MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej 26 listopada 2012 r. w Szpitalu Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach, ul. Węgierska 21, Gorlice. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor wojewódzki Elżbieta Augustyńska starszy inspektor Anita Dębowska na podstawie upoważnienia nr 61/12 z dnia 21 września 2012 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć, podmiot leczniczy: Szpital Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach. Przedmiot kontroli: funkcjonowanie podmiotów leczniczych w zakresie specjalistycznej opieki onkologicznej i kardiologicznej z uwzględnieniem dostępności i jakości udzielanych świadczeń oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 stycznia 2011 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone w dniu 26 listopada 2012 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: Dyrektor Podmiotu Marian Świerz, Kierownik Działu Organizacji, Nadzoru, Statystyki Medycznej i Akredytacji Beata Stępień, Starsi inspektorzy Działu Organizacji, Nadzoru, Statystyki Medycznej i Akredytacji: Agnieszka Szczerba, Jolanta Karpińska, Przełożona Pielęgniarek Przyszpitalnej Przychodni Specjalistycznej Teresa Roman, Pielęgniarka Poradni Kardiologicznej Barbara Łukasik, Pielęgniarka Poradni Onkologii i Chemioterapii Krystyna Kalisz. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.). 2. Podmiot jest wpisany pod numerem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego i rozpoczął działalność według księgi rejestrowej 7 sierpnia Ustalenia szczegółowe: 1. W podmiocie funkcjonują m.in. komórki organizacyjne: Poradnia Kardiologiczna oraz Poradnia Onkologii i Chemioterapii funkcjonujące od 7 sierpnia 1998 r., które zostały poddane kontroli. 2. W trakcie kontroli przedstawiono Statut Podmiotu, ostatnie zmiany zatwierdzone zostały Uchwałą nr XVIII/144/12 Rady Powiatu Gorlickiego z dnia 21 czerwca 2012 r. 3. Podmiot posiada regulamin porządkowy zatwierdzony Uchwałą Nr 110/XXVIII/10 Rady Społecznej z 12 października 2012 r. Podmiot jest w trakcie opracowywania regulaminu

2 organizacyjnego w oparciu o art. 24 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. 4. Podmiot posiada umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (Polisa Nr 2KR ) zawartą z PZU SA na okres od 15 maja 2012 r. do 14 maja 2013 r. Przedmiotowa umowa została złożona do organu rejestrowego. 5. Podmiot posiada w nieodpłatnym użytkowaniu budynek, w którym udzielane są świadczenia zdrowotne na podstawie umowy nr OrI/GN/0190/67/04 z dnia 30 kwietnia 2004 r. zawartej na czas nieokreślony z Zarządem Powiatu Gorlickiego reprezentowanym przez Starostę Gorlickiego. 6. W trakcie kontroli przedstawiono Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Gorlicach (pismo znak: NZ /07 z dnia 6 czerwca 2007 r.) dotyczące pozytywnego zaopiniowania programu dostosowawczego pomieszczeń budynku Przyszpitalnej Przychodni Specjalistycznej Szpitala. Według informacji uzyskanej od Kierownika Działu Organizacji, Nadzoru, Statystyki Medycznej i Akredytacji, w dniu 18 października br. Poradnia Onkologii i Chemioterapii zmieniła miejsce funkcjonowania (poprzednio w ramach poradni pacjenci przyjmowani byli w drugim budynku szpitala, obecnie funkcjonuje obok Oddziału Onkologicznego). Jednocześnie uzyskano informację, że złożone zostało pismo o odbiór pomieszczeń do Sanepidu. Nie przedłożono pisma w powyższej sprawie. 7. Poradnia Kardiologiczna znajduje się na parterze budynku. W skład Poradni Kardiologicznej wchodzą: gabinet lekarski, gabinet badań EKG i prób wysiłkowych na bieżni ruchomej. 8. W Poradni Kardiologicznej znajdują się: 2 aparaty Holter EKG, Holter RR, bieżnia, elektrokardiograf, zestaw do prób wysiłkowych, USG z kolorowym Dopplerem, defibrylator, 2 aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, 2 aparaty Ambu z zestawem do prowadzenia sztucznej wentylacji. W trakcie kontroli sprawdzono paszporty techniczne, w których stwierdzono aktualne przeglądy techniczne, podbite przez Konserwatora Aparatury Medycznej Szpitala, który posiada aktualne świadectwo kwalifikacyjne wydane przez Stowarzyszenie Inżynierów i Techników Mechaników Polskich Oddział w Gorlicach. 9. Poradnia Onkologii i Chemioterapii znajduje na I piętrze budynku, w skład której wchodzą: dwa gabinety lekarskie oraz Ambulatorium Chemioterapii (3-stanowisowe) funkcjonujące w Oddziale Onkologicznym. Budynek wyposażony jest w windę. 10. Kontrolowane poradnie zapewniają dostęp do badań mammograficznych, dermatoskopowych, echokardiograficznych, Holter EKG, Holter RR, RTG, USG oraz badań laboratoryjnych i mikrobiologicznych. 11. Podmiot zawarł 9 lutego 2011 r. z Małopolskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia Umowę nr 063/100008/AOS/01/2011 o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - ambulatoryjna opieka specjalistyczna m.in. w zakresie kardiologii i onkologii na okres od 1 stycznia 2011 r. do 31 grudnia 2013 r. wraz z aneksem. 12. W Poradni Kardiologicznej zatrudnionych jest 3 lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiologii oraz dziedzinie chorób, lekarz specjalista chorób (w trakcie specjalizacji w dziedzinie kardiologii) oraz pielęgniarka. W Poradni Onkologii i Chemioterapii zatrudnionych jest 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie onkologii (jeden z lekarzy posiada również specjalizację w dziedzinie chorób ), lekarz specjalista w dziedzinie chemioterapii onkologicznej, 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz chirurgii ogólnej, lekarz w trakcie specjalizacji w dziedzinie chemioterapii onkologicznej. Dwie pielęgniarki zatrudnione w ww. poradni ukończyły kurs specjalistyczny/szkolenie w zakresie przygotowywania 2

3 i podawania leków przeciwnowotworowych. W aktach osobowych lekarzy i pielęgniarek znajdowały się wymagane dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe. 13. Poradnia Kardiologiczna przyjmuje pacjentów na podstawie skierowania. W formie elektronicznej (program InfoMedica) prowadzona jest lista osób oczekujących na przyjęcie. W przypadkach pilnych wymagających natychmiastowej porady pacjenci przyjmowani są na bieżąco, po wstępnej konsultacji z lekarzem. Według listy kontrolnej okres oczekiwania na przyjęcie do lekarza wynosi 65 dni. Dziennie przyjmowanych jest około 20 pacjentów. Według informacji zawartej w liście kontrolnej, w 2011 roku przyjęto 6114 pacjentów, a w 2012 roku (od stycznia do października) 4290 pacjentów. 14. Poradnia Onkologii i Chemioterapii przyjmuje pacjentów na bieżąco, bez skierowania lub ze skierowaniem. Dziennie przyjmowanych jest około 18 pacjentów. Według informacji zawartej w liście kontrolnej w 2011 roku przyjęto 2959 pacjentów, a w 2012 r. (od stycznia do października) 2856 pacjentów. 15. Harmonogramy pracy: Poradnia Kardiologiczna Dni przyjęć w gabinecie Godziny przyjęć w Lekarz specjalista kardiologii, specjalista chorób specjalista kardiologii, specjalista chorób specjalista kardiologii, specjalista chorób Specjalista chorób lekarskim środa czwartek środa czwartek wtorek piątek gabinecie lekarskim piątek Według powyższego harmonogramu wynika, że w piątki w godzinach od do w jednym gabinecie przyjmuje dwóch lekarzy. W trakcie kontroli Przełożona Pielęgniarek poinformowała, że jeden z lekarzy w tych godzinach pracuje w gabinecie EKG nie stwierdzono takiego zapisu. Do Poradni Kardiologicznej pacjenci mogą rejestrować się osobiście, telefonicznie lub przez osoby trzecie. Rejestracja odbywa się w rejestracji centralnej w godzinach od 7 00 do Poradnia Onkologii i Chemioterapii Dni przyjęć w gabinecie Godziny przyjęć w Lekarz lekarskim gabinecie lekarskim specjalista onkologii poniedziałek - piątek specjalista onkologii poniedziałek specjalista onkologii piątek specjalista onkologii wtorek, środa czwartek, piątek Specjalista chirurgii poniedziałek-środa onkologicznej *Powyższe godziny dotyczą gabinetów lekarskich 3

4 Według informacji uzyskanej od pielęgniarki poradni Ambulatorium Chemioterapii funkcjonuje w poniedziałek w godzinach , wtorek-piątek Brak zamieszczonego harmonogramu pracy Ambulatorium. Do Poradni Onkologii i Chemioterapii pacjenci mogą rejestrować się osobiście, telefonicznie lub przez osoby trzecie w dniach i godzinach funkcjonowania Ambulatorium Chemioterapii. 16. Dokumentacja medyczna zbiorcza w Poradni Onkologii i Chemioterapii prowadzona jest w postaci Księgi przyjęć oraz Księgi pod nazwą Ambulatorium Chemioterapii przeznaczonej dla pacjentów objętych wyłącznie chemioterapią dożylną. Z informacji uzyskanej od pielęgniarki wynika, że w poradni prowadzone są po 2 Księgi przyjęć w systemie miesięcznym dotyczące I i II połowy. Na podstawie ksiąg Poradni stwierdzono, że wpisy dokonywane były w sposób nie chronologiczny. Według informacji uzyskanej od pielęgniarki, taki system prowadzenia dokumentacji jest związany z przekazywaniem danych dwa razy w miesiącu do Działu Organizacji, Nadzoru, Statystyki Medycznej i Akredytacji kontrolowanego podmiotu. Stwierdzono, że w Poradni Onkologii i Chemioterapii Księga przyjęć jest prowadzona również w wersji elektronicznej - wydruki tej dokumentacji nie są dokonywane. Indywidualną dokumentację medyczną stanowią historie choroby oraz karty Kurs chemioterapii pacjentów przyjmujących leki cytostatyczne drogą dożylną skontrolowano 10 wybranych kartotek pacjentów. Dokumentacja indywidualna zawierała wymagane wpisy, każdorazowo opatrzone pieczątką i podpisem lekarza. Każda skontrolowana historia choroby zawierała: wyniki badań, ekspertyzy histopatologiczne, kartę informacyjną leczenia szpitalnego, zgodę pacjenta na leczenie i badania diagnostyczne oraz oświadczenie dot. odbioru leków cytostatycznych do zastosowania w warunkach domowych. W historiach znajdowały się również oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej. Całość dokumentacji medycznej (indywidualnej i zbiorczej) Poradni Onkologii i Chemioterapii znajduje się w Ambulatorium Chemioterapii. Według informacji uzyskanej od pielęgniarki poradni - dokumentacja medyczna pacjentów zakładana jest w Ambulatorium Chemioterapii. Dokumentacja medyczna nie była zabezpieczona przed dostępem osób nieupoważnionych - kartoteki pacjentów znajdowały się w pudłach kartonowych znajdujących się na podłodze. Według informacji uzyskanej od pielęgniarki sytuacja taka spowodowana jest zmianą lokalizacji kontrolowanej komórki organizacyjnej, a poradnia oczekuje na zamówiony regał, który przeznaczony zostanie na przechowywanie dokumentacji medycznej. 17. Skontrolowano dokumentację medyczną prowadzoną w Poradni Kardiologicznej. W zakresie zbiorczej dokumentacji medycznej, poradnia prowadzi trzy odrębne Księgi przyjęć dla poszczególnych lekarzy (w tym jedna księga dotyczy przyjęć pacjentów przez dwóch lekarzy kardiologów), co jest niezgodne z obowiązującymi wymogami prawnymi. Poza ww. księgami przedstawiona została dodatkowo Księga przyjęć, która zawierała tylko wpisy dotyczące przyjęć pacjentów w dniu 2 marca i 20 lipca 2012 r. według informacji Przełożonej Pielęgniarek wpisy były dokonane przez pielęgniarkę pracującą w tych dniach w zastępstwie. W trakcie kontroli poinformowano pielęgniarki o konieczności prowadzenia jednej Księgi przyjęć dla wszystkich pacjentów przyjmowanych w Poradni Kardiologicznej. Ponadto stwierdzono, że w niektórych przypadkach brakowało oznaczenia lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych (w jednej księdze) oraz nie wszystkie wpisy w Księgach były sporządzone chronologicznie. Księga zabiegów dotycząca badań wykonywanych metodą Holtera (Holter EKG, Holter RR) zawierała wymagane wpisy. W zakresie indywidualnej dokumentacji medycznej skontrolowano historie choroby 15 pacjentów objętych leczeniem w Poradni Kardiologicznej. Do każdej historii choroby dołączone były m.in. 4

5 wyniki badań diagnostycznych i laboratoryjnych, skierowanie od lekarza POZ. Dokumentacja indywidualna zawierała wymagane wpisy, natomiast w 3 historiach brakowało oświadczeń pacjentów o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej i danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczeń o braku takiego upoważnienia. W poradni Lista oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego jest przygotowywana w wersji papierowej, a następnie przekazywana do Działu Organizacji, Nadzoru, Statystyki Medycznej i Akredytacji gdzie prowadzona jest w wersji elektronicznej. Dokumentacja medyczna kontrolowanych poradni zawierała I, V i VII część systemu resortowych kodów identyfikacyjnych. 18. Kontrolowane poradnie nie realizują programów zdrowotnych w zakresie profilaktyki: schorzeń onkologicznych, chorób układu krążenia. 19. Na drzwiach gabinetów lekarskich obu poradni znajdują się harmonogramy pracy. Brak jedynie harmonogramu pracy Ambulatorium Chemioterapii. Informacje o prawach pacjenta oraz odpłatności za świadczenia zdrowotne dla pacjentów nieubezpieczonych widnieją w głównym holu na parterze budynku. W rejestracji można uzyskać informację o możliwości skorzystania ze świadczeń zdrowotnych w zakresie onkologii i kardiologii realizowanych przez inne podmioty. 20. W okresie objętym kontrolą do podmiotu nie wpłynęły skargi dotyczące funkcjonowania kontrolowanych poradni. 21. Poinformowano o konieczności dopełnienia formalności danych rejestrowych wynikających z obowiązujących przepisów i złożenia wniosku o wpis zmian do końca grudnia 2012 r. Lista kontrolna wypełniona przez Dyrektora Podmiotu stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Braku decyzji sanitarnej dopuszczającej pomieszczenia Poradni Onkologii i Chemioterapii do udzielania świadczeń zdrowotnych. 2. Harmonogramu pracy lekarzy Poradni Kardiologicznej oraz Ambulatorium Chemioterapii. 3. Prowadzenia i zabezpieczenia dokumentacji medycznej. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej Podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 26 listopada 2012 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. 5

6 Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia.* Podpis i pieczątka Dyrektora Podmiotu DYREKTOR Szpitala Specjalistycznego im. Henryka Klimontowicza w Gorlicach (-)mgr inż. Marian Świerz Podpisy osób kontrolujących Starszy inspektor wojewódzki (-)Elżbieta Augustyńska Starszy Inspektor (-)mgr Anita Dębowska Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej SZPITAL SPECJALISTYCZNY i. Henryka Klimontowicza w Gorlicach Gorlice, ul. Węgierska 21 woj. małopolskie tel. 0-18/ , fax 0-18/ NIP REGON NFZ 063/ /2/ Gorlice, dnia r. * niepotrzebne skreślić 6