Zarządzenie nr 332 Prezydenta Miasta Torunia z dnia r.

Transkrypt

1 Zarządzenie nr 332 w sprawie ustalenia Regulaminu gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Urzędu Miasta Torunia. Na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 4 marca 1994r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (tekst jednolity Dz.U. z 1996r. Nr 70, poz. 335 z późn. zm.) oraz 16 pkt 8 Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Miasta Torunia, stanowiącego załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 25 z dnia 31 stycznia 2005r. w sprawie nadania Regulaminu Organizacyjnego Urzędowi Miasta Torunia zarządza się co następuje 1. Ustalam Regulamin gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Urzędzie Miasta Torunia w brzmieniu stanowiącym załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Wykonanie Zarządzenia powierza się Sekretarzowi Miasta Torunia. 3. Z dniem wejścia w życie niniejszego zarządzenia traci moc dotychczas obowiązujący regulamin gospodarowania środkami funduszu świadczeń socjalnych Urzędu Miasta Torunia. 4. Zarządzenie wchodzi w życie po upływie 2 tygodni od podania go do wiadomości pracowników przez wywieszenie na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miasta Torunia oraz po opublikowaniu na stronie internetowej lub Prezydent Miasta Torunia Michał Zaleski

2 Załącznik do zarządzenia nr 332 REGULAMIN gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych URZĘDU MIASTA TORUNIA Rozdział I Postanowienia ogólne. 1. Regulamin zakładowego funduszu świadczeń socjalnych, zwany dalej regulaminem, określa zasady gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Urzędu Miasta Torunia. 2. Regulamin został opracowany na podstawie: 1) ustawy z dnia 4 marca 1994r. o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych (tekst jednolity Dz.U. z 1996r. Nr 70, poz. 335, z późn. zm.); 2) ustawy z dnia 23 maja 1991r. o związkach zawodowych (Dz.U. z 1991r. Nr 55, poz. 234z późn. zm.); 3) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 14 marca 1994r. w sprawie sposobu ustalania przeciętnej liczby zatrudnionych w celu naliczania odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (Dz.U. z 1994r. Nr 43, poz. 168, z późn. zm.); 4) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 22 października 1998r. w sprawie szczegółowych zasad udzielania pomocy finansowej z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych na zmniejszenie wydatków mieszkaniowych, wolnej od podatku dochodowego od osób fizycznych (Dz.U. z 1998r. Nr 134, poz. 876, z późn. zm); 5) obowiązującego w danym roku obwieszczenia Prezesa GUS w sprawie wysokości przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej ( ) do naliczania odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych ( ). 3. Ilekroć w dalszej części regulaminu mowa jest o: 1) urzędzie należy przez to rozumieć Urząd Miasta Torunia; 2) funduszu należy przez to rozumieć Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych; 3) pracodawcy należy przez to rozumieć Urząd Miasta Torunia; 4) Sekretarzu Miasta należy przez to rozumieć Sekretarza Miasta Torunia; 5) związku zawodowym należy przez to rozumieć Niezależny Samorządny Związek Zawodowy Pracowników Administracji przy Urzędzie Miejskim w Toruniu; 6) uprawnionych należy przez to rozumieć osoby wymienione w 6 ust. 1 niniejszego regulaminu; 7) ustawie należy przez to rozumieć ustawę o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych; 8) świadczeniach socjalnych - należy przez to rozumieć usługi świadczone przez pracodawcę na rzecz różnych form wypoczynku, działalności kulturalno-oświatowej, sportowo-rekreacyjnej, udzielanie pomocy materialnej rzeczowej lub finansowej, a także zwrotnej lub bezzwrotnej pomocy na cele mieszkaniowe na warunkach określonych umową; 9) wczasach pod gruszą należy przez to rozumieć indywidualnie zorganizowaną przez pracownika część urlopu wypoczynkowego trwającą nie mniej niż 14 kolejnych dni kalendarzowych Fundusz tworzy się z corocznego odpisu podstawowego oraz zwiększeń, w tym naliczanych w stosunku do pracowników wobec, których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności i w związku z objęciem opieką socjalną byłych pracowników urzędu tj. emerytów i rencistów, w sposób określony obowiązującymi przepisami. 2. Środki funduszu mają na celu finansowanie działalności socjalnej na rzecz uprawnionych i są gromadzone na odrębnym rachunku bankowym. 3. Za bieżące administrowanie funduszem jest odpowiedzialny Sekretarz Miasta, który w uzgodnieniu ze związkiem zawodowym podejmuje decyzje dotyczące podziału środków funduszu, w szczególności ustalając plan rzeczowo-finansowy środków funduszu. 4. Świadczenia socjalne mają charakter uznaniowy. 5. Środki funduszu niewykorzystane w danym roku kalendarzowym przechodzą na rok następny.

3 Rozdział II Komisja Socjalna Dla usprawnienia sposobu rozdysponowywania środków funduszu powołuje się komisję socjalną w składzie: 1) przedstawiciel pracodawcy w osobach: Dyrektora Wydziału Organizacyjnego lub Kierownika Referatu Kadr i Organizacji; 2) dwóch przedstawicieli związku zawodowego upoważnionych do dokonywania w imieniu związku zawodowego uzgodnień, o których mowa w art. 27 ust. 2 ustawy o związkach zawodowych. 2.Do zadań komisji należy w szczególności: a) rozpatrywanie wniosków o przyznanie bezzwrotnej zapomogi; b) udział w wyborze oferenta przy zakupie, o którym mowa w 7 ust. 1 pkt 3 i pkt 4; 3. Komisja zbiera się ostatniego dnia każdego miesiąca, a w szczególnie uzasadnionych przypadkach częściej. 4. Z posiedzenia komisji sporządzany jest protokół podpisywany przez członków obecnych na posiedzeniu. Ustalenia zawarte w protokole są przedstawione Sekretarzowi Miasta, który w przypadku ich niezgodności z obowiązującym prawem może je zakwestionować, nie później jednak niż w ciągu 7 dni od daty przedstawienia protokołu. 5. Komisja ma prawo żądać dodatkowych wyjaśnień i informacji od wnioskodawcy. Rozdział III Osoby uprawnione do korzystania z funduszu Uprawnieni do korzystania z funduszu są: 1) pracownicy zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, mianowania lub wyboru, w pełnym lub niepełnym wymiarze czasu pracy oraz członkowie ich rodzin, o których mowa w ust.2; 2) pracownicy przebywający na urlopach macierzyńskich i wychowawczych; 3) emeryci i renciści, którzy rozwiązali stosunek pracy z urzędem w związku z przejściem na emeryturę lub rentę; 4) członkowie rodzin pracowników zmarłych w okresie zatrudnienia w urzędzie w tym także członkowie rodzin po zmarłym byłym pracowniku - emerycie i renciście, jeżeli osoby te były na utrzymaniu zmarłego. 2. Za członków rodzin pracowników uważa się pozostające na ich utrzymaniu i wychowaniu: dzieci własne, przysposobione, przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, dzieci współmałżonków, rodzeństwo - do lat 18, a jeżeli się kształcą to nie dłużej niż do lat 25. Rozdział IV Zasady i warunki przyznania świadczeń socjalnych Środki funduszu mogą być przeznaczone na: 1) dofinansowanie wypoczynku krajowego w formie: a) kolonii wypoczynkowych i zdrowotnych oraz obozów (stałych i wędrownych), biwaków, zimowisk dla dzieci i młodzieży od 7 do 21 lat ukończonych w danym roku kalendarzowym - raz w roku (wzór wniosku stanowi załącznik nr 2), b) wczasów pod gruszą - raz na dwa lata (wzór wniosku stanowi załącznik nr 2), c) wypoczynku w formie turystyki zbiorowej np. wycieczki (w tym szkolne), rajdy; 2) dofinansowanie udziału w imprezach artystycznych, kulturalno-oświatowych, sportoworekreacyjnych; 3) zakup upominków świątecznych dla dzieci w wieku od lat 2 do 14 ukończonych w danym roku kalendarzowym; 4) zakup bonów towarowych; 5) udzielenie zapomóg bezzwrotnych dla dotkniętych wypadkami losowymi lub znajdujących się w trudnej sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej, (wzór wniosku stanowi załącznik nr 3); 6) udzielenie pomocy rzeczowej w szczególności w formie zakupu: lekarstw, artykułów żywnościowych, opału, niektórych niezbędnych sprzętów domowych, oraz podręczników szkolnych dla dzieci (wzór wniosku stanowi załącznik nr 3).

4 2. W roku kalendarzowym uprawnionemu przysługuje prawo ubiegania się o dofinansowanie do wskazanej przez niego jednej formy wypoczynku, o której mowa w 7 ust. 1 pkt Dochód na osobę w rodzinie oblicza się na podstawie dochodów wspólnie zamieszkałych i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe członków rodziny, wykazanych w zaświadczeniu o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, uzyskanych w roku poprzedzającym złożenie wniosku (wzór oświadczenia o dochodach stanowi załącznik nr 1). 4. Dofinansowanie wypoczynku, o którym mowa w 7 ust. 1 pkt 1 lit. a i c jest udzielane uprawnionemu po uprzednim oświadczeniu zamiaru udziału w określonej formie (wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 6) 5. Wnioski rozpatrywane są wg kolejności złożenia, zgodnie z tabelą dopłat w ramach planu. 6. W przypadku nie złożenia oświadczeń, o których mowa w ust. 3 i ust. 4, uprawniony może otrzymać raz w roku bon towarowy o wartości 100zł. Rozdział V Szczegółowe zasady przyznawania pomocy na cele mieszkaniowe Środki funduszu mogą być przeznaczone na dofinansowanie pomocy na cele mieszkaniowe w formie pożyczek na: 1) budowę lokalu mieszkalnego w domu wielorodzinnym lub budowę domu jednorodzinnego; 2) pokrycie kaucji oraz dopłaty związanej z uzyskaniem mieszkania z Towarzystwa Budownictwa Społecznego albo dopłaty związanej z jego zamianą; 3) zakup lokalu mieszkalnego w domu wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego - od spółdzielni mieszkaniowej, firmy budującej domy w ramach działalności gospodarczej lub od osoby fizycznej; 4) modernizację i przebudowę pomieszczeń niemieszkalnych na lokal mieszkalny; 5) uzupełnienie wkładu budowlanego w spółdzielni mieszkaniowej; 6) pokrycie kosztu wykupu zajmowanych lokali na własność; 7) pokrycie kosztów remontu i modernizacji mieszkania lub domu, w tym do potrzeb osób niepełnosprawnych. 2. Pomoc finansowa ze środków funduszu socjalnego w zakresie wymienionym w ust. 1 może być udzielona w następujących wysokościach: 1) na cele w ust.1 pkt.1 6 do 8.000,00 zł z zastrzeżeniem, że pożyczkę w tej wysokości uprawniony możne otrzymać jeden raz; 2) na cele w ust. 1 pkt. 7 do 4.000,00 zł. 3. Pożyczka przeznaczona na cele wymienione w ust. 2 pkt 2 udzielana jest nie częściej niż raz na 3 lata (tj. na 36 rat). Dopuszcza się skrócenie okresu spłaty pożyczki, z zastrzeżeniem, że spłacie podlega pełna wysokość oprocentowania Oprocentowanie pożyczek jest stałe i wynosi 5% w stosunku rocznym. 2. Osoba ubiegająca się o pomoc na cele mieszkaniowe składa wniosek (wzór wniosku stanowi załącznik nr 4 do regulaminu), do którego należy dołączyć: 1) dokument stwierdzający rodzaj tytułu prawnego do lokalu lub domu w przypadku ubiegania się o pożyczkę na cele, o których mowa w 8. ust. 1 pkt. 2, 3, 5, 7; 2) kopię pozwolenia na budowę oraz kosztorys - w przypadku ubiegania się o pożyczkę na cele, o których mowa w 8 ust.1 pkt 1 i 4; 3) zaświadczenie ze spółdzielni mieszkaniowej o przydziale lokalu - w przypadku ubiegania się o pożyczkę na cele, o których mowa w 8 ust Uprawniony może się ubiegać o pożyczkę, o której mowa w 8 ust. 1 pkt 1-7 w okresie do 6 miesięcy od nabycia domu lub lokalu w tym niemieszkalnego, uzyskania pozwolenia na budowę, zakończenia modernizacji. 10. W okresie spłacania pożyczki uprawniony nie może ubiegać się o kolejną pomoc na cele mieszkaniowe. 11.Pracodawca za zgodą uprawnionego, będzie potrącał raty z tytułu spłaty pożyczki z wynagrodzenia i zasiłku chorobowego pracownika, zgodnie z zasadami prawa pracy. 12. Szczegółowe zasady przyznawania pomocy na cele mieszkaniowe oraz warunki spłaty, ustala w umowie z uprawnionym Sekretarz Miasta (wzór umowy stanowi załącznik nr 5 do regulaminu).

5 13.1.Uprawniony, który znalazł się w wyjątkowo trudnej sytuacji życiowej i materialnej uniemożliwiającej spłatę pożyczki, może wystąpić z wnioskiem o umorzenie części lub całości pożyczki. 2. Decyzję o umorzeniu podejmuje Sekretarz Miasta w porozumieniu z komisją. 14. W przypadku zbiegu wniosków osób zatrudnionych w urzędzie, zamieszkujących w tym samym lokalu i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe pożyczka, o której mowa w 8 ust. 1 może być przyznana tylko jednej z nich Na uzasadniony wniosek uprawnionego, spłatę pożyczki, o której mowa w 8 ust. 3, Sekretarz Miasta może zawiesić na okres nie dłuższy niż 6 miesięcy. Zawieszenie okresu spłaty pożyczki wymaga zawarcia aneksu do umowy. 2. Z chwilą rozwiązania stosunku pracy przez pożyczkobiorcę, na jego wniosek, komisja socjalna może wyrazić zgodę na spłatę pożyczki na zasadach ustalonych w zawartej umowie. 4. W przypadku śmierci uprawnionego któremu udzielono pożyczkę, poręczyciel może wystąpić z wnioskiem o jej umorzenie. Rozdział VI Postanowienia końcowe W sprawach nie uregulowanych niniejszym zarządzeniem zastosowanie będą miały przepisy powszechnie obowiązujące. 17. Wykonanie zarządzenia powierza się Sekretarzowi Miasta. Prezydent Miasta Torunia Michał Zaleski Niniejszy regulamin został uzgodniony ze Niezależnym Samorządnym Związkiem Zawodowym Pracowników Administracji przy Urzędzie Miejskim w Toruniu

6 Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 332 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA ROK Oświadczam, że dochody moje i członków rodziny, z którymi prowadzę wspólne gospodarstwo domowe wynosiły: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu (w zł) Suma dochodów członków gospodarstwa domowego 2. Średni roczny dochód na członka gospodarstwa domowego wynosi:... zł, (suma dochodów członków gospodarstwa domowego podzielona przez ilości członków gospodarstwa) 3. Średni miesięczny dochód na członka gospodarstwa domowego wynosi:... zł. (średni roczny dochód na członka gospodarstwa domowego podzielony przez 12 ) Prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem.... podpis Toruń,... Załącznik: zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych uzyskanych w roku poprzednim.

7 Załącznik nr 2 do zarządzenia nr (nazwisko i imię wnioskodawcy)... miejscowość, data... ( jednostka organizacyjna UMT stanowisko, emeryt/rencista * ) Urząd Miasta Torunia Wydział Organizacyjny Wniosek o dofinansowanie ze środków funduszu **: wypoczynku dziecka w wieku... ( data urodzenia dziecka...) w formie kolonii wypoczynkowych, zdrowotnych, obozów, biwaków, wycieczek szkolnych i zimowisk organizowanego na terenie kraju (prosimy podać szacunkowy koszt wypoczynku dziecka...), wczasów pod gruszą wnioskodawcy.. data i podpis * - niepotrzebne skreślić, ** - we właściwym polu wpisać znak X

8 Załącznik nr 3 do zarządzenia nr (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data)... (jednostka organizacyjna UMT stanowisko / emeryt rencista * )... (adres zamieszkania) Wniosek o zapomogę/pomoc rzeczową * z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Urząd Miasta Torunia Wydział Organizacyjny Zwracam się z prośbą o przyznanie bezzwrotnej zapomogi na:... Prośbę swoją motywuję:... Łączne dochody wszystkich członków mojej rodziny wspólnie zamieszkujących i gospodarujących w roku poprzedzającym datę złożenia wniosku wyniosły...zł, co w przeliczeniu na osobę w rodzinie stanowi...zł. Ostatnio bezzwrotną zapomogę otrzymałem/am / nie otrzymałem/am*: (data) Uwaga: Wskazane jest, aby do wniosku dołączyć wszelkie informacje potwierdzające zaistniałą okoliczność przyznania bezzwrotnej zapomogi. * niepotrzebne skreślić... (data i podpis wnioskodawcy)

9 Załącznik nr 4 do zarządzenia nr nazwisko i imię wnioskodawcy... miejscowość, data... ( jednostka organizacyjna UMT stanowisko / emeryt rencista * )... miejsce zamieszkania Urząd Miasta Torunia Wydział Organizacyjny W n i o s e k Proszę o udzielenie pożyczki z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych na: budowę lokalu mieszkalnego w domu wielorodzinnym lub budowę domu jednorodzinnego, pokrycie kaucji oraz dopłaty związanej z uzyskaniem mieszkania z Towarzystwa Budownictwa Społecznego albo dopłaty związanej z jego zamianą, zakup lokalu mieszkalnego w domu wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego - od spółdzielni mieszkaniowej, firmy budującej domy w ramach działalności gospodarczej, od osoby fizycznej, modernizację i przebudowę pomieszczeń niemieszkalnych na lokal mieszkalny, uzupełnienie wkładu budowlanego w spółdzielni mieszkaniowej, koszty wykupu zajmowanych lokali na własność, koszty remontu i modernizacji mieszkania lub domu, w tym do potrzeb osób niepełnosprawnych (we właściwym polu wpisać znak X ) w kwocie... (słownie...). Uzasadnienie: W związku z ubieganiem się o pożyczkę na cele mieszkaniowe załączam zgodnie z 9 ust. 2 regulaminu gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Urzędu Miasta Torunia następujące dokumenty: (data i podpis wnioskodawcy)

10 (Wypełnia pracownik Wydziału Organizacyjnego) Stwierdza się, że udokumentowane dane zawarte we wniosku uprawniają wnioskodawcę do otrzymania pożyczki na: budowę lokalu mieszkalnego w domu wielorodzinnym lub budowę domu jednorodzinnego, pokrycie kaucji oraz dopłaty związanej z uzyskaniem mieszkania z Towarzystwa Budownictwa Społecznego albo dopłaty związanej z jego zamianą, zakup lokalu mieszkalnego w domu wielorodzinnym lub domu jednorodzinnego - od spółdzielni mieszkaniowej, firmy budującej domy w ramach działalności gospodarczej, od osoby fizycznej, modernizację i przebudowę pomieszczeń niemieszkalnych na lokal mieszkalny, uzupełnienie wkładu budowlanego w spółdzielni mieszkaniowej, koszty wykupu zajmowanych lokali na własność, koszty remontu i modernizacji mieszkania lub domu, w tym do potrzeb osób niepełnosprawnych (we właściwym polu wpisać znak X ) w kwocie... (słownie.. )... (podpis pracownika ) * niepotrzebne skreślić

11 Załącznik nr 5 do zarządzenia nr 332 U M O W A o pożyczkę z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Na podstawie 12 regulaminu gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Urzędu Miasta Torunia, stanowiącym załącznik do Zarządzenia z dnia.. w sprawie ustalenia regulaminu gospodarowania środkami zakładowego funduszu świadczeń socjalnych Urzędu Miasta Torunia w dniu... pomiędzy Urzędem Miasta Torunia zwanym dalej Pracodawcą reprezentowanym przez Pana Lecha Borowskiego Sekretarz Miasta Torunia a Panią/Panem zamieszkałym w zatrudnionym w zwanym dalej Pożyczkobiorcą, zawarta została umowa o treści następującej: 1. Decyzją Pracodawcy w uzgodnieniu z związkiem zawodowym została udzielona Pani/Panu ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych pożyczka w wysokości: zł. / + odsetki / zł /słownie złotych / z przeznaczeniem na pokrycie kosztów Pożyczka podlega spłacie w całości w okresie 3 lat, przy czym rozpoczęcie spłaty następuje od r 2. Pierwsza rata wynosi.. zł, pozostała część pożyczki spłacona będzie w 35 ratach po.. zł miesięcznie. 3. Pożyczkobiorca upoważnia Pracodawcę do potrącania należnych rat pożyczki, zgodnie z 2 ust. 2 niniejszej umowy, z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę, poczynając od r 4. Niespłacona kwota pożyczki staje się natychmiast wymagalna w przypadku: 1) rozwiązania umowy o pracę przez Pożyczkobiorcę; 2) stwierdzenia, że pożyczka została udzielona na podstawie nieprawdziwych danych, sfałszowanych dokumentów, czy innych niezgodnych z prawdą podstawach. 5. Zmiana warunków określonych w niniejszej umowie wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 6. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. 7. Umowa niniejsza została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z których po jednym otrzymuje Pożyczkobiorca i Pracodawca: referat księgowości oraz referat kadr i organizacji.

12 8. Pożyczkobiorca proponuje na poręczycieli udzielonej pożyczki: /imię i nazwisko/ zamieszkały w... nr dowodu osobistego /imię i nazwisko/ zamieszkały w... nr dowodu osobistego Oświadczenie poręczycieli: W przypadku nieuregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej przez Panią/Pana.... ze środków funduszu, solidarnie zobowiązujemy się do spłaty należnej kwoty oraz upoważniamy Pracodawcę do jej potrącenia z naszego wynagrodzenia miesięcznego za pracę /podpis poręczyciela/ /podpis poręczyciela/ Sekretarz Miasta Torunia. /podpis pożyczkobiorcy/ Lech Borowski Skarbnik Miasta Torunia.. /podpis i pieczęć/

13 Załącznik nr 6 do zarządzenia nr (nazwisko i imię wnioskodawcy)... miejscowość, data... ( jednostka organizacyjna UMT stanowisko, emeryt/rencista * ) Urząd Miasta Torunia Wydział Organizacyjny Oświadczenie o zamiarze korzystania w 200 roku z dofinansowania do: ** wypoczynku dziecka w wieku... ( data urodzenia dziecka...) w formie kolonii wypoczynkowych, zdrowotnych, obozów, biwaków, wycieczek szkolnych i zimowisk organizowanego na terenie kraju (prosimy podać szacunkowy koszt wypoczynku dziecka...), wczasów pod gruszą wnioskodawcy.. data i podpis * - niepotrzebne skreślić, ** - we właściwym polu wpisać znak X