Piotr Godek Sutherland Medical Center, Warszawa

Transkrypt

1 * Piotr Godek Sutherland Medical Center, Warszawa

2 All parts of the body have a direct or indirect connection with the diaphragm A.T. Still

3 * Powstaje już w 3 tyg życia jako septum transversum przebiegając od przedniej strony gardła do przedniej strony zawiązka kregosłupa, stąd unerwienie od C4 mamy wtedy ok. 4mm!! Zstępowanie przepony ~ wstępowanie mózgowia Przyczep dolny przepony na samym końcu kręgosłupa Rozrost serca i wątroby powodują ścieńczenie CT serce wątroba

4 * Budowa: Części przyczepu początkowego: Mostkowa Żebrowa 7-12/ Więzadła łukowate Lędźwiowa/Odnogi Przyczep końcowy - centrum ścięgniste Unerwienie: nerw przeponowy i międzyżebrowe T6/T12 i n. podżebrowy Unaczynienie: od t. piersiowej wewnętrznej > tt. osierdziowo- przeponowe i od aorty tt. Przeponowe górne i dolne

5 * Wielka BRAMA: Ż. gł. dolna ( T8) Przełyk (T10) Aorta (T12) Układ współczulny - nerwy trzewne i pień współczulny Układ przywspółczulny nerwy błędne Naczynia limfatyczne przewód piersiowy Stabilizatory mięśniowe IP i QL

6 * Tłok w cylindrze: Obniżenie kopuły przepony obniżenie ciśnienia w klp> ułatwienie wdechu obniżenie ciśnienia w klp> ułatwienie drenażu żylno- limfatycznego obniżenie ciśnienia w klp> ułatwienie napełnienia serca ( preload) Podwyższenie cieśnienia w j brzusznej - tłocznia brzuszna : defekacja, opróżnianie pęcherza, wymioty, poród Podniesienie kopuły przepony Podwyższenie ciśnienia w klp> ułatwienie wydechu, odksztuszanie Zawór: Rozwór przełykowy Regulacja antyrefluksowa Przemieszczanie pokarmu

7

8 *

9 * * Ciało jako trójwymiarowa sieć tkanki łącznej (powięzi) * Rola powięzi 4 P (Packing/protecting/posturing/passage ways) * Sieć jest całością * Sprężyste odkształcanie sieci, zasada zrównoważonego wzajemnego napięcia * Sieć w warunkach in vivo jest konstrukcją dynamiczną reaguje zmianą funkcji i struktury

10 Drgająca sieć imitacja przepony w układzie tensegrity Sztywne wsporniki, ale posiadające stopnie swobody ruchu rama kostna Zrównoważone wstępne napięcie elementów sprężystych przeciwne wektory napięć

11 Konsekwencje kliniczne zaburzenia równowagi powięziowej Zmiana jakości tkanki ocenianej palpacyjnie (zgrubienia, mikrozłogi) Zmiany posturalne Punkty zwiększonej wrażliwości zwłaszcza na przyczepach kostnych ( stacje przekaźnikowe) Zmiany trofiki skóry (usidlenie gałązek skórnych) Obrzęki Ograniczenia ruchomości stawowej Zwiększony wydatek energetyczny przesztywnienie sieci Zwiększone ryzyko urazów ( skręcenia, naderwania) Zaburzenia wentylacji Ogólne osłabienie i złe samopoczucie ( przy braku lab. dowodów chorób organicznych) Dysfunkcje trzewne

12 * *Podstawa czaszki *Powięź podstawnogardłowa *Powięź do osierdzia i opłucnej *Pośrednio mocowanie do mostka i kręgosłupa * Ścięgno centralne

13 * Elastyczny system powięziowy nadprzeponowo ( śródpiersie) - pozwala na zstępowanie przepony prowadzone przez ścięgno centralne

14 * Sznurki hamujące obniżanie przepony usidlenie nadprzeponowe

15 * *Bezpośredni kontakt z wątrobą (Area nuda) *Więzadła dla wątroby ( Lig. Teres, Lig. falciforme, Lig coronarium) *Sieć mniejsza do żołądka przez krezki do jelit, przez lig. phrenioco-colicum zagięcia okrężnicy *Przez więzadło podłużne przednie praktycznie cały kręgosłup do kości krzyżowej *Przez więzadło obłe/ pępek/ lig. Vesico- umbilikale *spojenie łonowe

16 Ciśnienie podprzeponowe zależne od kompresji przepony i wzajemnej ruchomości trzewi

17 Sznurki hamujące relaksację przepony usidlenie podprzeponowe z nadciśnieniem brzusznym, tendencja do zrostów trzewnych

18 Kompresja przepony ze skróceniem ww. łukowatych i centrum ścięgnistego przepony

19 Zachyłek opłucnowy dostępny tylko po obniżeniu przepony, obniżenie przepony zależne od elastyczności ścięgna centralnego i ciśnienia podprzeponowego

20 * * Podstawa czaszki > Powięź głęboka szyi> Powięź wewnątrzpiersiowa (fascia endotoracica)/opłucna ścienna Wątroba/ żołądek Powięź zatrzustkowa (lig.treitz) Jelito grube Przepona Podstawa czaszki > powięź podstawnogardłowa> Osierdzie Powięź przed i zanerkowa/ powięź IP Powięź poprzeczna ( fascia transversalis/ otrzewna Dno miednicy

21 AKCJA ODDECHOWA - Ślizg trzewnych warstw powięziowych w badaniu USG AKCJA ODDECHOWA - Ruch warstw powięziowych okołokręgowo w badaniu USG

22 * Koordynator napięć w systemie tensegrity

23 * *Hamuje wzajemne przemieszczenia narządów system więzadłowy od strony śródpiersia i jamy brzusznej *Wzajemne przemieszczenia płynów- zachowanie gradientu ciśnień * Spróbuj wiosłować albo zbiec po schodach z rozluźnionym brzuchem, gdyby nie przepona zabiłby nas śmiech

24 * Wielki Koordynator napięć w systemie tensegrity Wielki Amortyzator

25 * *Porusza i chroni układ odpornościowy, blisko układ wegetatywny *Śledziona *Przewód piersiowy i w. chłonne *Wentylacja płuc/ brak zalegania= min ryzyko infekcji *Drenaż żylno- limf w układzie IP/przepona = wrota v. azygos *Ukł. Współczulny - nn. trzewne *Ukł. Przywspółczulny nn. błędne

26 * Koordynator napięć w systemie tensegrity Wielki Amortyzator siatka dla akrobaty Wielki Defensor immunologia/ drenaż

27 * *Liczne połączenia powięziowe i zróżnicowanie wektorów sił pozwala na rozpraszanie energii podanej z jednego kierunku *Radar potencjału rozpraszania energii w sieci skanowanie systemu powięziowego *W spoczynku redukcja drgań sieci typu makro a jednak przepona jest jedynym nieustannie czynnym dysypatorem energii nagromadzonej wcześniej poprzez czynniki grawitacji i mikro i makrourazów.

28 * Koordynator napięć w systemie tensegrity Wielki Amortyzator Wielki Defensor immunologia Wielki Dysypator energii rozpraszacz energii

29 * Możliwe dysfunkcje: Hipotonus/ wysoka dysfunkcja wydechowa Hipertonus/ niska dysfunkcja wdechowa Wysokie / niskie ustawienie 1 lub 2 stronne Przyczyny: Zrosty/densyfikacje(w samej przeponie) Zrosty / usidlenia zewnętrzne( trzewia/mięśnie/ściany klp) Fałszywe punkty podporu sieci Restrykcje ramy kostnej Mechanizm dysfunkcji: Przeciążenia mechaniczne sieć przeponie/ przepona sieci Facylitacja rdzenia w odc. C odruch somatowisceralny ( Korr, Denslow) Facylitacja samej przepony przez stres ( układ autonomiczny sympatyczny dysregulacja typu Modern Busy Man

30 * Konsekwencje: Zaburzenia wentylacji>> od osłabienia koncentracji przez chroniczne zmęczenie do zaburzeń emocjonalnych i zaburzeń snu Obrzęki żylno- limfatyczne Podatność na infekcje Somatyzacja napięć powięziowych ( gdziekolwiek) Reflux przełykowy Żylaki przełyku Zaburzenia wegetatywne przew. pok. Wsteczne facylitacje rdzenia odc. szyjny (odruch wisceralno- somatyczny)

31 * Nie ma leczenia izolowanego w koncepcji osteopatycznej inaczej będzie to kąpiel w ubraniu Lecząc przeponę leczysz całego człowieka Testy osteopatyczne płynnie przechodzą w zabieg ponieważ wiele pozycji do testów pokrywa się z pozycjami do terapii

32 * If you understand mechanism, the technique is simple W. G. Sutherland

33 * Relacja osteopata / pacjent filozofia w działaniu Autoregulacyjna holistyczna koncepcja zdrowia Czym różni się badanie osteopatyczne od ortopedycznego? Poszukiwaniem zdrowia Dystans obserwatora ( fokalizacja) Palpacja osteopatyczna : Warstwy palpacji Formy dotyku osteopatycznego Podstawy technik strukturalnych, funkcjonalnych, czaszkowych i trzewnych Autoterapia

34 Warunki optymalne dla pracy przepony Prawidłowa elastyczność wewnętrzna, właściwa amplituda skurcz / rozkurcz Ruchoma klatka piersiowa zapewnia właściwe napięcie wstępne przeponie Elastyczny system powięziowy nadprzeponowo ( śródpiersie) - pozwala na zstępowanie przepony w ścięgnie centralnym Wolne zachyłki ścian klp/ przepona możliwe odsuwanie przepony od ścian i zstępowanie przepony Elastyczny system powięziowy podprzeponowo ( krezki i więzadła trzewne) pozwala na relaksację przepony w fazie wydechu i zapewnia prawidłowe ciśnienie wewnątrzbrzuszne Neurologiczna kontrola segmentów C3-C5 i właściwa neuromechanika n. przeponowego oraz pnia trzewnego

35 PRZEPONA JAKO TAKA Ocena harmonii ( jakości) ruchu, tonusu i elastyczności przepony w zakresie kopuły i jej przyczepów - poszukiwane usidlenia wewnętrzne

36 * Posturalna krzywizny/pozycja miednicy/ obniżenie żeber i trzewi, Ruchy globalne toru oddechowego AP/ bok - stojąc/ siedząc / leżąc czy pacjent potrafi zapanować nad torem oddechowym? Swoboda zmiany toru bez uczucia zmęczenia i obniżonej wentylacji Siła skurczu przepony na ile obniży trzewia w USG Elastyczność przepony - na ile podniesie trzewia w USG Jak oddycha?

37 SIŁA SKURCZU PRZEPONY Skurcz przepony na bezdechu z uwolnieniem powłok > wzmożone ciśnienie w j. brzusznej > migracja trzewi > uwypuklenie powłok Wypuklanie brzucha na bezdechu energizacja skurczu przepony przy relaksacji i napięciu powłok - SonoFeedBack Skurcz z zaryglowaniem powłok > wzmożona akcja Trans Tłocznia brzuszna NORMA: potrafi zrównoważyć napięcia przepona / m. poprzeczny ( siła skurczu) przenieść siłę tłoczni brzusznej na tylną ścianę jamy brzusznej i więzadeł łukowatych Tłocznia brzuszna- ryglowanie Trans zrównoważenie sił rozciągania i skurczu przepony - SonoFeedBack

38 Test zamkniętej głośni max skurcz przepony Pełen wydech wysoka pozycja przepony, następnie próba wdechu na zamkniętej głośni przepona czynnie obniżana, znaczny spadek ciśnienia wewnątrzklatkowego / zapadanie dołu nadmostkowego i dołów nadobojczykowych test ocenia siłę skurczu przepony i swobodę zachyłka przeponowo- żebrowego w kierunku jego spłycania

39 Tonus i siła chwyt łuku podżebrowego bipolarnie AP Leżąc Palpacja przestrzeni podżebrowej Norma: na wdechu ręka jest odpychana przez przeponę przeciwnacisk, aby sprawdzić siłę przepony, wyraźne odpychanie ręki dolnej (pod przeponą) bez współruchu przeprostu grzbietu Patologia: hipotonus brak oporu wyczuwalnego w ręku

40 ELASTYCZNOŚĆ PRZEPONY Wciąganie brzucha siła rozciągania przepony - SonoFeedBack leżąc WDECH z wciąganiem brzucha objętość płuc hamuje elewację trzewi- przewaga ciśnienia klp ( min rozciąganie) NEUTRAL z wciąganiem brzucha mierna elewacja trzewi wyrównanie ciśnień WYDECH z wciąganiem brzucha wyraźna elewacja trzewi przewaga ciśnienia w j. brzusznej ( max rozciąganie przepony) NORMA: potrafi cofnąć przeponę przy jej relaksacji i aktywacji poprzecznego ( wolne zachyłki, możliwość stretchingu przepony)

41 Opukiwaniem ocena pozycji przepony na wdechu i wydechu, ale też ocena elastyczności klatki piersiowej i technika uwolnienia śródpiersia Leżąc linia środkowo- obojczykowa/ pachowa/ przykręgowa z tyłu Norma: różnica wdech/ wydech min 4 cm, ale dla leniwych orientację ustawienia przepony wskazuje pozycja serca dominujący wektor pionowowydechowa, poziomo- wdechowa pozycja serca

42 Test pozycji i mobilności kopuły przepony i łuku żebrowego/ ale też stretching doboczny centrum ścięgnistego Siedząc Poszerzanie wymiaru przepony dobocznie poprzez chwyt łuków żebrowych Przepona niska nie pozwala na wejście pod łuki żebrowe, wysoka brak oporu

43 Test mobilności kopuły przepony i odnóg przepony w kierunku dogłowowo, ale też stretching przepony/ elewacja czy obniżanie trzewi? Siedząc Elewacja na kierunku osierdzie poprzez chwyt łuków żebrowych

44 Test pozycji i mobilności, ale też uwolnienie zachyłków podżebrowych ( podprzeponowych) Pozycja leżąca Palpacja przestrzeni podżebrowej Norma: na wdechu i wydechu strona prawa jest cięższa ( wątroba), ale ruch unoszenia łuków żebrowych jest symetryczny Przepona niska nie pozwoli wejść pod łuki żebrowe Patologia: Gdy są zrosty nie ma miejsca dla kciuka w spoczynku, na wdechu wypychanie kciuka mniejsze niż po stronie zdrowej ( czynniki ryzyka siedząca praca/ obcisła garderoba) W krańcowych sytuacjach przepony wysokiej oddech paradoksalny wciąganie brzucha podczas wdechu bo taka rezerwa w łukach żebrowych

45 Test pozycji i mobilności, ale też uwolnienie zachyłków pod i nadprzeponowych Przepona wysoka nadużywa żeber i zachyłka żebrowoprzeponowego, wiotka ściana tylna idziesz na energizację skurczu przepony stabilizując łuk żebrowy Przepona niska nie używa żeber i zachyłka żebrowoprzeponowego, wzmożone napięcia tylnej ściany idziesz na elewację łuku żebrowego, proszę o oddech brzuchem Chwyt szczypcowy zależnie od głębokości nasłuchu: ocenia elastyczność łuku żebrowego i granicy łuk/ przepona ocenia mobilności kopuły przepony i granicy przepona/ wątroba ocenia motility wątroby

46 Test osłuchiwania przepony, ale też uwolnienie przepona/ łuk żebrowy/ wątroba Siedząc / leżąc AP i Bok Unwinding / odwijanie Przepona niska nie używa żeber i zachyłka żebrowoprzeponowego, wzmożone napięcia tylnej ściany

47 Test mobilności przejścia centrum ścięgnistego / osierdzie ale też stretching centrum ścięgnistego Leżąc Nacisk na kierunku osierdzie nasadą dłoni lub poprzez przemieszczanie trzewi jak w wielkim manewrze brzusznym

48 KRĄG PIERWSZY RAMA KOSTNA Ocena swobody pracy kręgosłupa, żeber, mostka, TOS stelaż dla parasola przepony w sferze parietalnej

49 Harmonia ruchu chwyt AP Test oceny jakości ruchu przejścia Th/L podczas pracy przepony bipolarny chwyt AP ale też mobilizacja przejścia Th/ L Pozycja siedząca

50 Ruchomość stawów mk. T7- L4 w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i poprzecznej siedząc Palpacja przestrzeni wyrostków stawowych lub kolczystych

51 Mobilizacja przejścia Th/L, stojąc

52 Harmonia ruchu chwyt żebrowy Siedząc Ocena symetrii ruchu/ amplitudy/ jakości W tej pozycji również palpacyjna ocena miejsc gęstości tkankowej ( zastój) / zrosty podprzeponowe idąc od wyrostka mieczykowatego do łuku żebrowego

53 Ruchomość żeber 7-12 siedząc 1) Palpacja stawu poprzeczno- żebrowego ( rotacja) 2) Palpacja przestrzeni międzyżebrowych ( sajd) 3) Sprężynowanie łuku AP ( kompresja) Normalnie na wdechu żebra symetrycznie podążają do rotacji zewnętrznej, rozwierają się do boku i nieznacznie do przodu

54 Ocena ruchomości żeber

55 Uwolnienie zachyłka przeponowo/ opłucnowego celowany oddech

56 Test tonusu więzadeł łukowatych chwyt z tyłu, ale też stretching więzadeł łukowatych Siedząc Palpacja przestrzeni pomiędzy wyr pop. L1 i XII Ż Norma: na wdechu - palec jest wypychany przez napinające się więzadło Patologia: przesztywnienie więzadła powoduje brak odczucia ruchu przepony w tym miejscu

57 Mobilizacja przyczepu odnóg przepony leżąc bok chwyt 1R z tyłu 2R operuje naciskiem wątroby do skupienią napięcia w tylnej ścianie j. brzusznej ( crowding), na wdechu wzmacnianie napięcia przenoszone na odnogi przepony, na wydechu trakcja wątroby dogłowowo powtórzenia do poczucia rozluźnienia strefy Th/L

58 Ruchomość mostka leżąc Palpacja przedniej powierzchni mostka w fazie oddechowej Ocena oporu wydechowego oraz sprężynowania przy uwolnieniu z max wydechu mostek podąża ze stopniowo narastającym oporem i odbija po zwolnieniu nacisku Norma: progresywny opór z każdym wydechem, sprężysty powrót po zwolnieniu nacisku Patologia: przesztywnienie, brak odbicia

59 KRĄG DRUGI - ŁAŃCUCHY MIĘŚNIOWE i ŚCIĘGNO CENTRALNE Ocena swobody pracy przepony wobec napięcia łańcuchów- określa stopień usidlenia przepony w sferę parietalną

60 Niezależność posturalna przepony 3 pozycje i ocena toru brzusznego Siedząc lordoza/ kyfoza/ neutral Stojąc - jw Leżąc jw. Norma: niezależnie od pozycji przepona jest w stanie uwypuklić powłoki (przemieścić trzewia)

61 Zależność przepony z łańcuchami skośnymi Leżąc na boku/ rotacja z przeprostem + oddychanie ocena kompleksu IP/przepona skrzyżowanego Norma: nie ma hamowania głębokiego wdechu Zależność przepony z łańcuchami prostymi Leżąc/ sajd wypukły na stronę testowaną z przeprostem + oddychanie ocena kompleksu IP/przepona jednostronnego Norma: nie ma hamowania głębokiego wdechu Zależność przepony ze ścięgnem centralnym Leżąc na plecach / trakcja chrząstka tarczowa ( głowa w retrakcji)- pępek ocena kompleksu IP/przepona Norma: nie ma hamowania głębokiego wdechu przy trakcji która osiąga do 2 cm, Można też wykonać trakcję ścięgna centralnego przez potylicę

62 Test IP/ przepona po przekątnej

63 Test IP / przepona jednostronnie

64 Test przepona / ścięgno centralne

65 Uwolnienie IP

66 Uwolnienie powięzi głębokiej

67 KRĄG DRUGI - NARZĄDY WEWNĘTRZNE Ocena swobody pracy przepony wobec napięć więzadeł trzewnych stopień usidlenia przepony w sferę trzewną

68 Test mobilności narządów nadprzeponowych ocena śródpiersia leżąc Palpacja przednia wdech/wydech Nasłuch śródpiersia poprzez więzadła mostkowo- osierdziowe

69 Uwolnienie opłucnej i zachyłka opłucnowo- przeponowego

70 Test mobilności narządów podprzeponowych- test sprawdza niezależność trzewia/ przepona Siedząc Chwyt łuku żebrowego nasłuch na granicę łuk/przepona / wątroba/ zagięcie prawe okrężnicy

71 Test mobilności narządów podprzeponowych- test sprawdza niezależność trzewia/ przepona Siedząc Elewacje z chwytem podżebrowym wątroby, żołądka, okrężnicy

72 Mobilność kopuły przepony wobec trzewi

73 Stretching przepony/ elewacja lub względna depresja trzewi

74 Test dostępności zachyłka podprzeponowego Leżąc na plecach i na boku

75 Uwolnienie zachyłka przeponowo- trzewnego

76 Uwolnienie zrostów zachyłka podprzeponowego recoil Zaczynam od uelastycznienia łuku żebrowego jak w drenażu wątroby, potem chwyt szczypcowy zejście do wydechu i recoil na poczatku wdechu!!! Lub leżąc na plecach z chwytem paskowym pacjenta za plecami terapeuty

77 Mobilizacja łuku żebrowego i przepony względem miednicy

78 Technika Fullforda uwolnienie splotu trzewnego (traumy emocjonalne)

79 KRĄG TRECI - CZASZKA/ OPONY Ocena swobody pracy układu czaszkowokrzyżowego sfera oponowa

80 Uwolnienie sierpu mózgu

81 Uwolnienie czaszkowo- krzyżowe ( trakcja opony)

82 Uwolnienie miednicy T

83 Uwolnienie kanał kręgowy przepona

84 ENERGIZACJA PRZEPONY Aktywizacja i wzmocnienie części mięśniowej

85 Energizacja przepony - wstępny stretching + aktywny skurcz

86 Energizacja przepony na boku Napychaj do ręki dolnej ( chwyt jak w mobilizacji watroby) Prowadź tam oddech pacjenta, ale nie ściskaj tego zachyłka Energizacja przepony na plecach na łuki i wyrostek mieczykowaty Pacjent podąża oddechem za ruchem rąk do rotacji zewnętrznej i dłoni na mostku

87 * Praca posturalna Otwieranie sylwetki wg. R. Stone Uwolnienie przepony Toaleta łuku żebrowego wymiatanie zrostów Uwolnienie łuku żebrowego stojąc, leżąc Stretching odnóg przepony i łańcuchów mięśniowych Tonizacja przepony Stabilizacja przepon ( antyptoza) wg. S. Sandler Energizacja przepony stabilizacja żeber ( technika obręczy), tłocznia brzuszna Oddech w pozycji odwróconej

88 * Przepona to nie tylko tłok i brama, ale inteligentne przęsło i koordynator systemu tensegrity Amortyzator, defensor, dysypator Możliwe jest określenie potrzeb przepony badaniem manualnym i poprawa jej funkcji terapią manualną Zintegrowana z ciałem przepona = życie

89 * Stary Doktor miał rację