Innowacje w zakresie PROFILAKTYKI I TERAPII JASKRY

Transkrypt

1 Wrocław Maria Hanna Niżankowska Innowacje w zakresie PROFILAKTYKI I TERAPII JASKRY Innowacje w okulistyce ocena dostępności w Polsce Seminarium Fundacji WHC Warszawa,

2 Definicja jaskry Jaskra jest grupą chorób których istotą jest zanik nerwu wzrokowego i postępujące uszkodzenie funkcji widzenia, Jaskra jest grupą chorób, aż do całkowitej (obustronnej) ślepoty.

3 Podział jaskry na podstawie zmian w drogach odpływu cieczy wodnistej Jaskra OTWARTEGO kąta Jaskra PIERWOTNA otwartego kąta (JPOK) Samoistna ( bez przyczyny ) choroba neurodegeneracyjna (uwarunkowania genetyczne + czynniki środowiskowe) Główny czynnik ryzyka: c. w. Jaskra ZAMKNIĘTEGO kąta Jaskra PIERWOTNIE zamkniętego kąta (JPZK) Przyczyna znana: c.w. spowodowane budową anatomiczną oka PIERWOTNE ZAMKNIĘCIE KĄTA (PZK)

4 Społeczne znaczenie JPZK Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) jest jedną z ważniejszych przyczyn ślepoty na świecie. Prognozuje się wzrost liczby chorych na JPZK w 2020 roku do 60 milionów. * *Quigley H., Broman, A.T.: The numer of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 Br. J. Ophthalmol. 2006; 90:

5 Innowacje w zakresie JPZK: Krok pierwszy Międzynarodowa klasyfikacja W 2002 r. zostały wyodrębnione 2 pojęcia: 1. Pierwotne zamknięcie kąta (PZK) (anatomicznie warunkowane) * 2. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta (JPZK) Zostały one sformułowane i przyjęte przez International Society of Geografical and Epidemiological Ophthalmology Foster P.J., Quiqley H.A. i wsp.:the definition and classification of glaucoma Br. J. Ophthalmol. 2002; 86:

6 Innowacje w zakresie JPZK: Krok drugi Diagnostyka obrazowa Koherentna tomografia optyczna przedniego odcinka (AS OCT) rejestruje obraz wszystkich struktur przedniego odcinka oka, W SPOSÓB ANALOGICZNY DO ULTRASONOGRAFII, ale bezdotykowo i znacznie szybciej (4000 klatek/sek. kontra 8 klatek w ultrasonografii (UBM)

7 Optyczna Koherentna Tomografia (AS OCT) OBRAZOWANIE JAKOŚCIOWE ILOŚCIOWE

8 Optyczna Koherentna Tomografia (AS OCT) ODPŁYW OBRAZOWANIE JAKOŚCIOWE ILOŚCIOWE drogi odpływu cieczy wodnistej MIEJSCE PRODUKCJI CIECZY WODNISTEJ

9 Aktualna metoda oceny dróg odpływu GONIOSKOPIA PROBLEMY: Gonioskopia nie ukazuje kąta w warunkach naturalnych: - w oświetleniu zmierzchowym, - w czasie akomodacji, - ucisk rozwiera naturalnie zamknięty kąt. - BRAK OBIEKTYWNEJ DOKUMENTACJI.

10 OBRAZOWANIE AS OCT ukazuje mechanizm zamknięcia kąta 1,36 mm 2 1 kluczowa rola soczewki I typ PZK = blok źreniczny Nieproporcjonalnie duża soczewka (nadwzroczność, wiek, zaćma początkowa) 1. zwiększa opór przepływu przez źrenicę (ciasnota przestrzeni soczewka - tęczówka) 2. dociska tęczówkę do rogówki zamykając dostęp do dróg odpływu.

11 Aktualny kanon postępowania: IRYDOTOMIA LASEROWA Istota zabiegu: Przypodstawne wycięcie okienka w tęczówce stwarza bezpośrednią drogę przepływu OMIJA JĄC BLOK ŹRENICZNY

12 Aktualna procedura weryfikacji funkcjonującej drogi przepływu Wynik gonioskopii Zadawalający efekt irydotomii: Otwarcie bezpośredniego przepływu = likwidacja efektu bloku źrenicznego Otwarcie kąta Gonioskopia

13 Aktualna procedura weryfikacji funkcjonującej drogi przepływu Gonioskopia zafałszowuje wynik funkcjonalny irydotomii!

14 IRYDOTOMIA POZORNIE ZADAWALAJĄCA Zaćma jądrowa początkowa Vcc = 0,5-0,6 Sn cc = 20/20 Efekt zaćmy zbyt duża soczewka!

15 USUNIĘCIE SOCZEWKI ZE WSZCZEPEM = leczenie przyczynowe Oś ,5 0 oś ,8 0 Szer. Kąta ,7 o ,9 0 Odtworzenie dostępu do struktur kąta we wszystkich sektorach. Brak potrzeby terapii hipotonizującej (bez leków T (CCT) = 15,0 mm Hg)

16 Zależność wzrostu liczby operacji zaćmy i spadku JPZK w Anglii w okresie Keenan TDL, Salmon J.F., Yeates D., Goldcare M. J.Glaucoma 18/ Oper. zaćmy JPZK Wykazanie odwrotnej zależności między liczbą wykonywanych zabiegów usunięcia zaćmy, a liczbą przypadków ostrego PZK w Anglii anatomiczna predyspozycja do ostrego zamknięcia kąta powinna stanowić wskazanie do wczesnego usunięcia zaćmy Department of Health of Oxford University (UK)

17 II. typ PZK bez bloku źrenicznego: z konfiguracją płaskiej tęczówki ,8 mm 2 3,77 mm 1. Kluczowa rola ciała rzęskowego: anomalnie wydłużone wyrostki rzęskowe, w apozycji z tylną powierzchnią tęczówki 2. Charakterystyczna konfiguracja tęczówki o kolankowatym wygięciu i stromym stoku, położonym naprzeciw struktury beleczkowej, z którym tworzy zrosty irydo-trabekularne.

18 II typ PZK trudna wykrywalność (przy braku obrazowania) Podobieństwo: morfologicznych cech przedniej komory (wykrywalność!) oraz trudna diagnostyka gonioskopowa powodują, że: PZK bez bloku źrenicznego jest nierozpoznawane JPZK jest zazwyczaj rozpoznawana jako JPOK. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE DAJE SŁABY EFEKT. Postępujący jaskrowy zanik nerwu wzrokowego PROWADZI DO POWSTAWANIA INWALIDZTWA U MŁODYCH OSÓB!

19 Pierwotne zamknięcie kąta typu II występuje często u osób młodych ( r.ż) Omawiany przykład to: P.M., dziewczyna l. 16 Od 4 lat leczona z powodu JPOK młodzieńczej (beta-bloker+ IAW) T Apl CCT OP 20 mm Hg, OL 23 mm Hg. Wynik analizy SD OCT Cirrus: Obustronne jaskrowe uszkodzenie nerwów wzrokowych

20 II. typ PZK bez bloku źrenicznego: z konfiguracją płaskiej tęczówki ,8 mm 2 3,77 mm Terapia specyficzna to: Irydoplastyka obwodowa laserem argonowym (ALPI), korygująca konfigurację tęczówki.

21 IRYDOPLASTYKA OBWODOWA - obrazowa weryfikacja wyniku Po ALPI! Po ALPI! Przed Przed Mostek irydotrabekularny

22 IRYDOPLASTYKA OBWODOWA - jest metodą z wyboru w korekcie konfiguracji płaskiej tęczówki. Po ALPI Po ALPI!! W PZK II typu bez bloku źrenicznego 1. Irydektomia jest niecelowa i NIEBEZPIECZNA 2. Usunięcie (wymiana) soczewki nie otwiera kąta.

23 Mechanizm pierwotnego zamknięcia kąta Istnieje III. typ PZK o mieszanym mechanizmie zamknięcia: komponenta bloku źrenicznego + konfiguracja płaskiej tęczówki. Typ III PZK wymaga zastosowania 2 procedur: - zniesienie bloku źrenicznego: irydektomia lub fakoekstrakcja - korekta konfiguracji tęczówki: irydoplastyka obwodowa

24 Tomografia optyczna AS OCT Visante TM UMOŻLIWIA 1. Rozpoznanie istnienia PZK/JPZK 2. Rozpoznanie MECHANIZMU ZAMKNIĘCIA KĄTA Znajomość przyczyny UMOŻLIWIA JEJ ELIMINACJĘ/KOMPENSACJĘ LECZENIE PRZYCZYNOWE Leczenie przyczynowe PROFILAKTYKA PROFILAKTYKA JPZK

25 Tomografia optyczna AS OCT Visante TM AS OCT wprowadza: 1. JAKOŚCIOWĄ ZMIANĘ W WERYFIKACJI SKUTECZNOŚCI LECZENIA i PROFILAKTYKI JPZK. 2. DOKUMENTUJE W SPOSÓB OBIEKTYWNY EFEKT ZABIEGU I JEST PODSTAWĄ DALSZYCH WSKAZAŃ TERAPEUTYCZNYCH. 3. POZWALA MONITOROWAĆ STAN ANATOMICZNY OKA PREDYSPONOWANEGO DO PZK.

26 WNIOSKI POZNAWCZE 1. W naszej populacji występują 3 typy PZK o odrębnym patomechanizmie. 2. Każdy z 3 typów PZK wymaga specyficznego leczenia, dostosowanego do istniejącego patomechanizmu oraz klinicznej postaci PZK. 3. PZK z konfiguracją iris plateau występuje w naszej populacji częściej niż dotąd uważaliśmy, gdyż często bywa rozpoznawane jako JPOK.

27 WNIOSKI PRAKTYCZNE Koherentna tomografia optyczna PRZEDNIEGO ODCINKA OKA będąc innowacyjną metodą obrazowego diagnozowania przyczyny JPZK, weryfikacji wyniku leczenia, monitoringu wyniku terapii, oraz PROFILAKTYKI JPZK POWINNA BYĆ PROCEDURĄ STANDARDOWĄ

28 Efekt zastosowania AS OCT jako procedury standardowej Optyczne obrazowanie przedniego odcinka oka daje efekt: etyczny: efektywne leczenie/zapobieganie JPZK (zapobieganie ślepocie w wyniku JPZK) ekonomiczny: 1. eliminacja kosztów nieefektywnych zabiegów/operacji, 2. ograniczenie kosztów leczenia farmakologicznego oraz leczenia jego ogólnoustrojowych efektów ubocznych, 3. ograniczenie liczby rent inwalidzkich.

29 Wrocław Dziękuję za uwagę