Oświadczenie. o wyrażeniu świadomej zgody na udział w badaniu społecznym:

Transkrypt

1 Oświadczenie o wyrażeniu świadomej zgody na udział w badaniu społecznym: Model grupy wsparcia jako narzędzie monitorowania sytuacji społecznej i epidemiologicznej populacji dorosłych używających konopi w Polsce. Ocena skuteczności modelu polityki społecznej w dziedzinie przeciwdziałania narkomanii ( ). Stowarzyszenie Cannabis House z siedzibą w Łodzi 20 kwietnia 2016r. (wersja testowa) Dokument należy podpisać osobiście w miejscu do tego przeznaczonym po zapoznaniu się z treścią oświadczeń oraz treścią regulaminu badań. A1. Oświadczenia zdrowotne podpisuje Kandydat Przyjęcie pełnej osobistej odpowiedzialności za skutki zdrowotne związane z używaniem marihuany w ramach badania. A2. Potwierdzenie lekarskie * * Potwierdzenie zdolności do świadomego wyrażenia zgody dokonane przez lekarza po uprzednim osobistym zbadaniu kndydata, stwierdzeniu braku szczególnych przeciwwskazań oraz uświadomieniu kandydatowi znaczenia podjętej decyzji, bądź też po wykonaniu specjalistycznych badań jako warunku potwierdzenia zdolności do świadomego wyrażenia zgody. B.1 Deklaracje prawne podpisuje Kandydat Przyjęcie pełnej osobistej odpowiedzialności za skutki prawne złożonego oświadczenia i udziału w badaniu. B.2. Dowód konsultacji adwokackiej podpisuje adwokat/radca prawny Potwierdzenie zdolności do świadomego wyrażenia zgody dokonane zawodowego prawnika po uprzednim uświadomieniu kandydatowi w drodze indywidualnej porady znaczenia podjętej decyzji, konsekwencji prawnych nieprzestrzegania regulaminu, przepisów prawa, naruszenia przyjętych zobowiązań, innych uwarunkowań prawnych związanych ze złożeniem oświadczenia. * Strona 1 z 6

2 Część A.1. Oświadczenia 1. Oświadczam, że świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę i chęć osobistego udziału w badaniu społecznym prowadzonym przez Stowarzyszenie Cannabis House z siedzibą w Łodzi, polegającym na monitorowaniu mojej kondycji psychospołecznej, korzystania ze świadczeń zdrowotnych, aktywności społecznej i zawodowej oraz zjawisk zachodzących w moim otoczeniu, w tym w ramach funkcjonowania instrumentów polityki społecznej, w związku z przewlekłym używaniem konopi. 2. Deklaruję czynny i bierny udział w badaniach zgodnie z regulaminem, pod warunkiem, że używanie i zaopatrywanie się w ziele i żywicę konopi (marihuana, haszysz) będzie dozwolone dla mnie na podstawie zezwolenia i zgodne z prawem. Zobowiązuję się, pod rygorem wykluczenia i odpowiedzialności karnej, zaopatrywać wyłącznie w legalny sposób w ramach wydanego zezwolenia, i nie udzielać ani nie umożliwiać użycia przekazanych środków osobom nieuprawnionym. 3. Oświadczam, że otrzymałem informacje na temat możliwych zagrożeń związanych z używaniem ziela i żywicy kwiatów konopi (marihuana, haszysz), całkowicie akceptuje ryzyko ich wystąpienia. 4. Rezygnuję tym samym z wszelkich roszczeń odszkodowawczych na wypadek wystąpienia szkód zdrowotnych zarówno możliwych jak i niemożliwych do przewidzenia w chwili wyrażenia zgody, i mam świadomość, że za ewentualny uszczerbek na zdrowiu nie otrzymam odszkodowania, poza przypadkiem szkód wynikających z winy osób odpowiedzialnych za organizację i prowadzenie badania, które podlegają odpowiedzialności na zasadach ogólnych. 5. Również w przypadku podania nieprawdziwych informacji na którymkolwiek etapie udziału w badaniu, ewentualne szkody obciążają wyłącznie moją osobę... Data i podpis członka Strona 2 z 6

3 Część A.2. Dowodem podjęcia przeze mnie świadomej decyzji o wyrażeniu dobrowolnej zgody na udział w badaniu na warunkach określonych w części A.1. jest potwierdzenie przez lekarza. (dane, adres praktyki, specjalizacja) informacji na temat stanu mojego zdrowia wskazujących na zdolność do wyrażenia świadomej i dobrowolnej zgody na udział w badaniu, przy stwierdzonym w wywiadzie: 1) regularnym używaniem ziela i żywicy kwiatów konopi innych niż włókniste (marihuana, haszysz) 2) inne... (ewentualne przeciwwskazania) Inne uwagi lekarza:.. (Data i podpis lekarza). Strona 3 z 6

4 Część B.1. Oświadczenia 1. Oświadczam, że świadomie i dobrowolnie wyrażam zgodę i chęć osobistego udziału w badaniu społecznym prowadzonym przez Stowarzyszenie Cannabis House z siedzibą w Łodzi, polegającym na monitorowaniu mojej kondycji psychospołecznej, korzystania ze świadczeń zdrowotnych, aktywności społecznej i zawodowej oraz zjawisk zachodzących w moim otoczeniu, w tym w ramach funkcjonowania instrumentów polityki społecznej, w związku z przewlekłym używaniem konopi. 2. Deklaruję czynny i bierny udział w badaniach zgodnie z regulaminem, pod warunkiem, że używanie i zaopatrywanie się w ziele i żywicę konopi (marihuana, haszysz) będzie dozwolone dla mnie na podstawie zezwolenia i zgodne z prawem. Zobowiązuję się, pod rygorem wykluczenia i odpowiedzialności karnej, zaopatrywać wyłącznie w legalny sposób w ramach wydanego zezwolenia, i nie udzielać ani nie umożliwiać użycia przekazanych środków osobom nieuprawnionym. 3. Oświadczam, że otrzymałem informacje na temat możliwych zagrożeń związanych z używaniem ziela i żywicy kwiatów konopi (marihuana, haszysz), całkowicie akceptuje ryzyko ich wystąpienia. 4. Rezygnuję tym samym z wszelkich roszczeń odszkodowawczych na wypadek wystąpienia szkód zdrowotnych zarówno możliwych jak i niemożliwych do przewidzenia w chwili wyrażenia zgody, i mam świadomość, że za ewentualny uszczerbek na zdrowiu nie otrzymam odszkodowania, poza przypadkiem szkód wynikających z winy osób odpowiedzialnych za organizację i prowadzenie badania, które podlegają odpowiedzialności na zasadach ogólnych. 5. Również w przypadku podania nieprawdziwych informacji na którymkolwiek etapie udziału w badaniu, ewentualne szkody obciążają wyłącznie moją osobę. 6. Oświadczam, że mam świadomość, iż uprawa, posiadanie i używanie ziela i żywicy kwiatów konopi innych niż włókniste (marihuana, haszysz) jest dozwolone tylko pod warunkiem uzyskania zezwolenia, którego warunków zobowiązuję się przestrzegać pod rygorem wykluczenia z badania i odpowiedzialności karnej. 7. Oświadczam, że otrzymałem informację na temat konsekwencji prawnych (osobistej odpowiedzialności karnej) w razie ewentualnego oskarżenia o popełnienie czynów zabronionych w okresie, w tym na podstawie złożonego oświadczenia, a także o konsekwencjach prawnych (osobistej odpowiedzialności karnej) naruszenia warunków regulaminu i przepisów ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, oraz zobowiązań przyjętych poprzez wyrażenie zgody na udział w badaniu 8. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem udziału w badaniu, w szczególności zostałem/am poinformowany/a: Strona 4 z 6

5 1) o możliwości dobrowolnej rezygnacji z udziału w badaniu bez podania powodów i bez żadnych konsekwencji, opłat, dodatkowych warunków (wymagane złożenie oświadczenia w formie pisemnej lub elektronicznej lub zaprzestanie płatności i korzystania z serwisu), 2) o warunkach kwalifikacji do badania i udziału badaniu, w tym do wypełniania obowiązków społecznych i regulaminowych w zakresie dostarczania danych oraz możliwości wykluczenia z badania w razie niewypełniania tych obowiązków, nieodpowiedzialnego bądź niesumiennego działania lub zaniechania, naruszenia przyjętych zobowiązań, 3) o warunkach legalności używania i zaopatrywania się w ziele i żywicę konopi (marihuana, haszysz) na podstawie zezwolenia oraz o konsekwencjach prawnych naruszenia regulaminu i warunków zezwoleń na udział w badaniu, 4) o zasadach przetwarzania danych, w tym danych osobowych, w szczególności z gwarancją, że wyniki będą zaprezentowane publicznie w sposób uniemożliwiający identyfikację moich danych osobowych jako uczestnika oraz poufności danych zapewnionych przez Stowarzyszenie, 5) obowiązujących procedurach badawczych, prawnych, w tym o przyczynach wykluczenia z badania i obciążeniach z tym związanych. 9. Oświadczam, że jestem członkiem Stowarzyszenia Cannabis House z siedzibą w Łodzi 10. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych informacji w celu uzyskania korzyści dla siebie lub innej osoby bądź doprowadzenia innej osoby do niekorzystnego rozporządzenia mieniem; mam świadomość, że używanie marihuany nie będzie okolicznością wyłączającą odpowiedzialność karną i cywilną w takich przypadkach. 11 Zobowiązuje się zachować w tajemnicy informacje na temat udziału, zasad, regulaminu, organizacji badania, w tym zaniechać: 1) publikacji informacji, o których mowa wyżej, a także wypowiedzi, lub materiałów dotyczących udziału na portalach społecznościowych, blogach bądź w innej formie upubliczniać informacje na temat badania lub mojego udział, 2) udzielania w/w informacji mediom 12. Przyjmuję do wiadomości, że naruszenie powyższych zasad może skutkować wykluczeniem z badania, jak również prowadzić do naruszenia interesów Stowarzyszenia i powodzenia całego przedsięwzięcia ze szkodą dla pozostałych uczestników. Strona 5 z 6. (Data i podpis Członka)

6 Część B.2. Dowodem podjęcia świadomej decyzji w zakresie złożenia powyższego oświadczenia jest potwierdzenie udzielenia w tym zakresie konsultacji prawnej przez:.. (data i podpis adwokata/radcy prawnego) Strona 6 z 6