Terapia dyslalii rozszczepowej

Transkrypt

1 Terapia dyslalii rozszczepowej Dyslalia rozszczepowa to rodzaj dyslalii obwodowej, której objawem są zakłócenia dźwiękowych realizacji fonemów, a które (...) mogą dotyczyć wszystkich cech fonetycznych. Przyczyną zakłóceń dźwiękowych realizacji fonemów jest rozszczep podniebienia pierwotnego (warga i wyrostek zębodołowy) i (lub) wtórnego (podniebienie miękkie i twarde bez wyrostka zębodołowego) ujmowany jako zaburzenie wieloukładowe (Pluta-Wojciechowska 2008, s. 108). Można przyjąć, że dyslalia rozszczepowa charakteryzuje dzieci, które opanowały sprawności komunikacyjne zgodnie z oczekiwaną normą rozwojową, ale przyszły na świat z rozszczepem i ich sprawności fonologiczne mają pewne specyficzne cechy z tym związane. Zawsze należy prowadzić terapię logopedyczną na miarę aktualnych możliwości pacjenta. Czekanie, nieraz przez kilka lat, aby np. warunki anatomiczne się poprawiły, jest stratą cennego czasu pacjenta i niewykorzystywaniem jego możliwości rozwojowych. Jeśli warunki anatomiczne wymuszają nosowanie otwarte, skupić się należy nad opanowaniem właściwych sprawności komunikacyjnych i językowych, sprawności motorycznej narządów mowy, kształceniem słuchu fonematycznego itp., a w zakresie artykulacji na prawidłowym miejscu, sposobie i udziale 45

2 wiązadeł głosowych w realizacji dźwięczności głosek. Nigdy nie wolno czekać z wywoływaniem kolejnej głoski do momentu, w którym wcześniej ćwiczona jest całkowicie poprawna. Dotyczy to przede wszystkim rezonansu nosowego. Zdarza się, że ze względu na warunki anatomiczne lub utrwalone nawyki nawet samogłoski ustne trudno jest wywołać i utrwalić z poprawnym rezonansem, a tym bardziej spółgłoski. Należy wtedy upewnić się, że miejsce realizacji, sposób i udział wiązadeł głosowych są prawidłową, starać się w dalszym ciągu pracować nad właściwym rezonansem, ale można już zacząć pracę nad kolejnymi głoskami. Nieraz dopiero zabieg plastyki podniebienia umożliwi zmniejszenie nosowania, a pozostałe cechy fonetyczne głosek, utrwalone w sposób właściwy, umożliwią zrozumiałą mowę. U pacjentów takich po zabiegu słychać natychmiastową poprawę. Nie będzie jednak tej poprawy, gdy logopeda nie wypracuje wszystkich możliwych cech głosek, a całą energię będzie poświęcał wyłącznie na ćwiczenia wstępne ze względu na niemożność wypracowania idealnego dźwięku mowy. W tym celu stosuje się ćwiczenia wstępne: oddechowe, fonacyjne, usprawniające aparat artykulacyjny (język, wargi, żuchwę), szczególnie podniebienia miękkiego (mechanizmu podniebienno-gardłowego (zob. str. 26), słuchowe (słuchu awerbalnego i werbalnego, percepcji słuchowej, pamięci słuchowej i słuchu fonematycznego). W razie potrzeby również ćwiczenia: ogólnej sprawności motorycznej, poszczególnych funkcji psychicznych, np. koncentracji uwagi, pamięci, spostrzegawczości (por. Walencik-Topiłko 2005). W celu usprawnienia i polepszenia kinestezji narządów mowy wykonuje się masaż logopedyczny. Masaże wargi i podniebienia można wykonywać u niemowląt przed operacją chirurgiczną wyłącznie według wskazówek i na życzenie chirurga. Po operacji i pełnym zagojeniu wykonuje się masaż wargi i podniebienia miękkiego, a w razie potrzeby twarzy i całego ciała. Podniebienie masuje się ruchem od podniebienia twardego do miękkiego. Podniebienie miękkie lekko uciska się ku górze. Masuje się je palcem, owalną szczoteczką do dziąseł dla niemowląt lub wibratorem logopedycznym, przed jedzeniem, do trzech odruchów wymiotnych. Jeśli pacjent może wykonywać ćwiczenia czynne, należy skupić się na nich. Uwaga! Ćwiczenia tradycyjnie zaliczane do wstępnych wykonywane są najczęściej w terapii dyslalii w pierwszym, wstępnym okresie terapii. W przypadku dyslalii rozszczepowej jest inaczej. Ćwiczenia te należy wykonywać przez długi okres, nieraz przez cały czas trwania terapii. Dotyczy to szczególnie ćwiczeń oddechowych (ze względu na trudności z uzyskaniem właściwej drogi oddechowej), fonacyjnych (często obciążona jest krtań i występuje chrypka), narządów mowy (ze względu na zmienioną anatomię, obniżoną sprawność i kinestezję, niepożądane przyzwyczajenia). Dzięki tym ćwiczeniom możliwe jest stopniowe zmniejszenie nosowania otwartego. Stosuje się najczęściej dwie zasady (Wiśniewska 2005): pierwsza wywoływanie i utrwalanie głosek w kolejności, w której pojawiają się w rozwoju mowy; powinny to być takie, które fizjologicznie już występują w danym wieku u dziecka zdrowego, druga moim zdaniem najistotniejsza to stopniowanie trudności; wywoływanie głosek zaczynamy od dźwięków łatwych, mniej unosowionych, które można szybciej uzyskać (Styczek 1979), aby na ich bazie przechodzić do głosek trudniejszych. Przestrzeganie tej zasady jest ważne ze względów psychologicznych, pozwala bowiem dziecku uwierzyć we własne siły i przekonuje je, że skoro potrafi wypowiadać np. samogłoski, na pewno nauczy się także innych głosek. Wywoływanie ustnych samogłosek rozpoczyna się, gdy dziecko potrafi wydychać powietrze ustami (Wiśniewska 2003). Każda kolejna samogłoska była wyższa od poprzedniej, a więc kolejność powinna być następująca: [a], [e], [o], [y], [u], [i] (Styczek 1979). Nasilonego nosowania można spodziewać się przy wymowie samogłosek: [y], [u], [i], ponieważ przy ich artykulacji środek i tył języka wznoszą się wysoko ku podniebieniu twardemu, co sprzyja zwarciu grzbietu języka z podniebieniem, wymuszając wydostawanie się powietrza przez nos. Artykulację ustną uświadamia się poprzez wyartykułowanie głoski z zaciśniętymi skrzydełkami nosa i bez (uwaga: zaciskanie nosa służy wyłącznie demonstracji, nie wolno stale ćwiczyć z zaciśniętym nosem!). Dobre efekty daje polecenie, aby dziecko wymawiało głoski na lusterko ustawione przed ustami, a osłonięte od otworów nosa, które powinno pokry- 46 F O R U M L O G O P E D Y L I P I E C / S I E R P I E Ń

3 W pewnych przypadkach uzasadnione jest zastosowanie kompensacji. Przykładowo, gdy na podniebieniu wyrosły zęby (najczęściej czeka się na ich sprowadzenie do łuku przez kilka lat), a pacjent potrafi wytworzyć głoski tzw. szeregu szumiącego w sposób dorsalny, można je utrwalić, w myśl zasady polepszania możliwości komunikacyjnych pacjenta (zrozumiałości mowy). Głoski zwarto-szczelinowe i szczelinowe bywają niejednakowo trudne dla dziecka. Pluta-Wojciechowska (2008) uważa, że zjawisko zamykania, tzn. zamykania komory nosa, jest bliższe dziecku z rozszczepem niż tworzenie szczeliny. Według niej łatwiej jest wywołać głoski zwarte niż szczelinowe, dlatego można rozpoczynać usprawnianie w danej grupie głosek (np. w jednym szeregu głosek dentalizom e t o d y t e r a p i i l o g o p e d y c z n e j wać się parą wydobywającą się z ust. Można też umieścić pod nosem np. piórko i obserwować, czy porusza się ono podczas mówienia. Do tego celu służy też fonendowód. Nie czekając na idealną wymowę samogłosek, przystępuje się do wywoływania i utrwalania półsamogłosek i spółgłosek. W literaturze przedmiotu można znaleźć pewne propozycje dotyczące kolejności ćwiczonych głosek. Ferdynand Antkowski (1960) po uzyskaniu samogłosek proponuje wywoływać kolejno: półsamogłoski:,, samogłoski nosowe:,, spółgłoski półotwarte:,,,, spółgłoski palatalne:,,,, spółgłoski zwarto-wybuchowe:,,,,,, spółgłoski szczelinowe:,,, spółgłoski zwarto-szczelinowe:,,,, i spółgłoski szczelinowe:,,,, głoska. Irena Łyżyczka (1978) proponuje następującą kolejność wywoływania spółgłosek: zwarto-wybuchowe:,,,, szczelinowe:,,, palatalne:,,,, zwarto-szczelinowe i szczelinowe,,,,,,, lub: tylnojęzykowe zwarte:, (w zależności od wieku dziecka) na końcu:. Danuta Pluta-Wojciechowska (2008) proponuje wykorzystać kontrast między ćwiczeniem samogłosek [a], [o], [e] i głosek półotwartych) oraz głosek zwartych (szczególnie: [p], [b]). Umożliwia on dziecku z poznanie podstawowej opozycji fonologicznej, jaką są samogłoska i spółgłoska. Głoski: [p], [b] są głoskami wizualnymi i ich prawidłowa realizacja pozostaje w silnym kontraście do utylnienia miejsca artykulacji wielu głosek (co zdarza się dość często). Spółgłoski [p] i [b] w przypadku nasilonego nosowania mogą być wymawiane jako [m], jako szczelina nosowa, dźwięk krtaniowy lub gardłowy, zniekształcane w jeszcze inny sposób albo niewymawiane w ogóle. Trudności mogą być związane uzyskaniem zwarcia warg (w przypadku rozszczepu wargi) oraz z umiejętnością uzyskania właściwego ciśnienia w jamie ustnej i wypuszczania go przez usta, a nie przez nos (w przypadku rozszczepu podniebienia). Wywołanie głosek [p] i [b] może przysparzać problemów. Najczęściej są to pierwsze spółgłoski właściwe, od których rozpoczyna się opracowywanie spółgłosek właściwych, dlatego należy im poświęcić dużo czasu i starań, aby uzyskać jak najlepszy dźwięk. Efektem tego będzie satysfakcja pacjenta, wzrost motywacji oraz łatwiejsze opanowywanie kolejnych spółgłosek. W swojej praktyce zaczynałam terapię tych głosek od uzyskania mocnego, wyraźnego [p] z mocniejszym niż w mowie spontanicznej zwarciem i wydechem (ćwiczone były sylaby: [py, pa, po, pe] oraz, w miarę możliwości: [pu, pi]. Aby to uzyskać, stosowana była m.in. silna, głośna wymowa [py] nad zapaloną świeczką, tak aby ją zgasić. Uzyskany dźwięk był utrwalany w sylabach, logotomach i wyrazach. Początkowo wyrazy były nieliczne ze względu na ograniczone możliwości fonetyczne pacjenta. Następnie wywoływana była głoska [b]. W tym celu, oprócz metody demonstracyjnej i substytucyjnej, stosowałam liczne ćwiczenia słuchu fonetycznego, polegające na nagrywaniu dźwięków wymawianych przez dziecko i słuchowym ocenianiu przez pacjenta i logopedę lepszych i gorszych (mniej nosowych i bardziej nosowych), wreszcie poprawnych (i nie) realizacji. W zakresie słuchu fonemowego ważne jest różnicowanie głoski [b] z [m] oraz [b] z [p]. Po utrwaleniu [b] w wyrazach (we wszystkich lub nie pozycjach), a czasem również [m] (zdarza się, że początkowo pacjent wymawia jeden dźwięk zamiast tych dwóch głosek, ale nie jest to ani normatywna głoska [b], ani [m]), można przejść do wywoływania i utrwalania kolejnych głosek. Danuta Pluta-Wojciechowska (2008) proponuje przystępować do ćwiczenia głoski [p] w wygłosie lub w nagłosie szeptem albo ewentualnie rozpoczynać ćwiczenia od dźwięcznej głoski [b] (podczas szybkiej wymowy [m] zaciska się skrzydełka nosa i zwalnia ucisk, uzyskując efekt akustyczny zbliżony do [b]). Autorka ta podkreśla wagę starannego opanowania prawidłowej artykulacji głoski [t]. Nazywa ją królową głosek, ponieważ na jej bazie łatwiej można przejść do głosek syczących i pozostałych dentalizowanych, a także głoski [r]. Niewątpliwie jest to bardzo cenna wskazówka i warto ją wykorzystywać. Gdy pacjent ma rozszczep wyrostka zębodołowego, szczególnie jeszcze niezamknięty, wywołanie satysfakcjonującego brzmienia głosek zębowych jest utrudnione. Dla uzyskania głosek zębowych czy dentalizowanych potrzebne są zęby ułożone prawidłowo w łuku, tymczasem w okolicy szczeliny rozszczepu zęby nieraz wyrastają pod kątem w stosunku do łuku zębowego. Trzeba wtedy czekać na interwencję ortodonty. Podobnie jest w przypadku zębów znajdujących się na podniebieniu, szczególnie w okolicy wała dziąsłowego. 47

4 Fot. 1. Pacjent A. Stan uzębienia siedmiolatka po rozszczepie jednostronnym. wanych) od głosek zwarto-szczelinowych, a nie szczelinowych (np. od [c] a nie od [s]). W moich doświadczeniach również wielokrotnie zauważałam dużą różnicę w jakości głosek szczelinowych i zwarto-szczelinowych, ale nie zawsze na korzyść zwarto-szczelinowych. W takich przypadkach można wywołać i utrwalić początkowo wyłącznie głoski zwarto-szczelinowe (lub szczelinowe) wszystkich trzech szeregów. Chciałbym jeszcze zwrócić uwagę na głoski wargowo-zębowe [f] i [v], szczególnie trudne dla pacjentów z problemami zębowymi. Wielu pacjentów w wieku szkolnym trafiło do mnie na diagnozę, podczas której okazywało się, że pomimo wieloletniej terapii logopedycznej nie wymawiali oni właśnie tych głosek, zastępując je dmuchnięciem przez zbliżone ku sobie wargi. Warto podczas diagnozowania zwrócić uwagę na głoski [f] i [v] oraz wywołać je, jak tylko pacjent będzie miał zęby górne. Głoska [r] ze względu na to, że wymaga od pacjenta wyjątkowo precyzyjnych ruchów języka, jest szczególnie trudna. W swojej praktyce wywołuję u pacjentów najpierw prawidłową, przedniojęzykowo-zębową głoskę [l], następnie głoski szumiące, a następnie przechodzę do wywołania jednouderzeniowej, przedniojęzykowo-dziąsłowej głoski [r]. Utrwalam ją w mowie kontrolowanej, jednocześnie wywołując [r] wibracyjne1. Proces uzyskania wibracji u pacjentów z rozszczepem jest długi i nie zawsze skuteczny, ale jednak możliwy. Nawet osoby w wieku gimnazjalnym mogą uzyskać przedniojęzykowo-dziąsłowe, wibracyjne [r] (przy jednostronnych rozszczepach często lekko niesymetryczne), dzięki codziennej pracy nad tą głoską (zalecam kupienie wibratora logopedycznego i używanie go w domu). Fot. 2. Pacjent A. Stan uzębienia i podniebienia siedmiolatka po rozszczepie jednostronnym. Widać ząb sieczny wyrzynający się pod kątem. Początkowo (szczególnie w dyslalii całkowitej) proponuję wywołane głoski utrwalać tylko w wyrazach, czasem tylko w wyrazach w nagłosie przed samogłoską. Wraz z poszerzaniem się zasobu fonologicznego dziecka należy znacznie rozszerzać liczebność wyrazów, wprowadzać różne konteksty fonetyczne, złożenia dwuwyrazowe, zdania, wierszyki, wreszcie kontrolę w mowie spontanicznej (por. Banaszkiewicz i Walencik-Topiłko 2014). Po utrwaleniu wszystkich głosek w mowie kontrolowanej, w przypadku dyslalii, prawidłowa artykulacja najczęściej zostaje dość szybko utrwalona na skutek pracy logopedy oraz dzięki poprawianiu mowy pacjenta przez jego rodzinę. W przypadku dyslalii rozszczepowej etap ten może być dłuższy. Pacjent może powracać do starych nawyków, szczególnie dotyczy to nosowania otwartego. Także wzrost twarzoczaszki może powodować nasilenie nosowania otwartego szczególnie w okresie dojrzewania, gdy pacjent szybko rośnie, zwiększa się także wielkość jamy gardłowej, a mechanizm podniebienno-gardłowy może stać się niewydolny. Okres utrwalania w mowie spontanicznej może być zatem znacznie wydłużony. Zalecam zatem regularne, ale już znacznie rzadsze konsultacje w celu monitorowania stanu wymowy pacjenta. Fot. 3. Pacjent B. Ząb sieczny przesunięty na podniebienie. Braki kłów. 1 Szczegółowo tę metodę opisałam w artykule Wywoływanie głoski r (Banaszkiewicz, 2005). 48 F O R U M L O G O P E D Y L I P I E C / S I E R P I E Ń

5 Fot. 4. Pacjent C. Ząb przedtrzonowy przesunięty na podniebienie. Brak zębów siecznych. Bazując na własnym doświadczeniu skłaniam się do twierdzenia, że zasada rozpoczynania wywoływania głosek od najłatwiejszych dla dziecka jest szczególnie istotna w przypadku dzieci rozszczepowych. Często dużo trudniej niż w przypadku innych dyslalii wywołać prawidłowe głoski, nieraz trzeba czekać dłużej na osiągnięcie przez dziecko odpowiednich sprawności motorycznych aparatu artykulacyjnego, a czasem też warunków anatomicznych. Logopedzie powinien przyświecać cel osiągnięcia jak najbardziej zrozumiałej mowy, co oznacza w pełni opanowany system fonologiczny. Niestety, nieraz trzeba dopuszczać zaburzenia niektórych cech fonetycznych dźwięków mowy lub wracać do ćwiczenia głosek w wieku młodzieńczym pacjenta. Sama kolejność wywoływania i utrwalania głosek bardziej niż w innych przypadkach uzależniona jest od możliwości pacjenta. Równocześnie z ćwiczeniami artykulacji należy kontynuować ćwiczenia oddechowe, fonacyjne i mechanizmu podniebienno-gardłowego. Autorka zaleca je swoim pacjentom przez szereg lat w celu zmniejszenia nosowania lub utrzymania go na dotychczasowym poziomie. Agnieszka Banaszkiewicz Dr n. hum. w zakresie językoznawstwa, filolog polski, logopeda i neurologopeda, adiunkt w Katedrze Logopedii Uniwersytetu Gdańskiego od 2008 r. Jako logopeda pracuje od 2002 r.; obecnie w Poradni Ortodontycznej Uniwersyteckiego Centrum Stomatologicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, w ramach programu ortodontycznej opieki nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki prowadzi diagnozę i terapię logopedyczną m. in. osób z rozszczepami. Autorka monografii Fleksja werbalna w mowie dzieci pięcioletnich (2011) oraz artykułów z zakresu diagnozy, terapii logopedycznej i lingwistyki. Fot. 5. Pacjent D. Dwa zęby przesunięte na podniebienie. Wszystkie zdjęcia wykorzystane w artykule pochodzą z prywatnego zbioru autorki. Fot. 6. Pacjent E. Podniebienie przed przeszczepem kostnym do wyrostka zębodołowego (ostatnim etapem zamknięcia rozszczepu). Literatura: Antkowski F., Uwagi o rehabilitacji mowy, Biuletyn Fonograficzny 1960, nr 3, s Banaszkiewicz A., Wywoływanie głoski [r], Biuletyn Logopedyczny 2005, nr 2(17) (przedruk: Czasopismo Internetowe Logopeda 2005, nr 3, Banaszkiewicz A., Walencik-Topiłko A., Zasady doboru materiału lingwistycznego do terapii zaburzeń artykulacji teoria i praktyka Forum Logopedyczne 2014, nr 22, s Łyżyczka I., Metody rehabilitacji wymowy u dzieci z rozszczepami podniebienia, Logopedia 1978, nr 26, s Pluta-Wojciechowska D., Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania teoria praktyka, Ergo-Sum, Bytom Styczek I., Logopedia, PWN, Warszawa 1979, s Walencik-Topiłko A., Ćwiczenia wstępne w terapii logopedycznej [W:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, Wyd. Uniwersytetu Opolskiego, Opole 2005, s