WNIOSEK. Nazwisko i imię:... Nr pwz. Nr PESEL. Adres *1 : Za!ączniki: Informacja o administratorze danych

Transkrypt

1 Zaącznik nr 1 do uchway Naczelnej Rady Pielęgniarek i Poożnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Poożnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl Nazwisko i imię:... Nr pwz Nr PESEL Adres *1 :. Za!ączniki: 1. Arkusz zgoszeniowy / aktualizacyjny danych osobowych w rejestrze pielęgniarek, rejestrze poożnych. 2. Zaświadczenie o opacaniu skadek za ostatnie 3 lata. Informacja o administratorze danych 1. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Poożnych w.. 2. Adres siedziby administratora danych... Wyrażam zgodę na przesyanie drogą elektroniczną informacji dotyczących dziaalności samorządu zawodowego, w szczególności komunikatów dotyczących dostępu do Serwisu Ibuk.pl. Oświadczam, iż będą korzysta!a \ korzysta! z Serwisu Ibuk.pl zgodnie z regulaminem zamieszczonym na stronie pod adresem W przypadku korzystania niezgodnego z regulaminem konto użytkownika może być zablokowane przez administratora serwisu., data... Podpis... * 1 Na podany adres zostanie przesany kod umożliwiający zaożenie konta w Serwisie ibuk.pl 1

2 Za!ącznik nr 5 ARKUSZ ZGOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona PESEL Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia - - Miejsce Numer pwz 3 CZEŚĆ 2 4 A. Imię drugie Nazwisko rodowe Imię ojca urodzenia Gmina Nazwisko poprzednie P!eć Imię matki Posiadane obywatelstwa (jeżeli zosta! nadany) Stosunek do s!użby wojskowej (w przypadku obywateli RP) w!aściwe zaznaczyć znakiem X Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany B. DANE TELEADRESOWE Adres zameldowania Ulica Numer Kod - Gmina Powiat Poczta Adres zamieszkania (wype!nić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) Ulica Numer Kod - Gmina Powiat Poczta DANE KONTAKTOWE Telefon Telefon kom. Adres * Niepotrzebne skreślić 1 Wypenia się w przypadku zgoszenia i zgoszenia aktualizacyjnego 2 Wypenia się w przypadku braku numeru PESEL 3 W przypadku posiadania prawa wykonywania zawodu 4 Wypenia się tylko te pole, które ulegy zmianie, zaznaczając X pole Zmiana 2

3 C. DANE ZAWODOWE Numery poprzednich zaświadczeń o prawie wykonywania zawodu z określeniem organu wydającego zaświadczenie i daty wydania Zagraniczne prawo wykonywania zawodu zagranicznego prawa: Data rozpoczęcia wykonywania zawodu Symbol zagranicznego dokumentu: D. DANE O STAŻU PODYPLOMOWYM Nazwa firmy/podmiotu pe!na ul. / nr lokal Data rozpoczęcia - - Data zakończenia - - E. ul. / nr / nr ul. / nr / nr 3

4 F. Nazwa szko"y DANE O UKOŃCZENIU SZKO!Y PIELĘGNIARSKIEJ, PO!OŻNICZEJ Uzyskany tytu" zawodowy pielęgniarka / po"ożna pielęgniarka / po"ożna dyplomowana Rok ukończenia szko"y Data wydania dyplomu - - Inne tytu"y zawodowe szko"y G. DANE O SPECJALIZACJI Data ukończenia - - Data wystawienia - - Data ukończenia - - Data wystawienia - - H. Kwalifikacyjny DANE O KURSACH Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: Kwalifikacyjny Specjalistyczny Data rozpoczęcia i ukończenia: Organizator: Zakres / uwagi: 4

5 I. Uzyskany stopień naukowy (np. doktor, doktor habilitowany): Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: - - Nazwa organu nadającego stopień: J. Uzyskany tytu! naukowy (np. profesor): Dziedzina stopnia naukowego: Data uzyskania: - - Nazwa organu nadającego tytu!: K. DANE O ZAPRZESTANIU WYKONYWANIA ZAWODU Data rozpoczęcia: - - Data zakończenia: - - L. DANE ZAWIESZENIU PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU Data rozpoczęcia: - - Data zakończenia: - - M. INFORMACJA O UZYSKANYM WPISIE DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH DZIAALNOŚĆ LECZNICZĄ Data uzyskania - - Numer księgi wpisu Informacja o administratorze danych 3. Podstawa prawna przetwarzania danych osobowych art. 48. ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i poożnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 174, poz. 1039) 4. Administratorem danych osobowych jest Przewodnicząca Okręgowej Rady Pielęgniarek i Poożnych w 5. Adres siedziby administratora danych... Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 11 ust. 2 pkt 1-5 ustawy o samorządzie pielęgniarek i poożnych z dnia 1 lipca 2011 roku (Dz. U. Nr 178 poz. 1038), zobowiązuję się - postępowania zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz zasadami wykonywania zawodu, sumiennie wykonywać obowiązki zawodowe i przestrzegać uchwa organów izby, - regularnie opacać skadkę czonkowską, - aktualizować dane osobowe zawarte w rejestrze pielęgniarek / rejestrze poożnych, - z chwilą podjęcia pracy zawodowej lub innej zmiany, zobowiązuję się w ciągu 14 dni powiadomić o zaistniaych zmianach Okręgową Radę Pielęgniarek i Poożnych w... Data Podpis wnioskodawcy Pouczenie: Nie opacone w terminie skadki czonkowskie podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - art. 92 Ustawy z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i poożnych (Dz. U. Nr 174 poz. 1038). Za!ączniki: 1. Ksero dowodu osobistego - orygina do wglądu. 2. Ksero zaświadczenia o odbytym stażu podyplomowym - orygina do wglądu. 3. Ksero dokumentów potwierdzających uzyskane kwalifikacje. 4. Orygina zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu (w przypadku zmiany danych osobowych, które podlegają wpisowi do zaświadczenia). 5

6 WKADKA DODATKOWA, DLA OSÓB AKTUALIZUJĄCYCH W PRZYPADKU WIĘKSZEJ ILOŚCI DANYCH O WYKSZTACENIU, ZATRUDNIENIU I SPECJALIZACJI. E 2. ul. / nr / nr E 2. ul. / nr / nr F 2. Nazwa szko!y DANE O UKOŃCZENIU SZKOY PIELĘGNIARSKIEJ, POOŻNICZEJ Uzyskany tytu! zawodowy pielęgniarka / po!ożna pielęgniarka / po!ożna dyplomowana szko!y Rok ukończenia szko!y Data wydania dyplomu Inne tytu!y zawodowe 6

7 F 2. DANE O UKOŃCZENIU SZKO!Y PIELĘGNIARSKIEJ, PO!OŻNICZEJ Uzyskany tytu" zawodowy pielęgniarka / po"ożna pielęgniarka / po"ożna dyplomowana Nazwa szko"y szko"y Rok ukończenia szko"y Data wydania dyplomu Inne tytu"y zawodowe F 2. DANE O UKOŃCZENIU SZKO!Y PIELĘGNIARSKIEJ, PO!OŻNICZEJ Uzyskany tytu" zawodowy pielęgniarka / po"ożna pielęgniarka / po"ożna dyplomowana Nazwa szko"y szko"y G 2. Data ukończenia Data ukończenia Rok ukończenia szko"y Data wydania dyplomu Inne tytu"y zawodowe DANE O SPECJALIZACJI Data wystawiania Data wystawiania 7