mobilny Klub Integracji Społecznej II ( p r o j e k t n r W N D - P O K L / 1 2 ) CZĘŚĆ I

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "mobilny Klub Integracji Społecznej II ( p r o j e k t n r W N D - P O K L. 0 7. 0 2. 0 1-20- 3 2 0 / 1 2 ) CZĘŚĆ I"

Henryk Małek
7 lat temu
Przeglądów:

1 Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie pt. mobilny Klub Integracji Społecznej II ANIKIETA REKRUTACYJNA do udziału w projekcie mobilny Klub Integracji Społecznej II (WND-POKL /12) Adres przyjmowania formularzy rekrutacyjnych: Biuro Projektu: Agencja Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach ul. Noniewicza 42A; Suwałki Data wpływu ankiety Nr ankiety./mkis/20. Imię i nazwisko osoby przyjmującej CZĘŚĆ I I. DANE OSOBOWE Płeć Kobieta Mężczyzna Imię/Imiona Nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Telefon domowy Telefon komórkowy / - - Adres II. ADRES ZAMIESZKANIA Ulica Nr domu Nr lokalu Obszar Teren miejski Teren wiejski Kod pocztowy - Poczta Miejscowość Powiat Gmina

2 III. ADRES KORESPONDENCYJNY (jeśli inny niż adres zamieszkania) Ulica Nr domu Nr lokalu Obszar Teren miejski Teren wiejski Kod pocztowy - Poczta Miejscowość Powiat Gmina IV. DANE DODATKOWE Status uczestnika na rynku pracy osoba bezrobotna, w tym: osoba długotrwale bezrobotna pozostajaca w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat osoba nieaktywna zawodowo, w tym: osoba ucząca się lub kształcąca zatrudniona, w tym: rolnik osoba samozatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie w małym przedsiębiorstwie w średnim przedsiębiorstwie w dużym przedsiębiorstwie w administracji publicznej w organizacji pozarządowej Wykształcenie (zaznaczyć właściwe) Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne (zasadnicze zawodowe lub średnie) Pomaturalne Wyższe

3 Sprawuję opiekę nad: (zaznaczyć właściwe) dzieckiem/dziećmi do lat 7 lub opieka nad osoba zależną Jestem zainteresowany/a opieką nad moim dzieckiem/osobą zależną podczas mojego udziału na zajęciach z Animatorem/Mediatorem Jestem zainteresowany/a uczestnictwem w szkoleniu zawodowym: Opiekun/ka dziecięcy/a Operator/ka obrabiarek sterowanych numerycznie Opiekun/ka osoby starszej Spawacz metodą TIG Spawacz metodą MAG Kierowca samochodów dostawczych, w tym: - Prawo jazdy kategorii C - Prawo jazdy kat. C+E - Kwalifikacja wstępna Posiadam prawo jazdy kat. B TAK NIE Operator/ka ładowarki jednonaczyniowej Operator/ka koparki jednonaczyniowej Sprzedawca/czyni Inne, jakie?... I. JESTEM: (zaznaczyć właściwe) CZĘŚĆ II Sierotą Osobą bezdomną Osobą niepełnosprawną Osobą doświadczającą długotrwałej lub ciężkiej choroby Osobą doświadczającą przemocy w rodzinie Osoba będącą ofiarą handlu ludźmi

4 Matką/ojcem samotnie wychowującą/ym dziecko/dzieci Członkiem rodziny wielodzietnej Osobą bezradną w sprawach opiekuńczo-wychowawczych Osobą doświadczającą trudności w integracji cudzoziemców Osobą doświadczającą trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego Alkoholikiem Narkomanem Osobą doświadczającą zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej Osobą doświadczającą klęski żywiołowej lub ekologicznej II. Jestem: a) osobą samotnie gospodarującą i mój dochód z ostatniego miesiąca Jest niższy niż 542 zł Jest wyższy niż 542 zł b) osobą gospodarującą w rodzinie i mój dochód z ostatniego miesiąca na osobę w rodzinie Jest niższy niż 456 zł Jest wyższy niż 456 zł CZĘŚĆ III 1) Jestem osobą bezrobotną od miesięcy 2) Mój dochód z ostatniego miesiąca na osobę w rodzinie wynosi. zł 3) Korzystam z pomocy Gminnego/Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej TAK NIE. Miejscowość i data. Czytelny podpis

5 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: a) Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym oraz przyjmuję do wiadomości, iż wypełnienie ankiety rekrutacyjnej i podpisanie niniejszego oświadczenia nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu. b) Zostałem/-am poinformowany/-a, iż Projekt mobilny Klub Integracji Społecznej II jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz że mój udział w nim jest bezpłatny c) Zostałem poinformowany/-a o formie i zakresie wsparcia udzielanego w ramach realizowanego projektu, obejmującego spotkania z Animatorem/Mediatorem, indywidualne poradnictwo psychologiczne, zawodowe, grupowe poradnictwo psychospołeczne, pośrednictwo pracy, kursy/szkolenia zawodowe, staże i potwierdzam, że stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w oferowanych formach wsparcia d) Oświadczam, iż zapoznałam /-łem się z treścią Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie pt. mobilny Klub Integracji Społecznej II w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki w ramach poddziałania Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym e) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, monitoringu i kontroli projektu zgodnie z Ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 101, z 2002 r., poz. 926) f) Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą ową informacji odnoszących się do realizacji Projektu realizowanego przez Agencję Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach Lidera Projektu oraz Gminę Filipów/Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Filipowie Partnera Projektu, na podany w formularzu zgłoszeniowym adres owy w rozumieniu art. 10 ust. 2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., Nr 144, poz ze zm.) g) Wyrażam zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku przez realizatorów Projektu mobilny Klub Integracji Społecznej II, tj. przez Agencję Rozwoju Regionalnego ARES S.A. w Suwałkach Lidera Projektu oraz Gminę Filipów/Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Filipowie Partnera Projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 1994 r., Nr 24, poz. 83 ze zm., w tym zmianami uwzględniającymi regulacje przedmiotowe zawarte w Dyrektywach Wspólnot Europejskich) dla celów dokumentacji fotograficznej i audiowizualnej oraz promocji działań, w których będę uczestniczyć w ramach realizacji Projektu h) Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Miejscowość i data. Czytelny podpis

Podobne dokumenty

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej Nr projektu: KL/08686/10/7.2.2 Priorytet: VII. Promocja integracji społecznej Działanie: 7.2. Przeciwdziałanie wykluczeniu