Nowe wytyczne ASCO dotyczące zastosowania osoczowych markerów nowotworowych u dorosłych mężczyzn z nowotworami z komórek germinalnych (GCTs).

Transkrypt

1 Nowe wytyczne ASCO dotyczące zastosowania osoczowych markerów nowotworowych u dorosłych mężczyzn z nowotworami z komórek germinalnych (GCTs). W lipcu 2010 w specjalnym artykule, w Journal of Clinical Oncology ukazały się najnowsze wytyczne American Society of Clinical Oncology dotyczące zastosowania osoczowych markerów nowotworowych u dorosłych mężczyzn z nowotworami z komórek germinalnych (GCTs). Strategie postępowania terapeutycznego różnią się znacznie dla postaci nie - seminoma (NGCTs) oraz seminoma. Zalecenia dotyczące diagnostyki i terapii nowotworów germinalnych stanowią niezwykle ważną wskazówkę leczniczą. Dokładna znajomość poniższych wytycznych umożliwia podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej w odpowiednim momencie zaawansowania choroby, co skutkuje lepszymi wynikami leczenia. Postępowanie z pacjentami z nowotworami germinalnymi powinno być niezwykle delikatne i precyzyjne ze względu na specyfikę i charakter choroby. Nowotwory germinalne występują wewnątrz lub na zewnątrz gonad (jajniki i jądra) ale także w innych lokalizacjach. Znaczna większość nowotworów germinalnych wywodzi się z jąder i stanowi niemal 95% raków tego narządu. Warto pamiętać, że nowotwory zarodkowe mogą tez wystepować okazjonalnie w innych lokalizacjach jaką stanowią śródpiersie lub przestrzeń zaotrzewnowa. Histologicznie GTCs podzielić można na postać seminoma i nie - seminoma. Komórki seminoma nie produkują AFP, stężenia przewyższające normę dla tego markera stanowią zwykle o NGCTs, podczas gdy stężenia hcg i LDH powyżej normy przemawiają za etiologią GCTs. Chociaż markery nowotworowe w postaci hcg i AFP grają znaczną rolę w wyborze postępowania terapeutycznego w GCTs, należy pamiętać że są również produkowane w wielu innych chorobach rozrostowych. Podniesienie poziomu hcg jest powszechnie spotykane w wielu rakach, m.in neuroendokrynnych guzach i rakach pęcherza moczowego, nerek, płuc, głowy i szyi, układu pokarmowego (zwłaszcza żołądka, trzustki, pęcherzyka żółciowego i jelita grubego) szyjki i trzonu macicy. W dodatku opisywano przypadki podniesienia poziomu hcg w lymphoma i białaczce. Podobnie podniesienie poziomu AFP jest charakterystyczne dla raka wątrobowokomórkowego lub łagodnych chorób rozrostowych wątroby, jednak może pojawiać się też w rakach żołądka, rzadziej płuca, trzustki czy jelita grubego. Uniesienie poziomu LDH jest bardzo niespecyficzne i może być obserwowane w szerokiej gamie łagodnych i złosliwych procesów nowotworowych. Wytyczne opublikowane zarówno przez American Joint Committee on Cancer (AJCC) jak i International Union Against Cancer (UICC) włączają hcg, AFP oraz LDH do oceny zaawansowania GTCs. Dodatkowo ocena poziomów osoczowych markerów nowotworowych jest kluczowym składnikiem dla najczęściej używanych systemów stratyfikacji ryzyka rozwoju GTCs przez International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG). Aczkolwiek, jak dla Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 wszystkich markerów nowotworowych potencjalne zastosowanie STMs (serum tumors markers) dla GTCs może obejmować screening, diagnozę, moniotorowanie leczenia i przeżywalność po terapii. Badania przesiewowe Specjaliści opowiadają się przeciwko zastosowaniu oceny osoczowych markerów nowotworowych do przesiewu asymptomatycznch dorosłych pacjentów w kierunku GTCs, ponieważ nie ma wystarczających dowodów na przydatność jakichkolwiek badań przesiewowych wykonywanych z krwi. Diagnoza 1) Ocena potrzeby wykonania orchidektomii Rekomenduje się u wszystkich pacjentów, u których istnieje podejrzenie GCT w jądrze, wykonanie badania krwi oceniającego poziomy osoczowych AFP oraz hcg przed wykonaniem diagnostycznej orchidektomii celem ustalenia diagnozy i oceny poziomów markerów nowotworowych po orchidektomii. Jednak, rekomenduje się by ocena STM nie stanowiła o decyzji przeprowadzenia diagnostycznej orchidektomii, do czasu aż przedstawione zostaną wiarygodne i wystarczające dowody, że ocena STM poprawia lub prognozuje efekty tej procedury. Znacznie podwyższony poziom AFP może warunkować postawienie dagnozy mieszanego GCT, u pacjentów u których obraz histologiczny sugeruje seminoma, gdyż seminoma nie produkują AFP. 2) Ocena możliwości wystąpenia CUP w związku z GCT Nie należy używać oceny osoczowych AFP i hcg jako wyznaczników sposobu leczenia pacjentów z CUP i nieokreślonym obrazem histologicznym, ponieważ brakuje dowodów świadczących o słuszności takiego podejścia. Należy rozważyć leczenie opierające się na chemioterapii stosowanej w rozlanym GCT u pacjentów z niezróżnicowanym nowotworem linii pośrodkowej nawet gdy poziomy osoczowych hcg i AFP są w normie. 3) Ocena pacjentów prezentujących przerzuty i pierwotny guz w jądrach, przestrzeni zaotrzewnowej lub przednim śródpiersiu U pacjentów płci męskiej z pierwotnym guzem umiejscowionym w jądrach, przestrzeni zaotrzewnowej lub przednim śródpiersiu i u których obciążenie chorobą skutkuje nagłą potrzebą rozpoczęcia leczenia, należy rozważyć czy istotne podniesienie stężenia osoczowych AFP i/lub hcg nie stanowi wystarczającej przesłanki do postawienia diagnozy GCT. W takim przypadku, u niestabilnych pacjentów leczenie nie powinno być opóźnione oczekiwaniem na wynik biopsji tkankowej. NSGTC 1) Monitorowanie podczas leczenia a) Ocena zaawansowania i prognoza przed chemioterapią i/lub dodatkową operacją Chociaż brak jest dowodów determinujących czy decyzje bazujące na ocenie stężenia STM Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 poprawiają przeżywalność lub inne parametry zdrowotne u pacjentów, rekomenduje się pomiar stężenia osoczowych AFP, hcg i LDH u wszystkich pacjentów z umiejscowionym w jądrach NSGTC, na krótko po orchidektomii i przed jakimkolwiek późniejszym leczeniem. Znaczenie postorchdektomijnego pomiaru uniesienia STM używane jest do oceny stratyfikacji ryzyka i wyboru leczenia, jednak musi byc oceniany ostrożnie. Wielokrotny pomiar STM może być potrzebny celem określenia czy poziomy STM wzrastają czy spadają. Pomimo tego, że nie ma dowodów pokazujących, że decyzje podjęte w oparciu o poziomu osoczowych STM poprawiają przeżywalność lub inne parametry zdrowotne u tych pacjentów w porównaniu z decyzjami podjętymi bez oceny stężenia STM rekomenduje się pomiar osoczowych AFP, hcg oraz LDH przed rozpoczęciem chemioterapii u pacjentów z NGCTS zlokalizowanych w przednim śródpiersiu lub przestrzeni zaotrzewnowej celem stratyfikacji ryzyka i wyboru odpowiedniego leczenia. b) Przewidywanie odpowiedzi na leczenie lub korzyści z niego wynikających Rekomenduje się pomiar AFP i hcg na krótko przedwykonaniem RPLND u pacjentów z klinicznie I lub II stopniem zaawansowania NSGTC. Pacjenci ze wzrastającymi stężeniami są poza stadium IA i IB i wymagają systemowej terapii podobnej do tej używanej u pacjentów z III stadium choroby. Chociaż nie ma bezpośrednich dowodów pokazujących, że decyzje podjęte w oparciu o poziomy osoczowych STM poprawiają przeżywalność lub inne parametry zdrowotne u tych pacjentów w porównaniu z decyzjami podjętymi bez oceny stężenia STM rekomenduje się pomiar osoczowych AFP, hcg oraz LDH jeszcze przed chemioterapią dla II/III stadium NSGTC. Znaczenie podwyższenia stężenia markerów nowotworowych określa wybór rodzaju chemioterapii i czasu trwania leczenia. c) Monitorowanie odpowiedzi lub progresji podczas lub któtko po zakończeniu terapii Mimo braku bezpośrednich dowodów określających czy monitorowanie odpowiedzi na leczenia przy pomocy poziomu STM podczas chemioterapii poprawia przeżywalność lub inne parametry zdrowotne u pacjentów z NGTCS, rekomenduje się pomiar osoczowych poziomów AFP i hcg na początku każdego cyklu chemioterapii i po jego zakończeniu. Niemniej jednak, specjliści nie widzą wskazań by opóźniać początek chemioterapii w oczekiwaniu na wyniki STM. Wzrastający poziom AFP i/lub hcg podczas chemioterapii zwykle oznacza progresję choroby lub potrzebę zmiany leczenia. Jednakże, liza guza w związku z zastosowaną chemioterapią, zwłaszcza podczas pierwszego cyklu, może skutkować jednorazowym pikiem poziomow STM, co jednak nie świadczy o porażce leczenia. Co ważne, stale, choć powoli opadające poziomy osoczowych markerów nowotworowych nie świadczą o potrzebie wdrożenia kolejnego kursu chemioterapii. 2) Follow up Po przypuszczalnie definitywnej terapii Chociaż brak jest bezpośrednich dowodów określających czy monitorowanie poziomów STM podczas obserwacjipo definitywnej terapii NSGTC poprawia przeżywalność lub inne parametry zdrowotne u pacjentów, rekomenduje się pomiary poziomów AFP i hcg podczas każdej wizyty pocjenta podczas obserwacji pacjenta po definitywnej terapii NSGTC, bez względu na stadium zaawansowania. Rekomenduje się również, ocenę STM w następujących okresach: co 1-2 miesiące w pierwszym roku, 2-4 miesiące w drugim, 4-6 miesięcy w trzecim i czwartym roku, co 6 w piątym oraz raz na rok w następnych latach po skończonej terapii. Rekomenduje się również, żeby obsrewacja pacjenta trwała co najmniej przez okres 10 lat od zakończenia terapii Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 Seminoma 1) Monitorowanie podczas leczenia a) Ocena zaawansowania i prognozy przed RPLND, naprominianiu lub chemioterapii Chociaż nie ma bezpośrednich dowodów przemawiających za tym, że pomiary STM poprawiają przeżywalność lub inne parametry zdrowotne u pacjentów, rekomenduje się pomiar hcg i/lub LDH zarówno przed jak i po orchidektomii u pacjentów z seminoma zlokalizowanym w jądrach. Jadnak, specjaliści opowiadają się przeciwko używaniu stężeń osoczowych markerów nowotworowych po orchidektomii celem określenia stopnia zaawansowania choroby i przewidywania prognozy u pacjentów z zajętymi węzłami chłonnymi i/lub przerzutami. b) Przewidywanie odpowiedzi na leczenie lub korzyści z niego wynikających Specjaliści opowiadzieli się przeciwko użyciu poziomów markerów nowotworowych w wyborze sposobu leczenia seminoma. Brakuje dowodów wskazujących, że terapia bazująca na poziomach STM daje lepsze wyniki. c) Monitorowanie odpowiedzi lub progresji podczas lub któtko po zakończeniu terapii Specjaliści opowiedzieli się przeciwko użyciu poziomów markerów nowotworowych celem monitorowania odpowiedzi na leczenie lub progresjii choroby podczas leczenia. Jednak należy dokonać pomiarów zarówno hcg i AFP podczas leczenia seminoma. Wzrastające poziomy markerów nowotworowcy świadczą zwykle o progresji choroby i wymagają wdrożenia terapii, zwykle chemioterapii. 2) Follow up Po przypuszczalnie definitywnej terapii Brakuje jednoznacznych dowodów świadczących o przydatności klinicznej poziomów STM w obserwacji seminoma w stadium I i nie rekomenduje się ich użycia. Jednak, chociaż nie są dostępne przekonywujące dowody przemawiających za tym, że pomiary STM poprawiają przeżywalność lub inne parametry zdrowotne u pacjentów, którzy ukończyli terapię zaawansowanego seminoma, wzrastające poziomy STM mogą być najwcześniejszą oznaką nawrotu choroby, zatem zaleca się pomiar markerów nowotworowych na każdej wizycie kontrolnej. Rekomenduje się zastosowanie nastepujących terminów wizyt/pomiarów: co 2-4 miesiące w pierwszym roku, 3-4 miesiące w drugim, 4-6 miesięcy w trzecim i czwartym roku oraz raz na rok w następnych latach po skończonej terapii. Rekomenduje się również, żeby obsrewacja pacjenta trwała co najmniej przez okres 10 lat od zakończenia terapii. Kierunki rozwoju badań Autorzy wytycznych podkreślają, że brakuje wielu kompleksowych badań dostarczających jednoznacznych dowodów zarówno w zakresie terapii jak i diagonstyki nowotworów germinalnych. Brakuje badań porównujących wyniki lecznicze i obserwacje poprzez pryzmat monitorowania różnych markerów nowotworowych. Należy jeszcze przeprowadzić wiele badań wypełniających te luki i umożliwiających wyciągnięcie jednoznacznych wniosków co do strategii leczenia, diagnostyki Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 oraz monitorowania pacjentów po zakończonej terapii. Skróty zastosowane w tekscie: STM - osoczowe markery nowotworowe GCT - nowotwór z komórek germinalnych AFP - alfa - fetoproteina hcg - gonadotropina kosmówkowa CUP - nowotwory z nieznanego ogniska pierwotnego NSGCT - nowotwór z komórek germinalnych nieseminoma LDH - dehydrogenaza mleczanowa RPLND - usunięcie węzłów chłonnych z przestrzeni zaotrzewnowej Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5