S³owa kluczowe: menopauza, choroba zakrzepowo-zatorowa, ylaki koñczyn dolnych, HTZ. (Przegl¹d Menopauzalny 2004; 5: 57 62)

Transkrypt

1 ylna choroba zakrzepowo-zatorowa w okresie menopauzy czêœæ I Venous thromboembolism in menopausal period part one Grzegorz Stachowiak 1, Ludomir Stefañczyk 2, Ireneusz Po³aæ 1, Tomasz Stetkiewicz 1, S³awomir Jêdrzejczyk 1, Tomasz Pertyñski 1 W pracy podjêto analizê wa nego problemu ginekologii okresu menopauzy, jakim jest ylna choroba zakrzepowo-zatorowa ( ChZZ). W czêœci I niniejszego artyku³u nasza uwaga spoczê³a na czynnikach ryzyka choroby charakterystycznych dla okresu menopauzy oraz zmianach zachodz¹cych w tym czasie w organizmie kobiety, powoduj¹cych wzrost ryzyka ChZZ. Osobn¹ czêœæ artyku³u poœwiêcono wp³ywowi terapii hormonalnej klimakterium zarówno antykoncepcji doustnej, jak i hormonalnej terapii zastêpczej na powik³ania zakrzepowo-zakrzepowe, szczególnie w grupie kobiet obci¹ onych trombofili¹. S³owa kluczowe: menopauza, choroba zakrzepowo-zatorowa, ylaki koñczyn dolnych, HTZ (Przegl¹d Menopauzalny 2004; 5: 57 62) Mo liwoœæ wyst¹pienia zakrzepu w uk³adzie ylnym wraz z jego nastêpstwami w postaci zatorowoœci p³ucnej, czy (mniej znanego) zespo³u pozakrzepowego, stanowi dla pacjentek, i wielu lekarzy, jedn¹ z g³ównych przyczyn obawy przed rozpoczêciem leczenia hormonalnego w okresie menopauzy. Problematyka ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej ( ChZZ) jest powa na, m.in. ze wzglêdu na: 1. trudnoœci w postawieniu wczesnej, prawid³owej diagnozy; 2. trudnoœci we wdro eniu odpowiednio szybko w³aœciwego leczenia, co warunkuje brak skutków odleg³ych oraz 3. czêstoœæ wystêpowania w populacji zatorowoœæ p³ucna pozostaje od wielu lat jedn¹ z g³ównych przyczyn zgonów [1]. Natomiast na polu ginekologii, z uwzglêdnieniem szeroko pojêtej opieki menopauzalnej, ChZZ (zw³aszcza w aktywnej, ostrej postaci) jest problemem zwi¹zanym z zabiegowoœci¹ (np. zakrzepica pooperacyjna), onkologi¹ (nowotwory z³oœliwe) oraz hormonoterapi¹. W tym ostatnim przypadku jest ona na szczêœcie zjawiskiem rzadkim, potwierdzaj¹cym fakt, e leczenie hormonalne w okresie menopauzy to terapia bezpieczna. Klimakterium jest okresem, w którym kumuluje siê wiele czynników powoduj¹cych wzrost ryzyka powik³añ zakrzepowo-zatorowych w uk³adzie ylnym kobiet. Powszechnie wiadomo, e do czynników ryzyka ChZZ w tym okresie nale ¹ [1 3]: Zwiek powy ej 40 lat; Zchoroby y³ w szczególnoœci ylaki i przewlek³a niewydolnoœæ ylna; Zprzebyta zakrzepica y³ g³êbokich; Zoty³oœæ; Zograniczenie aktywnoœci ruchowej d³ugotrwa³e unieruchomienie; Zchoroby serca zawa³ serca, niewydolnoœæ kr¹ enia; Znowotwory z³oœliwe; Zposocznica; 1 Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w odzi; kierownik Kliniki: prof. dr hab. Tomasz Pertyñski 2 Zak³ad Radiologii Diagnostyki Obrazowej Uniwersytetu Medycznego w odzi; kierownik Zak³adu: prof. dr hab. Ludomir Stefañczyk PRZEGL D MENOPAUZALNY 5/

2 Zchoroby krwi nadp³ytkowoœæ, czerwienica prawdziwa, wrodzone trombofilie, w tym niedobory endogennych antykoagulantów; Zzespó³ nerczycowy; Zzabiegi operacyjne, urazy m.in. w obrêbie koñczyn dolnych i miednicy mniejszej; Zstosowanie steroidów p³ciowych w postaci doustnej antykoncepcji i hormonalnej terapii zastêpczej. Wspó³wystêpowanie dwóch lub wiêcej spoœród tych czynników daje rezultat w postaci wzrostu prawdopodobieñstwa wyst¹pienia zakrzepicy u danej osoby: koincydencja 2 czynników zwiêksza ryzyko zakrzepów do 34%, natomiast przy wspó³istnieniu 3 czynników ryzyko to wynosi ju 50% [4]. W utrzymaniu p³ynnoœci krwi w naczyniu ylnym zasadnicz¹ rolê odgrywaj¹: 1. endotelium w wyniku przerwania jego ci¹g³oœci (uraz mechaniczny, naciek nowotworowy czy stan zapalny wywo³any np. przez bakterie) dochodzi do aktywacji kaskady uk³adu krzepniêcia [5]. Jedn¹ z czêstszych przyczyn zakrzepicy ylnej jest upoœledzenie metabolizmu komórek œródb³onka, spowodowanego niedotlenieniem na tle zastoju ylnego [6]. Prawid³owy œródb³onek syntetyzuje PGI 2 i NO, hamuje adhezjê i agregacjê p³ytek, jest Ÿród³em ADP-azy, t-pa, u-pa, bia³ka S, a na jego powierzchni wystêpuj¹ glikozaminoglikany glikokaliksu i trombomodulina. Sytuacja staje siê zgo³a odmienna w stanach patologicznych (stany zapalne, zastój ylny, niedotlenienie), powoduj¹cych upoœledzenie ww. w³aœciwoœci przeciwzakrzepowych œródb³onka: uruchamiana jest synteza i ekspresja czynnika tkankowego TF, uwalniany jest czynnik aktywuj¹cy p³ytki PAF, PAI-1, t³umiona ekspresja trombomoduliny i synteza t-pa, a na powierzchni komórek endotelium pojawiaj¹ siê integryny i selektyny, które odgrywaj¹ rolê w powstawaniu mikrozakrzepów w procesach zapalnych [7, 8]. Komórki œródb³onka, ulegaj¹c stopniowej degeneracji wraz z wiekiem, trac¹ swoje funkcje. Proces ten w naczyniach ylnych naczyñ nosi nazwê siê phlebosclerosis [9]; 2. charakter przep³ywu krwi œciana y³ zawiera znacznie mniej w³ókien sprê ystych i miêœniowych ni œciana têtnic, co powoduje, e jest bardziej wiotka, a ciœnienie i przep³yw krwi w uk³adzie ylnym s¹ znacznie mniejsze ni w czêœci têtniczej uk³adu kr¹ enia. Wielkoœæ przep³ywu w y³ach zale y ponadto od vis a tergo z uk³adu têtniczego, rytmicznych zmian ciœnienia w klatce piersiowej zwi¹zanych z oddychaniem, a w y³ach koñczyn dolnych zasadnicze znaczenie ma równie tzw. miêœniowo-zastawkowa pompa ³ydkowa. Obecnoœæ zastawek ylnych nie pozwala na cofniêcie siê krwi w fazie rozkurczu miêœni [10]. Ka - de zwolnienie przep³ywu krwi mo e spowodowaæ wyst¹pienie zakrzepu naczyniowego, co czêsto jest obserwowane po menopauzie. Mo e byæ to skutkiem czynników ogólnoustrojowych (np. w przypadku niewydolnoœci kr¹ enia), unieruchomienia (np. u ob³o - nie chorych) lub zmian o charakterze lokalnym (np. ucisk przez guz nowotworowy) [11]. Najczêstsz¹ przyczyn¹ zwolnienia przep³ywu krwi u kobiet w okresie menopauzy s¹ ylaki koñczyn dolnych. Powstaj¹ one na skutek uszkodzenia aparatu zastawkowego lub jako zmiany o charakterze wrodzonym. Predyspozycja do zakrzepicy, wynikaj¹ca z zaburzonego przep³ywu krwi w naczyniach ylnych, wystêpuje tak e u kobiet oty³ych, gdzie dochodzi m.in. do upoœledzenia mechanizmu pompy zastawkowo-miêœniowej: pogrubienie podœció³ki t³uszczowej prowadzi do zwiêkszenia odleg³oœci pomiêdzy skór¹ a rozciêgnem miêœnia, a w konsekwencji do rozci¹gniêcia i sp³aszczenia sieci ylnej w s¹siedztwie zrazików t³uszczowych, co blokuje dzia³anie pompy i utrudnia przep³yw w naczyniach. Oty³oœæ zwiêksza o 20% ryzyko wyst¹pienia zakrzepów w uk³adzie kr¹ enia [12]; 3. sk³ad biochemiczny krwi we krwi znajduj¹ siê podstawowe elementy, z których w momencie uszkodzenia œciany naczyniowej powstaje zakrzep zarówno elementy morfotyczne krwi (trombocyty, leukocyty), jak i szereg elementów fazy p³ynnej krwi, tworz¹cych powi¹zane ze sob¹ uk³ady krzepniêcia i fibrynolizy. Uk³ad krzepniêcia to co najmniej 14 ró nych czynników, bêd¹cych w wiêkszoœci bia³kami o typie proteaz serynowych, które w warunkach fizjologicznych maj¹ postaæ zymogenów, przechodz¹cych w formy aktywne podczas aktywacji kaskady krzepniêcia [6]. W organizmie istnieje wiele mechanizmów, ograniczaj¹cych rozpoczêty proces krzepniêcia: a. przebiega on efektywnie tylko na powierzchniach komórek, w miejscu uszkodzenia œciany naczyniowej; b. obecnoœæ w uk³adzie kr¹ enia endogennych inhibitorów krzepniêcia m.in. antytrombiny III, bia- ³ek C i S, czy TFPI hamuje kaskadê krzepniêcia; c. podstawowe znaczenie ma jednak uk³ad fibrynolityczny jego sk³adniki: t-pa, u-pa, PAI-1, PAI-2, α 2 -makroglobulina i α 2 -antyplazmina to równie protezy serynowe. Koñcow¹ reakcj¹ w uk³adzie fibrynolitycznym, zachodz¹c¹ podczas jego aktywacji, jest przekszta³cenie plazminogenu w bardzo aktywny enzym plazminê, która trawi fibrynê, fibrynogen oraz szereg innych bia³ek i peptydów [13]. W okresie menopauzy w organizmie kobiety dochodzi do zmian w uk³adzie krzepniêcia i fibrynolizy, zwiêkszaj¹cych ryzyko ChZZ. Wzrasta stê enie fibrynogenu, który jest g³ównym czynnikiem wp³ywaj¹cym 58 PRZEGL D MENOPAUZALNY 5/2004

3 na lepkoœæ krwi: jego podwy szony poziom, poprzez zwiêkszenie lepkoœci krwi, pogarsza warunki przep³ywu krwi w ³o ysku naczyniowym. W uk³adzie ylnym istotnie zwiêksza to prawdopodobieñstwo wyst¹pienia zakrzepicy [14]. Podwy szony poziom PAI-1 po menopauzie upoœledza fibrynolizê, sprzyja wiêc wystêpowaniu zakrzepów w uk³adzie kr¹ enia. Stwierdzono wyraÿny zwi¹zek pomiêdzy upoœledzon¹ fibrynoliz¹ i podwy - szonymi stê eniami PAI-1, a wystêpowaniem idiopatycznej zakrzepicy ylnej. Podwy szony poziom PAI-1 jest elementem sk³adowym zespo³u polimetabolicznego, a jego wysokie stê enia s¹ uwa ane za czynnik ryzyka ChZZ [15]. Lipoproteina (a) Lp(a) jest jeszcze jedn¹ przyczyn¹ upoœledzenia aktywnoœci fibrynolitycznej osocza u kobiet menopauzalnych. Poprzez strukturalne podobieñstwo do plazminogenu konkuruje z nim o miejsca wi¹zania na w³óknach fibryny, co ogranicza wi¹zanie plazminogenu z fibryn¹, i w konsekwencji doprowadza do os³abienia generowania plazminy w miejscu wykrzepiania podwy szony poziom Lp(a) jest równie czynnikiem ryzyka chorób uk³adu kr¹ enia [16]. Po menopauzie obserwuje siê natomiast wzrost poziomów endogennych inhibitorów krzepniêcia, co choæ czêœciowo mo e przeciwdzia³aæ wymienionym uprzednio niekorzystnym, prozakrzepowym zmianom w osoczu kobiet [17]. Homocysteina, aminokwas bêd¹cy metabolitem metioniny, odgrywa wa n¹ rolê w hemostazie. Jej podwy szone stê enia, spotykane u kobiet po menopauzie s¹ odpowiedzialne za aktywacjê kaskady krzepniêcia, wzmo on¹ produkcjê tromboksanu, a poprzez nasilenie peroksydacji lipidów LDL promuj¹ tworzenie blaszki mia d ycowej. Hiperhomocysteinemia jest niezale nym czynnikiem ryzyka chorób uk³adu kr¹ enia [18]. U kobiet po menopauzie stwierdza siê zwiêkszon¹ aktywacjê trombocytów. Jednym z produktów aktywacji p³ytek krwi jest tromboksan A 2 (TXA 2 ), a trombocyty s¹ jego g³ównym Ÿród³em w osoczu. TXA 2 nasila agregacjê p³ytek oraz powoduje skurcz naczyñ, co mo e doprowadziæ do powstania skrzepliny w ³o ysku naczyniowym. Po menopauzie obserwuje siê stopniowy wzrost stê eñ TXB 2 (stabilny metabolit TXA 2 ), a wysokie poziomy TXB 2 s¹ charakterystyczne, m.in. dla kobiet ze sztuczn¹ menopauz¹ po usuniêciu obydwu jajników [19]. Hormonalna terapia zastêpcza (HTZ), jak i doustna antykoncepcja (DA), stosowane u kobiet w okresie menopauzy, wywieraj¹ wyraÿny wp³yw na hemostazê uk³adu ylnego. Wyniki wielu badañ œwiadcz¹ o tym, e HTZ oddzia³uje na stan œciany naczyniowej: w komórkach endotelium powoduje ona wzrost produkcji tlenku azotu i PGI 2 przy równoczesnym zahamowaniu syntezy endoteliny-1, co œwiadczy o jej dylatacyjnym wp³ywie œcianê naczyniow¹. Postulowane jest tak e bezpoœrednie rozkurczowe dzia³anie estrogenów na miêœniówkê naczyñ, poprzez blokadê kana³ów wapniowych miocytów [20]. Dylatacyjne dzia³anie steroidów p³ciowych w obrêbie uk³adu ylnego jest niekorzystne, gdy mo e generowaæ lub nasilaæ zastój ylny, co ma szczególne znaczenie dla pacjentek z przewlek³¹ niewydolnoœci¹ yln¹ i ylakami koñczyn dolnych. Niekorzystny jest równie wzrost stê enia bia³ka C-reaktywnego w trakcie doustnej HTZ [21]. Podwy szone poziomy bia³ka C-reaktywnego s¹ obserwowane bowiem u osób po przebytym epizodzie zakrzepicy y³ g³êbokich, a jego trombogenne dzia³anie ma polegaæ, m.in. na indukowaniu ekspresji czynnika tkankowego na monocytach [22]. Wp³yw HTZ na uk³ady krzepniêcia i fibrynolizy zale y od dawki, drogi podania oraz rodzaju zastosowanego hormonu. Aktywacja uk³adu krzepniêcia (wzrost stê enia fragmentów 1+2 protrombiny, kompleksów TAT, czy D-dimerów) pojawia siê przy zwiêkszonych dawkach doustnej HTZ [23]. Inne niekorzystne zmiany to spadek aktywnoœci endogennych inhibitorów krzepniêcia efekt osi¹gany przez hamowanie ich syntezy w komórkach w¹troby i/lub zwiêkszenie stê enia bia³ka wi¹ ¹cego: C 4b -BP [24]. Dostêpne dane œwiadcz¹ jednak o niejednoznacznym wp³ywie HTZ na krzepniêcie: spadek lub wzrost stê enia fibrynogenu, obni anie aktywnoœci czynnika VII [25, 26]. W przypadku, gdy HTZ zostaje zastosowana u kobiet z obci¹- onym wywiadem zakrzepowo-zatorowym (np. u kobiet po przebytym epizodzie zakrzepicy y³ g³êbokich), obserwuje siê zdecydowanie niekorzystne dzia³anie tej terapii na hemostazê, z wczesnym (pierwsze miesi¹ce leczenia) wzrostem ryzyka zakrzepowego [27]. Tak e w przypadku zastosowania HTZ u kobiet z ylakami koñczyn dolnych dochodzi do nieznacznego wzrostu ryzyka ChZZ ju w pierwszym pó³roczu terapii [28]. W grupie kobiet menopauzalnych ze zwiêkszonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym ( ylaki koñczyn dolnych, dodatni wywiad w kierunku ChZZ) nale y rozwa yæ ³¹czenie HTZ z profilaktyk¹ przeciwzakrzepow¹ pod postaci¹ niskich dawek heparyn drobnocz¹steczkowych, np. Fraxiparine w dawce 0,3 ml raz na dobê, Clexane w dawkach mg/dobê. W leczeniu zakrzepicy y³ g³êbokich Fraxodi raz na dobê w dawce dostosowanej do masy cia³a (dostêpne dawki Fraxodi: Fraxodi 0,6 ml raz na dobê, lub Fraxodi 0,8 ml raz na dobê, lub Fraxodi 1 ml raz na dobê), Clexane lub Clexane Forte raz na dobê w dawce 1,5 mg/kg masy cia³a (dostêpne dawki Clexane 100 mg/1 ml oraz Clexane Forte 120 mg/0,8 ml lub 150 mg/1 ml). HTZ, poprzez swoj¹ sk³adow¹ estrogenow¹, wp³ywa równie na uk³ad fibrynolityczny kobiet menopauzalnych, powoduj¹c wzrost aktywnoœci tego uk³adu w osoczu: uzyskiwane jest to w g³ównej mierze poprzez spadek stê enia PAI-1, a tak e wzrost stê eñ t-pa i spadek Lp(a). Niektóre progestageny mog¹ zmniejszaæ korzystny wp³yw estrogenów fibrynolizê [29]. Badania porównuj¹ce wp³yw doustnej i przezskórnej HTZ na uk³ad krzepniêcia i fibrynolizy utwierdzaj¹ nas w przekonaniu, e przezskórna HTZ (szczególnie przy dawkach 17β-estradiolu poni ej 50 µg/dobê) PRZEGL D MENOPAUZALNY 5/

4 w znacznie mniejszym stopniu ni doustna HTZ zaburza dynamiczn¹ równowagê pomiêdzy uk³adem krzepniêcia i fibrynolizy: przezskórna droga podania hormonów pozwala omin¹æ kr¹ enie wrotne i efekt pierwszego przejœcia, co ma znaczenie dla syntezy bia³ek w w¹trobie [21]. Wydaje siê te byæ terapi¹ z wyboru dla kobiet z czynnikami ryzyka ChZZ. Z wyników badañ na du ych grupach kobiet z po³owy lat 90. wynika jasno, e HTZ zwiêksza czêstoœæ wystêpowania ChZZ: Zwzglêdne ryzyko wystêpowania zakrzepicy y³ g³êbokich u kobiet stosuj¹cych HTZ zwiêksza siê 2,1 3,6-krotnie w trakcie leczenia hormonalnego [30, 31]; ZHTZ powoduje 210% wzrost czêstoœci ChZZ (5 nowych przypadków zakrzepicy/rok/ kobiet!) [32]. Najwiêksze wzglêdne ryzyko powik³añ zakrzepowo-zatorowych istnieje w 1. roku stosowania HTZ. Ryzyko ChZZ osi¹ga w pierwszych 6 mies. wartoœæ 6,7, a nastêpnie spada w kolejnych latach do wartoœci nieco powy ej 1. W kilku badaniach odnotowano ponowny wzrost ryzyka w przypadku kontynuowania terapii powy ej 5 lat. Mniejsze ryzyko powik³añ zakrzepowo-zatorowych obserwuje siê zazwyczaj przy stosowaniu samych estrogenów ni w przypadku klasycznej estrogenowo-progestagenowej HTZ, a wyraÿna zale noœæ wystêpuje pomiêdzy ryzykiem ChZZ a dawk¹ hormonów: wzrost ryzyka wystêpuje wraz ze zwiêkszaniem dawki estrogenu [30 32]. Hormony p³ciowe w DA charakteryzuj¹ siê znacznie wiêksz¹ aktywnoœci¹ biologiczn¹ ni te podawane kobietom jako HTZ. Uwa a siê jednak, e DA jest mo liwa do stosowania do jednego roku po menopauzie. Pierwszy przypadek zakrzepicy ylnej (z nastêpow¹ zatorowoœci¹ p³ucn¹) podczas DA zosta³ opisany przez Jordana w 1961 r. stosowany lek zawiera³ w tabletce 100 µg mestranolu (który w organizmie jest bardzo szybko metabolizowany do etynyloestradiolu EE) i norethynodrel, a pacjentka by³a nim leczona z powodu endometriozy [33]. Ju wtedy zaobserwowano, e ryzyko zakrzepowo-zatorowe nie wzrasta wraz z d³ugoœci¹ stosowania DA, szybko zanika po jej odstawieniu, oraz jest wiêksze dla idiopatycznej ni wtórnej zakrzepicy [34]. Podobnie, jak w przypadku HTZ, tak e w przypadku DA najwiêksze ryzyko powik³añ zakrzepowo-zatorowych to pierwszy rok terapii [35]. Czêstoœæ zakrzepicy ylnej wzrasta ponaddziesiêciokrotnie przy stosowaniu tabletek zawieraj¹cych powy ej 50 µg EE, 4-krotnie przy DA z mniej ni 50 µg EE [36], natomiast porównanie 30- i 50-mikrogramowych tabletek w ramach Leiden Thrombophilia Study wykaza³o podobny (3 4-krotny) wzrost ryzyka zakrzepowo-zatorowego [37]. Niekorzystny wp³yw DA na krzepniêcie i fibrynolizê utrzymuje siê tak e przy stosowaniu niskodawkowych tabletek, zawieraj¹cych 20 µg EE: nie ma na razie danych, dotycz¹cych zmniejszenia ryzyka zakrzepowo-zatorowego w przypadku niskodawkowej DA [38]. W po³owie lat 90. odnotowano wzrost czêstoœci powik³añ zakrzepowo-zatorowych w trakcie DA, zawieraj¹cej progestageny III generacji (gestoden, dezogestrel), co jak siê okaza³o wynika z wiêkszej aktywnoœci glukokortykoidowej tych progestagenów (warunkuj¹cej m.in. wp³yw na receptor trombiny PAR-1) [39, 40]. Kobiety w okresie menopauzy maj¹ równie do dyspozycji antykoncepcjê hormonaln¹ z³o on¹ z samego progestagenu. Maj¹c na uwadze ryzyko powik³añ zakrzepowo-zatorowych podczas tego typu terapii, szczególnie korzystnie wypadaj¹ tu tzw. minitabletki progestagenne (progestin only pill POP), zawieraj¹ce niskie dawki progestagenów np. 30 µg lewonorgestrelu. Ten rodzaj antykoncepcji jest w naszym kraju ma³o popularny. Z powodu niskiej zawartoœci hormonu, POP dzia³a g³ównie poprzez wp³yw na œluz szyjkowy, który staje siê gêsty i nieprzepuszczalny dla plemników, choæ u kobiet menopauzalnych mo e równie hamowaæ owulacjê [41]. Stosowanie POP nie powoduje zmian w poziomach fibrynogenu, trombiny, czynników V, VII, VIII i IX, plazminogenu, α 2 -mikroglobuliny, α 1 -antytrypsyny, czy aktywnoœci fibrynolitycznej osocza, a w przypadku POP z lewonorgestrelem stwierdzano nawet spadek aktywnoœci czynnika VII oraz zmniejszenie stê enia F 1+2 [42]. Najwiêksze ryzyko ChZZ obserwowane w pierwszym roku terapii hormonalnej sugeruje, e wœród kobiet stosuj¹cych HTZ lub DA istnieje subpopulacja z genetycznymi predyspozycjami do zakrzepicy. U kobiet z dodatnim wywiadem zakrzepowo-zatorowym, u których w trakcie HTZ dosz³o do nawrotu ChZZ stwierdza siê wysok¹ czêstoœæ (powy ej 50%) genetycznych (czynnik V Leiden) lub nabytych (przeciwcia³a antykardiolipinowe ACA) czynników ryzyka zakrzepowego [43]. Kobiety z obecnoœci¹ genu protrombiny G20210A lub z APCR pod wp³ywem HTZ maj¹ 11-krotnie wiêksze ryzyko zakrzepicy ylnej (sama HTZ daje 3,6-krotny wzrost ryzyka, a wy ej wymienione mutacje genetyczne wzrost 4,5-krotny: dochodzi wiêc tu w sposób oczywisty do kumulowania siê efektu prozakrzepowego) [44]. Tak e DA zastosowana u kobiet z wrodzonymi niedoborami endogennych inhibitorów krzepniêcia powoduje wyraÿny wzrost rocznego ryzyka zakrzepowego, szczególnie wysokiego w przypadku niedoborów AT III [45]. Nosicielki czynnika V Leiden podczas DA nara one s¹ na krotny wzrost ryzyka powik³añ zakrzepowo-zatorowych [46]. Natomiast w przypadku, gdy mamy do czynienia z homozygotami czynnika V Leiden, ryzyko zakrzepowe przy DA z progestagenem III generacji wzrasta a krotnie [47]. Mutacja genu protrombiny G20210A, inny czynnik ryzyka ChZZ, daje dodatkowy, 16-krotny wzrost ryzyka zakrzepowego podczas DA [48]. Podobn¹ sytuacjê mamy w przypadku wysokich poziomów czynnika VIII, powoduj¹cych do- 60 PRZEGL D MENOPAUZALNY 5/2004

5 datkowo 10-krotny wzrost ryzyka zakrzepowego [49]. Cech¹ charakterystyczn¹ zakrzepicy wystêpuj¹cej u kobiet stosuj¹cych DA i obci¹ onych niedoborami endogennych inhibitorów krzepniêcia, genem G20210A protrombiny, czy APCR jest jej czêsta, nietypowa lokalizacja, np. pod postaci¹ zakrzepicy y³ mózgowych [50]. Spoœród polimorfizmów genetycznych, mog¹cych wp³ywaæ na wzrost ryzyka powik³añ zakrzepowo-zatorowych podczas terapii hormonalnej w okresie menopauzy pod uwagê brane s¹ tak e: 4G/5G PAI-1, -455G/A fibrynogenu, R353Q czynnika VII, Pl A1/A2 glikoproteiny IIb/IIIa (znajduj¹cy siê na p³ytkach krwi receptor dla fibrynogenu), czy polimorfizm receptorów estrogenowych ER-α, ER-β i enzymów cytochromu P-450 [51]. Summary In this article an important topic of menopausal gynecology venous thromboembolism (VTE) has been analyzed. In the first part we have paid attention to VTE risk factors being characteristic for menopausal period as well as to some changes in female organism causing rise in VTE risk. One part of the article has also been spent on the influence of hormonal therapy of climacterium both oral contraception and hormone replacement therapy on thromboembolic complications, particularly in women with thrombophilia. Key words: menopause, thromboembolic disease, lower limb varicose vein, HRT Piœmiennictwo 1. Baker WF, Bick RL. Deep vein thrombosis. Diagnosis and management. Med Clin N Am 1994; 78: de Boer K, Buller HR, ten Cate JW, Levi M. Deep vein thrombosis in obstetric patients: diagnosis and risk factors. Thromb Haemost 1992; 67: Filipecki S. Epidemiologia ylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Med Dypl 1996; 4: Irani S, Conen D. Soll die postoperative Thromboembolieprophylaxe auf die Nachspitalphase ausgedehnt werden? Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: Wachtfogel YT, Dela Cadena RA, Colman RW. Structural biology, cellular interactions and pathophisiology of the contact system. Tromb Res 1993; 72: opaciuk S. Zakrzepy i zatory. Wyd Lek PZWL, Warszawa Levi M, ten Cate H, van der Poll T, van Deventer SJ. Pathogenesis of disseminated intravascular coagulation in sepsis. JAMA 1993; 270: Ware JA, Heistad DD. Platelet endothelium interactions. N Engl J Med 1993; 328: Rykowski H. Choroby naczyñ. Wyd Lek PZWL 1990; Majewski S. Uk³ad kr¹ enia. Histologia. Wyd Lek PZWL, Warszawa 1988; Za³oga K. Choroby y³ koñczyn dolnych. Wyd Lek PZWL, Warszawa 1986; Z Brun A, Do DD, Baumgartner I, Mahler F. Abklaerung der tiefen Venenthrombose. Ther Umsch 1996; 53: Collen D, Lijnen HR. Basic and clinical aspects of fibrinolysis and thrombolysis. Blood 1991; 78: Edzard E, Resch KL. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: A meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 1993; 118: Dawson S, Henney A. The status of PAI-1 as a risk factor for arterial and thrombotic disease: a review. Atherosclerosis 1992: 95: Edelberg JM, Pizzo SV. Lipoprotein (a): the link between impaired fibrinolysis and atherosclerosis. Fibrinolysis 1991; 5: Samsioe G, Lindoff C. HRT and thromboembolism. In: IV European Congress on Menopause. Vienna-Austria. Editions ESKA 1998; Boers GHJ. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for arterial and venous disease. A review of evidence and relevance. Thromb Haemost 1997; 77: Aune B, Oian P, Omsjo I, Osterud B. Hormone replacement therapy reduces the reactivity of monocytes and platelets in whole blood A beneficial effect on atherogenesis and thrombus formation? Am J Obstet Gynecol 1995; 173: Schnaper HW, McGuire J, Runyan C, et al. Sex steroids and the endothelium. Curr Med Chem 2000; 7: Vehkavaara S, Silveira A, Hakala-Ala-Pietila T, et al. Effects of Oral and Transdermal Estrogen Replacement Therapy on Markers of Coagulation, Fibrinolysis, Inflammation and Serum Lipids and Lipoproteins in Postmenopausal Women. Thromb Haemost 2001; 85: Cermak J, Key NS, Bach RR, et al. C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor. Blood 1993; 82: Caine YG, Bauer KA, Barzegar S, et al. Coagulation activation following oestradiol administration to postmenopausal women. Thromb Haemostas 1992; 68: Varma TR, Patel RH, Rosenberg D. Effect of hormone replacement therapy on antithrombin III activity in postmenopausal women. Int J Gynecol Obstet 1986; 24: Nabulsi AA, Folsom AR, White A, et al. Association of hormone-replacement therapy with various cardiovascular risk factors in postmenopausal women. N Eng J Med 1993; 328: The Writing Group for the PEPI trial: Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. JAMA 1995; 273: Hoibraaten E, Qvigstad E, Andersen TO, et al. The Effect of Hormone Replacement Therapy (HRT) on Hemostatic Variables in Women with Previous Venous Thromboembolism Results from a Randomized, Double-Blind, Clinical Trial. Thromb Haemost 2001; 85: Stachowiak G, Po³aæ I, Stefañczyk L, et al. Increased risk of venous thromboembolism during estrogen-progestin hormone replacement therapy in lower limb varicose vein women. Sing J Obstet Gynaecol 2003; 34: Gebara OCE, Murray A, Sutherland P, et al. Association between increased estrogen status and increased fibrinolytic potential in the Framingham Offspring Study. Circulation 1995; 91: Daly E, Vessey MP, Hawking MM, et al. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 1996; 348: Jick H, Derby LE, Myers MW, et al. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet 1996; 348: Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ, et al. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet 1996; 348: Jordan WM. Pulmonary embolism. Lancet 1961; 2: PRZEGL D MENOPAUZALNY 5/

6 34. Sartwell PE, Masi AT, Arthes FG, et al. Thromboembolism and oral contraceptives: an epidemiological case-control study. Am J Epidemiol 1969; 90: Herings RMC, Urquhart J, Leufkens HGM. Venous thromboembolism among new users of different oral contraceptives. Lancet 1999; 59: Gerstman BB, Piper JM, Tomita DK, et al. Oral contraceptive dose and the risk of deep venous thromboembolic disease. Am J Epidemiol 1991; 133: Bloemenkamp KW, Rosendaal FR, Helmerhorst, et al. Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestagen. Lancet 1995; 346: Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbrouke JP. Oral Contraceptives, Hormone Replacement Therapy and Thrombosis. Thromb Haemost 2001; 86: World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effect of different progestagens in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995; 346: Herckert O, Kuhl H, Sandow J, Busse R, Schini-Kerth VB. Sex steroids in hormonal treatment increase vascular procoagulant activity by inducing thrombin receptor (PAR-1) expression: role of the glucocorticoid receptor. Circulation 2001; 104: Ska³ba P. Endokrynologia ginekologiczna. Wyd Lek PZWL, Warszawa Winkler UH, Howie H, Bukler K, et al. A randomized controlled double-blind study of the effects on hemostasis of two progesterone-only pills containing 75 mcg desogestrel or 30 mcg levonorgestrel. Contraception 1999; 57: Hoibraaten E, Qvigstad E, Andersen TO, et al. Increased risk of venous thromboembolism during hormone replacement therapy results of the randomized, double-blind, placebo-controlled estrogen in venous thromboembolism trial (EVTET). Thromb Haemost 2000; 84: Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP. Oral Contraceptives, Hormone Replacement Therapy and Thrombosis. Thromb Haemost 2001; 86: Pabinger I, Schneider B, and the GTH group. Thrombotic risk of women with hereditary antithrombin III-, protein C and protein S-deficiency taking oral contraceptive medication. Thromb Haemost 1994; 71: Bennet L, Odeberg H. Resistance to activated protein C, highly prevalent amongst users of oral contraceptives with venous thromboembolism. J Intern Med 1998; 244: Rintelen C, Mannhalter C, Ireland H, et al. Oral contraceptives enhance the risk of clinical manifestation of venous thrombosis at a young age in females homozygous for factor V Leiden. Br J Haematol 1996; 93: Martinelli I, Taioli E, Bucciarelli P, et al. Interaction between the G20210A mutation of the prothrombin gene and oral contraceptive use in deep vein thrombosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19: Bloemenkamp KWM, Helmerhorst FM, Rosendaal FR, et al. Venous thrombosis, oral contraceptives and high factor VIII levels. Thromb Haemost 1999; 82: de Bruijn SF, Stam J, Koopman MM, et al. Case-control study of risk of cerebral sinus thrombosis in oral contraceptive users who are carriers of hereditary prothrombotic conditions. Br Med J 1998; 316: Herrington DM, Potvin Klein K. Genome and Hormones: Gender Differences in Physiology. Invited Review: Pharmacogenetics of estrogen replacement therapy. J Appl Physiol 2001; 91: Adres do korespondencji Klinika Ginekologii i Chorób Menopauzy Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/ ódÿ tel kgcm@interia.pl 62 PRZEGL D MENOPAUZALNY 5/2004