowy i zjawisk im towarzyszących: współruchy mimiczne twarzy, zmiany napięcia mięśni twarzy, szyi, barków itp. fonacja, oddychanie w trakcie mówienia (droga i typ oddychania, długość fazy wydechowej, gospodarka powietrzem wydechowym), podparcie oddechowe, 3 Ocena strun głosowych jest możliwa do przeprowadzenia przez foniatrę, a w przypadku badania logopedycznego o konieczności przeprowadzenia takiej konsultacji orzekamy na podstawie cech słyszanej fonacji. 4 Zakres badania słuchu fonetycznego i fonemowego powinien uwzględniać charakter stwierdzonych zaburzeń realizacji fonemów. 3

4 postawa ciała podczas mówienia. ogólna zrozumiałość mowy, ogólny poziom rozwoju psychomotorycznego, poziom rozwoju semantycznych i syntaktycznych sprawności językowych i komunikacyjnych, emocjonalno-społeczne skutki mowy i twarzy rozszczepowej, ogólny sposób adaptacji rodziny do sytuacji urodzenia dziecka z wadą rozszczepową. 3. Uwagi do badania 3.1.Badanie rozwoju czynności pokarmowych Badanie rozwoju czynności pokarmowych obejmuje: ocenę aktualnie występujących u dziecka sposobów przyjmowania pokarmów (wybrane czynności w zależności od wieku dziecka): ssanie, przyjmowanie pokarmu z łyżeczki (wspomagane przez dorosłego i samodzielne), odgryzanie (wspomagane przez dorosłego i samodzielne), ściąganie pokarmu z łyżeczki (wspomagane przez dorosłego i samodzielne), picie z klasycznego kubeczka (wspomagane przez dorosłego i samodzielne), żucie, połykanie, zebranie informacji na temat sposobu przyjmowania pokarmów we wcześniejszym okresie życia dziecka. Kryteria oceny czynności pokarmowych: pozycja dziecka w trakcie karmienia oraz położenie głowy w stosunku do podłoża, rodzaj stosowanych do karmienia akcesoriów i ich cechy, sposób trzymania transportera pokarmu przez dorosłego/dziecko, ułożenie transportera pokarmu w stosunku do głowy dziecka, miejsce ulokowania transportera pokarmu w jamie ustnej, cechy pokarmu (konsystencja i faktura), porcjowanie, tempo podaży pokarmu, sposób przygotowania gałki pokarmowej, 4

5 układ i ruch warg, języka oraz żuchwy podczas badanej czynności pokarmowej, w tym podczas połykania, rodzaj napięcia mięśniowego w obrębie kompleksu ustno-twarzowego towarzyszący badanej czynności pokarmowej, w tym podczas połykania, struktura przebiegu badanej czynności pokarmowej (w aspekcie zgodności z normą oraz zgodności z regulacjami stosowanymi za względu na charakter wady) wraz z rejestracją ewentualnie występujących zakłóceń, często o charakterze nielinearnym. 3.2.Ocena realizacji fonemów Metoda badania realizacji fonemów ma charakter słuchowo-wzrokowo-czuciowoeksperymentalny. Logopeda bada realizację fonemów wykorzystując ocenę słuchową, wzrokową i czuciową, co oznacza, że słucha, patrzy i dotyka (np. drżenie kości nosa, jakie możemy odczuć za pomocą palców w trakcie badania głosek ustnych artykułowanych w sposób nosowy), a także wykorzystuje pewne testy, próby, eksperymenty, których przeprowadzenie ułatwia rozpoznanie cech artykulacji. Szczególnie cenną jest próba Czermaka i próba Gutzmana ułatwiające ocenę rezonansu głosek ustnych. Metodą zbierania materiału dźwiękowego jest: mowa spontaniczna (można wykorzystać kwestionariusz obrazkowy, który w pewnym stopniu umożliwia wgląd w mowę spontaniczną dziecka), powtarzanie różnych jednostek język (sylaby, wyrazy, wyrażenia, zdania), a także różne pozycje badanych głosek w wyrazie, w tym sprawdzenie sposobu wymowy badanej głoski w kontekście z samogłoskami i ze spółgłoskami. System wokaliczny Ocena systemu wokalicznego powinna uwzględnić podstawowe kryteria fonetyczne, a w szczególności różne oblicza naruszenia równowagi oralno-nazalnej. Należy zwrócić uwagę na ruchomość warg, stopień otwarcia jamy ustnej, pozycję języka (w związku z ryzykiem retropozycji języka), rezonans, cechy głosu wynikające z pracy strun głosowych. System sonantyczny Przyjmując częściowo ujęcie D. Ostaszewskiej i J. Tambor (1997), w opisie spółgłosek podstawowych proponuję zastosować cztery kryteria opisu: udział rezonatora nosowego, główne miejsce artykulacji, sposób artykulacji, udział wiązadeł głosowych, które 5

6 dla potrzeb poznawczych i ekonomiki wywodu można określić w sposób skrótowy jako: rezonansowość, lokacja, modalność, sonantyczność 5 (patrz tab. nr 1). Tabela nr 1. Wyznaczniki opisu spółgłosek podstawowych, czyli kryteria mierzenia spółgłosek a kategorie ukazujące ogólny charakter zaburzenia cechy normatywnej Wyznaczniki opisu spółgłosek podstawowych, czyli Kategorie ukazujące ogólny charakter kryteria mierzenia spółgłosek 6 zaburzenia cechy normatywnej udział rezonatora nosowego (rezonansowość) dysrezonansowość główne miejsce artykulacji (lokacja) dyslokacja sposób artykulacji (modalność) dysmodalność udział wiązadeł głosowych (sonantyczność) dysonantyczność Uwaga. Dokładne objaśnienie przedstawionych terminów zostało zamieszczone w pozycji D. Pluta-Wojciechowska (2006b). Poniższa tabela zawiera projekt opisu systemu spółgłosek podstawowych według czterech kryteriów. Służyć ma przede wszystkim uporządkowaniu metodyki badania logopedycznego. Logopeda wpisuje wynik badania określając konkretny sposób zaburzenia cechy normatywnej, np. w przypadku występowania dorsalnej artykulacji głoski [t] logopeda wpisuje w rubryce lokacja określenie dorsalność, w przypadku [dż] artykułowanego międzyzębowo, szczelinowo, bezdźwięcznie i z emisją nosową logopeda wpisuje w rubryce rezonansowość emisja nosowa, w rubryce lokacja międzyzębowość, w rubryce modalność szczelinowość, w rubryce sonantyczność bezdźwięczność. Inny przykład: w przypadku wystąpienia zaburzeń rezonansu nosowego odnośnie do głosek nosowych, logopeda zaznacza w rubryce rezonansowość wynik badania wpisując określenie nosowanie zamknięte lub dysnazalność. Przedstawiony projekt opisu systemu podstawowych spółgłosek może być stosowany w przypadku innych typów dyslalii. Tabela nr 2. Propozycja protokołu badania spółgłosek podstawowych 7 Źródło: opracowanie własne Głoska n ń Wyniki badania rezonansowości lokacji modalności sonantyczności 5 Termin sonantyczność wiąże się z łacińskim słowem sonans, ~antis dźwięczący. W proponowanej konwencji oznacza udział wiązadeł głosowych. Zdaję sobie sprawę, że termin ten, wprowadzony przeze mnie ze względów poznawczych i dla ekonomiki wywodu, nie jest doskonały, gdyż słownikowa definicja terminu sonant oznacza spółgłoskę o funkcji zgłoskotwórczej, występującą jako środek sylaby. A zatem termin sonantyczność jest wieloznaczny. Zwróćmy jednak uwagę, że pierwotne znaczenie terminu sonans, ~antis wiąże się z czymś co dźwięczy, a zatem może dotyczyć udziału wiązadeł głosowych, które mają znaczenie w tworzeniu cech fonetycznych opisywanych jako dźwięczność, bezdźwięczność. 6 Por. sposób ujęcia wyznaczników opisu spółgłosek podstawowych u B. Rocławskiego (2001 s. 224), a także D. Ostaszewskiej i J. Tambor (1997 s. 27), D. Pluty-Wojciechowskiej (2006b). 7 Dla oznaczenia fonemów i głosek użyto zapisu literowego. 6

7 m p b f v t d s z c dz š ž č dż l r j ś ź ć dź k g x ł Objawy trudności działania obwodowego aparatu wymowy i zjawiska im towarzyszące W trakcie badania realizacji fonemów należy oceniać cechy, które w różny sposób i w różnym zakresie mogą być związane lub towarzyszyć trudnościom działania obwodowego aparatu wymowy, w szczególności trudnościom o charakterze niemożliwości separacji oralnonazalnej za pomocą szczelnego podniebienia i mechanizmu zwarcia podniebiennogardłowego. Główną metodą badania jest obserwacja i dotyk. W trakcie badania realizacji fonemów należy uwzględnić następujące kryteria: współruchy mimiczne twarzy, 7

8 zmiany napięcia mięśni twarzy, szyi, barków itp. fonacja, oddychanie w trakcie mówienia (droga i typ oddychania, długość fazy wydechowej, gospodarka powietrzem wydechowym), podparcie oddechowe, postawa ciała podczas mówienia. Badanie i terapia logopedyczna dzieci z rozszczepem wymaga odpowiedniej wiedzy i umiejętności, w szczególności wiedzy medycznej związanej z wielospecjalistycznym leczeniem dziecka, a także patofonetyki, co stanie się przedmiotem kolejnych publikacji. Bibliografia zalecana i uzupełniająca 1. Dudkiewicz Z., Sekuła E., Hortis-Dzierzbicka M., Piwowar W., Dłuski E., 2000, Sekwencja Robina nowy standard postępowania leczniczego. Standardy Medyczne. Miesięcznik dla Lekarzy Pediatrów, nr 3 (9), s Dudkiewicz Z., Sekuła E., Piwowar W., Hortis-Dzierzbicka M., 2000, Mechanizm podniebiennogadłowy odpływu żołądkowo-przepływowego w sekwencji Robina. Medycyna Wieku Rozwojowego, T. 4 nr 3, s Golding-Kushner K., 2001, Therapy Techniques for Cleft Palate Speech & Related Discorders. SINGULAR THOMSON LEARNING. Australia. Canada. Mexico. Singapore. Spain. United Kingdom. United States. 4. Gorlin R.J., Cohen M.M, Levin L.S. Red., 1990, Syndromes of the Head and Neck. Red.: Oxford University Press. New York. 5. Grabias S., 1997, Mowa i jej zaburzenia. Audiofonologia, T. 10, s Lechta V. i in., 2002, Terapia narušenej komunikacnej schpnosti, Vyd. Osveta, Martin. 7. McWilliams B. J., Morris H. L., Shelton R. L., 1990, Cleft Palate Speech. B. C. DECKER. Philadelphia. 8. Mitrinowicz-Modrzejewska A., Pawłowski Z., Tłuchowski W., 1965, Wady rozwojowe podniebienia jako zaburzenia wieloukładowe. W: Rozprawy Wydziału Nauk Medycznych R. X T. 1. PAN. Warszawa. 9. Ostaszewska D., Tambor J., 1997, Podstawowe wiadomości z fonetyki i fonologii współczesnego języka polskiego. Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego. Katowice. 10. Pluta-Wojciechowska D., 2002, Realizacja fonemów języka polskiego u osób z rozszczepem podniebienia pierwotnego i/lub wtórnego przegląd wybranych problemów, stanowisk, propozycji. Logopedia nr 31, s Pluta-Wojciechowska D., 2006a, Urodzę dziecko z rozszczepem, czyli o filozofii wczesnej interwencji logopedycznej w przypadku dzieci z rozszczepem podniebienia. Logopedia, 35, Pluta-Wojciechowska D. 2006b, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania- Teoria-Praktyka. Wydawnictwo Naukowe ATH, Bielsko-Biała lub wydanie III poprawione i poszerzone Pluta-Wojciechowska D. 2008, Standard postępowania w przypadku osób z rozszczepem wargi i podniebienia, Logopedia 37, s Pluta-Wojciechowska D., 2009b, Przebieg i ocena czynności pokarmowych jako jedno z kryteriów badania logopedycznego. W przygotowaniu do druku. 15. Sekuła E., 2000, Zasady postępowania pediatrycznego w sekwencji Robina w świetle badań własnych. Medycyna Wieku Rozwojowego T 4 nr 3, s Pruszewicz A., 1992, Foniatria kliniczna. PZWL, Warszawa. 17. Show A., Semb G., Nelson P., Brattström V., Mölsted K., Prahl-Andersen B, 2000, The Eurocleft Project , Amsterdam. Berlin. Oxford. Tokyo. Washington DC. 18. Shprintzen R. J., 2001, Syndrome identification for speech-language pathology: An illustrated poczet guide. San Diego. CA: Singular Publishing Group. Za: K. Golding-Kushner: Therapy Techniques for Cleft Palate Speech & Related Discorders. SINGULAR THOMSON LEARNING. Australia. Canada. Mexico. 8

9 Singapore. Spain. United Kingdom. United States 2001, s Styczek I., 1981, Logopedia. PWN. Warszawa. 20. Trost J. E., 1981, Articulatory additions to the classical description of the speech of persons with cleft palat. Cleft Palate J., 18, s Wyatt R., Sell D., Russell J., Harding A., Harland K., Albery E., 1996, Cleft palate speech dissected: a review of current knowledge and analysis. British Journal of Plastic Surgery, s