Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci

Transkrypt

1 5 Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci Barbara Kowal-Gierczak, Eliza Lamer-Zarawska Zespó polimetaboliczny (zespó X) i cukrzyca typu 2 Pod o em zespo u polimetabolicznego jest opornoêç tkanek na insulin (insulinoopornoêç). InsulinoopornoÊç jest czynnikiem patogenetycznym wielu chorób cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca typu 2, nadciênienie t tnicze, choroby uk adu krà enia, zespó policystycznych jajników i wiele innych schorzeƒ. Wa nym czynnikiem predysponujàcym do rozwoju insulinoopornoêci jest oty oêç, szczególnie oty oêç trzewna. Zwi kszona iloêç trzewnej tkanki t uszczowej prowadzi do nasilenia procesu lipolizy oraz dop ywu wolnych kwasów t uszczowych do wàtroby i mi Êni szkieletowych. Wolne kwasy t uszczowe powodujà zwi kszenie wàtrobowej produkcji glukozy oraz zahamowanie jej wychwytu przez mi Ênie. Tkanka t uszczowa mo e równie indukowaç rozwój insulinoopornoêci poprzez sekrecj adipocytokin substancji o dzia aniu prozapalnym, hamujàcych sygnalizacj insuliny. Nale à do nich m.in. czynnik martwicy nowotworów (TNF-β), interleukina-6, interleukina-18, bia ko wià àce retinol (retinol- -binding protein-4 RBP-4) i in. W oty oêci zmniejsza si natomiast st enie adiponektyny w surowicy (jest to bia ko wydzielane przez tkank t uszczowà, o w aêciwoêciach przeciwzapalnych i poprawiajàcych wra liwoêç na insulin ). Wyst powanie oty oêci nie jest jednak warunkiem wystarczajàcym ani koniecznym do rozwoju insulinoopornoêci. Dane epidemiologiczne wskazujà, e nie zawsze oty oêci towarzyszy insulinoopornoêç, ale jednoczeênie stwierdzono, e u osób oty ych bez nadciênienia t tniczego i cukrzycy insulinoopornoêç zdarza si rzadko. Z drugiej strony insulinoopornoêç wyst puje równie u osób szczup ych, np. obcià onych rodzinnie wyst powaniem cukrzycy typu 2, lub majàcych zespo y lipoatrofii. Wià e si to prawdopodobnie z ektopowà akumulacjà lipidów, g ównie w wàtrobie i mi Êniach szkieletowych. OpornoÊç na insulin to zmniejszona odpowiedê biologiczna w odniesieniu do wartoêci teoretycznie oczekiwanych. PoÊrednim wskaênikiem insulinoopornoêci mo e byç insulinemia na czczo lub stymulowana doustnym obcià eniem glukozà. Mi Ênie szkieletowe i wàtroba sà szczególnie podatne na rozwój insulinoopornoêci zarówno u oty ych, jak i u chorych na cukrzyc insulinozale nà. Te dwa narzàdy odgrywajà kluczowà rol w homeostazie glukozy. Insulina bierze bowiem udzia zarówno w utylizacji glukozy, jak i jej magazynowaniu w postaci glikogenu. Wydzielanie glukozy do krwi z wàtroby pozostaje pod kontrolà insuliny i krà àcej we krwi glukozy. InsulinoopornoÊç t umaczy si te nadprodukcjà glukozy w wàtrobie na skutek wzmo- onej glukoneogenezy lub nadmiernej poda y triglicerydów. Zarówno u oty ych, jak i chorych na cukrzyc, obserwuje si wzrost st enia wolnych kwasów t uszczowych (WKT) i nasilenie ich oksydacji, co z kolei prowadzi do zmniejszenia spalania glukozy. Powa nym zaburzeniom ulega metabolizm wewnàtrzbrzusznej tkanki t uszczowej. Tkanka t uszczowa zlokalizowana brzusznie cechuje si wi kszà mobilnoêcià na pobudzenia

2 154 Patogeneza i terapia chorób sprz onych ze staroêcià β-adrenergiczne i jest oporna na antylipolityczne dzia anie insuliny. Podwy szone st enie WKT upoêledza transport glukozy i prowadzi do cukrzycy. Ponadto zespó polimetaboliczny charakteryzuje: zwi kszone wydzielanie kortyzolu, wzrost aktywnoêci lipazy lipoproteinowej, zwi kszona synteza cholesterolu w wàtrobie, podwy szona aktywnoêç androgenowa (hirsutyzm, nieregularne miesiàczki). Podwy szone st enie testosteronu ujemnie koreluje z klirensem insuliny w wàtrobie, co mo e prowadziç do hiperinsulinizmu. Oty oêç stanowi znaczàcy i wcià rosnàcy problem w krajach rozwini tych technologicznie. Urbanizacja krajów zacofanych i biednych, zmiana nawyków ywieniowych, wzrost zamo noêci i siedzàcy tryb ycia sprzyjajà cz stszemu wyst powaniu oty oêci i zwiàzanych z nià nast pstw, jak: nadciênienie, mia d yca i zawa y serca, zaburzenia psychiczne, szczególnie depresja oraz zaburzenia aknienia (anoreksja jako uboczny efekt kuracji odchudzajàcych ). Tkanka t uszczowa zlokalizowana w jamie brzusznej bierze udzia w konstelacji polimetabolicznej. Zawarty w niej t uszcz pod wp ywem stymulacji adrenergicznej (zdenerwowanie, g ód) uwalnia do krwiobiegu wolne kwasy t uszczowe, które zaburzajà uk ad krzepni cia (dzia ajà prozakrzepowo), a w wàtrobie przechodzà w triglicerydy, które nasilajà insulinoopornoêç. W przypadku oty oêci typu androidalnego udokumentowano niedobory fibrynolizy spowodowane wzrostem aktywnoêci inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI). PAI koreluje ze wskaênikiem WHR (waist-to-hip-ratio stosunek obwodu talii do obwodu bioder). Oty oêç wisceralna jest o wiele silniej zwiàzana z oty opochodnà chorobowoêcià i umieralnoêcià ni oty oêç typu udowo-poêladkowego lub sam stopieƒ nadwagi. U m czyzn wzrost wskaênika WHR powy ej 0,90, a u kobiet powy ej 0,80 powoduje zagro enie zdrowia, a ryzyko zgonu wzrasta wraz ze wzrostem wskaênika WHR powy ej 0,90. Zaburzenia lipidów w zespole polimetabolicznym wyra ajà si wzrostem st enia wolnych kwasów t uszczowych (WKT), triglicerydów (TG), frakcji VLDL transportujàcej triglicerydy, wzrostem iloêci cholesterolu we frakcji LDL oraz spadkiem cholesterolu we frakcji HDL. Stwierdzono równie apolipoproteinemi B (bia ko transportowe frakcji LDL). U osób oty ych, u których masa cia a przekracza o 45 kg mas cia a idealnà, wyst puje zespó hipowentylacji. Z tej grupy chorych 5 10% osób ma hiperkapni wskutek hipowentylacji p cherzykowej oraz ró nego stopnia hipoksemi krwi t tniczej i policytemi. Hipoksemia z hiperkapnià wraz ze wzmo onym przep ywem p ucnym le à u pod o a nadciênienia p ucnego wtórnego i prowadzà do skurczu t tniczek p ucnych. U osób z nadwagà nadciênienie t tnicze wyst puje oko o 3 razy cz Êciej ni u osób z prawid owà masà cia a, a przed 46. rokiem ycia 4 5 razy cz Êciej. Ocenia si, e u ludzi z nadwagà, niezale nie od wieku, oko o 30% osób ma nadciênienie t tnicze. Ta korelacja mi dzy masà cia a a ciênieniem t tniczym jest najwi ksza w populacjach, w których cz stoêç wyst powania oty oêci (nadwaga przekraczajàca 20% idealnej masy cia a) i nadciênienia t tniczego jest wysoka (Stany Zjednoczone, kraje Europy Zachodniej), szczególnie gdy nadciênienie wyst puje rodzinnie. NadciÊnienie t tnicze jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka wyst powania chorób sercowo-naczyniowych. Nadwaga jest równie niezale nym czynnikiem ryzyka wyst powania chorób sercowo-naczyniowych. Tote wspó istnienie nadciênienia t tniczego i nadwagi pogarsza rokowania w chorobach uk adu krà enia. Wszystkie opisane nieprawid owoêci sà w ró nym stopniu niezale nymi czynnikami ryzyka rozwoju chorób uk adu krà enia, zw aszcza choroby wieƒcowej. Jednak z wyjàtkiem oty oêci adne z tych zaburzeƒ nie wyst puje samodzielnie.

3 5. Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci 155 Fitoterapia oty oêci Oty oêç zagra a zdrowiu, a nawet yciu cz owieka, poniewa prowadzi do zaburzeƒ gospodarki lipidowej, nadciênienia, chorób sercowo-naczyniowych i zmian zwyrodnieniowych stawów. Przekroczenie o ponad 20% wagi nale nej zaliczane jest umownie do oty oêci. Waga nale na wynosi w przybli- eniu: wzrost (w cm) 100. Natomiast stopieƒ oty oêci jest oceniany za pomocà wskaênika masy cia a BMI (Body Mass Index), stosunku obwodu talii do bioder WHR (waist-to-hip-ratio) oraz pomiaru fa du skórnego pod opatkà. BMI oblicza si poprzez podzielenie ci aru cia a wyra onego w kilogramach przez kwadrat wysokoêci wyra ony w metrach. Prawid owy wskaênik wynosi poni ej 25 kg/m 2, a przy oty oêci przekracza 30 kg/m 2. Ryzyko Êmierci zwi ksza si wraz ze wzrostem BMI powy ej 30 kg/m 2 i WHR powy ej 0,9. Najbardziej niebezpieczna jest oty oêç androidalna (centralna, wisceralna, brzuszna, trzewna). Charakteryzuje si ona tym, e organizm atwo akumuluje t uszcz i jeszcze atwiej uwalnia go pod wp ywem β-adrenolityków i stresu. Nag e wyzwolenie wolnych kwasów t uszczowych, które przechodzà w triglicerydy, prowadzi do dalszych konsekwencji metabolicznych, g ównie w wàtrobie, jak wzrost glukoneogenezy, st enia glukozy we krwi, frakcji VLDL transportujàcej endogenne triglicerydy (TG), obni enie wàtrobowego klirensu insuliny, co daje hiperinsulinemi. Wzrost TG powoduje natomiast insulinoopornoêç. Vague i Reaven zaproponowali dla tych zmian nazw zespo- u metabolicznego X ze wzgl du na cz ste przy oty oêci typu androidalnego wspó istnienie nadciênienia t tniczego, hipertriglicerydemii, cukrzycy insulinoniezale nej i predyspozycji do chorób uk adu krà enia. Obok oty oêci typu androidalnego wyró nia si oty oêç gynoidalnà, z ot uszczeniem udowo-poêladkowym, oraz oty oêç prostà, z równomiernym roz o eniem tkanki t uszczowej. Te dwa typy oty oêci nie majà tak rozleg ych powiàzaƒ metabolicznych jak oty oêç androidalna. W oty oêci ka dego typu, przy wspó istnieniu cukrzycy, obowiàzujà ograniczenia dietetyczne i kaloryczne: osoby le àce lub oty e w podesz ym wieku 20 kcal/kg mc. nale nej; osoby lekko pracujàce fizycznie, np. pracownicy umys owi 30 kcal/kg mc. nale nej; osoby wykonujàce çwiczenia fizyczne 35 kcal/kg mc. nale nej; osoby wykonujàce ci kà prac fizycznà 40 kcal/kg mc. nale nej. Nadmiar spo ywanych kalorii powoduje rozwój oty oêci. Jednak e ograniczenia kaloryczne u osób w starszym i podesz ym wieku cz sto z rozwini tà cukrzycà i nadwagà lub oty oêcià sà w du ym procencie nieskuteczne. Ta nieskutecznoêç spowodowana jest z jednej strony uwarunkowaniami genetycznymi, a z drugiej ma à aktywnoêcià fizycznà w zwiàzku z podesz ym wiekiem i wspó istniejàcymi chorobami. Zapotrzebowanie kaloryczne powinno byç pokryte przez w glowodany, bia ka i t uszcze. W glowodany z o one (wolno metabolizowane) powinny pokrywaç 55 60% ogólnego zapotrzebowania kalorycznego, bia ko 20% (w tym w po owie bia ko zwierz ce zawierajàce wszystkie niezb dne aminokwasy lub w przypadku ograniczania spo ycia mi sa bia ko roêlinne pochodzàce z ró nych surowców, w tym z nasion stràczkowych, zapewniajàcych poda wszystkich endogennych aminokwasów) oraz t uszcze w iloêci 20 25% (zapotrzebowania kalorycznego). IloÊç i rodzaj spo ywanego t uszczu majà du y wp yw na gospodark lipidowà w organizmie, krzepliwoêç krwi, rozwój mia d ycy i cukrzycy typu 2 oraz oty oêci. Wzrost spo- ycia nasyconych kwasów t uszczowych 12-, 14- i 16-w glowych (t uszcze zwierz ce, jak smalec, s onina, oje, mas o) podwy sza st - enie cholesterolu we frakcji LDL. Nato-

4 156 Patogeneza i terapia chorób sprz onych ze staroêcià miast kwasy t uszczowe nienasycone typu omega-3 (t uszcz rybi i niektóre oleje roêlinne) obni ajà we krwi st enie triglicerydów poprzez hamowanie ich resyntezy w Êcianie jelita i w wàtrobie oraz wzrost katabolizmu w procesie β-oksydacji. W celu utrzymania w aêciwej wagi cia a i ograniczenia zmian mia d ycowych naczyƒ powinno si ich spo- ywaç co najmniej 2 3 g dziennie. Kwasy nienasycone NNKT typu omega-6 (wywodzàce si z kwasu cis-linolowego i linolenowego) oraz typu omega-9 (pochodzàce z kwasu oleinowego), a tak e PUFA (poliunsaturated fatty acids), omega-3, jak kwas EPA i DHA, otrzymywane z olejów rybich i tranów (tran to t uszcz z wàtroby ryb lub ssaków morskich) zmniejszajà st enie cholesterolu LDL i cholesterolu ca kowitego w surowicy krwi, a tak e obni ajà zawartoêç kwasu arachidonowego (AA) w p ytkach krwi, przez co dzia ajà przeciwmia d ycowo i cz Êciowo przeciwzakrzepowo. Zw aszcza kwasy omega-3 charakteryzujàce si du à opornoêcià na utlenianie (a tym samym wykazujàce zwi kszonà trwa oêç podczas przechowywania i obróbki kulinarnej) majà wysokà wartoêç ywieniowà i profilaktycznà w mia d ycy. Natomiast bardzo szkodliwe dla zdrowia cz owieka sà izomery trans NNKT omega-6, które wykazujà dzia anie hipercholesterolemiczne. Ich êród em sà cz Êciowo uwodornione (przemys owo utwardzone) oleje ro- Êlinne (margaryny, mas a roêlinne). Du e spo ycie izomerów trans prowadzi do wzrostu st enia lipoproteiny a (Lp/a) w osoczu. Lp/a wykazuje podobieƒstwo strukturalne do plazminogenu, czynnika krzepliwoêci krwi XII, protrombiny i tkankowego aktywatora plazminogenu (tpa). W ten sposób czàsteczka Lp/a mo e staç si ogniwem àczàcym metabolizm t uszczów z uk adem krzepni cia i zwi kszaç ryzyko zawa ów oraz zatorów. Badania populacyjne oparte na 5-letnim okresie obserwacji wykaza y, e st enie Lp/a we krwi powy ej 30 mg% wià- e si z dwa i pó razy wy szym ryzykiem zawa u serca. Surowce i substancje roêlinne stosowane w oty oêci Zio a sà wa ne w zwalczaniu oty oêci, gdy wykazujàc wielokierunkowe dzia anie biologiczne, pozwalajà zniwelowaç lub ograniczyç wiele czynników prowadzàcych do oty oêci (m.in. zaburzeƒ metabolicznych). Ponadto za pomocà zió mo na znacznie zmniejszyç niekorzystne objawy ró nych schorzeƒ internistycznych wyst pujàcych wraz z oty oêcià. I tak poprawa za pomocà kuracji zio owej krà enia krwi w organizmie prowadzi równie do zmniejszenia obrz ków, znacznie nieraz pogrubiajàcych sylwetk, a wynikajàcych z nadmiernego gromadzenia si wody w tkankach w zwiàzku z os abionà pracà serca (cardiotonica, np. preparaty z g ogu). Poza tym zio a najlepiej regulujà czynnoêci uk adu pokarmowego: W sposób istotny wp ywajà na procesy trawienia pokarmów i wydalania niestrawionych resztek pokarmowych. Zwalczajà zaparcia, wzd cia. Niektóre z nich ograniczajà apetyt (stomachica, digestiva, amara, carminativa, laxantia). Zio a ó ciop dne i ó ciotwórcze (cholagoga et choleretica) lub dzia ajàce ochronnie na wàtrob (hepatoprotectiva) intensyfikujà procesy odtruwajàce, u atwiajàc usuni cie z organizmu szkodliwych metabolitów i toksyn. Z kolei zio a o dzia aniu moczop dnym i usprawniajàcym prac nerek pomagajà usuwaç wod nagromadzonà w tkankach i zmniejszajà obrz ki. W oty oêci czy choçby nadwadze o pod o u neurogennym bàdê stresowym pomagajà zio a o dzia aniu uspokajajàcym, przeciwdepresyjnym i przeciwstresowym. Niektóre surowce i substancje u ywane w dietach odchudzajàcych wykazujà odmienny mechanizm dzia ania, np.: Surowce zawierajàce enzymy proteolityczne (bromelina z ananasa czy papaina z owoców papai) u atwiajà trawienie produktów mi snych i t ustych. Surowce zawierajàce kwas hydroksycytrynowy, jak owoce tropikalnej roêliny

5 5. Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci 157 z Indonezji Garcinia cambogia, dzia ajà lekko przeczyszczajàco i odtruwajàco. Surowce dostarczajàce du o b onnika pokarmowego, Êluzu, pektyn lub alginianów (z glonów) u atwiajà pasa jelitowy, p czniejà w Êrodowisku wodnym w jelitach i znoszà uczucie g odu. W preparatach odchudzajàcych, których jest wyjàtkowo du o w obrocie handlowym, wykorzystuje si ró ne substancje, np. L-karnityn (levocarnitine), chrom trójwartoêciowy, niektóre egzotyczne surowce, jak dziwid o (Amorphophallus Konjac), zawierajàce w bulwach korzeniowych substancj polisacharydowà o w aêciwoêciach elatyny (glukomannan), lub Garcinia cambogia, zawierajàcà w owocach aktywny kwas hydroksycytrynowy (HCA), który stosuje si jako metabolicum. Preparaty zio owe stosowane w kuracjach odchudzajàcych: Bioslank (Biokraft) suplement diety, kaps. zawierajàce b onnik z dziwid a (roêliny z rodzaju Amorphophallus), wyciàg z màcznicy lekarskiej (Folium Uvae ursi) oraz chrom w kompleksie z dro d ami. Dzia anie: zmniejsza wch anianie jelitowe i aknienie, co powoduje uczucie sytoêci. Naturalny b onnik glukomannan p cznieje w o- àdku (pod wp ywem wody), tworzàc obj to- Êciowy el, który przesuwajàc si do jelita cienkiego, tworzy warstw pokrywajàcà jego powierzchni. Zmniejsza wch anianie cholesterolu, t uszczów i glukozy. Wzmaga perystaltyk jelit i wykazuje agodne dzia anie moczop dne. Wskazania: nadwaga i oty oêç. Dawkowanie: 2 kaps. 3 dz. 30 min przed posi kiem. Popiç du à iloêcià wody (1 2 szklanki) przegotowanej lub niegazowanej mineralnej (woda jest niezb dna do p cznienia b onnika). U osób przyjmujàcych posi ki cz Êciej ni 3 dz. mo na stosowaç preparat zamiast dodatkowych posi ków. Czas trwania terapii zale y od oczekiwanych rezultatów. W okresie stosowania preparatu nale y przestrzegaç zasad diety niskokalorycznej oraz stosowaç umiarkowany wysi ek fizyczny. Preparat nie mo e byç stosowany jako substytut zró nicowanej diety. Chudeus, -fix (Curtis Healthcare) mieszanka zio owa i torebki ekspresowe, zawierajàce liêç senesu (Folium Sennae), liêç mi ty pieprzowej, ziele naw oci (Herba Solidaginis), nasienie babki p esznika (Semen Psyllii), kwiat hibiskusa (Flos Hibisci), liêç herbaty czarnej. Dzia anie: agodnie przeczyszczajàce i rozkurczajàce uk ad pokarmowy. Wzmaga czynnoêci wydzielnicze o àdka i p cherzyka ó ciowego, dzia a wiatrop dnie i przeciwbakteryjnie. Wskazania: wspomagajàco w oty oêci. HerbaTon (Herbapol Poznaƒ) suplement diety, kaps. zawierajàce 500 mg NeOpuntia (standaryzowanego b onnika z opuncji figowej [Opuntia ficus indica]). Dzia anie: zmniejsza wch anianie do organizmu t uszczów zawartych w pokarmie. Wskazania: wspomagajàco w nadwadze i oty oêci wywo anej spo ywaniem nadmiernej iloêci po ywienia. Przeciwwskazania: choroby nerek; nie stosowaç u dzieci i kobiet w cià y oraz karmiàcych piersià. Dzia ania niepo àdane: zmniejsza przyswajanie witamin rozpuszczalnych w t uszczach (A, D, E, K) i niezb dnych nienasyconych kwasów t uszczowych (NNKT). Dawkowanie: 2 kaps. 2 3 dz. po posi ku popiç wodà. Osobom za ywajàcym preparaty zawierajàce witaminy A, D, E i K oraz NNKT zaleca si 2 godziny przerwy mi dzy ich przyj ciem i spo yciem preparatu HerbaTon. Przed rozpocz ciem stosowania preparatu Herba- Ton zaleca si konsultacj z lekarzem osobom poddanym terapii lekami przepisanymi na recept. Preparat nie mo e byç stosowany jako substytut zró nicowanej diety. Hipokrates, -fix (Herbapol Lublin) mieszanka zio owa zawierajàca ziele dziurawca, ziele mi ty pieprzowej, kor kruszyny (Cortex Frangulae), owoce ró y dzikiej (Fructus Rosae), korzeƒ rzewienia (Radix Rhei), plech morszczynu (Fucus vesiculosus). Jedna y ka mieszanki zawiera oko o 29 mg (1 torebka oko o 15 mg) antranoidów (kruszyna, rzewieƒ). Dzia anie: przeczyszczajàce, ó ciop dne, rozkurczowe. Wskazania: zaparcia, niestrawnoêç, wzd cia. Ârodek tradycyjnie stosowany w celu zmniejszenia masy cia a. Przeciwwskazania: niedro noêç jelit i dróg ó ciowych, ostre zapalenie jelit (choroba Crohna), zapalenie wyrostka robaczkowego, bóle brzucha z nieznanej przyczyny, niewydolnoêç nerek, krwawienie miesiàczkowe, odwodnienie organizmu i zaburzenia gospodarki elektrolitowej (zw aszcza hipokaliemia), uczulenie na jod (morszczyn), nadczynnoêç tarczycy. Dzia ania nie-

6 158 Patogeneza i terapia chorób sprz onych ze staroêcià po àdane: w pojedynczych przypadkach nadwra liwoêç na antranoidy (mogà wystàpiç kurczowe dolegliwoêci o àdka i jelit). Zbyt d ugie stosowanie preparatu (powy ej 14 dni) mo e spowodowaç nieodwracalne zmiany pigmentacyjne w b onie Êluzowej jelita grubego, a tak e zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej z nast pczà hipokaliemià i atonià jelit, a w wyniku d ugotrwa ego stosowania mo e wystàpiç bia komocz i krwiomocz. Zmniejszenie st enia jonów potasu w osoczu mo e prowadziç do zaburzenia rytmu serca i zaburzeƒ nerwowo- -mi Êniowych. Ze wzgl du na zawartoêç morszczynu w mieszance (jodu) mo e tak e dojêç do niewydolnoêci tarczycy. Dawkowanie: 1 / 2 1 y ki mieszanki sypkiej lub 1 2 torebki fix zalaç szklankà wrzàcej wody i zostawiç pod przykryciem na 10 min, przecedziç. Piç szklank ciep ego naparu 1 dz., wieczorem. JeÊli po 3 4 dniach stosowania nie wystàpi dzia anie przeczyszczajàce, nale y zaprzestaç dalszego stosowania preparatu. Linia (Dys-Pak) mieszanka zio owa, torebki ekspresowe zawierajàce 200 mg liêci senesu (stràczyƒca, Folium Sennae) oraz liêç mi ty pieprzowej, owoc kopru w oskiego (Fructus Foeniculi), owoc ró y (Fructus Rosae), owoc bzu czarnego (Fructus Sambuci) i liêç herbaty chiƒskiej, w tym 6 mg antrazwiàzków w przeliczeniu na sennozyd B. Dzia anie: przyspiesza usuwanie z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii. Dzia a agodnie przeczyszczajàco (senes), stymuluje perystaltyk jelit i czynnoêç motorycznà okr nicy oraz na zmniejszenie resorpcji p ynów. Dzi ki zawartoêci owocu kopru w oskiego (fenku- u) dzia a rozkurczajàco i wiatrop dnie, mi ta agodzi dolegliwoêci kurczowe o àdka i jelit. Inne sk adniki (herbata chiƒska, owoc bzu czarnego i owoc ró y dzikiej) dzia ajà antyoksydacyjnie i przeciwwolnorodnikowo, dostarczajà witamin. Wskazania: zaparcia, os abienie perystaltyki jeli, koniecznoêç wypró niania z mi kkim stolcem (szczeliny odbytu, hemoroidy). Pomocniczo u osób ze sk onnoêcià do oty oêci. Przeciwwskazania: niedro noêç lub zw enie jelit, stany zapalne jelit (choroba Crohna), zapalenie wyrostka robaczkowego, bóle brzucha o nieznanej przyczynie, odwodnienie, utrata elektrolitów, hipokaliemia (zw aszcza w okresie przyjmowania preparatów z Digitalis). Nie zaleca si stosowania u osób przyjmujàcych tiazydowe leki moczop dne, steroidy kory nadnerczy, preparaty z lukrecji oraz u kobiet w okresie menstruacji. Dzia ania niepo àdane: zw aszcza u osób nadwra liwych na antranoidy (senes) mogà wystàpiç dolegliwoêci kurczowe, spastyczne bóle brzucha, nadmierne przekrwienie narzàdów miednicy ma ej, nasilenie krwawienia menstruacyjnego, zaburzenia elektrolitowe. Dawkowanie: doroêli maksymalnie 4 torebki (2 g) dz. Torebk mieszanki zalaç szklankà wrzàtku i zaparzaç pod przykryciem 10 min. Piç ciep y napar. Nie stosowaç d u ej ni 1 tydz. bez porady lekarskiej. W przypadku efektu przeczyszczajàcego lub wystàpienia dolegliwoêci bólowych nale y zmniejszyç dawk do 1 torebki dz. Linia maxi (Dys-Pak) 1 torebka zawiera 500 mg liêci senesu, pozosta e sk adniki oraz zastosowanie preparatu jak dla preparatu Linia. Metaflos (Flos), Normogran (Herbapol Pruszków), Normolax (Herbapol ódê), Normosan (Herbapol Lublin), Phytopharm Normovit (Phytopharm Dobrzyca), Radirex (Herbapol Wroc aw), Reducenol (Eldex-Medical), Reduktoson (Kawon), Tabletki przeciw niestrawnoêci (IWLF Labofarm), Talion (Herbapol Kraków), Trimline (G.R. Lane), Zio a do zmniejszenia nadwagi (Herbalux, IWLF Labofarm). Patogeneza i fitoterapia cukrzycy typu 2 i jej powik aƒ Cukrzyca typu 2, niezale na od insuliny, dotyczy oko o 80% wszystkich chorych na cukrzyc. W wielu krajach liczba tych chorych nasila si gwa townie. Dotyczy to szczególnie krajów dobrze rozwini tych ekonomicznie. W krajach tych wêród populacji ludzi powy ej 65. roku ycia cukrzyca typu 2 wyst puje z cz stoêcià powy ej 7%.

7 5. Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci 159 Przebieg jej jest mniej dramatyczny i bardziej skryty ni cukrzycy typu 1, ale z powodu powik aƒ staje si ci kà chorobà. Powoduje cz sto inwalidztwo i nasilenie umieralnoêci, g ównie z powodu mia d ycy i jej powik aƒ, tj. zawa u serca, udaru mózgu, zgorzeli stopy. Skraca ona d ugoêç ycia o15 20%. Cukrzyca typu 2 jest zespo em zaburzeƒ metabolicznych i klinicznych. Wyst puje tu najcz Êciej skojarzenie upoêledzenia wydzielania insuliny przez komórki β oraz pierwotna insulinoopornoêç. UpoÊledzenie wydzielania jest na ogó niewielkie i dotyczy najcz Êciej insuliny poposi kowej, a wi c reaktywnej sekrecji insuliny. Pierwotne zaburzenia wydzielania insuliny w cukrzycy typu 2 wynikajà prawdopodobnie z uszkodzenia struktury i funkcji genu insuliny, który jest zlokalizowany na chromosomie 11. Nasilenie wydzielania insuliny jest proporcjonalne do oksydatywnego metabolizmu glukozy w komórkach β. Obecnie przyj ta hipoteza mówi, e ATP powstajàcy w toku glikolizy zamyka wra liwe na ATP kana y potasowe, co wywo uje depolaryzacj komórki β, a to powoduje otwarcie si kana ów wapniowych, zwi kszenie zawartoêci wapnia w cytozolu i pobudzenie wydzielania insuliny ze zmagazynowanych ziarnistoêci. ReaktywnoÊç komórek β jest równie zale na od hiperglikemii, a jej znaczne przed u anie dzia a toksycznie na komórki β. W zwiàzku z tym niedostateczne zwalczanie hiperglikemii w czasie leczenia obni a wydzielanie insuliny i nasila dodatkowo cukrzyc. Zaburzenie w wydzielaniu insuliny oraz zmiany w jej st eniu w surowicy nie wp ywajà bezpoêrednio na metabolizm komórki. Insulina dzia a na komórki za poêrednictwem receptorów insulinowych oraz reakcji sygnalizujàcych przy àczenie insuliny do receptora, awkoƒcowym efekcie zmieniajàcych aktywnoêç komórkowego metabolizmu glukozy. Mogà te pojawiaç si stany pierwotnej, uwarunkowanej genetycznie, insulinoopornoêci komórkowej. Ten rodzaj opornoêci odgrywa zasadniczà rol w cukrzycy typu 2. Rozró niamy 3 rodzaje zaburzeƒ swoistego receptora insulinowego: przedreceptorowe, receptorowe i poreceptorowe. Powodujà one zmniejszenie zu ycia glukozy w tkankach docelowych. JednoczeÊnie z tych samych powodów nasila si produkcja glukozy w wàtrobie. Powstaje wówczas hiperglikemia, glukozuria oraz wiele innych zaburzeƒ. Dzia anie insuliny rozpoczyna si od zwiàzania czàsteczki hormonu przez swoisty receptor. Receptory insuliny znajdujà si na powierzchniach wszystkich rodzajów komórek ssaków. Dotyczy to: wàtroby, mi Êni, komórek t uszczowych, komórek krà àcej krwi oraz mózgu i gonad. Liczba receptorów jest ró na: od na komórkach w erytrocytach, a do 300 tys. na jednà komórk t uszczowà lub komórk wàtroby. Receptor insuliny jest wielkà czàsteczkà glikoproteidu. InsulinoopornoÊç tkankowà mo na podzieliç na 3 rodzaje w zale noêci od przyczyn: Komórki β wydzielajà nieprawid owy produkt: insulin o nieprawid owej strukturze czàsteczki (zespó mutacji genu insuliny) lub proinsulin w wyniku upoêledzenia konwersji proinsuliny do insuliny, co jest powodem hiperproinsulinemii. We krwi znajdujà si w nadmiarze substancje antagonistyczne wzgl dem insuliny, którymi mogà byç hormony przeciwinsulinowe, jak hormon wzrostu, kortyzol, glukagon, katecholaminy, androgeny, prolaktyna, laktogen o yskowy, hormony tarczycy, a tak e wolne kwasy t uszczowe (ich nadmiar nasila dzia anie cyklu Randla, powodujàc zmniejszenie zu ytkowania glukozy). Wp yw ma tak e obecnoêç przeciwcia przeciwreceptorowych oraz toksyczny efekt nadmiaru glukozy na insulinowra liwe komórki β. UpoÊledzenie reakcji na insulin wynikajàce ze zmian w komórkach docelowych dla insuliny. Mogà to byç genetycznie uwarunkowane zmiany w liczbie i funkcji receptorów insulinowych oraz zmiany poreceptorowe, np. w iloêci i funkcji bia ek transporterów glukozy, oraz w strukturze i funkcji niektórych enzymów.

8 160 Patogeneza i terapia chorób sprz onych ze staroêcià Zaburzenia metaboliczne zwiàzane z insulinoopornoêcià Fizjologiczna reaktywnoêç na insulin w populacji ogólnej ma charakter zmiennej liniowej. Przebieg tej zale noêci w indywidualnych przypadkach mo e byç odmienny, charakteryzowaç si wi kszà lub mniejszà reaktywnoêcià na dzia anie podobnych st - eƒ insuliny. Powstaje w ten sposób zakres relacji, który mo na okreêliç mianem insulinoopornoêci. Lista powodowanych przez insulinoopornoêç patofizjologicznych i klinicznych zaburzeƒ jest d uga. Najcz stsze to: hiperinsulinemia (oty oêç brzuszna i ogólna, zaburzenia czynnoêci adipocytów adiponektyny), dysglikemia (cukrzyca typu 2), dyslipidemia (triglicerydy, HDL, ma e, g ste LDL, st uszczenie wàtroby), nadciênienie t tnicze (upoêledzenie syntezy NO), nadkrzepliwoêç (PAI-1, fibrynogen), endoteliopatia, mikroalbuminuria i inne zaburzenia czynnoêci nerek, zespó policystycznych jajników, nasilenie procesu zapalnego (CRP, inne wskaêniki niskoaktywnego zapalenia), zwi kszenie zapadalnoêci, chorobowoêci i ÊmiertelnoÊci z powodu chorób naczyniowych i powik aƒ mia d ycy. Zaburzenia te stanowià patofizjologiczne i kliniczne wskazania do wykonania testów diagnostycznych. Dotyczy to zastosowania w klinice klamry metabolicznej oraz wybranych metod poêrednich majàcych na celu ocen glikemii i insulinemii oraz relacji glikemii do insulinemii. WÊród metod prewencyjnych i leczniczych nale y podkreêliç zmiany w stylu ycia pacjentów cukrzycowych: zwi kszenie udzia u ruchu w yciu codziennym, kontrola diety, bezwzgl dna rezygnacja z palenia papierosów. Wypalenie 1 papierosa podnosi ciênienie na 30 min i na tyle obkurcza naczynia wieƒcowe. Palenie ma te niekorzystny wp yw na lipidy osocza, oty oêç androidalnà, redukcj aktywnoêci antyproteaz, a tak e na struktur Êródb onka naczyniowego. Leczenie stanów insulinoopornoêci prowadzone jest za pomocà leków zwi kszajàcych wra liwoêç tkanek na insulin (biguanidów, tiazolidinedionów, akarbozy, leków roêlinnych i in.). Nale y te przestrzegaç, zw aszcza w cukrzycy typu 2, zasady leczenia wielosk adnikowego, z uwzgl dnieniem zdobyczy nowoczesnej fitoterapii i tradycyjnego zio olecznictwa, przede wszystkim w celu sta ej kontroli glikemii i lipemii, aby uniknàç powik aƒ cukrzycowych lub zminimalizowaç ich skutki. Kontrola glikemii a hemoglobinopatia i cukrzyca Du e prospektywne badania z udzia em chorych na cukrzyc typu 1 lub 2 wykaza y, e st enie HbA 1C ma bezpoêredni zwiàzek z ryzykiem wyst powania powik aƒ cukrzycowych, jak: retinopatia, neuropatia i nefropatia. W niektórych sytuacjach klinicznych ocena laboratoryjna z zastosowaniem HbA 1C mo e jednak dawaç nieprawdziwe wyniki. JeÊli st enie HbA 1C nie koreluje ze stanem klinicznym pacjenta, nale y rozwa yç istnienie schorzeƒ, które mogà mieç wp yw na d ugoêç ycia krwinek czerwonych lub obecnoêç hemoglobinopatii, poniewa normy HbA 1C zosta y opracowane dla osób z prawid owym profilem hematologicznym. Wyst powanie konkretnego rodzaju hemoglobiny u danej osoby jest uwarunkowane genetycznie. Najcz Êciej wyst pujàcym typem jest hemoglobina A (HbA), prawid owy rodzaj hemoglobiny u doros ych. Jednak znanych jest dzisiaj ju oko o 700 rodzajów

9 5. Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci 161 hemoglobinopatii lub nieprawid owych wariantów hemoglobiny. Hemoglobina glikowana HbA 1C stanowi g ównà frakcj hemoglobiny zwiàzanej z glukozà i w warunkach prawid owych wyst puje w niewielkich st - eniach w krwinkach czerwonych. U chorych na cukrzyc z prawid owym st eniem hemoglobiny odsetek HbA 1C silnie koreluje ze st eniem glukozy i stanowi dobrà ocen glikemii. Nale y jednak zwróciç uwag, e powszechnie stosowany laboratoryjny test na obecnoêç HbA 1C zosta opracowany dla pacjentów z prawid owym st eniem hemoglobiny, w zwiàzku z czym wyst pujàce nierzadko w cukrzycy hemoglobinopatie mogà wp ywaç na miarodajnoêç tego testu. Przebieg i leczenie przewlek ych powik aƒ cukrzycowych Powik ania przewlek e w cukrzycy typu 2 dotyczà g ównie uk adu naczyniowego i uk adu nerwowego. Mechanizm ich powstawania jest z o ony. Powik ania te sà nast pujàce: Retinopatia cukrzycowa. Wyst puje u co trzeciego diabetyka ze Êwie o wykrytà cukrzycà. Pojawia si u prawie wszystkich chorujàcych powy ej 20. roku ycia na cukrzyc typu 1 i u oko o 2 / 3 chorych z wieloletnià cukrzycà typu 2. Jest wynikiem mikroangiopatii w naczyniówce oka. Nefropatia cukrzycowa cukrzycowa choroba nerek. Pojawia si u 35 45% chorych na cukrzyc typu 1 i u 20% pacjentów z cukrzycà typu 2. Stanowi oko o 1 / 3 wszystkich przypadków schy kowej niewydolnoêci nerek. W zaawansowanej postaci nefropatii dochodzi do niewydolnoêci nerek i zespo u nefrotycznego, zwanego zespo em Kimmelstiela Wilsona. Filtracja k buszkowa spada do ml/min (wartoêç prawid owa powy ej 80 ml/min). Ten okres charakteryzuje si wyst powaniem u wi kszoêci chorych nadciênienia t tniczego, hipercholesterolemii i obrz ków. Zespó stopy cukrzycowej. Na zespó stopy cukrzycowej sk ada si makroimikroangiopatia, neuropatia, osteopatia oraz uszkodzenie skóry z nast pczym jej zaka eniem. Zespó ten, jeêli nie odpowiada na leczenie, prowadzi do martwicy i koniecznoêci amputacji koƒczyny. Makroangiopatia cukrzycowa. Zmiany naczyniowe wyst pujàce w Êcianie du- ych naczyƒ sà zmianami mia d ycowymi. Mogà si one rozwijaç w ka dym miejscu Êciany naczyniowej i nie majà tendencji do rozwidleƒ. Sà rozleg e, wielopoziomowe, o du ej progresji. Sprzyja temu tlenowa (wolnorodnikowa) modyfikacja lipidów. Typowe dla cukrzycy jest zaj cie naczyƒ Êredniego kalibru przedramion i podudzi, które nie sà zajmowane w samej mia d ycy. Zmiany te okreêla si jako stwardnienie typu Mönckeberga. Polegajà one na degeneracji komórek mi Êni g adkich w warstwie Êrodkowej Êciany i nast pczej inkrustacji solami wapnia. W przebiegu makroangiopatii dochodzi do choroby niedokrwiennej serca z nast pczym zawa em lub przewlek à niewydolnoêcià serca. Zmiany naczyniowe w obr bie naczyƒ dog owowych powodujà zatory mózgowe, które dajà ogniskowe uszkodzenia z ubytkiem ró nych funkcji, zale nie od lokalizacji zatorów. NadciÊnienie t tnicze wyst pujàce u chorych na cukrzyc jest niepomyêlnym czynnikiem prognostycznym. NadciÊnienie skojarzone z oty oêcià typu androidalnego, hipercholesterolemià, hiperinsulinemià i insulinoopornoêcià przyspiesza wystàpienie makro- i mikroangiopatii oraz przyczynia si do wczeêniejszych zgonów. Neuropatia cukrzycowa. W cukrzycy typu 1 jest ona spowodowana zaburzenia-

10 162 Patogeneza i terapia chorób sprz onych ze staroêcià mi metabolicznymi i cofa si zwykle po ich wyrównaniu. W cukrzycy typu 2 mechanizm neuropatii ma charakter z o ony: metaboliczny i naczyniowy (mikroangiopatia), stàd jest ona trudno odwracalna. Neuropatia mo e dotyczyç nerwów obwodowych, rdzeniowych i mózgowych. Nefropatia cukrzycowa. Cukrzycowa choroba nerek Tradycyjnie za kliniczny wyznacznik przewlek ej choroby nerek w przebiegu mikroangiopatii cukrzycowej uznawano jawny bia komocz, którego wyst powanie traktowano jako dowód na obecnoêç nefropatii cukrzycowej. Na obraz nefropatii w klasycznym uj ciu sk ada y si : pienisty mocz, nadciênienie t tnicze oraz obrz ki nerkowe zwiàzane z retencjà sodu i nasilajàce si przy upoêledzonej czynnoêci nerek i hiperglikemii. Równoczesne wyst powanie triady objawów: bia komoczu, nadciênienia t tniczego i obrz ków potwierdza o w aêciwe rozpoznanie cukrzycowej choroby nerek oraz wskazywa o, e choroba toczy si prawdopodobnie od wielu lat. Aby podkreêliç wp yw, jaki wywiera cukrzyca na mià sz nerek na znacznie wczeêniejszych etapach choroby, U.S. National Kidney Foundation (Clinical Practice Guidelines) oraz Clinical Practice Recomendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease zalecajà obecnie u ywanie terminu cukrzycowa choroba nerek ju dla wczeêniejszego stadium przewlek ej choroby nerek w przebiegu cukrzycy typu 1 i 2, w którym nie wyst puje bia komocz. Cukrzycowa choroba nerek rozwija si u 30 40% chorych na cukrzyc, spoêród których u 1 / 3 mo e dojêç do schy kowej niewydolnoêci nerek. Wyst puje ona u chorych na cukrzyc zarówno typu 1, jak i 2, jednak w nerkach chorych na cukrzyc typu 2 z obrazem histologicznym typowym dla cukrzycy wspó istniejà cz sto zmiany mia d ycowe. Ocena tego, czy przewa ajà uszkodzenia wynikajàce z nadciênienia t tniczego, czy z cukrzycy, bez wykonywania biopsji nerki opiera si zwykle na wielkoêci nerek w obrazie USG. Charakterystyczne zmiany naczyniowe w obrazie USG pozwalajà na wczesnà diagnoz cukrzycowej choroby nerek nawet wtedy, gdy wskaênik przesàczania k buszkowego (GFR) jest jeszcze prawid owy lub tylko nieznacznie zmniejszony. W zasadzie czynnoêç nerek pogarsza si wraz ze zmniejszeniem GFR. W porównaniu z niecukrzycowà przewlek à chorobà nerek w cukrzycowej chorobie nerek obserwuje si cz sto wi ksze nasilenie niedokrwistoêci. Do czynników sprawczych zalicza si zapalne inhibitory erytropoezy i bia komocz, w którego wyniku dochodzi do utraty elaza po àczonego z bia kami transportujàcymi elazo. Czynnikiem o wi kszym znaczeniu, ale mniej docenianym, mogà byç uszkodzenia wyst pujàce w cukrzycowej chorobie nerek w obr bie tkanki Êródmià szowej. Post pujàce w óknienie, do którego dochodzi w tym obszarze, uniemo liwia adaptacyjne zwi kszenie wytwarzania endogennej erytropoetyny w odpowiedzi na narastajàcà hipoksj tkankowà. Gdy dochodzi do zapalenia, bia komoczu lub obu tych stanów, chorzy na cukrzycowà chorob nerek stajà si szczególnie podatni na wystàpienie niedokrwistoêci nerkopochodnej. NiedokrwistoÊç stanowi istotny czynnik pogarszajàcy rokowania u chorych na cukrzyc, z przerostem lewej komory serca i niewydolnoêcià serca. U chorych na cukrzyc i przewlek à chorob nerek stwierdza si równie sk onnoêç do cz stszego tworzenia si kamieni nerkowych. W nast pstwie insulinoopornoêci zmniejsza si ph moczu, co sprzyja tworzenia si z ogów zbudowanych z kwasu moczowego. Zwi kszonym ryzykiem kamicy nerkowej obarczeni sà równie pacjenci z zespo em kardiometabolicznym oraz otyli. Poza tym u chorych na cukrzyc cz Êciej dochodzi do tworzenia si z ogów o innym sk adzie, na przyk ad uwapnionych, jednak ryzyko wzgl dne kamicy moczanowej jest wi ksze w porównaniu z innymi typami kamicy.

11 5. Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci 163 U pacjentów cukrzycowych z upoêledzonà czynnoêcià nerek wyst pujà tak e zaburzenia kontroli glikemii. UpoÊledzone sà glukoneogeneza i glikogenoliza, przy czym utrzymuje si insulinoopornoêç. W wyniku tego chorzy na cukrzycowà chorob nerek stajà si podatni na wyst powanie hipoglikemii, poniewa w okresie poabsorpcyjnym w korze nerek dochodzi do 50% glukogenezy. Poza tym w tej grupie chorych atwiej dochodzi do hiperglikemii w nast pstwie insulinoopornoêci, co sprzyja zmniejszeniu obj toêci przestrzeni p ynowych, czego skutkiem jest silna aktywacja wspó czulnego uk adu nerwowego i rozwój subklinicznej cukrzycowej kwasicy ketonowej. Ponadto przewlek a aktywacja uk adu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) w nast pstwie ciàg ego pobudzania uk adu wspó czulnego nasila bia komocz i w óknienie nerek. Innym zaburzeniem endokrynologicznym silniej wyra onym w cukrzycowej chorobie nerek jest adynamiczna choroba koêci. Wyst puje ona cz Êciej u chorych na cukrzycowà chorob nerek i mo e ujawniaç si, zanim dojdzie do rozwoju schy kowej niewydolnoêci nerek. Schorzenie charakteryzuje si ma à obj toêcià tkanki kostnej, wià e si z obni onym st eniem parathormonu, zwi kszonym ryzykiem z amaƒ i powstawaniem zwapnieƒ w uk adzie sercowo-naczyniowym. Patofizjologia tej choroby u chorych na cukrzycowà chorob nerek i innych postaci przewlek ej choroby nerek pozostaje niejasna. Poznane sà natomiast jej niekorzystne nast pstwa. Przede wszystkim wapƒ i fosfor, które nie gromadzà si w koêciach, odk adajà si ektopowo w zastawkach i naczyniach krwionoênych, co przyczynia si do nasilenia choroby wieƒcowej i choroby t tnic obwodowych. Klinicznym objawem tego wynikajàcego ze zwapnienia stwardnienia typu Mönckeberga b ony Êrodkowej t tnic jest wysokie ciênienie t tna, które stwierdza si u chorych zarówno na przewlek à niecukrzycowà, jak i cukrzycowà chorob nerek. àczny wp yw nadciênienia t tniczego i cukrzycy na nerki jest szczególnie niekorzystny, a nasila go palenie tytoniu, którego szkodliwoêç wykazano nawet w niecukrzycowej przewlek ej chorobie nerek. W cukrzycowej chorobie nerek w przebiegu cukrzycy typu 2 najcz Êciej stwierdzanymi zmianami histologicznymi sà: cukrzycowe stwardnienie k buszków nerkowych i nadciênieniowe stwardnienie nerek z zaj ciem cewek i Êródmià szu nerek, a nie klasyczne stwardnienie typu Kimmelstiela-Wilsona. Wyniki U.K. Prospective Diabetes Study jednoznacznie wskazujà, e chorzy na cukrzyc z pozornie nieistotnie podwy szonym ciênieniem t tniczym (o 2 mm Hg) sà obarczeni istotnym ryzykiem upoêledzenia czynnoêci nerek w przysz oêci oraz e kontrola ciênienia t tniczego ma wi ksze znaczenie ni kontrola glikemii, przynajmniej w krótkotrwa ej obserwacji. Natomiast wyst powanie poczàtkowo jawnej albuminurii i neuropatii autonomicznej by o w trakcie 5-letniej obserwacji silnym czynnikiem predykcyjnym chorób sercowo-naczyniowych w przysz oêci, a neuropatia autonomiczna okaza a si czynnikiem predykcyjnym udaru mózgu. Udowodniono równie, e przewlek a choroba nerek przyczynia si do rozwoju powik aƒ sercowo-naczyniowych, do których wystàpienia dochodzi wtedy, gdy wskaênik przesàczania k buszkowego spada do oko o 40 ml/min/1,73 m 2, czyli do wartoêci lokujàcej si poêrodku mi dzy 3. a 4. stadium przewlek ej choroby nerek. W zwiàzku z tym do àczenie si przewlek ej choroby nerek do cukrzycy nale y uwa aç za czynnik zwielokrotniajàcy ryzyko problemów sercowo-naczyniowych, na które dodatkowo niekorzystnie wp ywa niedokrwistoêç nerkopochodna. NiedokrwistoÊç u pacjentów z cukrzycowà chorobà nerek Wed ug definicji National Kidney Foundation niedokrwistoêç jest to st enie hemoglobiny (Hb) < 12 g/dl u kobiet i < 13,5 g/dl u m czyzn. Stanowi ona cz ste powik anie zwiàzane z cukrzycowà chorobà nerek. Pojawia si wczeênie w przebiegu choroby (nawet przed jawnà klinicznie nefropatià cukrzycowà) i pog bia wraz z pogorszeniem

12 164 Patogeneza i terapia chorób sprz onych ze staroêcià czynnoêci nerek. Oko o 90% hormonu erytropoetyny wytwarzane jest przez nerki. Uszkodzenie kanalikowo-êródmià szowe nerek zwiàzane z cukrzycà wyst puje wcze- Ênie w przebiegu cukrzycy i w miar ubytku czynnego mià szu nerek u pacjentów z przewlek à chorobà nerek organizm przestaje byç zdolny do wytwarzania odpowiednich iloêci erytropoetyny w odpowiedzi na niedotlenienie w nerkach. Innym czynnikiem cz sto spotykanym u chorych na cukrzyc jest stosowanie leków, które mogà niekorzystnie wp ynàç na wytwarzanie hemoglobiny. Sà to: metformina, fibraty, glitazony oraz inhibitory enzymu konwertujàcego angiotensyn. Ponadto uogólniony stan zapalny zwiàzany z chorobami mikrokrà enia u chorych na cukrzyc prowadzi do wytwarzania mediatorów zapalnych, takich jak interleukiny i czynnik martwicy nowotworów. Mediatory te os abiajà dzia anie erytropoetyny na szpik, gdzie pobudzane sà prekursory erytropoezy. Inne czynniki, chocia nie sà charakterystyczne dla chorych na cukrzyc, dodatkowo pog biajà niedokrwistoêç u pacjentów z cukrzycowà chorobà nerek. Obejmujà one g ównie zaburzenia czynnoêci p ytek krwi, prowadzàce do zwi kszonego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego i skróconego czasu prze ycia krwinek czerwonych. Wykazano równie, e niedo ywienie oraz niedobory elaza, kwasu foliowego i witaminy B 12 powodujà zmniejszenie st enia hemoglobiny. Stàd tak wa ne jest stosowanie od samego poczàtku choroby odpowiedniej diety obfitej w po ywienie ro- Êlinne oraz wykorzystujàcej odpowiednie preparaty zio owe, które pe nià cz sto rol suplementów ywnoêciowych, np. preparatów z g ogu z dodatkiem atwo przyswajalnego elaza, witamin i kwasu foliowego. Ârodki stymulujàce erytropoez u ywane najcz Êciej w cukrzycowej chorobie nerek to: epoetyna α i darbepoetyna, które bezpo- Êrednio albo poêrednio wp ywajà na receptor erytropoetyny. Jednak bez odpowiednich zapasów elaza w organizmie chorych Êrodki stymulujàce erytropoez nie b dà skuteczne. Chorzy niewymagajàcy dializoterapii lub leczeni dializami otrzewnowymi mogà przyjmowaç odpowiednie preparaty elaza doustnie. Pozajelitowe podawanie preparatów elaza (w Stanach Zjednoczonych dost pne sà do stosowania do ylnego preparaty: dekstran elaza, glukonian sodowy elaza i sacharynian elaza) jest k opotliwe i obarczone wieloma skutkami ubocznymi. Powik ania w uk adzie krà enia sercowo- -naczyniowego i nadciênienie t tnicze w cukrzycy U chorych na cukrzyc ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest znacznie zwi kszone, a na o enie si przewlek ej choroby nerek powoduje dalszy wzrost tego ryzyka. U ponad 80% chorych na cukrzyc z przewlek à chorobà nerek wyst puje nadciênienie t tnicze. U wielu nie obserwuje si tak e fizjologicznego spadku ciênienia t tniczego w nocy. NadciÊnienie t tnicze u pacjentów z przewlek à chorobà nerek charakteryzuje si zwi kszeniem obj toêci pozakomórkowej przestrzeni p ynowej, aktywacjà wspó czulnego uk adu nerwowego, nagromadzeniem endoteliny i asymetrycznej dimetyloargininy, b dàcej endogennym inhibitorem tlenku azotu (NO). Powszechnie stwierdza si wra liwoêç na sód. Brak fizjologicznego spadku ciênienia t tniczego podczas snu jest zjawiskiem, którego cz stoêç wzrasta wraz z pogarszaniem si czynnoêci nerek i dotyczy 75% pacjentów ze schy kowà niewydolno- Êcià nerek (stadium 5 przewlek ej choroby nerek) i 15% osób zdrowych. W przypadku przewlek ej choroby nerek istnieje liniowa zale noêç mi dzy nadciênieniem t tniczym a post pujàcym uszkodzeniem nerek. Kontrola ciênienia t tniczego ma podstawowe znaczenie dla spowolnienia progresji przewlek ej choroby nerek. Wyst powanie cukrzycy wià e si tak e z nasilonym sztywnieniem naczyƒ t tniczych w nast pstwie przy-

13 5. Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci 165 spieszonego rozwoju mia d ycy, co cz Êciowo wynika ze zwi kszonej glikacji bia ek na skutek niezadowalajàcej kontroli glikemii. W terapii cukrzycy i towarzyszàcej jej cz sto przewlek ej choroby nerek nale y zwróciç uwag na leki i sk adniki po ywienia (tak e u ywki, narkotyki, alkohol), które mogà doprowadziç do wzrostu ciênienia. Sà nimi: alkohol, inhibitory kalcyneuryny (np. cyklosporyna, takrolimus), kokaina, inhibitory cyklooksygenazy 2, czynniki pobudzajàce erytropoez (np. α-erytropoetyna, α-darbepoetyna), kwas γ-aminomas owy, niektóre preparaty zio owe, w tym zawierajàce lukrecj (Glycyrrhiza glabra), glikokortykosteroidy w du ych dawkach, inhibitory monoaminooksydazy, metoklopramid (rzadko), niesteroidowe leki przeciwzapalne (rzadko), doustne Êrodki antykoncepcyjne (rzadko), spo ycie sodu > 100 mmol/24 h, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, sympatykomimetyki, np. amfetamina, w tym leki stosowane w terapii zaburzeƒ koncentracji zespo u nadpobudliwoêci psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) i narkolepsji, tytoƒ, inhibitory czynnika wzrostu Êródb onka (np. bewacizumab), przerwanie terapii β-adrenolitykami lub klonidynà. Obni enie ciênienia t tniczego najsilniej wp ywa na zmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w przypadku cukrzycy typu 2. Wskazujà na to wyniki prospektywnych badaƒ pochodzàcych z ró nych oêrodków naukowych na Êwiecie, w których trakcie poprawa kontroli ciênienia t tniczego prowadzi a do zmniejszenia cz stoêci wyst powania i nasilenia albuminurii, a tak e powik aƒ mikro- i makronaczyniowych u chorych z cukrzycà typu 2 i przewlek à chorobà nerek. Wyniki te uzyskiwano, stosujàc nast pujàce interwencje: zaprzestanie palenia tytoniu, stosowanie kwasu acetylosalicylowego, çwiczenia fizyczne, Êcis a kontrola glikemii, stosowanie odpowiedniej diety (ma osolnej), leczenie zaburzeƒ lipidowych, podawanie witamin i chromu (najlepiej ze êróde naturalnych). Niekiedy zamiast kwasu acetylosalicylowego, który z powodu silnego dzia ania przeciwzakrzepowego (antyagregacyjnego na p ytki) mo e powodowaç krwawienia z przewodu pokarmowego (w chorobie wrzodowej), lepiej jest stosowaç preparaty flawonoidowe, mniej agresywne dla organizmu, a poza tym dzia ajàce silnie antyoksydacyjnie, np. Detralex (Servier), Endotelon (Sanofi-Synthelabo) i in., niestety zbyt ubogo reprezentowane na naszym rynku farmaceutycznym. Konieczne jest te wypijanie wi kszych iloêci herbaty zielonej (zamiast czarnej) ze wzgl du na jej korzystny wp yw na krà enie i ciênienie krwi. W farmakoterapii nadciênienia t tniczego w cukrzycy typu 2 i cukrzycowej chorobie nerek stosuje si inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i antagonistów receptora angiotensyny 2, cz sto w kombinacji z lekami moczop dnymi i antagonistami wapnia (diltiazem, werapamil, nifidypina, felodypina). Blokada renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) przynosi korzyêci pacjentom z przewlek à chorobà nerek niezale nie od jej etiologii. Inhibitory konwertazy angiotensyny stanowià podstaw leczenia hipotensyjnego, nefroprotekcyjnego i zmniejszajàcego ryzyko chorób sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzyc. Leki te opóêniajà progresj cukrzycowej choroby nerek i zmniejszajà nasilenie bia komoczu u chorych na cukrzyc typu 1 i 2. Inhibitory ACE nie wp ywajà na st enie lipidów i mogà zwi kszaç wra liwoêç na insulin, ale ich stosowanie rzadko prowadzi do hipoglikemii.

14 166 Patogeneza i terapia chorób sprz onych ze staroêcià Niektórzy autorzy uwa ajà, e inhibitory ACE dzia ajà ochronnie na uk ad sercowo- -naczyniowy i przeciwdzia ajà utracie bia ka z moczem w mechanizmie niezale nym od dzia ania hipotensyjnego. Inni zaê twierdzà, e osiàgni cie w aêciwej wysokoêci ciênienia t tniczego jest kluczowym mechanizmem odpowiedzialnym za korzystny wp yw wszystkich grup leków hipotensyjnych. W przypadku antagonistów receptora angiotensyny II istnieje najwi ksza liczba danych Êwiadczàcych o tym, e leki te spowalniajà progresj choroby nerek u chorych na cukrzyc typu 2. Wykazano te ich nefroprotekcyjne dzia anie u pacjentów z cukrzycà typu 2 powik anà cukrzycowà chorobà nerek. Leki moczop dne w leczeniu nadciênienia, cukrzycowej choroby nerek i cukrzycy typu 2: U wi kszoêci chorych z cukrzycowà chorobà nerek obj toêç przestrzeni p ynowych jest zwi kszona, co wymaga ograniczenia spo ycia sodu i stosowania leków moczop dnych. Skojarzenie inhibitora ACE lub ARB z lekiem moczop dnym stanowi optymalny schemat leczenia w tej obcià onej du ym ryzykiem grupie chorych na nadciênienie t tnicze. Leki moczop dne roêlinne majà znaczenie pomocnicze i profilaktyczne w prowadzeniu terapii cukrzycy typu 2, powik anej cukrzycowà chorobà nerek, a tak e w leczeniu towarzyszàcego im nadciênienia t tniczego. Sà natomiast korzystniejsze w kuracji d ugotrwa ej. Zespó stopy cukrzycowej Mianem zespo u stopy cukrzycowej okreêlamy ogó zmian patologicznych dotyczàcych mikro- i makroangiopatii, neuropatii, osteopatii stopy, skóry oraz wtórnej infekcji. W mikroangiopatii cukrzycowej tworzà si wysepkowe pogrubienia b ony wewn trznej w ma- ych naczyniach o Êrednicy poni ej 100 µ oraz w naczyniach w osowatych. Przy zmniejszonej odkszta calnoêci krwinek czerwonych i bia- ych (charakterystyczne dla cukrzycy typu 2) zbite w rulony krwinki tworzà mikrozatory w pogrubionej Êcianie naczynia. W konsekwencji tego powstajà zmiany zanikowe z charakterystycznà zgorzelà plamkowà na skórze. Zmiany o typie mikroangiopatii wyst pujà równie w naczyniach od ywczych du ych t tnic (vasa vasorum), stàd post pujàca makroangiopatia, bo równoczeênie od b ony wewn trznej rozwija si mia d yca. Na skutek tego dynamika procesu niedokrwiennego koƒczyn dolnych u pacjentów z cukrzycà typu 2 jest znacznie wi ksza ni u chorych bez cukrzycy z mia d ycà zarostowà t tnic. Szczególnie charakterystyczne dla makroangiopatii cukrzycowej jest zw enie lub zamkni cie t tnic podkolanowych (piszczelowych i strza kowych) oraz przedramion (promieniowych i okciowych). Te t tnice w cukrzycy mogà byç dotkni te mia d ycà typu Mönckeberga, która polega na zwapnieniu warstwy Êrodkowej (mi Êniowej) naczyƒ (w rtg widoczne odlewy naczyƒ). Zmiany w naczyniach odbijajà si na od ywieniu mi Êni, a poniewa te z kolei od ywiajà nerwy i koêci, rozwija si neuro- i osteopatia. Na zgorzel plamkowà nak adajà si infekcje bakteryjne i/lub grzybicze, prowadzàce do masywnych owrzodzeƒ i martwicy, bardzo trudnych do gojenia. Owrzodzenie w przebiegu zespo u stopy cukrzycowej, rozwijajàce si na pod o u zmian neuropatycznych i/lub niedokrwiennych, mo e zostaç zaka one wieloma bakteriami zarówno tlenowymi, jak i beztlenowymi. W wykonywanych klinicznie posiewach bakterii izolowanych z ran cukrzyków chorych na zespó stopy cukrzycowej dominowa y: ziarniaki Gram-dodatnie (Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, paciorkowiec β-hemolizujàcy i in.), a w mniejszym stopniu bakterie Gram-ujemne: Acinetobacter baumani, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloacae i in. Natomiast bakterie beztlenowe wyst powa y bardzo rzadko (w szeroko zakrojonych badaniach posiewowych na ogó nie znajdowano ich w owrzodzeniach stopy cukrzycowej). W zale noêci od dominujàcych objawów, szczególnie takich, jak niedokrwienie t tni-

15 5. Patogeneza i terapia zaburzeƒ metabolicznych w staroêci 167 cze i neuropatia obwodowa, mo na wyodr bniç 3 postacie stopy cukrzycowej: Dominujà ci kie objawy niedokrwienia t tniczego z bardzo silnymi bólami spoczynkowymi zwykle w wysokich zamkni ciach t tnic (IV okres wed ug Fontaine a). Zgorzel ma charakter suchy. Rokowanie jest niepomyêlne, gdy amputacja koƒczyny jest czterokrotnie cz stsza ni w mia d ycy zarostowej bez cukrzycy. Niedokrwienie jest spowodowane obwodowà niewydolnoêcià t tniczà (poni ej kolana) i wspó wyst powaniem neuropatii obwodowej z ubytkami czucia. Nie ma bólów, natomiast wyst puje zwykle rozleg a, zainfekowana zgorzel. Wyst puje polineuropatia obwodowa. Dominujà objawy ropowicy i zainfekowanej zgorzeli, bez towarzyszàcych bólów. Leczenie jest d ugie, lecz rokowanie dobre. Wskazaniem bezwzgl dnym do amputacji jest ostra niewydolnoêç nerek (blokada naczyƒ nerkowych przez rozpad mi Êni i uwolnienie mioglobiny) oraz przerzutowe ropnie (narzàdowe do p uc). Preparaty: Curiosin el (Gedeon Richter) wspomaga gojenie ran w zespole stopy cukrzycowej. Preparat zawiera kwas hialuronowy w postaci hialuronianu cynku. Dzia anie: kwas hialuronowy jest podstawowym sk adnikiem skóry i tkanki àcznej odpowiedzialnym za rozciàg oêç i regeneracj po urazach. Hialuronian cynku dodatkowo ma inne korzystne w aêciwoêci, pomaga w leczeniu uszkodzonej skóry poprzez gojenie doraêne (bez ziarninowania) lub gojenie z ziarninowaniem. Zapewnia konieczne sterylne mikrootoczenie rany oraz dzia a jak elastyczny filtr czàsteczkowy, zapobiegajàc przedostawaniu si do rany drobnoustrojów ze Êrodowiska zewn trznego (drogà powietrznà lub przez kontakt bezpoêredni), daje efekt z agodzenia bólu i stanu zapalnego skóry. Zastosowanie surowców i leku roêlinnego w profilaktyce i terapii cukrzycy typu 2 oraz jej powik aƒ G ównym celem leczenia cukrzycy typu 2 jest wyrównanie zaburzeƒ metabolicznych w organizmie, ustàpienie subiektywnych dolegliwoêci charakterystycznych dla okresu niewyrównania choroby, przywrócenie pe nej sprawnoêci fizycznej i psychicznej oraz zapobieganie powik aniom choroby. Post powanie terapeutyczne w szerokim rozumieniu obejmuje: Leczenie niefarmakologiczne: dieta ma osolna, zmiana stylu ycia ze szczególnym zwróceniem uwagi na sposób od ywiania i zwi kszenie wykorzystania pracy mi Êni przez ruch fizyczny (uprawianie odpowiednich çwiczeƒ fizycznych, codzienna dawka spaceru, jazda na rowerze i in.) wykluczone palenie papierosów i u ywanie alkoholu oraz narkotyków. Leczenie farmakologiczne. Stosowanie odpowiednich leków (tylko z przepisu lekarza), w tym doustnych leków hipoglikemizujàcych i insuliny (jeêli zachodzi potrzeba). Leki sà przyjmowane pojedynczo lub àcznie w komedykacji, po àdane jest tak e stosowanie preparatów/leków roêlinnych o aktywnoêci hipoglikemicznej, w tym zarejestrowanych jako suplementy ywnoêciowe. Leczenie (jak najwczeêniejsze) powik aƒ cukrzycowych (mikro- i makroangiopa-