KOLOROWE ZDJĘCIE OSOBY SPRAWDZANEJ (WYS. 5 cm SZER. 4 cm) 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) 7. MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO)

Transkrypt

1 CZĘŚĆ I: DANE OSOBOWE KOLOROWE ZDJĘCIE OSOBY SPRAWDZANEJ (WYS. 5 cm SZER. 4 cm) ZDJĘCIE WYŁĄCZ O ICH WYMIARACH WYSOKOŚĆ 5 cm i SZEROKOŚCI 4cm 1. NAZWISKO 2. PIERWSZE IMIĘ 3. DRUGIE IMIĘ JÓZEF MIECZYSŁAW 4. NAZWISKO RODOWE 5. INNE POPRZED NAZWISKA KOZIOŁ KOZIOŁ 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) 7. MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) WARKA, POLSKA 8. POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY?) POLSKIE, od (lub POLSKIE od urodzenia) 9. WCZEŚJ POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY DO KIEDY?) INNYCH POSIADAŁEM 10. NR PESEL 11. NIP NR DOWODU OSOBISTEGO DATA WAśNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO ABY NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DOWÓD OSOBISTY BURMISTRZ GMINY WARSZAWA-CENTRUM 13. CZY POSIADA PANI (PAN) PASZPORT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X NR PASZPORTU DATA WAśNOŚCI PASZPORTU ADY NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ PASZPORT WOJEWODA MAZOWIECKI CZY POSIADA PANI (PAN) INNY PASZPORT, NIś WSKAZANY W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X 14. CZY JEST LUB BYŁA PANI (BYŁ PAN) OBJĘTY POWSZECHNYM OBOWIĄZKIEM OBRONY? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X STOPIEŃ WOJSKOWY NR WOJSKOWEGO DOKUMENTU TOśSAMOŚCI PODPUŁKOWNIK AB NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ WOJSKOWY DOKUMENT TOśSAMOŚCI DOWÓDCA JEDNOSTKI WOJSKOWEJ NR 4191 strona 1/23

2 15. NR TELEFONU KONTOWEGO ADRES ZAMELDOWANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. STASZICA 1 M. 102, BYDGOSZCZ, POLSKA, TEL. (52) ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. EGEJSKA 32/34 M. 15, WARSZAWA, POLSKA, TEL. (22) CZY JEST PANI (PAN) ZATRUDNIONA (ZATRUDNIONY) LUB PROWADZI DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA LUB PROWADZONEJ FIRMY JEDNOSTKA WOJSKOWA NR ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA LUB PROWADZONEJ FIRMY (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. KAJAKOWA 11, WARSZAWA, POLSKA, TEL. (22) ZAJMOWANE STANOWISKO SZEF WYDZIAŁU INFRASTRUKTURY CZY POSIADA PANI (PAN) INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NIś WSKAZANE W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X CZĘŚĆ II: DANE OSOBOWE CZŁONKÓW RODZINY A. WSPÓŁMAŁśONEK OSOBY SPRAWDZANEJ 1. CZY POZOSTAJE PANI (PAN) W ZWIĄZKU MAŁśEŃSKIM? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 2. OD KIEDY? (DD-MM-RRRR) 3. MIEJSCE ZAWARCIA MAŁśEŃSTWA (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) 4. NAZWISKO WSPÓŁMAŁśONKA KOZŁOWSKA KRAKÓW, POLSKA 5. PIERWSZE IMIĘ WSPÓŁMAŁśONKA 6. DRUGIE IMIĘ WSPÓŁMAŁśONKA EWA LIDIA 7. NAZWISKO RODOWE WSPÓŁMAŁśONKA 8. INNE POPRZED NAZWISKA WSPÓŁMAŁśONKA LICKA LICKA 9. IMIĘ OJCA WSPÓŁMAŁśONKA 10. NAZWISKO OJCA WSPÓŁMAŁśONKA STEFAN LICKI 11. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓŁMAŁśONKA 12. IMIĘ MATKI WSPÓŁMAŁśONKA LICKI LICKA 13. NAZWISKO MATKI WSPÓŁMAŁśONKA 14. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓŁMAŁśONKA LICKA 15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓŁMAŁśONKA 16. MIEJSCE URODZENIA WSPÓŁMAŁśONKA (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) KRAKÓW, POLSKA 17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓŁMAŁśONKA (OD KIEDY?) BĄK POLSKIE, od urodzenia r. 18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ WSPÓŁMAŁśONKA (OD KIEDY DO KIEDY?) POSIADAŁA strona 2/23

3 19. NR PESEL WSPÓŁMAŁśONKA 20. NIP WSPÓŁMAŁśONKA NR DOWODU OSOBISTEGO WSPÓŁMAŁśONKA DATA WAśNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO WSPÓŁMAŁśONKA ABY NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DOWÓD OSOBISTY WSPÓŁMAŁśONKA PREZYDENT MIASTA KRAKOWA NR PASZPORTU WSPÓŁMAŁśONKA DATA WAśNOŚCI PASZPORTU WSPÓŁMAŁśONKA POSIADA NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ PASZPORT WSPÓŁMAŁśONKA CZY PANI (PANA) WSPÓŁMAŁśONEK POSIADA INNY PASZPORT, NIś WSKAZANY W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X 23. ADRES ZAMELDOWANIA WSPÓŁMAŁśONKA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. STASZICA 1 M. 102, BYDGOSZCZ, POLSKA, TEL. (52) ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁśONKA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) JAK W PKT CZY PANI (PANA) WSPÓŁMAŁśONEK JEST ZATRUDNIONY LUB PROWADZI DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓŁMAŁśONKA URZĄD SKARBOWY NR ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓŁMAŁśONKA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. TORUŃSKA 8, BYDGOSZCZ, POLSKA, TEL. (52) STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓŁMAŁśONKA INSPEKTOR PODATKOWY CZY PANI (PANA) WSPÓŁMAŁśONEK POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NIś WSKAZANE W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X B. PARTNER śyciowy (PARTNERKA śyciowa) OSOBY SPRAWDZANEJ NALEśY WPISAĆ DANE OSOBY, KTÓRA POZOSTAJE W FAKTYCZNYM I TRWAŁYM BĘDĄCYM MAŁśEŃSTWEM ZWIĄZKU Z OSOBĄ SPRAWDZANĄ 1. CZY POSIADA PANI (PAN) PARTNERA śyciowego (PARTNERKĘ śyciową), Z KTÓRYM (KTÓRĄ) POZOSTAJE PANI (PAN) W ZWIĄZKU MAŁśEŃSKIM? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) 2. OD KIEDY? (ROK) x Punkt B wypełniamy wyłącznie w sytuacji gdy faktycznie Ŝyjemy w trwałym związku z osobą która nie jest naszym małŝonkiem. 3. CZY PANI (PAN) PARTNER (PARTNERKA) POZOSTAJE W ZWIĄZKU MAŁśEŃSKIM Z INNĄ OSOBĄ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU) 4. NAZWISKO PARTNERA (PARTNERKI) strona 3/23

4 5. PIERWSZE IMIĘ PARTNERA (PARTNERKI) 6. DRUGIE IMIĘ PARTNERA (PARTNERKI) 7. NAZWISKO RODOWE PARTNERA (PARTNERKI) 8. INNE POPRZED NAZWISKA PARTNERA (PARTNERKI) 9. IMIĘ OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 10. NAZWISKO OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 11. NAZWISKO RODOWE OJCA PARTNERA (PARTNERKI) 12. IMIĘ MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 13. NAZWISKO MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 14. NAZWISKO RODOWE MATKI PARTNERA (PARTNERKI) 15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) PARTNERA (PARTNERKI) OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ PARTNERA (PARNERKĘ) (OD KIEDY?) 16. MIEJSCE URODZENIA PARTNERA (PARTNERKI) (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) 18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ PARTNERA (PARTNERKĘ) (OD KIEDY DO KIEDY?) 19. NR PESEL PARTNERA (PARTNERKI) 20. NIP PARTNERA (PARTNERKI) NR DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA (PARTNERKI) DATA WAśNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA (PARTNERKI) NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DOWÓD OSOBISTY PARTNERA (PARTNERKI) NR PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI) DATA WAśNOŚCI PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI) NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ PASZPORT PARTNERA (PARTNERKI) CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNY PASZPORT, NIś WSKAZANY W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) 23. ADRES ZAMELDOWANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) 24. ADRES ZAMIESZKANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA PARTNERA (PARTNERKI) ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ PARTNERA (PARTNERKĘ) CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIA, NIś WSKAZANE W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) strona 4/23

5 C. OJCIEC OSOBY SPRAWDZANEJ 1. NAZWISKO OJCA 2. PIERWSZE IMIĘ OJCA MIECZYSŁAW 3. DRUGIE IMIĘ OJCA 4. NAZWISKO RODOWE OJCA JAN 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) OJCA 6. MIEJSCE URODZENIA OJCA (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) OJCÓW, POLSKA 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ OJCA (OD KIEDY?) POLSKIE, od (lub Polskie od urodzenia) 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ OJCA (OD KIEDY DO KIEDY?) INNYCH POSIADAŁEM 9. NR PESEL OJCA ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. STASZICA 11 M. 43, BYDGOSZCZ, POLSKA, TEL. (52) NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA OJCA EMERYT 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA OJCA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ OJCA D. MATKA OSOBY SPRAWDZANEJ 1. NAZWISKO MATKI 2. PIERWSZE IMIĘ MATKI KOZŁOWSKA BARBARA 3. DRUGIE IMIĘ MATKI 4. NAZWISKO RODOWE MATKI LUCYNA DZIEDZIC 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) MATKI 6. MIEJSCE URODZENIA MATKI (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) TARNÓW, POLSKA 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ MATKĘ (OD KIEDY?) śyje 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ MATKĘ (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL MATKI 10. ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA MATKI 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA MATKI (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ MATKĘ strona 5/23

6 E. RODZEŃSTWO OSOBY SPRAWDZANEJ E CZY POSIADA PANI (PAN) RODZEŃSTWO MAJĄCE UKOŃCZONE 15 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 2. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niewłaściwe skreślić) 3. PIERWSZE IMIĘ SIOSTRY (BRATA)* STEFAN 4. DRUGIE IMIĘ SIOSTRY (BRATA)* 5. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)* JAN 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)* 7. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)* (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) KRAKÓW, POLSKA 8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* (OD KIEDY?) POLSKIE, od urodzenia r. 9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) 10. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)* INNYCH POSIADAŁ 11. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. KOPERNIKA UL. 43/45 43/45 M. 13, M , BYDGOSZCZ,TEL. BYDGOSZCZ,POLSKATEL. BYDGOSZCZ,POLSKA,TEL. (5 (5 (52) NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* KOMENDA WOJEWÓDZKA POLICJI 13. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. ANDERSA 3, BYDGOSZCZ, TEL. POLSKA (52) TEL (52) STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* SZEF WYDZIAŁU 15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE RODZEŃSTWO MAJĄCE UKOŃCZONE 15 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt E. 2.) X E. RODZEŃSTWO OSOBY SPRAWDZANEJ E NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niewłaściwe skreślić) 2. PIERWSZE IMIĘ SIOSTRY (BRATA)* STAWECKA KRYSTYNA 3. DRUGIE IMIĘ SIOSTRY (BRATA)* 4. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)* JADWIGA KOZŁOWSKA 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)* 6. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)* (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) BYDGOSZCZ, POLSKA 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* (OD KIEDY?) POLSKIE, od r. 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) WIEM UTRZYMUJĘ KONTÓW 9. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)* WIEM UTRZYMUJĘ KONTÓW 10. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) WIEM UTRZYMUJĘ KONTÓW, KATOWICE, POLSKA strona 6/23

7 11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* WIEM UTRZYMUJĘ KONTÓW 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) WIEM UTRZYMUJĘ KONTÓW 13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* WIEM UTRZYMUJĘ KONTÓW 14. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE RODZEŃSTWO MAJĄCE UKOŃCZONE 15 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt E. 2.) X F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ F. 1. W sytuacji gdy mamy więcej Rodzeństwa i zaznaczymy musimy załączyć d ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według pkt E.2. podpunkty od 1 do CZY POSIADA PANI (PAN) DZIECI MAJĄCE UKOŃCZONE 15 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 2. NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niewłaściwe skreślić) 3. PIERWSZE IMIĘ CÓRKI (SYNA)* 4. DRUGIE IMIĘ CÓRKI (SYNA)* 5. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)* JÓZEF JAN 6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)* 7. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)* (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) BYDGOSZCZ, POLSKA 8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRKĘ (SYNA) * (OD KIEDY?) POLSKIE, od r. 9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ CÓRKĘ (SYNA) * (OD KIEDY DO KIEDY?) 10. NR PESEL CÓRKI (SYNA)* INNYCH POSIADAŁ 11. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. NORWIDA 12 M. 4, SKIERWICE, POLSKA, TEL NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* SZKOŁA PODSTAWOWA NR ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. MATEJKI 34, SKIERWICE, POLSKA, TEL. (40) STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRKĘ (SYNA) * NAUCZYCIEL FIZYKI 15. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJĄCE UKOŃCZONE 15 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt F. 2.) X F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ F NAZWISKO CÓRKI (SYNA)* (*niewłaściwe skreślić) 2. PIERWSZE IMIĘ CÓRKI (SYNA) * KOZŁOWSKA HANNA 3. DRUGIE IMIĘ CÓRKI (SYNA)* 4. NAZWISKO RODOWE CÓRKI (SYNA)* ANNA KOZŁOWSKA strona 7/23

8 5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)* 6. MIEJSCE URODZENIA CÓRKI (SYNA)* (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) BYDGOSZCZ, POLSKA 7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ CÓRKĘ (SYNA) * (OD KIEDY?) POLSKIE, od urodzenia r. 8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ CÓRKĘ (SYNA)* (OD KIEDY DO KIEDY?) 9. NR PESEL CÓRKI (SYNA)* INNYCH POSIADAŁA 10. ADRES ZAMIESZKANIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. RAKOWIECKA 5 POK. 11, WARSZAWA, POLSKA, TEL. (22) NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* SZKOŁA GŁÓWNA GOSPODARSTWA WIEJSKIEGO 12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA CÓRKI (SYNA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. NOWOURSYNOWSKA 159, WARSZAWA, POLSKA, TEL. (22) STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ CÓRKĘ (SYNA)* STYDENTKA II ROKU, TECHNOLOGIA śywienia 14. CZY POSIADA PANI/PAN INNE DZIECI MAJĄCE UKOŃCZONE 15 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt F. 2.) X G. WSPÓŁMIESZKAŃCY OSOBY SPRAWDZANEJ G CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJĄCYMI UKOŃCZONE 15 LAT, INNYMI NIś WSKAZANE W PKT A. F. TEJ CZĘŚCI ANKIETY? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X Gdy mamy więcej dzieci powyŝej 15 lat i zaznaczymy pole to do ankiety dołączamy dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt F.2. ppkt od 1 do OKREŚLE POKREWIEŃSTWA LUB POWINOWACTWA WSPÓŁMIESZKAŃCA Z OSOBĄ SPRAWDZANĄ JeŜeli zaznaczymy to pkt G1. i G2. nie wypełniamy 3. NAZWISKO WSPÓŁMIESZKAŃCA 4. PIERWSZE IMIĘ WSPÓŁMIESZKAŃCA 5. DRUGIE IMIĘ WSPÓŁMIESZKAŃCA 6. NAZWISKO RODOWE WSPÓŁMIESZKAŃCA 7. IMIĘ OJCA WSPÓŁMIESZKAŃCA 8. NAZWISKO OJCA WSPÓŁMIESZKAŃCA 9. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓŁMIESZKAŃCA 10. IMIĘ MATKI WSPÓŁMIESZKAŃCA 11. NAZWISKO MATKI WSPÓŁMIESZKAŃCA 12. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓŁMIESZKAŃCA 13. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓŁMIESZKAŃCA 14. MIEJSCE URODZENIA WSPÓŁMIESZKAŃCA (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) 15. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓŁMIESZKAŃCA (OD KIEDY?) 16. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ WSPÓŁMIESZKAŃCA (OD KIEDY DO KIEDY?) strona 8/23

9 17. NR PESEL WSPÓŁMIESZKAŃCA 18. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓŁMIESZKAŃCA 19. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓŁMIESZKAŃCA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) 20. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓŁMIESZKAŃCA 21. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJĄCYMI UKOŃCZONE 15 LAT, INNYMI NIś WSKAZANE W PKT A. G.1. TEJ CZĘŚCI ANKIETY? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt G.2.) G. WSPÓŁMIESZKAŃCY OSOBY SPRAWDZANEJ G OKREŚLE POKREWIEŃSTWA LUB POWINOWACTWA WSPÓŁMIESZKAŃCA Z OSOBĄ SPRAWDZANĄ 2. NAZWISKO WSPÓŁMIESZKAŃCA 3. PIERWSZE IMIĘ WSPÓŁMIESZKAŃCA 4. DRUGIE IMIĘ WSPÓŁMIESZKAŃCA 5. NAZWISKO RODOWE WSPÓŁMIESZKAŃCA 6. IMIĘ OJCA WSPÓŁMIESZKAŃCA 7. NAZWISKO OJCA WSPÓŁMIESZKAŃCA 8. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓŁMIESZKAŃCA 9. IMIĘ MATKI WSPÓŁMIESZKAŃCA 10. NAZWISKO MATKI WSPÓŁMIESZKAŃCA 11. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓŁMIESZKAŃCA 12. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓŁMIESZKAŃCA 13. MIEJSCE URODZENIA WSPÓŁMIESZKAŃCA (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO) 14. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓŁMIESZKAŃCA (OD KIEDY?) 15. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚJ PRZEZ WSPÓŁMIESZKAŃCA (OD KIEDY DO KIEDY?) 16. NR PESEL WSPÓŁMIESZKAŃCA 17. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓŁMIESZKAŃCA 18. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA WSPÓŁMIESZKAŃCA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) 19. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓŁMIESZKAŃCA 20. CZY ZAMIESZKUJE PANI (PAN) Z OSOBAMI MAJĄCYMI UKOŃCZONE 15 LAT, INNYMI NIś WSKAZANE W PKT A. G.2. TEJ CZĘŚCI ANKIETY? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt G.2.) strona 9/23

10 CZĘŚĆ III: DANE DOTYCZĄCE HISTORII śycia ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO 1. CZY BYŁA PANI ZATRUDNIONA (BYŁ PAN ZATRUDNIONY) LUB PROWADZIŁA PANI (PROWADZIŁ PAN) DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić tabelę) X daty zatrudnienia lub prowadzenia działalności gospodarczej (od do) nazwa miejsca zatrudnienia (firmy) 23 BATALION RADIOTECHNICZNY zajmowane stanowiska DOWÓDCA RADIOLINI BRYGADA RADIOTECHNICZNA PUŁK LOTNICZY DOWÓDCA BATALIONU SZEF SZTABU PUŁKU DO CHWILI OBECNEJ JEDNOSTKA WOJSKOWA 4191 SZEF WYDZIAŁU Ewentualnie podać miesiąc i rok 2. CZY POSIADAŁA PANI (POSIADAŁ PAN) LUB POSIADA PANI (PAN) DOSTĘP DO INFORMACJI JAWNYCH? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić tabelę) X daty dostępu do informacji niejawnych (od do) nazwa miejsca zatrudnienia (jednostki i komórki organizacyjnej), w której posiadała Pani (posiadał Pan) lub posiada Pani (Pan) dostęp do informacji niejawnych 8 PUŁK LOTNICZY, SZTAB PUŁKU nazwa i nr dokumentu upowaŝniającego do dostępu do informacji niejawnych, nazwa organu, który wydał ten dokument, data wydania dokumentu POŚWIADCZE BEZPIECZEŃSTWA, SKW, NR 01278, klauzula tajności, do jakiej miała Pani (miał Pan) w przeszłości lub ma Pani (Pan) obecnie dostęp TAJNE DO CHWILI OBECNEJ JEDNOSTKA WOJSKOWA NR 4191, SZEF WYDZIAŁU INFRASTRUKTURY POŚWIADCZE BEZPIECZEŃSTWA, SKW, NR 61278, TAJNE Ewentualnie podać miesiąc i rok Koniecznie podawać jednostkę i komórkę organizacyjną strona 10/23

11 3.1. WYKSZTAŁCE 3.2. STOPIEŃ LUB TYTUŁ NAUKOWY (STOP LUB TYTUŁY NAUKOWE) WYśSZE MAGISTER INśYR 3.3. PROSZĘ PODAĆ NAZWY SZKÓŁ I KURSÓW ZAGRANICZNYCH, KTÓRE UKOŃCZYŁA PANI (UKOŃCZYŁ PAN) BĘDĄC OSOBĄ DOROSŁĄ (LUB GDY OSTATNIĄ SZKOŁĘ UKOŃCZYŁA PANI (UKOŃCZYŁ PAN) PRZED UPŁYWEM 18 ROKU śycia PROSZĘ PODAĆ NAZWĘ OSTATJ UKOŃCZONEJ PRZEZ PANIĄ (PANA) SZKOŁY) ORAZ NAZWY SZKÓŁ I KURSÓW ZAGRANICZNYCH, GDZIE UCZY SIĘ PANI (PAN) OBEC daty nauki (od do) nazwa i adres szkoły TECHNIKUM EKONOMICZNE IM. S. BATOREGO UL. MATEJKI 43, KRAKÓW WYśSZA SZKOŁA OFICERSKA RADIOTECHNICZNA UL. ŚWIERCZEWSKIEGO 78, JELENIA GÓRA AKADEMIA OBRONY NARODOWEJ AL. CHRUŚCIELA 10, WARSZAWA uzyskane dokumenty TECHNIK EKONOMI INśYR DOWÓDCA MAGISTER Ewentualnie podać miesiąc i rok 4. CZY BYŁA PANI (BYŁ PAN) W PRZESZŁOŚCI BĘDĄC OSOBĄ DOROSŁĄ LUB JEST PANI (PAN) OBEC CZŁONKIEM PARTII POLITYCZNYCH, STOWARZYSZEŃ, INNYCH ORGANIZACJI SPOŁECZNYCH ALBO WŁADZ FUNDACJI? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić tabelę) X daty członkostwa (od do) nazwa i adres organizacji pełniona funkcja PZPR CZŁONEK strona 11/23

12 5. PROSZĘ PODAĆ ADRESY, POD KTÓRYMI ZAMIESZKIWAŁA PANI (ZAMIESZKIWAŁ PAN) PO UKOŃCZENIU 18 ROKU śycia PRZEZ OKRES DŁUśSZY NIś 30 DNI daty zamieszkania (od do) od do adres UL. STAWKI 11 M. 43, WARSZAWA, POLSKA od do UL. PODSKARBIŃSKA 14 M. 32, WARSZAWA, POLSKA od do UL. STASZICA 1 M. 102, BYDGOSZCZ, POLSKA, od do UL. FRANCISZKA KAWY 1 M. 102, WARSZAWA, POLSKA od do VIA APIA 5/42, ROMA, WŁOCHY, RZYM, od do chwili obecnej UL. FRANCISZKA KAWY 1 M. 102, WARSZAWA, POLSKA Ewentualnie podawać miesiąc i rok Punkt 1. Części IV: ankiety wypełniają tylko osoby urodzone przed dniem 1 sierpnia 1972 r. CZĘŚĆ IV: DANE DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA 1. CZY W LATACH BYŁA PANI (BYŁ PAN) PRACOWNIKIEM LUB TAJNYM WSPÓŁPRACOWNIKIEM ORGANÓW BEZPIECZEŃSTWA PAŃSTWA W ROZUMIENIU USTAWY Z DNIA 18 PAŹDZIERNIKA 2006 R. O UJAWNIANIU INFORMACJI O DOKUMENTACH ORGANÓW BEZPIECZEŃSTWA PAŃSTWA Z LAT ORAZ TREŚCI TYCH DOKUMENTÓW (DZ. U. Z DNIA 30 LISTOPADA 2006 R. NR 218, POZ. 1592, Z PÓŹN. ZM.)? (UDZIELE ODPOWIEDZI NA TO PYTA PRZEZ ANALOGIĘ DO ART. 9 CYT. USTAWY JEST Z MOCY PRAWA ZWOLNIONE Z ZACIĄGNIĘTYCH WCZEŚJ ZOBOWIĄZAŃ DO ZACHOWANIA TAJEMNICY) (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU) X 2. CZY BYŁA PANI KARANA (BYŁ PAN KARANY) ZA POPEŁ PRZESTĘPSTWA LUB PRZESTĘPSTWA SKARBOWEGO (Z WYJĄTKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEGŁY ZATARCIU)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) 2.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ ORZECZE X 2.2. DATA ORZECZENIA (DD-MM-RRRR) 2.3. OKREŚLE PRZESTEPSTWA, ZA POPEŁ KTÓREGO BAŁA PANI KARANA (BYŁ PAN KARANY) 2.4. CZY BYŁA PANI KARANA (BYŁ PAN KARANY) ZA POPEŁ INNEGO, NIś PRZYPADEK WSKAZANY W PKT PRZESTĘPSTWA LUB PRZESTĘPSTWA SKARBOWEGO (Z WYJĄTKIEM PRZYPADKÓW, KTÓRE ULEGŁY ZATARCIU)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X strona 12/23

13 3. CZY AKTUAL TOCZĄ SIĘ WOBEC PANI (PANA) POSTĘPOWANIA O UKARA ZA POPEŁ PRZESTĘPSTWA LUB PRZESTĘPSTWA SKARBOWEGO? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) 3.1. NAZWA ORGANU, KTÓRY PROWADZI SPRAWĘ X JeŜeli wybieramy pole to pkt nie wypełniamy NR SPRAWY 3.3. OKREŚLE, W ZWIĄZKU Z PODEJRZEM POPEŁNIA JAKIEGO PRZESTEPSTWA TOCZY SIĘ WOBEC PANI (PANA) POSTĘPOWA 3.4. CZY AKTUAL TOCZĄ SIĘ WOBEC PANI (PANA) INNE, NIś WSKAZANE W PKT POSTĘPOWANIA O UKARA ZA POPEŁ PRZESTĘPSTWA LUB PRZESTĘPSTWA SKARBOWEGO? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) 3.5. CZY AKTUAL TOCZĄ SIĘ WOBEC PANI (PANA) POSTĘPOWANIA DYSCYPLINARNE W ZWIĄZKU Z NARUSZEM PRZEPISÓW O OCHRO INFORMACJI JAWNYCH? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU) X 4. CZY KIEDYKOLWIEK STWIERDZIŁA PANI (STWIERDZIŁ PAN) FAKT ZAINTERESOWANIA SWOJĄ OSOBĄ ZE STRONY ZAGRANICZNYCH SŁUśB SPECJALNYCH LUB INNYCH OBCYCH INSTYTUCJI APARATU ŚCIGANIA (POLICJA, STRAś GRANICZNA) BĄDŹ GRUP ZORGANIZOWANEJ PRZESTĘPCZOŚCI (POLSKICH LUB ZAGRANICZNYCH)? CZY WIADOMO PANI (PANU) COŚ O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH SWOIM WSPÓŁMAŁśONKIEM LUB PARTNEREM (PARTNERKĄ), INNYMI OSOBAMI POZOSTAJĄCYMI WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM BĄDŹ INNYMI CZŁONKAMI RODZINY? JEŚLI, PROSZĘ ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE POLE. PROSZĘ PODAWAĆ śadnych SZCZEGÓŁÓW. ZOSTANĄ ONE Z PANIĄ (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ABW ALBO SKW, PROWADZĄCEGO POSTĘPOWA SPRAWDZAJĄCE. (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU) X 5. CZY KIEDYKOLWIEK PODCZAS POBYTU ZA GRANICĄ BYŁA PANI WYPYTYWANA (BYŁ PAN WYPYTYWANY) LUB W INNY SPOSÓB INDAGOWANA (INDAGOWANY) PRZEZ OBCE WŁADZE (IMIGRACYJNE, SKARBOWE, INNE) NA TEMATY ZWIĄZANE Z ZAGADNIAMI BEZPIECZEŃSTWA LUB OBRONNOŚCI PAŃSTWA? CZY WIADOMO PANI (PANU) COŚ O ANALOGICZNYCH ZAINTERESOWANIACH WOBEC SWOJEGO WSPÓŁMAŁśONKA, PARTNERA (PARTNERKI) LUB INNYCH OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM BĄDŹ INNYCH CZŁONKÓW RODZINY? JEŚLI, PROSZĘ ZAKREŚLIĆ WŁAŚCIWE POLE. PROSZĘ PODAWAĆ śadnych DALSZYCH SZCZEGÓŁÓW. ZOSTANĄ ONE Z PANIĄ (PANEM) OMÓWIONE PRZEZ PRZEDSTAWICIELA ABW ALBO SKW, PROWADZĄCEGO POSTĘPOWA SPRAWDZAJĄCE. (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU) X 6. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓŁMAŁśONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) PRZEBYWALIŚCIE ZA GRANICĄ DŁUśEJ NIś 30 DNI PO UKOŃCZENIU 18 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić tabelę) X imię i nazwisko daty pobytu (od do) miejsce (kraj, miejscowość) i adres pobytu powód pobytu JÓZEF od do WŁOCHY, RZYM, VIA APIA 5/ ROMA STUDIUM DOWÓDCZO-SZTABOWE CENTRUM SZKOLENIA NATO strona 13/23

14 ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO 7. CZY PANI (PAN) LUB PANI (PANA) WSPÓŁMAŁśONEK ALBO PARTNER (PARTNERKA) UTRZYMUJECIE LUB UTRZYMYWALIŚCIE W OKRESIE OSTATNICH 20 LAT KONTY PRYWATNE LUB SŁUśBOWE Z OBYWATELAMI INNYCH PAŃSTW? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić tabelę) X imię i nazwisko imię i nazwisko obywatela innego państwa, z którym utrzymywano kontakt JÓZEF CARLO ROSII JÓZEF JOHN AKERMAN kraj pochodzenia obywatela innego państwa, z którym utrzymywano kontakt daty utrzymywania kontaktu (od do) WŁOCHY DO CHWILI OBECNEJ USA DO CHWILI OBECNEJ powód i charakter kontaktu TOWARZYSKI TOWARZYSKI KONAT KONT TEL. TEL. TOWARZYSKI 2-3 W ROKU SŁUśBOWY Innych nazwisk nie pamiętam: osoby poznałem podczas szkolenia we Włoszech; - charakter kontaktu wyłącznie słuŝbowy; strona 14/23

15 X ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO Osoby ubiegające się o wydanie poświadczenia CZĘŚĆ V: DANE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA bezpieczeństwa upowaŝniającego do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą POUFNE lub 1. CZY KIEDYKOLWIEK BYŁA PANI PODDANA (BYŁ PAN PODDANY) BADANIU, PO KTÓRYM OKREŚLONO PANI (PANU) stanowiącą jej odpowiednik klauzulą tajności organizacji KATEGORIĘ ZDROWIA (NP. W WOJSKU, W MSWiA, ABW, AW, CBA, SKW, SWW)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi międzynarodowej; proszę wypełnić pkt czyli 1.1. osoby 1.2.) objęte zwykłym postępowaniem sprawdzającym WYPEŁNIAJĄ Części V; VI i VII CZY W WYNIKU BADANIA WSKAZANEGO W PKT 1 UZNANO PANIĄ ZA ZDOLNĄ (PANA ZA ZDOLNEGO) DO SŁUśBY? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU) X 1.2. KATEGORIA ZDROWIA PRZYZNANA PANI (PANU) W BADANIU WSKAZANYM W PKT A1 2. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAŁA PANI (CIERPIAŁ PAN) W PRZESZŁOŚCI NA CHOROBY PSYCHICZNE? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) JeŜeli zaznaczamy pole to pkt 2. i 3. związanego X z chorobami psychicznymi nie wypełniamy NAZWA CHOROBY 2.2. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 2.3. CZY W ZWIĄZKU Z CHOROBĄ WSKAZANĄ W PKT LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBO LECZYŁA SIĘ PANI (LECZYŁ SIĘ PAN) LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZE? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) 2.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANIĄ (PANA) W ZWIĄZKU CHOROBĄ WSKAZANĄ W PKT (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWAŁ SIĘ PANIĄ (PANEM) W ZWIĄZKU Z CHOROBĄ WSKAZANĄ W PKT ) 2.5. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BYŁA PANI LECZONA (BYŁ PAN) LECZONY W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 2.4. (LUB POD OPIEKĄ LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 2.4.)? 2.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAŁA PANI (CIERPIAŁ PAN) W PRZESZŁOŚCI NA CHOROBY PSYCHICZNE INNE, NIś WSKAZANE W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) 3. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAŁA PANI (CIERPIAŁ PAN) W PRZESZŁOŚCI NA INNE NIś CHOROBY PSYCHICZNE DOLEGLIWOŚCI LUB CHOROBY, POWODUJĄCE ISTOTNE ZAKŁÓCENIA CZYNNOŚCI PSYCHICZNYCH? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) 3.1. NAZWA DOLEGLIWOŚCI (CHOROBY) 3.2. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 3.3. CZY W ZWIĄZKU Z DOLEGLIWOŚCIĄ (CHOROBĄ) WSKAZANĄ W PKT LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBO LECZYŁA SIĘ PANI (LECZYŁ SIĘ PAN) LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPIĘ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) 3.4. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANIĄ (PANA) W ZWIĄZKU DOLEGLIWOŚCIĄ (CHOROBĄ) WSKAZANĄ W PKT (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWAŁ SIĘ PANIĄ (PANEM) W ZWIĄZKU Z CHOROBĄ WSKAZANĄ W PKT ) 3.5. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BYŁA PANI LECZONA (BYŁ PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 3.4.? (LUB POD OPIEKĄ LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 3.4.) 3.6. CZY CIERPI PANI (PAN) LUB CIERPIAŁA PANI (CIERPIAŁ PAN) W PRZESZŁOŚCI NA INNE NIś CHOROBY PSYCHICZNE DOLEGLIWOŚCI LUB CHOROBY, POWODUJĄCE ISTOTNE ZAKŁÓCENIA CZYNNOŚCI PSYCHICZNYCH, WSKAZANE WCZEŚJ W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) strona 15/23

16 4. CZY ZAśYWA PANI (PAN) LUB ZAśYWAŁA PANI (ZAśYWAŁ PAN) W PRZESZŁOŚCI ŚRODEK ODURZAJĄCY LUB SUBSTANCJĘ PSYCHOTROPOWĄ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 4.1. NAZWA ŚRODKA ODURZAJĄCEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ 4.2. ILE RAZY I W JAKIEJ DAWCE? 4.3. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) KOKAINA SPORADYCZ od do CZY W ZWIĄZKU Z ZAśYWAM ŚRODKA ODURZAJĄCEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBO LECZYŁA SIĘ PANI (LECZYŁ SIĘ PAN) LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPIĘ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X W sytuacji zaznaczenia pola pkt nie wypełniamy NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANIĄ (PANA) W ZWIĄZKU Z ZAśYWAM ŚRODKA ODURZAJĄCEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWAŁ SIĘ PANIĄ (PANEM) W ZWIĄZKU Z ZAśYWAM ŚRODKA ODURZAJĄCEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ) 4.6. W JAKIM OKRESIE (OD DO) BYŁA PANI LECZONA (BYŁ PAN LECZONY) W PLACÓWCE WSKAZANEJ W PKT 4.5.? (LUB POD OPIEKĄ LEKARZA WSKAZANEGO W PKT 4.5.) 4.7. CZY ZAśYWA LUB ZAśYWAŁA PANI (ZAśYWAŁ PAN) W PRZESZŁOŚCI ŚRODKA ODURZAJĄCEGO LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWEJ, WSKAZANYCH WCZEŚJ W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) 5. CZY SPOśYWA PANI (PAN) ALBO SPOśYWAŁA PANI (SPOśYWAŁ PAN) PO UKOŃCZENIU 18 LAT ALKOHOL W ILOŚCIACH POWODUJĄCYCH UTRATĘ ŚWIADOMOŚCI? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 5.1. JAK CZĘSTO? 5.2. W JAKICH OKOLICZNOŚCIACH? JEDEN RAZ NA IMPREZIE OKOLICZNOŚCIOWEJ W DOMU RODZINNYM 6. CZY PO UKOŃCZENIU 18 LAT SPOśYWA ALKOHOLU BYŁO KIEDYKOLWIEK PRZYCZYNĄ PROBLEMÓW W PANI (PANA) PRACY LUB W śyciu PRYWATNYM? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt 6.1. X 6.1. PROSZĘ WSKAZAĆ, JAKIE PROBLEMY 6.2. KIEDY? 7. CZY W ZWIĄZKU ZE SPOśYWAM ALKOHOLU LECZY SIĘ PANI (PAN) ALBO LECZYŁA SIĘ PANI (LECZYŁ SIĘ PAN) LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPIĘ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) 7.1. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) X JeŜeli zaznaczymy pole to pkt nie wypełniamy 7.2. NAZWA PLACÓWKI, GDZIE LECZONO PANIĄ (PANA) W ZWIĄZKU ZE SPOśYWAM ALKOHOLU (LUB DANE LEKARZA, KTÓRY OPIEKOWAŁ SIĘ PANIĄ (PANEM) W ZWIĄZKU ZE SPOśYWAM ALKOHOLU) 7.3. CZY W ZWIĄZKU ZE SPOśYWAM ALKOHOLU, POZA PRZYPADKAMI WSKAZANYMI W PKT , LECZY SIĘ PANI (PAN), ALBO LECZYŁA SIĘ PANI (LECZYŁ SIĘ PAN) LUB BYŁA PANI KIEROWANA (BYŁ PAN KIEROWANY) NA LECZE LUB TERAPIĘ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) strona 16/23

17 CZĘŚĆ VI: DANE DOTYCZĄCE SYTUACJI MAJĄTKOWO-FINANSOWEJ 1. WYSOKOŚĆ WYPŁACANEGO PANI (PANU) MIESIĘCZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY WSKAZANYM W CZ. I PKT ZŁ (pięć tysięcy złotych) netto 1a. WYSOKOŚĆ WYPŁACANEGO PANI (PANU) MIESIĘCZNEGO WYNAGRODZENIA W MIEJSCU PRACY WSKAZANYM W CZ. I PKT CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT 1 i 1.1 UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI (np. dochody otrzymywane bez świadczenia pracy, emerytury, renty, zasiłki, renty zagraniczne, dywidendy od posiadanych papierów wartościowych, odsetki od lokat bankowych jeŝeli miesięczny zysk przekracza 100 złotych (PLN), zyski z obrotu akcjami na giełdzie, zyski z udziałów w funduszach powierniczych, dochody z wynajmu nieruchomości, wygrane w grach losowych o wysokości ponad złotych (PLN), honoraria za publikacje lub z działalności dydaktycznej, dochody z realizacji umów zleconych, i inne) (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 2.1. RODZAJ DOCHODU LUB ZYSKU 2.2. WYSOKOŚĆ WYPŁACANYCH PANI (PANU) DOCHODÓW LUB ZYSKÓW ODSETKI OD LOKATY BANKOWEJ 620 ZŁ (miesięcznie) 2.3. CZY POZA DOCHODAMI WSKAZANYMI W PKT UZYSKUJE PANI (PAN) INNE DOCHODY LUB ZYSKI? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X 3. WYSOKOŚĆ ROCZNYCH WYPŁACONYCH PANI (PANU) WYNAGRODZEŃ, INNYCH DOCHODÓW LUB ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJĄCY WYPEŁ NIJSZEJ ANKIETY ZŁ (sześćdziesiąt trzy tysiące sześćset złotych) - netto 4. CZY Z RACJI ZAJMOWANEGO OBEC LUB W PRZESZŁOŚCI STANOWISKA BYŁA PANI (BYŁ PAN) ZOBOWIĄZANA (ZOBOWIĄZANY) SKŁADAĆ OŚWIADCZENIA O STA MAJĄTKOWYM? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 4.1. W JAKIM OKRESIE? (OD DO) 4.2. KOMU? (PROSZĘ WSKAZAĆ WŁAŚCIWY ORGAN) KOMENDA GŁÓWNA śandarmerii WOJSKOWEJ 5. CZY SWOJE GOSPODARSTWO DOMOWE PROWADZI PANI SAMA (PAN SAM)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 5.1. IMIĘ OSOBY PROWADZĄCEJ Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE EWA 5.3. NR PESEL OSOBY PROWADZĄCEJ Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.2. NAZWISKO OSOBY PROWADZĄCEJ Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE KOZŁOWSKA NIP OSOBY PROWADZĄCEJ Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE 5.5. WYSOKOŚĆ ROCZNYCH WYPŁACONYCH OSOBIE WSKAZANEJ W PKT WYNAGRODZEŃ, INNYCH DOCHODÓW LUB ZYSKÓW ZA ROK POPRZEDZAJĄCY WYPEŁ NIJSZEJ ANKIETY ZŁ (trzydzieści cztery tysiące pięćset sześćdziesiąt złotych) 5.6. PROSZĘ PODAĆ LICZBĘ OSÓB POZOSTAJĄCYCH NA PANI (PANA) UTRZYMANIU 1 - dziecko 6. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE RUCHOMOŚCI? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X strona 17/23

18 6.1. IMIĘ WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA RUCHOMOŚCI JÓZEF i EWA 6.3. NAZWA RUCHOMOŚCI DZIAŁKA REKREACYJNA 6.4. ADRES RUCHOMOŚCI ZEGRZE K. WARSZAWY 6.5. NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO NABYCIE RUCHOMOŚCI AKT NOTARIALNY Nr rep. A 234/2000/ZG 6.2. NAZWISKO WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA RUCHOMOŚCI KOZŁOWSCY 6.6. % WŁASNOŚCI RUCHOMOŚCI 6.7. ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMOŚCI 100% OSZCZĘDNOŚCI 6.8. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMOŚCI 6.9. DATA NABYCIA RUCHOMOŚCI ZAKUP r CENA NABYCIA RUCHOMOŚCI ZŁ (sto trzydzieści tysięcy złotych) CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT ) RUCHOMOŚCI? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X IMIĘ WŁAŚCICIELA (WSPÓŁWŁAŚCICIELA) RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT EWA NAZWA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT MIESZKA ADRES RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT NAZWISKO WŁAŚCICIELA (WSPÓŁWŁAŚCICIELA) RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT KOZŁOWSKA UL. STASZICA 1 M. 102, BYDGOSZCZ, POLSKA, NAZWA DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO NABYCIE RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT AKT NOTARIALNY Nr rep. A 5234/1999/ZG % WŁASNOŚCI RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT % SPADEK SPOSÓB NABYCIA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT SPADEK grudzień 1999 r CENA NABYCIA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT DATA NABYCIA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT SPADEK według Urzędu Skarbowego Bydgoszcz (dwieście piętnaście tysięcy) CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE (POZA WSKAZANYMI W PKT ) RUCHOMOŚCI? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X 7. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE FIRMĘ (PRZEDSIĘBIORSTWO) LUB AKCJE (UDZIAŁY) W SPÓŁCE (FIRMIE, PRZEDSIĘBIORSTWIE)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X JeŜeli zaznaczymy to nie wypełniamy pkt IMIĘ WŁAŚCICIELA (WSPÓŁWŁAŚCICIELA) FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW) 7.2. NAZWISKO WŁAŚCICIELA (WSPÓŁWŁAŚCICIELA) FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW) 7.3. NAZWA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT JEST WŁAŚCICIELEM LUB POSIADA AKCJE (UDZIAŁY) strona 18/23

19 7.4. % WŁASNOŚCI FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB LICZBA AKCJI (UDZIAŁÓW) 7.5. ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW) 7.6. SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW) 7.7. DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW) 7.8. CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW) 7.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTOŚĆ FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW) CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT , FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIAŁY) W SPÓŁCE (FIRMIE, PRZEDSIĘBIORSTWIE)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) IMIĘ WŁAŚCICIELA (WSPÓŁWŁAŚCICIELA) FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT NAZWISKO WŁAŚCICIELA (WSPÓŁWŁAŚCICIELA) FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT NAZWA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA), KTÓREJ OSOBA WSKAZANA W PKT JEST WŁAŚCICIELEM LUB POSIADA AKCJE (UDZIAŁY) % WŁASNOŚCI FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB LICZBA AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA NABYCIA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW) WSKAZANYCH W PKT SPOSÓB NABYCIA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT DATA NABYCIA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT CENA NABYCIA FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT OBECNA SZACUNKOWA WARTOŚĆ FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJI (UDZIAŁÓW), WSKAZANYCH W PKT CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, POZA WSKAZANYMI W PKT , FIRMY (PRZEDSIĘBIORSTWA) LUB AKCJE (UDZIAŁY) W SPÓŁCE (FIRMIE, PRZEDSIĘBIORSTWIE)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) 8. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE RUCHOMOŚCI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTOŚĆ PRZEKRACZA ZŁ (PLN)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 8.1. IMIĘ WŁAŚCICIELA (WSPÓŁWŁAŚCICIELA) RUCHOMOŚCI JÓZEF 8.3. NAZWA RUCHOMOŚCI SAMOCHÓD OSOBOWY CITROEN C NAZWISKO WŁAŚCICIELA (WSPÓŁWŁAŚCICIELA) RUCHOMOŚCI 8.4. % WŁASNOŚCI RUCHOMOŚCI 8.5. ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMOŚCI 100% KREDYT 8.6. SPOSÓB NABYCIA RUCHOMOŚCI 8.7. DATA NABYCIA RUCHOMOŚCI ZAKUP CENA NABYCIA RUCHOMOŚCI 8.9. OBECNA SZACUNKOWA WARTOŚĆ RUCHOMOŚCI ZŁ (czterdzieści osiem tysięcy) ZŁ (trzydzieści pięć tysięcy) strona 19/23

20 8.10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, NIś WSKAZANE W PKT , RUCHOMOŚCI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTOŚĆ PRZEKRACZA ZŁ (PLN)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) IMIĘ WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT X NAZWISKO WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT NAZWA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT % WŁASNOŚCI RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT ŹRÓDŁO SFINANSOWANIA NABYCIA RUCHOMOŚCI, WSKAZANEJ W PKT SPOSÓB NABYCIA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT DATA NABYCIA WSKAZANEJ W PKT CENA NABYCIA RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT OBECNA SZACUNKOWA WARTOŚĆ RUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W PKT CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE INNE, NIś WSKAZANE W PKT , RUCHOMOŚCI, KTÓRYCH JEDNOSTKOWY KOSZT NABYCIA LUB JEDNOSTKOWA WARTOŚĆ PRZEKRACZA ZŁ (PLN)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X 9. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓŁPOSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) 9.1. STATUS 9.2. NAZWA BANKU X JEDYNY WŁAŚCICIEL MBANK, BANKOWOŚĆ DETALICZNA BRE BANKU S.A ADRES BANKU Skrytka Pocztowa 2108, Łódź NUMER RACHUNKU WSPÓŁWŁAŚCICIEL X 9.5. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓŁPOSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH INNYCH, NIś WSKAZANE W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X 9.6. STATUS ODNOŚ DO RACHUNKU Z PKT 9.5. JEDYNY WŁAŚCICIEL WSPÓŁWŁAŚCICIEL 9.7. NAZWA BANKU ODNOŚ DO RACHUNKU Z PKT ADRES BANKU ODNOŚ DO RACHUNKU Z PKT 9.5. \Gdy zaznaczymy to pkt nie wypełniamy NUMER RACHUNKU Z PKT 9.5. strona 20/23

21 9.10. CZY POSIADA PANI (PAN) LUB JEST WSPÓŁPOSIADACZEM RACHUNKU ALBO RACHUNKÓW BANKOWYCH INNYCH, NIś WSKAZANE W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) 10. CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE JESTEŚCIE ZADŁUśENI LUB POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE (np. kredyty, zaległości podatkowe, alimenty, spłaty hipoteki lub zastawu, naleŝności wynikające z orzeczeń sądowych)? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X IMIĘ OSOBY POSIADAJĄCEJ ZOBOWIĄZA NAZWISKO OSOBY POSIADAJĄCEJ ZOBOWIĄZA JÓZEF NAZWA ZOBOWIĄZANIA FINANSOWEGO KREDYT SAMOCHODOWY NAZWA I NUMER DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO POWSTAŁO ZOBOWIĄZA UMOWA KREDYTOWA NR 3453/ NAZWA LUB IMIĘ I NAZWISKO WIERZYCIELA MBANK, BANKOWOŚĆ DETALICZNA BRE BANKU S.A CAŁKOWITA KWOTA ZOBOWIĄZANIA KWOTA POZOSTAŁA DO SPŁATY ZŁ (czterdzieści osiem tysięcy) ZŁ (trzydzieści tysięcy) WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ RATY ZOBOWIĄZANIA LICZBA RAT POZOSTAŁYCH DO SPŁATY 1500 ZŁ (jeden tysiąc pięćset złotych) 20 (dwadzieścia) DATA POWSTANIA ZOBOWIĄZANIA DATA PRZEWIDYWALNEJ CAŁKOWITEJ SPŁATY r r CZY KIEDYKOLWIEK MIAŁO MIEJSCE OPÓŹ SPŁATY ZOBOWIĄZANIA WSKAZANEGO W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU) X CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE, WSKAZANE W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X IMIĘ OSOBY POSIADAJĄCEJ ZOBOWIĄZA, WSKAZANE W PKT JÓZEF NAZWA ZOBOWIĄZANIA FINANSOWEGO WSKAZANEGO W PKT NAZWISKO OSOBY POSIADAJĄCEJ ZOBOWIĄZA, WSKAZANE W PKT POśYCZKA Z KOLEśEŃSKA KASA OSZCZĘDNOŚCIOWO-POśYCZKOWEJ NAZWA I NUMER DOKUMENTU, NA PODSTAWIE KTÓREGO POWSTAŁO ZOBOWIĄZA WSKAZANE W PKT WNIOSEK O UDZIELE POśYCZKI DŁUGOTERMINOWEJ/UZUPEŁNIAJĄCEJ/KRÓTKOTERMINOWEJ NAZWA LUB IMIĘ I NAZWISKO WIERZYCIELA ZOBOWIĄZANIA FINANSOWEGO WSKAZANEGO W PKT KOLEśEŃSKA KASA OSZCZĘDNOŚCIOWO-POśYCZKOWA PRZY JW. NR CAŁKOWITA KWOTA ZOBOWIĄZANIA WSKAZANEGO W PKT zł (osiemnaście tysięcy złotych) WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ RATY ZOBOWIĄZANIA WSKAZANEGO W PKT zł (jeden tysiąc) DATA POWSTANIA ZOBOWIĄZANIA WSKAZANEGO W PKT KWOTA POZOSTAŁA DO SPŁATY ZOBOWIĄZANIA WSKAZANEGO W PKT zł (dwanaście tysięcy złotych) LICZBA RAT POZOSTAŁYCH DO SPŁATY ZOBOWIĄZANIA WSKAZANEGO W PKT (dwanaście) r. Luty 2012 r DATA PRZEWIDYWALNEJ CAŁKOWITEJ SPŁATY ZOBOWIĄZANIA WSKAZANEGO W PKT strona 21/23

22 CZY KIEDYKOLWIEK MIAŁO MIEJSCE OPÓŹ SPŁATY ZOBOWIĄZANIA WSKAZANEGO W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU) CZY PANI (PAN) LUB OSOBY PROWADZĄCE Z PANIĄ (PANEM) WSPÓLNE GOSPODARSTWO DOMOWE POSIADACIE JAKIEKOLWIEK INNE ZOBOWIĄZANIA FINANSOWE, WSKAZANE W PKT ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony według schematu z pkt ) X 11. CZY PO UKOŃCZENIU 18 LAT UCZESTNICTWO W GRACH HAZARDOWYCH BYŁO KIEDYKOLWIEK PRZYCZYNĄ PROBLEMÓW W PANI (PANA) PRACY LUB W śyciu PRYWATNYM? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIED POLE WYBORU w przypadku zaznaczenia odpowiedzi proszę wypełnić pkt ) X PROSZĘ WSKAZAĆ, JAKIE PROBLEMY KIEDY? Część VII wypełniają tylko osoby ubiegające się o wydanie poświadczenia bezpieczeństwa upowaŝniającego do dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą ŚCIŚLE TAJNE CZĘŚĆ VII: OSOBY POLECAJĄCE lub stanowiącą jej odpowiednik klauzulą tajności organizacji międzynarodowej. A. Osoby Polecające: - Nie mogą to być osoby, z którymi wiąŝą osobę sprawdzaną stosunki szczególnego zaufania 1. PIERWSZE IMIĘ 2. (adwokat, NAZWISKO lekarz, ksiądz) oraz podwładni. ANDRZEJ PELCZARSKI 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. DALEKA 20/1, RADOM, POLSKA, TEL NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA JEDNOSTKA WOJSKOWA ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. SADKOWSKA 34, RADOM, POLSKA, TEL. (40) ZAJMOWANE STANOWISKO TECHNIK EKSPLOATACJI B. 1. PIERWSZE IMIĘ 2. NAZWISKO JAN KOWALSKI 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. ŚWIERKOWA 45 M. 23, BYDGOSZCZ, POLSKA, TEL NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA TECHNIKUM SAMOCHODOWE 7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. BITMANA 45, BYDGOSZCZ, POLSKA, TEL. (56) ZAJMOWANE STANOWISKO NAUCZYCIEL MATEMATYKI strona 22/23

23 C. 1. PIERWSZE IMIĘ 2. NAZWISKO JAKUB WACH 3. NR PESEL 4. NR TELEFONU KONTOWEGO ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. BAKALIOWA 3 M. 4, NOWY SĄCZ, POLSKA, TEL NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIA BANK PKO S.A. 7. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) UL. WISNIOWA 45, NOWY SĄCZ, POLSKA, TEL. (34) ZAJMOWANE STANOWISKO STARSZY KASJER Oświadczam, iŝ wypełniłam (wypełniłem) ankietę osobiście, zgodnie ze swoją wiedzą, świadoma (świadomy), Ŝe ukrywanie lub podawanie niezgodnych z prawdą informacji mających znaczenie dla ochrony informacji niejawnych będzie mogło stanowić podstawę odmowy wydania mi poświadczenia bezpieczeństwa. Oświadczam, Ŝe zgadzam się na przeprowadzenie wobec mnie postępowania sprawdzającego według przepisów ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228). MIEJSCOWOŚĆ I DATA WYPEŁNIA ANKIETY WARSZAWA, r. PODPIS OSOBY SPRAWDZANEJ Kozłowski Józef strona 23/23