Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Psychiatrii za rok 2014 (do 5 czerwca)

Transkrypt

1 Warszawa, 7 marca 2015 r. Jacek Wciórka Instytut Psychiatrii i Neurologii Warszawa, ul. Sobieskiego 9 tel fax wciorka@ipin.edu.pl Raport Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Psychiatrii za rok 2014 (do 5 czerwca) I. Ocena zabezpieczenia opieki zdrowotnej w zakresie psychiatrii na obszarze województw Rok 2013 był czwartym rokiem realizacji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego (NOZP). Proponowana ewolucja systemu opieki psychiatrycznej w kierunku modelu środowiskowego została zaniechana, co wyraża się zwłaszcza: (1) brakiem prorozwojowych rozwiązań prawno-organizacyjnych na poziomie krajowym (Minister Zdrowia) oraz brakiem pro-środowiskowych rozwiązań w zakresie finansowania/kontraktowania świadczeń psychiatrycznych (NFZ); (2) wymuszone warunkami kontraktowania skupienie uwagi zarządców podmiotów leczniczych na trudnym bilansowaniu przychodów z kosztami funkcjonowania placówek; (3) łatwość rezygnacji z działań systemowych na rzecz zabiegów o partykularny interes instytucjonalny i profesjonalny W praktyce, realizacja proces niezbędnych zmian w systemie opieki psychiatrycznej został w okresie sprawozdawczym zahamowany. Oznacza to dalsze trwanie na Mazowszu tendencji stagnacyjnych i regresyjnych. dostępność do świadczeń opieki zdrowotnej i ocena rozmieszczenia podmiotów leczniczych Oddziały psychiatryczne ogólne (kod 4700) stanowią najważniejszą część bazy lecznictwa stacjonarnego. Na Mazowszu dysponujmy 36 oddziałami umiejscowionymi w 6 szpitalach psychiatrycznych (ok łóżek) i 9 oddziałami umiejscowionymi w wielospecjalistycznych oddziałach ogólnych (ok. 370 łóżek). Łącznie na 1870 łóżkach leczy się rocznie ok. 21 tys. chorych. Wykorzystanie łóżek ogólnych jest zdecydowanie duże, a nawet nadmierne zawsze przekraczało 96% (96-104%), wyraźnie większe w oddziałach szpitali ogólnych, niż szpitali psychiatrycznych - mimo krótszego średnio czasu trwania pobytu. Obok oddziałów ogólnych, lecznictwo psychiatryczne dysponuje jeszcze ok łóżkami wyspecjalizowanymi (4701, 4707, 4710, 4712, 4716, 4702, 473x, 4704, 474x-475x) i opiekuńczymi (ZOL). 1

2 W zakresie lecznictwa ambulatoryjnego w sferze publicznej (opłacanej przez NFZ) funkcjonuje ok 117 poradni zdrowia psychicznego, obsługujących ok. 200 tys. pacjentów. Obok nich istnieje mniejsza liczba publicznych poradni wyspecjalizowanych oraz ogromna liczba zarejestrowanych podmiotów - poradni niepublicznych, o których funkcjonowaniu niewiele można powiedzieć. Dostępność poradni publicznych jest nadal ograniczona, czas oczekiwania na wizytę, także w przypadkach pilnych, co najmniej kilkutygodniowy. Na Mazowszu działa zespołów leczenia środowiskowego. Maja one do spełnienia kluczową rolę w zapobieganiu zbędnej hospitalizacji, zachowaniu ciągłości leczenia i jakości życia chorych, która nie jest niestety dobrze rozumiana ani doceniana zarówno przez płatnika publicznego, jak i przez większość menadżerów opieki psychiatrycznej. Z opieki realizowanej przez ok. 25 oddziałów dziennych korzysta rocznie nieco ponad 3 tys. Chorych, ich aktualna rola w systemie jest dość niewielka, jedynie w niewielkim zakresie uzupełniają lub zastępują świadczenia stacjonarne. Zasadniczą wadą funkcjonowania systemu jest brak organizacyjnej i finansowej zachęty do oferowania opieki kompleksowej, zintegrowanej, łatwo dostępnej oraz do podejmowania terytorialnie zdefiniowanej odpowiedzialność za tę opiekę. Te podstawowe postulaty NPOZP, którego formą instytucjonalną mają być lokalne centra zdrowia psychicznego. Warunki na Mazowszu pozwalałyby na niemal natychmiastowe podjęcia działalności przez takich centrów w wariancie strukturalnym (obrębie jednego podmiotu) lub funkcjonalnym (na zasadzie umowy między podmiotami). Wg docelowych wskaźników NPOZP (1 centrum na tys. mieszkańców) liczba takich centrów na Mazowszu powinna wynosić od 26 do 104. Brak prorozwojowych rozwiązań organizacyjnofinansowych prowadzi do pojawiania się epizodów kryzysowego braku miejsc w szpitalach, którego nie kompensują inne formy lecznictwa (niewydolne, deficytowe lub nieistniejące). ocena zabezpieczenia kadr medycznych w dziedzinie psychiatrii, w tym ocena prawidłowości rozmieszczenia specjalistów na terenie województw Moim zdaniem wskaźnik zatrudnienia dla Mazowsza należy planować na 1,5/10 tys. ludności co oznacza aktywność zawodową ok. 800 psychiatrów i konieczność działań na rzecz bardziej równomiernego ich rozmieszczenia, np. przez tworzenie atrakcyjnych zawodowo i finansowo form zatrudnienia poza stolicą. Aktualna polityka kadrowa resortu i stan organizacyjny opieki psychiatrycznej nie sprzyjają decyzjom lekarzy o podjęciu specjalizacji w psychiatrii. Liczbę innych specjalistów można oszacować jedynie w przybliżeniu. Oszacowanie te wskazują na niedobory kadrowe. Znaczny jest zwłaszcza niedobór zatrudnienia psychologów i psychoterapeutów, co w praktyce ogranicza dostępność poradnictwa psychologicznego i psychoterapii w placówkach utrzymywanych ze środków publicznych co paradoksalne - przy znacznej liczbie psychologów poszukujących pracy w placówkach publicznych. Proponowana nowa rola profesjonalna w opiece psychiatrycznej (terapeuta środowiskowy) nie odgrywa jeszcze znaczącej roli w związku z trudnościami w zakresie finansowania i organizacji szkolenia. ocena zabezpieczenia kadry pielęgniarskiej 2

3 Również szacowanie zatrudnienia pielęgniarek wskazuje na niedobór. Liczba pielęgniarek wyspecjalizowanych w psychiatrii jest relatywnie niewielka. Praktycznie brak pielęgniarek dobrze przygotowanych do pracy w środowisku pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Ich rola w systemie spełniana jest w stopniu daleko niewystarczającym. jednostki, które należy restrukturyzować (podać przyczyny) Moim zdaniem, jedyną sensowną formą restrukturyzacji w opiece psychiatrycznej jest stopniowe i systemowe wdrażanie modelu środowiskowego przewidziane w NPOZP, połączone z racjonalną, realną wyceną kosztu realizowanych świadczeń. Dokonywane obecnie pod hasłem restrukturyzacji zmiany formy prawnej publicznych placówek psychiatrycznych (w spółki prawa handlowego) lub gwałtowne i rozpaczliwe redukowanie kosztów ich funkcjonowania nie mogą doprowadzić do realnej poprawy. Tocząca się od dłuższego czasu dyskusja na temat budowania nowego szpitala psychiatrycznego w Drewnicy, przebiega w zupełnym oderwaniu od współczesnych kierunków unowocześniania opieki psychiatrycznej. ocena kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej W sprawozdawanym okresie nie nastąpiły żadne istotne zmiany w sposobie kontraktowania świadczeń psychiatrycznych. Istniejący system finansowania jest, moim zdaniem nieracjonalny i marnotrawny, sprzyja produkowaniu świadczeń w interesie świadczeniodawców, a nie prozdrowotnym zmianom w populacji, tj. nie działa w interesie świadczeniobiorców ani w interesie publicznym. Informowałem o tym przy wielu okazjach i w wielu gremiach. Świadomość tego stanu rzeczy zdaje się obecnie dopiero obecnie, w okresie przedwyborczym (luty/marzec 2015) docierać do osób podejmujących decyzje polityczne i finansowe. II. Nadzór nad szkoleniem kadr medycznych 3 1. Ocena potrzeb szkoleniowych na najbliższą przyszłość Liczba miejsc specjalizacyjnych z psychiatrii na Mazowszu jest wystarczająca (434) i mogłaby wzrosnąć. W celu zapobieżenia niedoborowi specjalistów koniczne jest, by każdego roku rozpoczynało specjalizację osób. Konieczne jest bardziej rytmiczne udostępnianie miejsc rezydenckich (aktualnie jest ono skokowe: 1 miejsce w postępowaniu wiosennym, czasem więcej jesienią) utrudnia to chętnym racjonalne planowanie wyboru specjalizacji. Wprowadzony właśnie nowy program specjalizacji w psychiatrii uważam za krok wstecz szkolonemu nie pozwala na zdobycie niezbędnych doświadczeń w zakresie leczenia w warunkach pozaszpitalnych. Został przygotowany wyraźnie z myślą o wspieraniu potrzeb kadrowych szpitali, a nie z myślą o potrzebach nowoczesnej psychiatrii i zadaniach nowoczesnego psychiatry kompetentnego do podejmowania zadań w różnych warunkach - szpitalnych i nieszpitalnych (środowiskowych). Dla zaspokojenia potrzeb modelu środowiskowego celowe byłoby stworzenie łatwiej dostępnej (w sensie kosztowym i organizacyjnym) ścieżki przygotowywania

4 terapeutów środowiskowych. Aktualnie kończy się już uznaniowy tryb uzyskiwania tych kwalifikacji, normalny tryb szkolenia nie został jeszcze podjęty. Kształcenie innych specjalistów niezbędnych dla funkcjonowania opieki psychiatrycznej leży w gestii właściwych instytucji (PARPA, KBZN), innych konsultantów (psychologia kliniczna, pielęgniarstwo psychiatryczne) i resortów (praca socjalna). 2. Przeprowadzanie kontroli podmiotów leczniczych udzielających świadczeń zdrowotnych dotyczącej realizacji kształcenia i doskonalenia zawodowego lekarzy: - W okresie sprawozdawczym nie podejmowałem wizytacji. - Nie zgłoszono potrzeby wydania opinii III. Kontrola podmiotów wykonujących działalność leczniczą 1. Przeprowadzanie kontroli: - nie przeprowadzałem 2. Przeprowadzanie wizytacji: nie przeprowadzałem wizytacji Informowanie organów administracji rządowej, podmiotów, które utworzyły podmioty lecznicze, oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Rzecznika Praw Pacjenta o uchybieniach stwierdzonych w wyniku kontroli: - nie było takiej potrzeby Występowanie z wnioskiem do okręgowych rad właściwych samorządów zawodowych o przeprowadzenie kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych przez osoby wykonujące dany zawód medyczny: - nie występowałem IV. Udzielone opinie i konsultacje 1. Wydawanie opinii dotyczących: - likwidacji lub powstania nowego oddziału szpitalnego, przychodni specjalistycznej, pracowni diagnostycznej, apteki - nie zgłaszano potrzeby - spełniania przez podmiot wykonujący działalność leczniczy warunków do udzielania świadczeń zdrowotnych w danej dziedzinie medycyny - nie zgłaszano potrzeby - stosowanego postępowania diagnostycznego, leczniczego i pielęgnacyjnego w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków - nie wydawałem opinii tego rodzaju - wyrobów medycznych, wyposażenia wyrobów medycznych, wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro, wyposażenia wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro oraz aktywnych wyrobów medycznych do implantacji - nie wnioskowano o taka opinię 4

5 2. Konsultacje przypadków problemowych. - kilka konsultacji pacjentów skarżących się na niewłaściwe lub źle rozumiane decyzje diagnostyczne i terapeutyczne V. Prognozowanie potrzeb zdrowotnych populacji Potrzeby zdrowotne populacji mazowieckiej zostały dobrze scharakteryzowane w Programach Ochrony Zdrowia Psychicznego - Mazowieckim i Warszawskim - oraz priorytetach działania przyjętych zgodnie z nimi w 2011 r. Do roku 2014 nie nastąpiły zmiany, które mogłyby te przesłanki zmienić. W związku z zaniechaniem działań rozwijających opiekę środowiskową, można się spodziewać, że występujące zaburzenia będą w coraz większym stopniu obciążały opiekę stacjonarną, powodując wzrost liczby i częstotliwości hospitalizacji, oraz wymuszając nieefektywną ekonomicznie i organizacyjnie zbędną rozbudowę placówek stacjonarnych leczniczych (szpitale) i opiekuńczych (ZOL, DPS). VI. Podsumowanie ogólnej sytuacji w zakresie psychiatrii na terenie województwa Zaznaczająca się już niewydolność systemu opieki psychiatrycznej zwiększa odsetek zaburzeń nieujawnianych w ogóle lub nieujawnianych w placówkach psychiatrycznych, a szerzej zwiększa skalę niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych związanych z zaburzeniami i chorobami psychicznymi. W wielu krajach obserwowano, że poprawa dostępności i jakości opieki ujawnia kolejne pokłady wcześniej nieujawnianych i niezaspokajanych potrzeb zdrowotnych. Niezaspokajane potrzeby nie pozostają neutralne pociągają za sobą istotne straty indywidualne, rodzinne, społeczne, a także ekonomiczne w sektorze zdrowia, a także w innych sektorach (rodzina, zabezpieczenie społeczne, gospodarka). Dlatego nie można zwlekać z działaniami reformującymi system opieki psychiatrycznej. Ich wprowadzenie na terenie Mazowsza natrafia, obok powszechnych barier, ujawniających się w całym kraju, na pewne trudności swoiste. Wynikają one z trudnej koordynacji zamierzeń pomiędzy samorządem dużej aglomeracji miejskiej (w której ponadto operują podmioty lecznicze utworzone przez różne podmioty tworzące o odmiennych priorytetach i zadaniach) a samorządem województwa - którego uwaga skupia się w znacznym stopniu na ratowaniu i utrzymywaniu dużych szpitali psychiatrycznych, odwracając zainteresowanie od motywowania samorządów lokalnych do tworzenia lokalnych rozwiązań, łatwiej dostępnych, szybciej i bardziej kompleksowo oraz bardziej skutecznie rozwiązujących powstające psychiczne kryzysy zdrowotne. Obecna stagnacja funkcjonowania systemu opieki psychiatrycznej coraz częściej prowadzi do kryzysów w systemie (brak miejsc w szpitalach, odległe terminy w poradniach, brak alternatyw). 5

6 VII. Dostępność kursów specjalizacyjnych w województwie w do końca maja 2014 Liczba i różnorodność udostępnianych kursów mogłaby być większa i bardziej zróżnicowana, gdyby ich organizacja nie wymagała pośrednictwa CMKP w pozyskiwaniu środków na ich organizację. VIII. Sytuacja epidemiologiczna w województwie dostrzegane problemy, proponowane rozwiązania i oczekiwany efekt oraz prognoza zmian w najbliższych latach. Podać rodzaj świadczenia (stacjonarne, dzienne, środowiskowe, inne jakie), ocena, wykaz problemów, propozycje rozwiązań, ocena wykonalności, prognoza na najbliższe 3 lata Patrz p. V-VI IX. Dostępność specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w województwie ocena czy ich liczba jest wystarczająca, a jeśli nie, to w jakim procencie zaspokaja potrzeby pacjentów, dostrzegane problemy, proponowane rozwiązania i oczekiwany efekt oraz prognoza zmian w najbliższych latach. Podać rodzaj świadczenia (stacjonarne, dzienne, środowiskowe, inne jakie), ocena, wykaz problemów, propozycje rozwiązań, ocena wykonalności, prognoza na najbliższe 3 lata Sytuacja jest rozpoznana. Opieka stacjonarna: liczba łóżek w zasadzie wystarczająca, ale przeciążona z powodu niedostatku środowiskowych alternatyw. Opieka ambulatoryjna: pozorna obfitość nie przekładająca się na oczekiwaną kompleksowość, jakość i dostępność; nierówna dystrybucja, długi czas oczekiwania na wizyty. Opieka dzienna: dostępność ograniczona, rozmieszczenia nierównomierne, przewaga funkcji rehabilitacyjnych nad terapeutycznymi. Opieka środowiskowa/domowa: duży niedostatek, nikła rola w systemie. Rozwiązania zawarte są w NPOZP, ale ich realizacja napotyka na liczne bariery. W ciągu ostatnich 3 lat można by osiągnąć postęp, gdyby nie odkładano realizacji NPOZP. X. Jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych w danej dziedzinie w województwie - dostrzegane problemy, proponowane rozwiązania i oczekiwany efekt oraz prognoza zmian w najbliższych latach. Podać rodzaj świadczenia (stacjonarne, dzienne, środowiskowe, inne jakie), ocena, wykaz problemów, propozycje rozwiązań, ocena wykonalności, prognoza na najbliższe 3 lata W większości placówek dostępna jest podstawowa diagnostyka i farmakoterapia. Poradnictwo psychologiczne i psychoterapia dostępne są głównie poza systemem publicznej opieki zdrowotnej. Niski poziom kompleksowości, ciągłości, aktywności i dostosowania świadczeń zdrowotnych do potrzeb. W ciągu ostatnich 4 lat można by osiągnąć postęp, gdyby nie odkładano realizacji NPOZP. 6

7 XI. Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w danej dziedzinie w ramach kontraktu z NFZ w województwie ocena czy ich liczba jest wystarczająca a rozmieszczenie równomierne, wskazówki co do ewentualnej potrzeby dokonania ich restrukturyzacji, dostrzegane problemy, proponowane rozwiązania i oczekiwany efekt oraz prognoza zmian w najbliższych latach. Podać rodzaj świadczenia (stacjonarne, dzienne, środowiskowe, inne jakie), ocena, wykaz problemów, propozycje rozwiązań, ocena wykonalności, prognoza na najbliższe 3 lata Psychiatryczne opieka zdrowotna jest i powinna być przede wszystkim zadaniem publicznym. Aktualne zasoby i ich rozmieszczenie nie zapewniają sprawnego funkcjonowania systemu. Konieczna stopniowa przebudowa. Sensowne rozwiązanie podpowiada NPOZP sieć lokalnych centrów zdrowia psychicznego (kompleksowa opieka pierwszego kontaktu) uzupełniona siecią referencyjnych ośrodków oferujących świadczenia profilowane i wysokospecjalistyczne. Terytorialnie określona odpowiedzialność za udostępnianie niezbędnych świadczeń. Realna wycena świadczeń odnoszona do populacji obejmowanej opieką a nie do pojedynczych świadczeń. Zadanie wykonalne prawdopodobnie w perspektywie wieloletniej, w perspektywie 3 lat możliwe rozpoczęcie działań, zbieranie doświadczeń i pewien postęp. Tymczasem minęły 2-4 lata wyczekiwania i ignorowania realizacji NPOZP. Każdy rok nasila zjawiska kryzysowe. (pieczątka i podpis) 7