W N I O S E K o rozłożenie na. miesięczne/ych rat/y należności

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "W N I O S E K o rozłożenie na. miesięczne/ych rat/y należności"

Maja Zakrzewska
9 lat temu
Przeglądów:

1 .... (imię i nazwisko wnioskodawcy) (miejscowość i data)... (adres zamieszkania)... (Seria i nr dowodu osobistego)... (nr PESEL oraz NIP)... (nr telefonu kontaktowego)... (imię i nazwisko dłużników solidarnych)... (adres zamieszkania)... (Seria i nr dowodu osobistego)... (nr PESEL oraz NIP)... (nr telefonu kontaktowego) Dyrektor Oddziału Regionalnego Wojskowej Agencji Mieszkaniowej w Zielonej Górze W N I O S E K o rozłożenie na. miesięczne/ych rat/y należności Zwracam się z powyższym wnioskiem dotyczącym: 1) całości zadłużenia (* - niepotrzebne skreślić); 2) kwoty*...(słownie:......), w tym: należność główna, odsetki.., koszty sądowe i egzekucyjne.. inne:... należne Wojskowej Agencji Mieszkaniowej z tytułu zwłoki z zapłatą należności związanych z zajmowanym lokalem mieszkalnym*, lokalem użytkowym*, z innego tytułu (jakiego...) *. 1. Na podstawie... zajmuję (tytuł prawny, bez tytułu prawnego) lokal mieszkalny w.. przy ul...., składający się z... pokoi, o łącznej powierzchni użytkowej... m². 2. Przesłanki, z których wynika zwłoka w opłatach za lokal (zaznaczyć odpowiednie kwadraty), oraz załączyć krótki opis (gdyby zabrakło miejsca na formularzu wniosku, opis załączyć na dodatkowej kartce): klęska żywiołowa: (jaka? i kiedy?).....;

.. (nr telefonu kontaktowego) Dyrektor Oddziału Regionalnego Wojskowej Agencji Mieszkaniowej w Zielonej Górze W N I O S E K o rozłożenie na.

2 choroba dłużnika lub członka jego rodziny, trwająca dłużej niż sześć miesięcy, uniemożliwiająca świadczenie pracy albo prowadzenie działalności gospodarczej: (imię i nazwisko osoby chorej oraz stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą; okresy hospitalizacji wysokość i rodzaje wydatków ponoszonych w związku z leczeniem )...; niezawiniona utrata pracy przez dłużnika, który jest jedynym żywicielem rodziny (imię i nazwisko osoby zwolnionej z pracy, kiedy?, gdzie? i z jakich przyczyn?)......; znaczne zadłużenie dłużnika wobec innych wierzycieli (w jakiej ogólnej kwocie, z jakiego tytułu (np. alimenty, kredyt bankowy, niezapłacone rachunki), wobec jakich wierzycieli, czy prowadzone jest postępowanie egzekucyjne, przez jaki organ, od kiedy, do jakiego składnika majątkowego skierowano egzekucję i czy egzekucja jest skuteczna) ; obniżenie płynności finansowej dłużnika (z czego wynika?) ; inne przypadki znacznego obniżenia zdolności płatniczej dłużnika, spowodowanego działaniem czynników, które są niezależne od jego postępowania, albo gdy spłata należności podważyłaby w istotny sposób warunki egzystencji dłużnika i członków jego rodziny lub spowodowałaby jego upadłość. (opis czynników niezależnych od postępowania dłużnika, z czego wynika zagrożenie egzystencji?) ; 3. Oświadczam, iż moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1)... (imię, nazwisko, data urodzenia i stopień pokrewieństwa, źródło i wysokość dochodu) 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)...

..; niezawiniona utrata pracy przez dłużnika, który jest jedynym żywicielem rodziny (imię i nazwisko osoby zwolnionej z pracy, kiedy?, gdzie? i z jakich przyczyn?).

3 4. Średni dochód, za ostatnie 3 miesiące, na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi miesięcznie...zł. 5. Oświadczenie/a o stanie majątkowym pełnoletnich członków gospodarstwa domowego stanowi/-ą załącznik/-i do niniejszego wniosku. 6. Oświadczenie/a o sytuacji bytowej pełnoletnich członków gospodarstwa domowego stanowi/-ą załącznik/-i do niniejszego wniosku. 7. Działania podejmowane przez wnioskodawcę lub członków rodziny, mające na celu wyjście z trudnej sytuacji: Składając osobiście niniejszy wniosek, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. Stan majątkowy członków mojego gospodarstwa domowego wynika załączonych do wniosku dokumentów, dotyczących wszystkich osób wymienionych w pkt. 4: - Zaświadczenie o zarobkach w zakładach pracy *)... - Zaświadczenie o emeryturach, rentach /ZUS, KRUS, WBE, inne/ *)... - Zaświadczenie o pobieraniu zasiłku dla bezrobotnych *)... - Zaświadczenie o uzyskanej pomocy z opieki społecznej *)... - Oświadczenia o sytuacji bytowej osób pełnoletnich wymienionych w pkt Do wglądu deklaracja PIT za rok ubiegły (roczna informacja o rozliczeniu uzyskanych dochodów)... - Dokumenty potwierdzające zaistnienie przesłanek zaznaczonych w pkt. 2 - Inne... (podpis/-y wnioskodawcy/ów)

Oświadczenie/a o sytuacji bytowej pełnoletnich członków gospodarstwa domowego stanowi/-ą załącznik/-i do niniejszego wniosku. 7.

4 OŚWIADCZENIE O SYTUACJI BYTOWEJ (załącznik do wniosku o rozłożenie na raty lub odroczenie terminu zapłaty należności WAM) Imię i nazwisko... Imiona rodziców, panieńskie nazwisko matki... Dowód osobisty... Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia... Adres... Czy osoba korzystała z dodatku mieszkaniowego... TAK/NIE Aktualna sytuacja: a) dochodowa (wysokość osiąganych dochodów z poszczególnych źródeł) b) zawodowa (miejsce zatrudnienia)... c) zdrowotna (czy stan zdrowia ogranicza możliwości podjęcia zatrudnienia, czy wymaga opieki innych osób) d) rodzinna (stan cywilny, osoby pozostające na utrzymaniu)... (data i podpis)

.. Czy osoba korzystała z dodatku mieszkaniowego.

5 OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM (załącznik do wniosku o rozłożenie na raty lub odroczenie terminu zapłaty należności WAM) Imię i nazwisko Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia... Adres..... Aktualny stan majątkowy: a/ nieruchomości (dom, lokal mieszkalny, działka, place, gospodarstw rolne) b/ ruchomości (samochody, maszyny, inne) c/ posiadane zasoby pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe, konto bankowe nazwa banku) d/ inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym... (data i podpis)

.... Aktualny stan majątkowy: a/ nieruchomości (dom, lokal mieszkalny, działka, place, gospodarstw rolne) b/ ruchomości

Podobne dokumenty

Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej

Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia