PROTOKÓŁ kontroli problemowej przeprowadzonej w Sanatorium Uzdrowiskowym ORW Kołobrzeg-Podczele w Kołobrzegu przy ul.

Transkrypt

1 PROTOKÓŁ kontroli problemowej przeprowadzonej w Sanatorium Uzdrowiskowym ORW Kołobrzeg-Podczele w Kołobrzegu przy ul. Koszalińskiej 72 Kontrolę przeprowadził w dniu 30 września 2015 r. Daniel Kołodziejczyk Naczelny Lekarz Uzdrowiska dla uzdrowisk Połczyn-Zdrój, Kołobrzeg i Dąbki na podstawie aktu powołania z dniem 1 marca 2013 r. wydanego przez Wojewodę Zachodniopomorskiego. Kontrolę przeprowadzono na podstawie: Ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. z 2012 r., poz. 651 z późn. zm.) w związku z: 1. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2006 r. Nr 47, poz. 346 z późn. zm.), 2. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego ( Dz. U. z 2012 r., poz. 14 ), 3. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia wymagań, jakim powinny odpowiadać zakłady i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego ( Dz. U. z 2012 r., poz. 452), 4. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2011 r. w sprawie naczelnego lekarza uzdrowiska ( Dz. U. z 2011 r., nr 161, poz. 976), 5. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego ( Dz. U. z 2013 r., poz. 931 z późn. zm.). Kontrolą objęto zagadnienia z zakresu ustawy o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych, w tym zgodności dokumentacji związanej z nadzorem nad lecznictwem uzdrowiskowym, ewidencją zakładów lecznictwa uzdrowiskowego i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego. 1

2 Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych kontrolujący zawiadomił dyrektora Marcelego Tryjańskiego o terminie i przedmiocie kontroli oraz dokonał adnotacji w księdze ewidencji kontroli prowadzonej przez jednostkę. USTALENIA: Wyjaśnień udzielali: Grażyna Szulc starszy specjalista d/s księgowości i płac, Andrzej Szelner lekarz, Grzegorz Zienkiewicz przełożony bazy zabiegowej i Jolanta Saja kierownik żywienia. Kontrolowana jednostka wpisana została do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego przez Naczelnego Lekarza Uzdrowiska dla uzdrowiska Kołobrzeg pod pozycją nr 3 oraz do Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Zachodniopomorskiego pod nr W- 32. Dla Sanatorium Uzdrowiskowego ORW Kołobrzeg-Podczele Naczelny Lekarz Uzdrowiska dla Połczyn-Zdrój, Kołobrzeg, Dąbki prowadzi księgę ewidencyjną o nr K3. Dowód: Akta ewidencyjne uzdrowiska Kołobrzeg W Sanatorium Uzdrowiskowym ORW Kołobrzeg-Podczele udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dla dorosłych. Leczenie uzdrowiskowe jest prowadzone w następujących kierunkach leczniczych: choroby reumatologiczne, choroby endokrynologiczne choroby kardiologiczne i nadciśnienie, choroby dolnych dróg oddechowych, choroby górnych dróg oddechowych, cukrzyca. Wyżej wymienione kierunki lecznicze są zgodne z kierunkami leczniczymi prowadzonymi na terenie uzdrowiska Kołobrzeg. Stwierdzono niezgodność zakresu świadczeń zdrowotnych udzielanych w komórce organizacyjnej Sanatorium Uzdrowiskowego ORW Kołobrzeg-Podczele zawartych w księdze rejestrowej nr W-32 w dziale III, Lp. 1, rubryka 8 i Lp. 17 rubryka 8 z kierunkami leczniczymi, które widnieją w ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego prowadzonego przez Naczelnego Lekarza Uzdrowiska dla uzdrowiska Kołobrzeg pod pozycją nr 3. Ponadto nie stwierdzono istnienia komórek organizacyjnych w dziale III, Lp. 1, Lp. 12 i Lp.14. 2

3 Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie osobom objętym powszechnym, obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie określonym umowami z Narodowym Funduszem Zdrowia oraz odpłatnie na zasadach określonych w umowach cywilnoprawnych. Dowód: Wykaz ilości osób, którym udzielono świadczeń zdrowotnych w ww. zakresie w 2014 r. w Sanatorium ORW Kołobrzeg-Podczele stanowi załącznik nr 1 do protokołu W strukturę organizacyjną Sanatorium Uzdrowiskowego ORW Kołobrzeg-Podczele wchodzą następujące komórki organizacyjne: oddział uzdrowiskowy sanatoryjny oddział uzdrowiskowy rehabilitacji sanatoryjnej dział fizjoterapii dział fizykoterapii dział kinezyterapii dział masażu leczniczego dział balneoterapii dział hydroterapii dział krioterapii poradnia pielęgniarek gabinet diagnostyczno-zabiegowy poradnia uzdrowiskowa dział farmacji Na podstawie otrzymanych informacji od Marcelego Trojańskiego - dyrektora Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele oraz po przeprowadzeniu wizytacji budynków i pomieszczeń, kontrolujący stwierdził, że Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele udziela świadczeń zdrowotnych zgodnie z wpisem w ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowego i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego prowadzonej dla Zakładów Lecznictwa Uzdrowiskowego przez Naczelnego Lekarza Uzdrowiska dla uzdrowisk Połczyn-Zdrój, Kołobrzeg i Dąbki. 3

4 Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele zawarło umowę nr / z dnia 20 listopada 2014 r. o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Zachodniopomorskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w Szczecinie. Dowód: Kopia umowy z ZOWNFZ stanowi załącznik nr 2 do protokołu. W ramach gwarantowanych świadczeń z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele zapewnia uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne dla dorosłych polegające na: wstępnym badaniu lekarskim w pierwszej dobie po przyjęciu, ustaleniu i bieżącym korygowaniu programu leczenia balneologicznego, ustaleniu i bieżącym korygowaniu programu leczenia farmakologicznego, kontrolnych badaniach lekarskich (2 razy w trakcie pobytu), codziennym dostępie do lekarza prowadzącego (doraźne interwencje lekarskie), zapewnieniu pomocy lekarza w przypadku nagłego zachorowania lub pogorszenia stanu zdrowia pacjenta w godzinach popołudniowych, wieczornych i nocnych na wezwanie pielęgniarki, codziennym wieczornym obchodzie pielęgniarskim, całodobowej opiece pielęgniarskiej w miejscu udzielania świadczeń, zapewnieniu nie mniej niż 54 zabiegów, w tym 18 balneologicznych dla jednego pacjenta w czasie trwania leczenia uzdrowiskowego (sześć dni zabiegowych w tygodniu), zapewnieniu diety zgodnej z profilem leczniczym, prowadzeniu edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia, końcowym badaniu lekarskim w okresie 24 godzin przed wypisem. Czas trwania leczenia uzdrowiskowego dla uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dorosłych wynosi 21 osobodni. Wykaz pielęgniarek, fizjoterapeutów i masażystów udzielających świadczeń zdrowotnych w Sanatorium Uzdrowiskowym ORW Kołobrzeg-Podczele. Dowód: Wykaz zatrudnionych osób stanowi załącznik nr 3 do protokołu. 4

5 Wszystkie osoby udzielające świadczeń zdrowotnych w Sanatorium Uzdrowiskowym ORW Kołobrzeg-Podczele posiadają aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku. Wyrywkowo skontrolowano książeczki zdrowia następujących osób udzielających świadczeń zdrowotnych w sanatorium: [ ] lekarz - ważna do 30 grudnia 2018 r., [ ] pielęgniarka - ważna do 29 grudnia 2015 r., [ ] pielęgniarz - ważna do 30 kwietnia 2016 r., [ ] fizjoterapeutka - ważna do 8 stycznia 2016 r., [ ] fizjoterapeutka - ważna do 27 listopada 2015 r., Dowód: Lista pracowników z terminem ważności książeczek zdrowia stanowi załącznik nr 3 do protokołu. Jak oświadczył Grzegorz Zienkiewicz dokumenty potwierdzające dopuszczenie sprzętu medycznego używanego w Sanatorium Uzdrowiskowym ORW Kołobrzeg- Podczele do użytku /paszporty techniczne/ znajdują się w obiekcie, w którym sprzęt ten jest używany. Wyrywkowo sprawdzono paszporty techniczne następujących urządzeń: paszport aparatu do krioterapii Kriopol R26 ważny do 20 stycznia 2016 r. paszport rotora kończyn dolnych UD-A ważny do 20 stycznia 2016 r. paszport aparatu do magnetoterapii MAG Magnetic ważny do 20 stycznia 2016 r. paszport inhalatora Monsun ważny do 20 stycznia 2016 r. Dowód: Wykaz sprzętu medycznego w Sanatorium ORW Kołobrzeg-Podczele stanowi załącznik nr 4 do protokołu. Kontrole sanitarne Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele posiada książkę kontroli przedsiębiorcy, w której widnieją wpisy o kontrolach sanitarnych przeprowadzanych przez Powiatową Stację Sanitarno Epidemiologiczną w Kołobrzegu, dotyczące sprawdzenia przestrzegania przepisów z zakresu utrzymania należytego stanu sanitarnego obiektów i urządzeń użyteczności publicznej, stosowania mieszanin chemicznych oraz stanu higienicznego obiektów, w których prowadzona jest działalność uzdrowiskowa. 5

6 Ostatnią kontrolę przeprowadzono w dniu 15 maja 2015 r. Kontrola nie wykazała uchybień. Ustalenia dodatkowe Zakład lecznictwa uzdrowiskowego pn.: Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele w Kołobrzegu zlokalizowany jest w strefie A ochrony uzdrowiskowej. W skład zakładu wchodzi czterokondygnacyjny budynek z 1 windą osobową oraz 1 towarową. W pokojach brak instalacji przywoławczych. Całość sanatorium jest wyposażona w system ostrzegania ppoż. Obiekt wyposażony jest w instalację centralnego ogrzewania zasilaną z własnej ciepłowni. Wejście do budynku przystosowane jest dla osób niepełnosprawnych /podjazd dla wózków inwalidzkich/. Sanatorium dysponuje 1 pokojem jednoosobowym z pełnym węzłem sanitarnym o powierzchni 9,3 m 2, 5 pokojami jednoosobowymi bez pełnego węzła sanitarnego o powierzchni od 9,30 do 13,40 m 2, 36 pokojami dwuosobowymi z pełnym węzłem sanitarnym o powierzchni od 12 do 22 m 2, 15 pokojami dwuosobowymi bez pełnego węzła sanitarnego o powierzchni od 12 do 22 m 2, 25 pokojami wieloosobowymi z pełnym węzłem sanitarnym o powierzchni od 15 do 22 m 2 oraz 8 pokojami wieloosobowymi bez pełnego węzła sanitarnego o powierzchni od 15 do 22 m 2. Jadalnia posiada 200 miejsc. Kontrolujący lekarz Daniel Kołodziejczyk Naczelny Lekarz Uzdrowiska dokonał: 1) analizy i kontroli dokumentacji medycznej, a w szczególności: wykazu zatrudnionych lekarzy, umów kontrolowanego sanatorium z podwykonawcami usług medycznych, umów kontrolowanego sanatorium z podmiotami sprzedaży usług medycznych, dokumentacji medycznej wybranych kuracjuszy z pobytów w 2015 r., książki raportów pielęgniarskich, 2) analizy zakresu świadczeń zdrowotnych udzielonych na podstawie umów z Zachodniopomorskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia, 3) wizytacji komórek organizacyjnych sanatorium, 4) wizytacji pokoi i jadalni. Ustalenia dokonane przez Pana Uzdrowiska: Daniela Kołodziejczyka Naczelnego Lekarza 6

7 Sprawdzono historie chorób kuracjuszy o numerach PESEL: [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r [ ] - pobyt w dniach r [ ] - pobyt w dniach r [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. [ ] - pobyt w dniach r. Dokumentacja medyczna pacjentów prowadzona jest chronologicznie w formie elektronicznej i papierowej. Wykorzystywane jest w tym celu oprogramowanie komputerowe Sanatorium.pro. Po upływie i rozliczeniu turnusów sanatoryjnych składowana jest w archiwach zlokalizowanych w budynku Sanatorium Uzdrowiskowego ORW Kołobrzeg-Podczele w Kołobrzegu. Archiwalna dokumentacja medyczna jest odpowiednio zabezpieczona i prawidłowo przechowywana. 7

8 W kontrolowanej dokumentacji stwierdzono istotne uchybienie dla prowadzenia procesu leczniczego realizowanego w sanatorium uzdrowiskowym dla dorosłych w postaci nierzetelnego opisu badania przedmiotowego kuracjuszy. Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele w Kołobrzegu ma zawarte umowy z innymi podmiotami w zakresie świadczenia przez nie usług medycznych. Dowód: Wykaz umów Sanatorium ORW Kołobrzeg-Podczele zawartych z innymi podmiotami stanowi załącznik nr 5 do protokołu. W skontrolowanych przepisach leczniczych w sanatoriach i szpitalu dla osób dorosłych liczba zabiegów wynosiła co najmniej 54, w tym co najmniej 18 balneologicznych, Ordynowane parametry zabiegów fizykalnych i balneologicznych są umieszczane w przepisie leczniczym. Zespół zatrudnionych lekarzy i pielęgniarek pod względem kompetencji zapewnia właściwą realizację zadań. Wszyscy lekarze ukończyli kurs balneologiczny upoważniający do leczenia uzdrowiskowego kuracjuszy skierowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W sanatorium uzdrowiskowym jest sprawowana całodobowa opieka pielęgniarska i opieka lekarska. Godziny przyjęć lekarzy są wywieszone na tablicach informacyjnych. W zakładzie lecznictwa uzdrowiskowego prowadzona jest książka raportów pielęgniarskich. W trakcie wizytacji gabinetów lekarskich, gabinetu zabiegowego i punktu pielęgniarskiego nie stwierdzono uchybień wynikających z regulacji prawnych. Stwierdzono, że wszystkie obiekty są prawidłowo oznakowane, a na tablicach informacyjnych przy gabinetach lekarskich i pielęgniarskich zamieszczone są informacje, które winny być zgodnie z przepisami podane do publicznej wiadomości. Stwierdzono następujące uchybienia w stosowaniu się do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia wymagań, jakim powinny odpowiadać zakłady i urządzenia lecznictwa uzdrowiskowego: 1. brak pomieszczenia higieniczno-sanitarnego dla osób niepełnosprawnych poruszających się na wózkach inwalidzkich na każdym piętrze 2. podłoga pomieszczenia do kinezyterapii jest wykonana z materiałów niezgodnych z z 2 ust brak wydzielonych sal do kinezyterapii i do terapii indywidualnej z wyposażeniem zgodnym z 7 ust. 2 pkt b i c 8

9 4. brak wypoczywalni w załadzie przyrodoleczniczym 5. brak tablicy informacyjnej w zakładzie przyrodoleczniczym 6. brak instrukcji funkcjonalnej basenu leczniczego 7. brak instalacji przywoławczej przy wszystkich wannach do hydroterapii 8. głębokość basenu rehabilitacyjnego niezgodna z przepisami 9. brak w basenie poręczy do ćwiczeń, schodów lub pochylni 10. brak zabiegów z peloidoterapii w postaci zawijań i kąpieli borowinowych 11. brak zegarów w pomieszczeniach, w których wykonywane są zabiegi, do odmierzania czasu trwania zabiegu 12. brak wentylacji nawiewno-wywiewnej w inhalatorium 13. brak wanny lub natrysku przy pomieszczeniu do zabiegów peloidoterapii 14. istnienie barier dla osób niepełnosprawnych pomiędzy pomieszczeniami, w których wykonywane są zabiegi. Stwierdzono uchybienie w stosowaniu się do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego w postaci braku bezpośredniego nadzoru przez lekarza specjalistę balneologa lub specjalistę rehabilitacji medycznej w zakładzie przyrodoleczniczym nad udzielaniem świadczeń w wymiarze równoważnika etatu odpowiadającego czasowi udzielanych świadczeń. Podczas kontroli jadalni i kuchni Naczelny Lekarz Uzdrowiska stwierdził, że: wyżywienie kuracjuszy jest urozmaicone, jadłospis i diety przygotowuje wykwalifikowany dietetyk, codziennie przygotowywane są następujące rodzaje diety: ogólna, cukrzycowa i lekkostrawna. Dowód: Przykładowy jadłospis z dni 5, 14 i 27 września 2015 r. stanowi załącznik nr 6 do protokołu. Zdaniem Daniela Kołodziejczyka Naczelnego Lekarza Uzdrowiska Sanatorium Uzdrowiskowe ORW Kołobrzeg-Podczele odpowiada warunkowo wymogom niezbędnym dla realizacji świadczeń w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego dorosłych po usunięciu wyżej wskazanych uchybień. Na tym kontrolę zakończono. 9

10 Kierownikowi jednostki kontrolowanej, po zapoznaniu się z treścią protokołu kontroli, przysługuje prawo zgłoszenia przed podpisaniem protokołu umotywowanych zastrzeżeń dotyczących ustaleń zawartych w protokole. Zastrzeżenia zgłasza się na piśmie w terminie 3 dni od dnia otrzymania protokołu. Kierownik kontrolowanej jednostki, po zapoznaniu się z treścią protokołu kontroli, może odmówić jego podpisania, składając w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania wyjaśnienie przyczyn tej odmowy. Odmowa podpisania protokołu kontroli przez kierownika jednostki kontrolowanej nie stanowi przeszkody do sporządzenia wystąpienia pokontrolnego. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, które otrzymują: 1. Marceli Tryjański Prezes Zarządu PU HOLTUR Sp. z o.o. w Kołobrzegu 2. Daniel Kołodziejczyk Naczelny Lekarz Uzdrowiska dla uzdrowisk Połczyn-Zdrój, Kołobrzeg, Dąbki (akta ewidencyjne nr K3 prowadzone dla Sanatorium Uzdrowiskowego ORW Kołobrzeg-Podczele w Kołobrzegu). Kołobrzeg, dnia Kierownik jednostki kontrolowanej Kontrolujący data otrzymania protokołu.. data podpisania protokołu... pieczątka i podpis pieczątka i podpis 10