UWAGA!! KANDYDACI WYPEŁNIAJĄ TYLKO INFORMACJE NA STRONACH 1-3!!!

Transkrypt

1 Data wpływu formularza* (*wypełnia osoba przyjmująca formularz) Numer formularza* (*wypełnia osoba przyjmująca formularz) Podpis osoby przyjmującej formularz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU ODBIORCY UWAGA!! KANDYDACI WYPEŁNIAJĄ TYLKO INFORMACJE NA STRONACH 1-3!!! CZĘŚĆ A. DANE PROJEKTU BENEFICJENT TYTUŁ PROJEKTU NR PROJEKTU ECORYS Polska Spółka z o.o. BRANŻOWY GPS DLA ABSOLWENTÓW SZKÓŁ WYŻSZYCH INNOWACYJNY MODEL AKTYWIZACJI SPOŁECZNO-ZAWODOWEJ POKL /11 CZAS TRWANIA PROJEKTU PROGRAM PRIORYTET DZIAŁANIE PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI VI RYNEK PRACY OTWARTY DLA WSZYSTKICH 6.2 WSPARCIE ORAZ PROMOCJA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I SAMOZATRUDNIENIA CZĘŚĆ B. DANE OSOBOWE 1. DANE KANDYDATA IMIĘ I NAZWISKO DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA PESEL WIEK W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU OBSZAR ZAMIESZKANIA ULICA 2. ADRES ZAMIESZKANIA miejski obszar miejski gminy miejskie i miasta pow. 25 tys. mieszkańców NR DOMU wiejski obszar wiejski gminy wiejskie, gminy wiejskomiejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA str. 1 z 7

2 POWIAT WOJEWÓDZTWO ULICA 3. ADRES DO KORESPONDENCJI * NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT WOJEWÓDZTWO 4. DANE KONTAKTOWE TEL. STACJONARNY lub KOMÓRKOWY 5. DANE DOTYCZĄCE KSZTAŁCENIA NAZWA UKOŃCZONEJ SZKOŁY WYŻSZEJ UKOŃCZONY KIERUNEK STUDIÓW ROK UKOŃCZENIA SZKOŁY WYŻSZEJ CZĘŚĆ C. INFORMACJE OGÓLNE 1.Status kandydata na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: ZAREJESTROWANY/-A W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY JAKO BEZROBOTNY Nazwa urzędu pracy:. ZAREJESTROWANY/-A W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY JAKO POSZUKUJĄCY PRACY Nazwa urzędu pracy:. NIEAKTYWNY/-A ZAWODOWO, W TYM OSOBA UCZĄCA SIĘ ZATRUDNIONY/-A 2.Okres pozostawania bez pracy od ukończenia szkoły wyższej (łącznie): od 1 do 12 miesięcy miesiące powyżej 24 miesięcy 3.Oczekiwania związane z uczestnictwem w projekcie? (w których zaproponowanych formach wsparcia, związanych z procesem reorientacji zawodowej założonym w Projekcie, jest Pan/Pani zainteresowany/-a i wyraża gotowość udziału w nich?) wsparcie w wyrównywaniu deficytów osobowościowych wsparcie w rozwoju aktywności zawodowej trudno powiedzieć niczego nie oczekuję * Należy uzupełnić, jeżeli jest inny niż zamieszkania str. 2 z 7

3 wsparcie szkoleniowe wsparcie w uzyskaniu praktycznych umiejętności zawodowych poprzez udział w stażu CZĘŚĆ D. INFORMACJE DODATKOWE Czy w okresie od ukończenia szkoły wyższej, kiedy pozostawał Pan/pozostawała Pani bez zatrudnienia, brał Pan/brała Pani udział w projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź) inne, jakie?... TAK NIE Jeśli tak, proszę podać tytuł projektu i formy wsparcia, w jakich brał Pan/brała Pani udział:.. Czy aktualnie bierze Pan/Pani udział w innym projekcie współfinansowanym z Europejskiego Funduszu Społecznego? (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź). TAK NIE OŚWIADCZENIA: 1. Niniejszym oświadczam, że deklaruję chęć udziału w projekcie PI Branżowy GPS dla absolwentów szkół wyższych, realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI, Działanie Zapoznałem/-am się z zasadami udziału w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i akceptuję jego treść. 3. Zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie Projektu jestem uprawiony/-a do uczestnictwa w Projekcie. 4. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą odbywały się w trakcie trwania Projektu. 5. Zostałem/-am poinformowany/-a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 6. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, monitoringu i ewaluacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.), związanych z realizacją projektu PI Branżowy GPS dla absolwentów szkół wyższych innowacyjny model aktywizacji społeczno-zawodowej przez firmę ECORYS Polska Sp. z o.o. w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Zostałem/-am poinformowany/-a o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych przetwarzanych przez firmę ECORYS Polska Sp. z o.o. oraz do ich poprawiania. 8. Jestem świadomy/-a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 9. Niniejszym oświadczam, iż dane przedstawione przeze mnie w niniejszym Formularzu w związku z ubieganiem się o udział w projekcie PI Branżowy GPS dla absolwentów szkół wyższych odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe Miejscowość i data Podpis kandydata str. 3 z 7

4 Na podstawie danych zamieszczonych w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym kandydat/ kandydatka KWALIFIKUJE SIĘ/NIE KWALIFIKUJE SIĘ* do udziału w rozmowie z Komisją Rekrutacyjną... Miejscowość i data... Podpis asystenta koordynatora projektu str. 4 z 7

5 Lista kontrolna dla Komisji Rekrutacyjnej związana z rekrutacją kandydata do projektu: Kryteria formalne uczestnictwa w projekcie Spełnia Nie spełnia wiek status na rynku pracy miejsce zamieszkania ukończony kierunek studiów okres pozostawania bez pracy Kryteria merytoryczne uczestnictwa w projekcie KRYTERIUM OPIS PUNKTY sytuacja społeczno-zawodowa kandydata (sytuacja rodzinna, sytuacja ekonomiczna, sytuacja zawodowa, dotychczasowe doświadczenia zawodowe, okres poza rynkiem pracy) podejmowane dotychczas przez kandydata działania związane z poszukiwaniem pracy i doznawane niepowodzenia z tym związane potrzeby i specyficzne trudności kandydata w zakresie aktywizacji zawodowej (jakich działań potrzebuje, by podjąć pracę i które z nich pokrywają się ze wsparciem proponowanym w projekcie) str. 5 z 7

6 motywacja (gotowość) kandydata do reorientacji zawodowej oraz uczestnictwa w projekcie (stopień jego gotowości i chęci do udziału we wszystkich zaproponowanych w projekcie formach wsparcia związanych z procesem reorientacji zawodowej założonym w projekcie) adekwatność proponowanego w projekcie wsparcia do potrzeb kandydata Łączna ilość punktów przyznanych przez Komisję Rekrutacyjną kandydatowi:.. pkt. str. 6 z 7

7 Opinia Komisji Rekrutacyjnej: Kandydata/kandydatkę KWALIFIKUJE SIĘ/NIE KWALIFIKUJE SIĘ* do wzięcia udziału w Projekcie * właściwe zakreślić Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej Miejscowość i data str. 7 z 7