Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, LASERY NEODYMOWE W CHIRURGII OKULISTYCZNEJ - PRZEGLĄD

Transkrypt

1 Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, LASERY NEODYMOWE W CHIRURGII OKULISTYCZNEJ - PRZEGLĄD Ewa Kostuś¹, Marta Misiuk-Hojło², Maria Turska² 1 Specjalistyczny Ośrodek Okulistyczny, Wrocław, ul. Stawowa 12 2 Katedra i Klinika Okulistyki Akademii Medycznej, Wrocław, ul. Chałubińskiego 2a Streszczenie W pracy przeglądowej omówiono zastosowanie laserów neodymowych w okulistyce. Abstract Nd:YAG lasers in ophthalmic surgery survey The application of Nd:YaG laser in ophthalmic surgery is discussed in this survey. Słowa kluczowe: laser Nd:YAG, choroby oczu. Key words: Nd:YAG-laser, eye diseases. Wpłynęło , zaakceptowano do druku Wstęp Lasery, w których materiałem aktywnym są jony neodymu emitują promieniowanie w zakresie bliskiej podczerwieni (długość fali 1064,5 nm). Neodym należy do pierwiastków ziem rzadkich tzw. lantanowców. Jony tego pierwiastka można wprowadzać do szkła, kryształów, cieczy, a nawet mas plastycznych. Lantanowce mają korzystną, z punktu widzenia zastosowania w laserze strukturę elektronową. Dlatego wiele z nich wykorzystano jako materiał czynny. Obecnie najbardziej powszechnie wykorzystuje się lasery Nd- YAG. Nazwa tego lasera jest skrótem składającym się z symboli pierwiastków wykorzystywanych jako materiał czynny, emitujących energię: neodym, które umieszczone są w krysztale granatu (Neodymium Yttrium Aluminium Garnet). W latach 60. najpopularniejszym materiałem do budowy rezonatorów było szkło z jonami neodymu. Zaletą laserów budowanych na granacie itrowo-glinowym domieszkowanych neodymem (Nd-YAG) jest możliwość uzyskiwania emisji zarówno impulsowej, jak i ciągłej, a także możliwość zawężania impulsu (Q-switch). Obecnie wykorzystuje się: 1. lasery neodymowe o swobodnej generacji, 2. drugą harmoniczną lasera neodymowego (SGH, Second Harmonic Generation), 3. lasery neodymowe o zawężonym impulsie modulowanym, tzw. Q-switch [18, 33, 34]. Lasery neodymowe o swobodnej generacji nie znalazły szerszego zastosowania do koagulacji dna oka. Wykorzystuje się je do destrukcji ciała rzęskowego poprzez twardówkę w ciężkich przypadkach jaskry. Podejmowane są też próby wykorzystania lasera neodymowego o swobodnej generacji do poprzeztwardówkowej koagulacji podczas zabiegów odwarstwienia siatkówki. Już w rok po zbudowaniu przez Maimana lasera rubinowego Franken i wsp. otrzymali drugą harmoniczną, kierując promieniowanie na kryształ kwarcu. Na jego wyjściu oprócz wiązki podstawowej o długości fali 694,3 nm otrzymano składową o długości fali równej 341nm (zakres nadfioletu). Dla okulistyki szczególne znaczenie ma przetwarzanie promieniowania laserów emitujących w podczerwieni. W ten sposób uzyskać można długość fali w zakresie widzialnym. W celu przetworzenia promieniowania podczerwonego (1064 nm) na promieniowanie barwy zielonej o długości fali 532nm wstawia się odpowiednio zorientowany kryształ (KH 2 PO 4 ). Druga harmoniczna lasera neodymowego jest wykorzystywana klinicznie przy zabiegach na odcinku przednim i na dnie oka, gdzie powoduje powstanie ognisk koagulacji. Laser ten stosuje się w retinopatii cukrzycowej [29, 33, 34]. Q-switch to urządzenie, w którym dąży się do znacznego zwiększania mocy promieniowania, przy jednoczesnym skracaniu czasu ekspozycji. Nowoczesny Q-switch Nd-YAG laser emituje w czasie ns promieniowanie o mocy od 10 do 16 (terawatów).

2 138 Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004 Energia tego promieniowania skupia się w ognisku o średnicy ok. 50 µm, wytwarzając w miejscu uderzenia temperaturę ok C. Tkanka pochłonąwszy taka ilość energii zamienia się w plazmę. Efekt tnący jest wynikiem powstawania hydrodynamicznej fali uderzeniowej na skutek gwałtownego zwiększenia objętości plazmy. Fala ta mechanicznie rozrywa tkanki wokół miejsca uderzenia. Mimo tak wysokiej temperatury efekt termiczny jest minimalny z powodu bardzo krótkiego czasu trwania impulsu oraz niskiego przewodnictwa cieplnego tkanek oka. [17, 18, 32, 33]. W okulistyce lasery Nd-YAG o modulowanym impulsie mają zastosowanie między innymi do [18, 33]: 1. przecinania różnego rodzaju cyst spojówek i powiek, 2. przecinania naczyń wrastających w rogówkę, 3. przecinania cyst tęczówkowych, 4. przecinania (kapsulotomii) zaćm wtórnych, resorbujących się soczewek, soczewek podwichniętych (np. w zespole Marfana), 5. przecinania zrostów przednich i/lub tylnych (po urazach, zabiegach operacyjnych), 6. wykonania irydektomii (np. w jaskrze), 7. zabiegów przeciwjaskrowych wykonanych w obszarze kata przesączania, 8. poprzeztwardówkowej koagulacji ciała rzęskowego w najcięższych przypadkach jaskry, w których pomimo stosowania leczenie operacyjnego nie uzyskano obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego, 9. przecinania trakcji i błon w ciele szklistym (witreotomia) - po urazach, stanach zapalnych, w retinopatii cukrzycowej, 10. korekcji źrenicy, najczęściej w oczach bezsoczewkowych. W niektórych przypadkach korzystne jest połączenie zabiegów laserem argonowym i laserem Nd-YAG. Cysty powiek i spojówki są to zazwyczaj torbiele retencyjne, zawierające przeźroczysty płyn. W tych przypadkach zamiast chirurgicznego zabiegu wyłuszczenia lub nacięcia, z powodzeniem stosuje się perforację laserem Nd-YAG. Wrastające naczynia w rogówkę stanowią poważny problem, zwłaszcza w przypadku planowanego przeszczepu rogówki. Koagulacja tych naczyń za pomocą diatermii lub lasera argonowego bywa mało efektywna. Rekanalizacja koagulowanych naczyń następuje po kilku dniach. Znacznie lepsze efekty daje śródrogówkowe przecinanie naczyń za pomocą lasera Nd-YAG o zawężonym impulsie. Obecnie stosuje się połączone zabiegi laserem argonowym i laserem Nd-YAG. Mechanizm działania lasera Nd-YAG polega rozrywaniu ściany naczynia. W ten sposób osiąga się większa destrukcję niż przy użyciu lasera argonowego, za pomocą którego przy stosowaniu odpowiednio wysokich poziomów mocy można spowodować koagulacje krwi w naczyniu, następowe zatory i zamknięcie przepływu. Wskazaniami do tego typu zabiegów są: naczynia w centrum rogówki upośledzające ostrość wzroku, przygotowanie do zabiegu przeszczepienia rogówki, wrastanie naczyń w rogówkę po przebytym wirusowym zapaleniu rogówki, po ranie perforującej rogówki, po oparzeniach. Zabieg należy poprzedzić wykonaniem angiografii fluoresceinowej przedniego odcinka gałki ocznej co pozwala na zidentyfikowanie naczyń doprowadzających. Wiązkę promieniowania lasera argonowego o średnicy 50 µm i mocy 0,5-1,0 W kieruje się na wybrane naczynie doprowadzające i przesuwa się ją wzdłuż naczynia zgodnie z prądem krwi, doprowadzając do zatoru. Wówczas laserem Nd-YAG w kilku miejscach rozrywa się ścianę naczynia. Obecnie prowadzi się badania nad inną techniką polegającą na rozerwaniu naczynia laserem Nd-YAG, a następnie na koagulacji wynaczynionej krwi laserem argonowym, stąd możliwość użycia mniejszej energii lasera argonowego [21, 28]. Cysty tęczówkowe są przeważnie późnym powikłaniem po ranach rogówki. Chirurgicznie ich wyłuszczenie jest dość trudne. Często obserwuje się wznowy. Perforacja tych cyst laserem nie sprawia żadnego problemu. Choć często obserwuje się wznowy to zabieg, ten można powtarzać bez większego ryzyka. Zabiegi wykonywane laserem Nd-YAG w różnego rodzaju zaćmach Jednym z większych powikłań po zewnątrztorebkowym usunięciu zaćmy i wszczepieniu soczewki tylnokomorowej jest zmętnienie tylnej torbki (10-30% operowanych). Wykonuje się wówczas kapsulotomię tylną metodą klasyczną (chirurgiczną) lub laserową (laser Nd-YAG). 1. Kapsulotomia tylna [1, 6, 10, 43, 50] Laser Nd-YAG o następujących parametrach długość emitowanej fali 1064nm,

3 Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, czas impulsu 8ns, zakres energii 2-10mJ, możliwość powtarzania impulsów w seriach 1-3. Wskazaniem do kapsulotomii tylnej jest obniżenie pooperacyjnej ostrości wzroku związanej z przymgleniem torebki tylnej [27]. Przeciwwskazania bezwzględne to: 1. blizny rogówki obniżające w znaczny sposób przezierność rogówki, 2. zmętnienie płynu w komorze przedniej, 3. jaskra nieregulująca się farmakologicznie czy chirurgicznie, 4. brak potencjalnej zdolności widzenia ( złe rokowanie), 5. inne np. brak współpracy pacjenta-małe dziecko, oczopląs. Przeciwwskazania względne to: 1. niezdolność pacjenta do prawidłowej fiksaci (możliwość uszkodzenia struktur wewnętrznych gałki ocznej), 2. podejrzenie lub rozpoznanie cystowatego obrzęku plamki, 3. wysokie ryzyko odwarstwienia siatkówki, 4. czynne zapalenie wewnątrzgałkowe. Nie zaleca się wykonywania rozcięcia zmętniałej torebki tylnej przed upływem trzech, a nawet sześciu miesięcy po usunięciu zaćmy. W tym bowiem czasie torebka tylna ulega napięciu, co znacznie ułatwia wykonanie zabiegu [47]. Część operatorów rutynowo poszerza źrenicę przed zabiegiem kapsulotomii, co stwarza możliwości uzyskania największego kąta stożka promieni lasera zdążających do miejsca ogniskowania. Zapewnia to gwałtowny spadek gęstości energii przed i za ogniskiem, a tym samym maksymalne bezpieczeństwo zabiegu. Inni operatorzy nie poszerzają źrenicy, ponieważ operując przy poszerzonej źrenicy można wykonać otwór przesunięty w stosunku względem osi optycznej, co powoduje konieczność poszerzenia i niepotrzebnie zwiększa ilość impaktów laserowych. (19,47) Wykonując zabieg stosuje się wiele technik, np. kapsulotomię pionową, poziomą, na wzór krzyża. 2. Kapsulotomia przednia Obecnie zabieg ten wykonuje się rzadziej. Nacięcie torebki przedniej laserem Nd-YAG wykonuje się [4, 43, 48]: 1. przed właściwym zabiegiem chirurgicznym, zwłaszcza w przypadku zwapniałej, twardej torebki przedniej (korzystne jest wykonanie kapsulotomii na 1 godz. przed właściwym zabiegiem), 2. w okresie pooperacyjnym, jeśli była nieprawidłowo wykonana kapsulotomia podczas zabiegu i torebka przednia pokrywa sztuczną soczewkę w osi optycznej lub jeśli resztki torebki włóknieją, 3. w podwichniętej soczewce w przebiegu zespołu Marfana - korzystne efekty u młodych pacjentów (masy soczewkowe wchłaniają się w ciągu kilku dni), 4. w zaćmach pourazowych (częściowo lub całkowicie zresorbowanych) i w zaćmach błoniastych (były to pierwsze wskazania do stosowania lasera Nd-YAG). 3. Fakoliza Jest stosowana coraz częściej przed fakoemulsyfikacją, aby skrócić czas samego zabiegu operacyjnego. Zabieg polega na rozbiciu jądra soczewki bez naruszenia jej torebki. Obecnie zaczyna się stosować do tego celu lasery pikosekundowe. Należy jednak pamiętać, że istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia torebki tylnej [2, 15, 27]. 4. Fotoliza Fotoliza czyli emulsyfikacja śródoperacyjna mas soczewkowych przy użyciu promieniowania lasera Nd-YAG wydaje się być metodą perspektywiczną. Promieniowanie lasera ogniskowane jest na płytce tytanowej, która znajduje się w końcówce układu roboczego, powodując jej drgania. Powstające fale rozbijają masy soczewkowe, które są następnie odsysane przez aspirację tego samego układu. Jedynym dopuszczonym układem do usuwania zaćmy u ludzi w USA metodą fotolizy jest tzw. układ do fotolizy Dodicka. Płytka tytanowa w końcówce układu roboczego spełnia rolę ochronną dla śródbłonka rogówki, siatkówki i oczu chirurga. Światło lasera w porównaniu do fal ultradźwiękowych powoduje powstanie dużo mniejszej ilości ciepła, stąd znacznie zmniejsza się ryzyko oparzenia rogówki. Pozwala to na oddzielenie irygacji od końcówki roboczej układu do fotolizy, co z kolei umożliwia zmniejszenie średnicy cięcia twardówkowo-rogówkowego do mniej niż 1,5 mm (8 11, 15, 23 25, 27]. 5. Inne zabiegi laserowe Pigmentolysis - usuwanie, rozpraszanie złogów barwnika na soczewce (38,50). Rozbicie mas soczewko-

4 140 Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004 wych, które pozostały na tylnej torebce lub przesunęły się w obręb źrenicy, co przyspiesza wchłanianie. Synechiotomia, czyli przecinanie zrostów: (14,27,50) a) w przypadku zrostów tylnych - pozwala to na uzyskanie prawidłowego kształtu źrenicy; zabieg ten czasem bywa poprzedzony koagulacją laserem argonowym, b) w przypadku zrostów przednich, które zniekształcają źrenicę lub blokują jednoczasowo wykonaną trabekulektomię (powikłaniem może być kilkudniowy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz krwawienie do komory przedniej oka), c) w przypadku zrostów szklistkowo-rogówkowych, do których dochodzi po powikłanych zabiegach usunięcia zaćmy. Zastosowanie lasera Nd-YAG w leczeniu jaskry 1. Irydotomia laserowa Najstarszym zabiegiem chirurgicznym w jaskrze była irydektomia, wykonana w 1857 roku przez Graefego. Również irydotomia laserowa była pierwszym zabiegiem przeciwjaskrowym, wykonanym na początku lat 50-tych przez Meyer-Schwickeratha przy użyciu koagulatora z lampą ksenonową, która dawała jednak niepożądane powikłanie w postaci uszkodzenia soczewki. W późniejszym okresie wykorzystywano również lasery rubinowe. Obecnie stosuje się lasery Nd-YAG, argonowe i diodowe. (36,37) Wskazania: 1. ostry atak jaskry, 2. jaskra pierwotna zamykającego się kąta, która normalizuje się łatwiej po irydotomii, 3. niekompletna irydektomia chirurgiczna (celem zniszczenia listka barwnikowego), 4. jako irydotomia profilaktyczna w oku towarzyszącym, 5. jaskra o mieszanym patomechaniźmie, czyli jaskra pierwotna otwartego kata z wąskim katem przesączania, 6. blok źreniczny w oku bezsoczewkowym, 7. jako irydotomia profilaktyczna w drugim oku po wystąpieniu jaskry złośliwej po chirurgicznym leczeniu jaskry w pierwszym oku [5, 37]. Główne przeciwwskazania do irydotomii laserowej stanowią: patologiczne unaczynienie tęczówki (rubeosis iridis), unaczynienie w kącie przesączania, rozszerzenie naczyń tęczówki z innych powodów np. zapalnych. Podjęcie zabiegu w takich warunkach grozi wylewem krwi do komory przedniej oka. W uzasadnionych klinicznymi względami przypadkach zamyka się naczynie za pomocą lasera argonowego, a następnie wykonuje się bardzo ostrożnie (jak najniższa energia) irydotomię laserem Nd-YAG obrzęk oraz przymglenie rogówki szeroka źrenica Przed wykonaniem laserowej irydotomii wymagane jest zastosowanie leków ogólnych celem zminimalizowania odczynu zapalnego w gałce ocznej (Aspiryna 500mg na 1 godz. przed zabiegiem) oraz maksymalne zwężenie źrenicy 4% r-rem pilokarpiny. Zabieg irydotomii laserowej wykonuje się przy użyciu specjalnej soczewki Abrahama, która dzięki ekscentrycznie wtopionej małej soczewce o mocy +60 dioptrii pozwala uzyskać duże powiększenie tęczówki, na której ogniskowana jest wiązka laserowa. Miejsce irydotomi zostało dokładnie określone na dalekim obwodzie; pod powieką, na godz. 11 lub 1 (omijając godz. 12, ponieważ wytworzony pęcherzyk gazu może zablokować irydotomię). Uważa się, że w przypadku jasnopigmentowanej tęczówki najlepsze efekty uzyskuje się stosując laser Nd-YAG, przy użyciu którego jeden lub kilka impaktów powoduje przerwanie tkanki tęczówki i powstanie otworu. Stosuje się energię rzędu 2-10mJ. W przypadku bardziej pigmentowanych i grubych tęczówek proponuje się stosowanie kombinacji terapii laserowej: laserem argonowym (energia 1000 mw, czas 0,02 0,05 s., średnica impulsu 50µm) lub diodowym (energia mw, czas 0,05 0,1 s) wykonuje się ścieńczenie tęczówki, a następnie przy użyciu lasera Nd-YAG (energia 4 6 mw, ilość impaktów 3 4) wykonanie koagulacji penetrującej. Pamiętać należy, że w przypadku ciemnych tęczówek postępowanie może być utrudnione niezamierzonym efektem wyrzucenia barwnika już po kilku pierwszych impaktach, co zmusza do przerwania seansu laserowania [22, 26, 37, 42]. W momencie perforacji (po przecięciu warstwy barwnikowej) widoczny jest gwałtowny przepływ płynu z komory tylnej do komory przedniej. Przepływ ten jest dobrze widoczny gdyż strumień płynu unosi barwnik tylnego listka tęczówki i strzępki tęczówki.

5 Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, Jest to tzw. sygnał dymny. Zwykle pogłębia się komora przednia i wzrasta wartość współczynnika odpływu. W przypadku iris bombe ciśnienie śródgałkowe obniża się niemal natychmiast. Inne sytuacje kliniczne, w których konieczne jest przecięcie tęczówki, czyli irydotomia, to zrosty tęczówkowo-rogówkowe blokujące na znacznej przestrzeni kąt przesączania (np. w przypadkach pourazowych lub po powikłanych operacja chirurgicznych). 2. Trabekulopunkcja laserowa Następna grupa zabiegów laserowych w jaskrze, wykonywanych laserem Nd-YAG, to zabiegi wykonywane w obszarze kąta przesączania. Należy tu trabekulopunkcja laserowa, inaczej trabekulotomia laserowa, goniotomia laserowa oraz selektywna laserowa trabekuloplastyka (SLT). Pierwszą typową goniotomię ab interno przy pomocy lasera Nd-YAG wprowadzili Dutton, Fukachi i inni, oraz Jurio i wsp. [12, 13, 40, 41, 44, 45]. Stosowana jest ona w jaskrze otwartego kąta i w jaskrze zamykającego się kąta przy dostępie do trabekulum, a polega ona na wykonaniu mikroperforacji w utkaniu beleczkowym, co powoduje powstanie trwałych mikrokanalików, powstałych w wyniku wysokiej energii lasera. Łączą one bezpośrednio komorę przednią z kanałem Schlemma i tym samym usprawniają i zwiększają odpływ cieczy wodnistej z układu komorowego oka. Trabekulopunkcje wykonuje się w środkowej, barwnikowej części utkania beleczkowego kąta rogówkowo-tęczówkowego, w zakresie stopni, najczęściej w kwadrancie dolno-skroniowym, przy użyciu trójlustra Goldmana. Na jednym posiedzeniu terapeutycznym wykonuje się od 12 do 38 emisji (średnio 20). Stosuje się moc od 4 6 mj (średnio 4,72 mj). W przypadku niepowodzeń zabieg można powtarzać. Wskazania: 1. przy nieskuteczności leczenia farmakologicznego jaskry otwartego kąta, 2. przy nietolerancji leków przeciwjaskrowych, 3. przy małej skuteczności (wykonywanej wcześniej) trabekuloplastyki laserowej(alt), 4. przy braku zgody pacjenta na leczenie chirurgiczne, 5. gdy leczenie operacyjne stanowi duże ryzyko powikłań (podeszły wiek, ciężki stan chorego), 6. konieczność czasowego odroczenia zabiegu operacyjnego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest unaczyniony kąt tęczówkowo-rogówkowy. 3. Sklerostomia laserowa Kolejnym zabiegiem laserowym obniżającym ciśnienie wewnątrzgałkowe jest sklerostomia laserowa. Jest to zabieg polegający na wykonaniu przetoki łączącej komorę przednią z przestrzenią podspojówkową. Początkowo stosowano laser CO 2, odgrywał on w tym zabiegu rolę skalpela i zasadnicza korzyść z jego użycia ograniczała się do tzw. suchego pola operacyjnego. Jednak trudności manipulacyjne zwierciadlanym torem optycznym spowodowały zarzucenie tej metody. Obecnie do wykonywania laserowej sklerostomii ab externo stosowane są lasery Nd-YAG o zwężonym impulsie, a także laser Holmium-YAG (Ho-YAG) i Erbium-YAG (Er-YAG) zaopatrzone w końcówkispecjalnie ukształtowane światłowody, które wprowadzone są pod spojówkę gałkowa przez małe cięcie w okolicy rąbka rogówki i przepalają otwór do komory przedniej. Uważa się, że zabieg sklerostomii laserowej jest prosty w wykonaniu, jednakże obarczony ryzykiem uszkodzenia soczewki. Dlatego jest zalecany głównie w oczach bezsoczewkowych [3, 35]. 4. Selektywna laserowa trabekuloplastyka SLT W 1997 roku Latina przedstawił nowy rodzaj lasera Nd:YAG o zawężonym impulsie i zdwojonej częstotliwości, emitującej falę o długości 532 nm. Jego działanie pozwala na selektywne absorbowanie fali światła przez leżące wewnątrzkomórkowo cząsteczki melaniny. Energia wyzwalana w wyniku specjalnie generowanego impulsu działa wyłącznie w obrębie komórek barwnikowych kata przesączania bez wywoływania efektu termicznego w sąsiednich komórkach. W wyniku działania tego rodzaju lasera nie dochodzi więc do trwałego uszkodzenia struktury beleczkowania [39, 46]. Wskazania: 1. jaskra pierwotna otwartego kata, 2. jaskra normalnego ciśnienia, 3. jaskra barwnikowa, 4. jaskra w zespole pseudozłuszczania. Wykonuje się około 50 niezachodzących na siebie impaktów. Średnica wiązki wynosi 400mikronów, czas trwania 2 ns, a energia waha się od 0,5 do 1,4mJ. Efekt obniżający ciśnienie w wyniku zabiegu SLT jest uzależniony od zawartości barwnika w belecz-

6 142 Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, 2004 kowaniu. Skuteczność metody jest potwierdzona w obserwacjach 3-letnich w około 90 % przypadków. Średnia wartość obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosi 6mmHg. 5. Cyklofotokoagulacja transkleralna Kolejnym sposobem obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego jest zastosowanie energii laserowej do zmniejszenia wydzielania cieczy wodnistej. Można to osiągnąć powodując destrukcje ciała rzęskowego drogą poprzeztwardówkowej koagulacji, metodą kontaktową lub bezkontaktową. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu pozagałkowym. Przypalenia stosuje się w odległości 1,5 mm do tyłu od rąbka rogówki na cały obwód z pozostawieniem kwadrantu skroniowego. Stosuje się średnio około 32 impakty (7 10 impaktów na każdy kwadrant), używając mocy 7,2±1,4 mj, czas ekspozycji 0,7 s. Metoda ta jest stosowana w bardzo ciężkich przypadkach jaskry, gdy inne metody zawodzą (głównie w jaskrze krwotocznej), stąd jej niewielka skuteczność działania, określana na ok % [7, 15, 20, 30, 36]. 6. Witreotomia laserem Nd-YAG Jest alternatywą w wielu przypadkach dla klasycznej witrektomii operacyjnej. Celem witreotomii laserem Nd-YAG jest zmniejszenie trakcji szklistkowo-siatkówkowych lub uzyskanie efektu optycznego [15, 16, 31, 49. Główne wskazania to: 1. wszelkiego typu nieunaczynnione proliferacje szklistkowo-siatkówkowe w retinopatii cukrzycowej. Ich przecięcie powoduje zniwelowanie trakcji w ciele szklistym. W przypadku unaczynionych błon proliferacyjnych, przed zabiegiem ich przecięcia, koaguluje się patologiczne naczynia laserem argonowym; 2. otwory podkowiaste z klapką przy nieodwarstwionej siatkówce przecięcie istniejących proliferacji szklistkowych pociągających klapkę zbliża brzegi otworu do naczyniówki i stwarza szansę zamknięcia go laserem argonowym bez zabiegu chirurgicznego; 3. trakcje szklistkowe w okolicy plamki np. u pacjentów z retinopatią cukrzycową; 4. zrosty szklistkowo-rogówkowe po powikłanych zabiegach usunięcia zaćmy jako profilaktyka degeneracji rogówki oraz cystowatego obrzęku plamki; 5. błony umiejscowione w osi optycznej oka (pozapalne, pourazowe, wrodzone); 6. wylewy przedsiatkówkowe, męty w ciele szklistym, szczególnie o dużych rozmiarach. Podsumowanie Terapeutyczne wykorzystanie laserów w okulistyce stworzyło nowe możliwości działania profilaktycznego (np. zapobieganie odwarstwieniu siatkówki, jak również możliwości zastępowania niektórych metod chirurgicznych, wymagających działania na otwartym oku w warunkach hospitalizacji (zabiegi mikrochirurgiczne w jaskrze, czy zaćmie). Okulista posługując się wiązką lasera jest w stanie dokonać z dużą precyzją skomplikowanych zabiegów, często w trybie ambulatoryjnym. Skraca to znacznie czas leczenia, często eliminuje konieczność hospitalizacji pacjentów. Dlatego, mimo wysokich kosztów chirurgicznych urządzeń laserowych, łączny koszt terapii nie jest wysoki. Nie bez znaczenia jest także to, że pacjent unika stresu i bólu związanego z zabiegiem operacyjnym. Literatura 1. D. Aron-Rosa, J. Aron, M. Griesemann et al.: Use of the neodymium:yag laser to open the posterior capsule after lens implant surgery: a preliminary report. Am. Intraocular. Implant Soc. J., 6 (1980) E. Alzner, G. Grabner: Dodick laser phacolysis: thermal effects. J. Catarct. Refract. Surg., 25 (1999) M.S. Berlin, P.H. Yoo, B.A. Ahn: The role of laser sclerostomy in glaucoma surgery. Curr. Opin. Ophthalmol., 6 (1995) W.S. Chambless: Neodymium-YAG laser anterior capsulotomy and possible new application. J. Am. Intraocul. Implant Soc., 11 (1985) Comitte on Ophtalmic Procedures Assessment: Laser peripheral iridotomy for papillary-block glaucoma. Ophtalmology, 101 (1994) J. Dębowska-Weis: Ocena porównawcza leczenia zmętniałej torby tylnej w pseudofakii metodą operacyjną i laserową. Klinika Oczna, 96 (1994) C.J. Deckens, N. Nguyyen, J.S. Mora, A.G. Iwach,

7 Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, M.M. Gaffney, P.C. Wong, H. Tran: Long-term results of noncontact Transcleral Neodymium: YAG cyclophotokoagulation. Ophthalmology, 102 (1995) J.M. Dodick: Can cataracts be removed using laser technology. Ophthalmol. Clin. N. Am., 4 (1991) J.M. Dodick, J.M. Lally, L.T.D. Sperber: Lasers in catarct surgery. Curr. Opin. Ophthalmol.m 4 (1993) J.M. Dodick: Nd: YAG laser treatment of the posterior capsule. Trans. New Orleans Acad. Ophthalmol., 1988, J.M. Dodick, L.T.D. Sperber: The future of catartct surgery. Int. Ophthalmol. Clin., 34(2) (1994) G.N. Dutton, D. Alla, S. Cameron: Pulsed neodymium-yag laser trabeculotomy, energy, requirements and reclicability. British Journal of Ophthalmology, 73(1989) D.L. Epstei, S. Melamed, C.A. Puliafito, R.F. Steinert: Neodymium: YAG laser trabeculopuncture in open-angle glaucoma. Ophthalmology, 92 (1985) F. Franchauser, S. Kwasniewska, R.M. Klapper: Neodymium Q-switched YAG laser lysis of iris lens synechiae. Ophthalmology, 92 (1985) F. Frankhauser, S. Kwasniewska: Lasers in Ophthalmology. Basic Diagnostic and Surgical Aspects. A Review. Kugler Publications, The Hague, The Netherlands 2003, pp F. Frankhauser, S. Kwasniewska: Laser vitreolysis. Ophthalmologia, 216 (2001) F. Frankhauser, E. van der Zypen, S. Kwasniewska, H.P. Lortscher: The effects of thermal mode Nd:YAG laser in 100consecutive patients. Ophthalmology, 106 (1999) P. Fiedorow, T. Kęcik, Z. Niechoda, W. Nowakowski, M. Nowicki, W. Otto, M. Pirożyński, E. Stanowicki: Zarys klinicznych zastosowań laserów. Dom Wydawniczy Arkan, Warszawa 1995, ss.18-30, , 19. M. Formińska-Kapuścik, A. Szymańska: Laser Nd-YAG w leczeniu niektórych postaci zamy wtórnej. Klinika Oczna, 93 (1995) A. Gierek-Łapińska, M. Rzendkowski, R. Leszczyński, P. Rusek: Laserowe zabiegi cyklodestrukcyjne w leczeniu wybranych przypadków jaskry. Nowa Medycyna, 6 (1997) Z. Goś-Krawczykowa, M. Góralczyk, A. Jarmak, D. Krzycka: Zamknięcie naczyń wrastajacych w rogówkę za pomoca energii laserowej. Klonika Oczna, 95 (1994) T. Ho, R. Fan: Sequential argon-yag laser iridotomies in dark irides. British Journal of Ophthalmology, 76 (1992) W.W. Huetz, H.B. Eckhardt: Prospective clinical study with photolysis using the Dodick-ARC laser system for cataract surgery. Personal correspondence. 24. A.J. Kanellopoulos, J.M. Dodick, P. Brauweiler, E. Alzner: Dodick photolysis for cataract surgery: early experience with the neodymium:yag laser in 100 consecutive patients. Ophthalmology, 106 (1999) A.J. Kanellopoulos et al: Laser catarct surgery: a prospective clinical evaluation of 1000 consecutive laser procedures using the Dodick photolysis neodymium: YAG system. Ophthalmology, 108 (2001) J.J. Kański: Nd-YAG laser capsulotomy, Nd- YAG laser iridectomy. Clinical Ophthalmology Butterwoth Heinemann Ltd., (1994) D. Kęcik, T. Kęcik: Aktualne i perspektywiczne możliwości wykorzystania laserów neodymowych w chirurgii zaćmy. Nowa Medycyna, 3 (1995) D. Kęcik, I. Skórska: Wykorzystanie laserów argonowych i Nd-YAG do obliteracji naczyń w rogówce. Nowa Medycyna, 3 (1995) T. Kęcik: Aktualne kierunki wykorzystywania laseró w okulistyce. Nowa Medycyna, 20 (1996) T. Kęcik, Z. Jankiewicz, W. Czarnecki, W. Nowakowski: LMOP-2-nowe polskie urządzenie z laserem Nd+³-YAG do poprzeztwardówkowej koagulacji siatkówki i ciała rzęskowego. Klinika Oczna, 88 (1986) T. Kęcik, D. Kęcik: Witreotomia laserem Nd- YAG. Nowa Medycyna, 3 (1995) T. Kęcik: Kliniczne efekty uzyskiwanem laserem neodymowym Q-switch. Klinika Oczna, 83 (1981)

8 144 Acta Bio-Optica et Informatica Medica, Vol. 10, T. Kęcik: Lasery w okulistyce 1984, ss T. Kęcik: Niektóre aspekty techniki laserowej w okulistyce. Terapia, 12 (1994) T. Kęcik: Perspektywiczne możliwości wykorzystania laserów w diagnostyce i leczeniu jaskry. Nowa Medycyna, 6 (1997) T. Kęcik, M. Żydecki: Przydatność techniki laserowej w leczeniu jaskry. Nowa Medycyna, 3 (1995) R.M. Klapper: Q-switched neodymium:yag laser irydotomy. Ophthalmology, 91 (1984) S. Kasniewska, F. Frankhauser, M. Klapper: Photodisruption of precipitates on the anterior surface of IOL. Catarct, 1 (1985) M.A. Latina, S.A. Sibayan, D.H. Shin, R.J. Noecker, G. Marsellino: Q-switched 532nm Nd-YAG laser trabeculoplasty (Selective Laser Trabeculoplasty). Ophthalmology, 105 (1998) S. Melamed, M.A. Latina, D.L. Epsein: Neodymium: YAG laser trabeculopunkture in juvenile open-angle glaucoma. Ophthalmology, 94 (1987) A. Mermoud, M.E. Karlen, C.C. Schnyder, M. Sickenberg, A.G. Chiou, S.E. Hediguer, E. Sanchez: Nd:YAG goniopuncture after deep sclerectomy with collagen implant. Ophthalmic. Surg. Lasers, 30 (1999) M.H. Niżankowska: Zastosowanie lasera argonowego w profilaktyce i leczeniu chorób oczu. Postępy okulistyki, (1990) O. Palacz, Z. Sylwestrzak, A. Palacz: Kapsulotomia laserowa w przypadku zmętnienia tylnej torebki soczewki w pseudofakii, afakii oraz zaćmach pourazowych. Klinika Oczna, 95 (1993) O. Palacz, Z. Sylwestrzak, A. Palacz: Skuteczność trabekulopunkcji laserowej w jaskrze otwartego kąta. Klinika Oczna, 96 (1994) O. Palacz, Z. Sylwestrzak, A. Palacz: Zalety i wady terapii laserowej w jaskrze otwartego kąta. Nowa Medycyna, 6 (1997) G. Popiela, M. Muzyka, Ł. Szelepin, M.H. Niżankowska: Zastosowanie lasera YAG-Selecta i lasera argonowoego w leczeniu jaskry otwartego kąta. Klinika Oczna, 102 (2000) J. Szaflik, T. Wesołowski, E. Wylegała: Zastosowanie Nd-YAG lasera do kapsulotomii. Klinika Oczna, 93 (1991) E. Szweda: Przedoperacyjne rozcięcie torebki przedniej soczewki laserem Nd-YAG w usunieciu zaćmy techniką koperty. Doniesienie wstępne. Klinika Oczna, 93 (1991) T. Wu-Fu, Y.C. Chen, S. Chorng-Yi: Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser. British Journal of Ophthalmology, 77 (1993) Z. Zagórski, A. Jaroszyński, W. Grunwald: Zastosowanie lasera neodymowego YAG w chirurgii zaćmy. Klinika Oczna, 92 (1990)