This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Transkrypt

1 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.243,issn ANALIZA SKUTECZNOŚCI TERAPEUTYCZNEJ WYBRANYCH METOD FIZJOTERAPII WE WTÓRNEJ PREWENCJI ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH NARZĄDU RUCHU Z WYKORZYSTANIEM SKAL OCENIAJĄCYCH INTENSYWNOŚC BÓLU ANALYSIS OF THERAPEUTIC EFFICACY OF SELECTED PHYSIOTHERAPY METHODS IN SECONDARY PREVENTION OF MOTOR ORGAN DYSFUNCTIONS USING PAIN INTENSITY SCALES Tomasz Adamczewski 1,2, Adrianna Grabowska 2, Kamila Gworys 1,2, Elżbieta Kowalewska 1,2, Ireneusz Pieszyński 1,2, Jolanta Kujawa 1,2 1 Klinika Rehabilitacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, 2 Oddział Rehabilitacji Dorosłych Wojewódzkie Centrum Ortopedii i Rehabilitacji Narządu Ruchu im. Dr Z. Radlińskiego Łódź, ul. Drewnowska 75 * Praca finansowana ze środków własnych Streszczenie Zaburzenia czynnościowe narządu ruchu prowadzą do dolegliwości bólowych będących przyczyną pogorszenia jakości życia. Wskazuje się na potrzebę uwzględniania w programie rehabilitacji tych pacjentów ćwiczeń propriocepcji i sensomotoryki oraz poprawę ruchomości stawów i normalizację napięcia tkankowego. Odtworzenie funkcjonalnych wzorców ruchowych przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości bólowych. Cele: ocena skuteczności działania przeciwbólowego terapii NEURAC 1 oraz terapii manualnej u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu ruchu; sprawdzenie, czy ich jednoczesne stosowanie zwiększa działanie przeciwbólowe. Badaniem objęto 104 pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi części szyjnej i/lub lędźwiowej kręgosłupa oraz barków, których losowo przyporządkowano do grup: A terapia NEURAC 1, B - terapia manualna wg Kaltenborna-Evjentha, C - leczenie skojarzone. Dolegliwości bólowe oceniono stosując: zmodyfikowany kwestionariusza Laitinena, skalę Likkerta, skalę VAS, skali bólu z wykorzystaniem twarzy (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale). Wnioski. Największą skuteczność przeciwbólową uzyskano stosując metodę NEURAC 1. Połączenie jej z terapią manualną nie zwiększyło efektu

2 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.244,issn przeciwbólowego. Największą czułość wykazuje skala Wong-Baker Faces Pain Rating Scale. Summary: Functional disorders of the musculoskeletal system causing pain may result in deterioration in the quality of life. The need to consider in the rehabilitation of these patients proprioceptive and sensorimotor exercises, improvement of joint mobility and normalization of tissue tension is emphasized. Restoration of functional movement patterns helps to reduce pain. Objectives: To evaluate the effectiveness of analgesic therapy NEURAC 1 and manual therapy in patients with functional disorders of the musculoskeletal system, to test whether their simultaneous use increases the analgesic effect. The study included 104 patients with functional disorders of the cervical and / or lumbar spine and shoulders who were randomly assigned to groups: A - NEURAC 1 therapy, B - manual therapy according to Kaltenborn-Evjenth, C - combination therapy. Pain was assessed using: a modified Laitinen questionnaire, Likkert scale, VAS scale, pain scale with faces (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale). Conclusions: The greatest analgesic efficacy was obtained using the NEURAC 1 method. Its combination with manual therapy did not increase the analgesic effect. The greatest precision reveals the Wong-Baker Faces Pain Rating Scale. Słowa kluczowe: zaburzenia czynnościowe narządu ruchu, skale natężeia ruchu, skale natężenia bólu terapia manualna, NEURAC 1 Keywords: musculoskeletal dysfunction, movement intensity scale, pain intensity scale, manual therapy, NEURAC 1 Wstęp Zaburzenia czynnościowe narządu ruchu stanowią istotny problem zdrowotny pacjentów żyjących w wysoko uprzemysłowionych społeczeństwach. Mogą one dotyczyć wszystkich elementów narządu ruchu a charakterystyczną cechą tych zaburzeń jest ich odwracalny charakter. Liczne dane wskazują na to, że przyczyną tego zjawiska jest nie tylko starzenie się społeczeństw. Powodem są obciążenia statyczne prowadzące do zmian w funkcjonowaniu układu kostno-stawowo-mięśniowego i nieprawidłowa czynność narządu ruchu, która coraz częściej dotyczy młodych ludzi. Prowadzi to do nawracających dolegliwości bólowych, które są przyczyną okresowej niezdolności do pracy. Powodują również niezadowalającą aktywność w wielu sferach życia, a przez to wyraźne pogorszenie jego jakości życia. Waga problemu została dostrzeżona przez Światową Organizację Zdrowia i Organizację Narodów Zjednoczonych, które lata ogłosiły Dekadą Kości i Stawów. Zaburzenia czynnościowe narządu ruchu powodują trudności diagnostycznoterapeutyczne dla specjalistów rehabilitacji medycznej. Brak jest jednolitych

3 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.245,issn standardów postępowania, pozwalających na uzyskanie zadowalających efektów terapii. Przegląd wyników badań dotyczących leczenia zaburzeń czynnościowych układu ruchu wskazuje na potrzebę uwzględniania w programie rehabilitacji ćwiczeń kształtujących propriocepcję i sensomotorykę oraz aktywizujących w sposób sekwencyjny wiele elementów narządu ruchu, do czego można zastosować metodę terapii NEURAC 1. Ponadto dla prawidłowej funkcji układu ruchu istotne są poprawa ruchomości i normalizacja napięcia tkankowego, np. za pomocą technik terapii manualnej. Uwzględnienie tych elementów w terapii umożliwia odtworzenie funkcjonalnych wzorców ruchowych charakterystycznych dla czynności życia codziennego każdego człowieka, co z kolei przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości bólowych. Cel pracy Celem pracy była: 1. Ocena skuteczności działania przeciwbólowego zastosowanych metod fizjoterapeutycznych NEURAC 1 oraz terapii manualnej u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi narządu ruchu. 2. Sprawdzenie, czy stosowanie jednoczesne terapii manualnej oraz NEURAC 1 jest uzasadnione w łagodzeniu dolegliwości bólowych związanych z zaburzeniami czynnościowymi narządu ruchu. 3. Analiza efektów terapii z wykorzystaniem wybranych skal oceniających zmniejszenie dolegliwości bólowych. Materiał i metody Badaniem zostało objętych 104 pacjentów (78 kobiet i 26 mężczyzn) w wieku lat, średnia 45,06±1,66, z zaburzeniami czynnościowymi narządu ruchu w obrębie części szyjnej kręgosłupa, kompleksu stawów barku i części lędźwiowej kręgosłupa leczonych w Klinice Rehabilitacji Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.Pacjentów losowo przyporządkowano do jednej z 3 grup terapeutycznych. Liczebność grup wynosiła: grupa A 27 osób, grupa B 43 osoby, grupa C 34 osoby. Grupy nie różniły się statystycznie pod względem płci i wieku. Za kryteria włączenia pacjenta do badania uznano: 1. wiek pomiędzy 18 a 75 rokiem życia, 2. niepodawanie dostawowe kortykosteroidów, kwasu hialuronowego lub innych leków w ciągu ostatnich 6 tygodni, 3. nieprzyjmowanie kortykosteroidów, cytostatyków w ciągu ostatnich 6 tygodni, 4. nieprzyjmowanie analgetyków i miorelaksantów w ciągu ostatnich 7 dni, 5. niestosowanie fizjoterapii w ciągu ostatnich 6 tygodni, 6. niewystępowanie przeciwwskazań do metod fizjoterapii zastosowanych w badaniu. Z udziału w badaniu wykluczono pacjentów z: 1. chorobą reumatyczną, 2. chorobami tkanki łącznej, 3. niewyrównaną cukrzycą oraz jej powikłaniami,

4 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.246,issn nadczynnością i niedoczynnością kory nadnerczy, 5. hypertyreozą, 6. chorobą nowotworową, 7. uogólnioną osteoporozą, 8. przebytym udarem mózgu, 9. zaburzeniami krążenia w tętnicach kręgowych, szyjnych i podstawnych mózgu, 10. niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, 11. chorobą niedokrwienną serca w III i IV stadium CCS, 12. niewydolnością serca w III i IV stadium NYHA, 13. istotnymi zaburzeniami rytmu serca, 14. umiarkowaną i ciężką astmą, 15. zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, 16. zaostrzeniem choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, 17. padaczką, 18. chorobą Parkinsona, 19. depresją, 20. przewlekłymi chorobami zakaźnymi. Badanie pacjenta obejmowało: 1. Badanie podmiotowe: wywiad lekarski z uwzględnieniem dotychczasowego przebiegu choroby. 2. Badanie przedmiotowe uwzględniające ogólne badanie lekarskie, szczegółowe badanie układu ruchu, badanie funkcjonalne oraz neurologiczne dla potrzeb rehabilitacji medycznej. 3. Ocenę dolegliwości bólowych przy użyciu skal: zmodyfikowanego kwestionariusza Laitinena, skali Likkerta, skali wzrokowo analogowej (VAS), skali bólu z wykorzystaniem twarzy (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale). Badanie podmiotowe i przedmiotowe zostało przeprowadzone dwukrotnie, na początku i na końcu terapii przez lekarza rehabilitacji medycznej. U każdego pacjenta możliwe było zastosowanie zarówno terapii manualnej jak i terapii NEURAC 1. Do grupy badanej A, B lub C zostali przydzieleni losowo przez nieznającego wyników badania za pomocą metod klinimetrycznych bólu fizjoterapeutę uczestniczącego w eksperymencie. Pacjenci zostali zakwalifikowani do następujących grup: 1. grupa A terapia wg koncepcji NEURAC 1, uwzględniająca ćwiczenia wykonywane w otwartych i zamkniętych łańcuchach kinematycznych, w oparciu o założenia edukacyjnej metody kinezyterapeutycznej, w celu poprawy funkcji i treningu sensomotorycznego. 2. grupa B - terapia manualna wg koncepcji Kaltenborna-Evjentha, uwzględniająca metody leczenia manualnego określonych elementów narządu ruchu w celu przywrócenia ich zaburzonej funkcji, wykorzystująca specyficzne środki w postaci technik manualnych jak mobilizacje stawowe (manualne trakcje stawowe, mobilizacje ślizgowe) oraz techniki leczenia tkanek miękkich(masaż funkcyjny, głęboki masaż poprzeczny oraz poizometryczną relaksację mięśni).

5 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.247,issn grupa C - leczenie skojarzone metodą NEURAC 1 z terapią manualną wg koncepcji Kaltenborna-Evjentha. Terapia obejmowała 15 sesji terapeutycznych terapii manualnej i/lub kinezyterapii oraz 15 zabiegów magnetoterapii (2mT, 10Hz, 15min) oraz 15 zabiegów naświetlania lampą sollux z niebieskim filtrem (15 min) na okolicę poddawaną leczeniu. U wszystkich pacjentów w trakcie leczenia fizjoterapeutycznego nie wdrożono farmakoterapii przeciwbólowej, przeciwzapalnej ani miorelaksacyjnej. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą oprogramowania STATGRAPHIC Centurion XV. Istotność statystyczną przyjęto dla p<0,05. Po sprawdzeniu rozkładu statystycznego wartości badanych cech, dalszą analizę przeprowadzano testami nieparametrycznymi, gdyż rozkład był inny od normalnego. W zależności od liczebności porównywanych grup i charakteru analizowanych cech zastosowano następujące testy statystyczne: dokładny test Fishera do porównania wartości między grupami pod względem cech demograficznych, test Kruskalla-Wallisa do porównania wyników oceny bólu między grupami, test rang znakowanych do oceny wewnątrzgrupowej bólu, test median Manna-Whitney'a do oceny różnic między płcią w danej grupie terapeutycznej oraz test Kołmogorova-Smirnova do porównania rozkładu badanej cechy wewnątrz grupy. Projekt uzyskał akceptację Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi, nr uchwały RNN/32/08/KB z dnia 15 stycznia 2008r. Wyniki Dla oceny natężenia bólu za pomocą skali Wong-Baker Faces Pain Rating Scale uzyskano najwyższe natężenie bólu w grupie badanej A (mediana 6,00), natomiast najniższe w grupie B (mediana 4,00) (p=0,006). Grupy B i C nie różniły się istotnie. Istotną statystycznie różnicę międzygrupową dla obu punktów czasowych uzyskano tylko dla grupy A. W badaniu pacjentów za pomocą skali VAS, skali Likkerta oraz zmodyfikowanego kwestionariusza Laitinena nie uzyskano istotnych różnic w natężeniu bólu pomiędzy badanymi grupami. Aczkolwiek uzyskany rozkład wartości analizowanych cech jest zbliżony do tego, który otrzymano dla Wong-Baker Faces Pain Rating Scale Wskazuje to na największe działanie przeciwbólowe terapii z grupy A. Po zastosowanym leczeniu wykazano istotne różnice zmiany natężenia bólu w każdej z grup terapeutycznych (p<0,00001) niezależnie od zastosowanej skali do oceny natężenia bólu. Zarówno w badanej populacji, jak i w poszczególnych grupach terapeutycznych nie stwierdzono różnicy w natężeniu bólu między mężczyznami a kobietami w obu punktach czasowych badania. Jedynie rozkład wartości analizowanej cechy miał inną charakterystykę w zależności od płci. Dokonano także analizy natężenia bólu oraz jego zmiany pod wpływem terapii w zależności od wieku. W tym celu badaną populację podzielono na 3 grupy: do 35 r.ż. (33 osoby), powyżej 35 r.ż. a do 55 r.ż. (33 osoby) oraz powyżej 55 r.ż. (34 osoby). Nie stwierdzono różnic w wartościach początkowych natężenia bólu między ww. grupami wiekowymi, choć można było obserwować trend do największego nasilenia dolegliwości bólowych w grupie najstarszej. Największą poprawę w analizie różnic międzygrupowych natężenia bólu stwierdzono istotną statystycznie poprawę w grupie

6 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.248,issn najstarszej (p=0,0013) w badaniu przeprowadzonym za pomocą skali VAS oraz Wong- Baker Faces Pain Rating Scale. Dyskusja Najczęstszą skalą stosowaną do oceny bólu jest wizualna analogowa skala oceny bólu [1,2,3,5]. Badacze zastosowali tę skalę, jak również skale z zastosowaniem obrazów twarzy wg Wong i Baker o względnie dużej możliwości rozpiętości natężenia bólu oraz skale Laitinena i Likkerta [2,5,8,10], o niewielkiej rozpiętości punktowej natężenia bólu. W przeprowadzonym badanu najbardziej czuła okazała się skala Wong i Baker. Wydaje się, że u podłoża tego zjawiska może leżeć fakt większej rozpiętości natężenia bólu, co umożliwia lepsze zróżnicowanie niewielkiej poprawy pod wpływem terapii. [11] Ponadto dla wielu osób może sprawiać istotną trudność punktowe oszacowanie natężenia bólu, natomiast łatwiejsze identyfikowanie nastroju z przedstawioną twarzą [5].Zaobserwowane istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych po terapii w każdej z grup świadczyć może o relatywnie wysokiej skuteczności każdej z zastosowanych metod.zarówno pacjenci leczeni terapią manualną, jak i ci u których zastosowano kinezyterapię, stwierdzali wyraźną poprawę samopoczucia i zmniejszenie bólu. Największą poprawę jednak uzyskali pacjenci leczeni według koncepcji NEURAC 1. W opinii autorów wysoka skuteczność przeciwbólowa tej terapii może być związana z efektem odciążenia jaki towarzyszy ćwiczeniom w otwartych i zamkniętych łańcuchach biokinematycznych. Terapia manualna wg koncepcji Kaltenborna - Evjentha uwzględnia techniki mające pośredni wpływ na redukcję bólu, m.in. trakcja manualna I i II, mobilizacje ślizgowe I i II, masaż funkcyjny, głęboki masaż poprzeczny czy poizometryczną relaksację mięśni [6,7]. Dobór techniki uzależniony jest od etiologii bólu. Istotą każdej koncepcji terapii manualnej jest przywrócenie równowagi zaburzonego stanu funkcjonalnego określonych elementów narządu ruchu, którego objawem może być ból [4,12,13]. Przywrócenie zaburzonego stanu funkcjonalnego po prawidłowo przeprowadzonej terapii następuje natychmiast, np. poprawa ruchomości stawu, natomiast objawy bólowe utrzymują się i są związane z procesami gojenia tkanek [9,12]. Skale oceniające intensywność bólu są powszechnie używane do oceny wyników terapii manualnej i zabiegów fizykalnych [8,10,11]. Uzyskane wyniki badań nie wykazały wysokiej skuteczności przeciwbólowej zabiegów terapii manualnej. Może to wynikać ze zbyt krótkiego odstępu czasu między zakończeniem terapii a przeprowadzoną oceną. W opinii autorów umiarkowana skuteczność przeciwbólowa skojarzonych form terapii może być spowodowana występowaniem kompresji stawów, jaka towarzyszy niektórym technikom manualnym. Terapia tkanek miękkich (poizometryczna relaksacja) może powodować nieprzyjemne doznania bólowe, jakich mogą doświadczać pacjenci w wyniku rozciągania przykurczonych mięśni. Odkształcanie struktur chorobowo zmienionych w przypadku głębokiego masażu poprzecznego może powodować dyskomfort i gorszy wynik w ocenie bólu. Należy jednak powyższą hipotezę potwierdzić w dalszych badaniach z wykorzystaniem obiektywnych metod oceny efektów terapii manualnej oraz sprawdzić korelację dolegliwości bólowych z poprawą stanu funkcjonalnego.

7 Kwart.Ortop. 2012, 2, str.249,issn Wnioski 1. Największą skuteczność przeciwbólową wykonała metoda NEURAC 1 u chorych z zaburzeniami czynnościowymi narządu ruchu. 2. Połączenie metody NEURAC 1 z terapią manualną nie zwiększa skuteczności przeciwbólowej zastosowanego leczenia. 3. Największą czułość w wykrywaniu zmian natężenia bólu zastosowanych terapii wykazuje skala Wong-Baker Faces Pain Rating Scale. Piśmiennictwo 1. Altan L., Korkmaz N., Bingol U. Gunay B. Effect of pilates training on people with fibromyalgia syndrome: a pilot study. Arch. Phys. Med. Rehab. 2009, 90(12), Ay S., Dogan S.K., Evick D., Baser O.C. Comparison the efficacy of phonophoresis and ultrasound therapy in myofascial pain syndrome. Rheumatol. Int. 2010, 31 [publikacja elektroniczna przed publikacją drukiem] 3. Corujeira Rivera M.C., Carregal Rañó A., Diz Gómez J.C., Mayo Moldes M., Prieto Requeijo P, Areán González I. Evaluation of 2 invasive techniques for treating myofascial pain. Rev. Esp. Anest. Reanim. 2010, 57(2), Frisch H., Roex J. Terapia manualna poradnik wykonywania ćwiczeń. wyd.i, Warszawa, PZWL, Gallasch C.H., Alexandre N.M. The measurement of musculoskeletal pain intensity: a comparison of four methods. Rev Gaucha Enferm. 2007, 28(2), Kaltenborn F.M. Manualne mobilizacje stawów kończyn. wyd.i, Warszawa, Wydawnictwo Comer, Kaltenborn F.M. Manualne mobilizacje stawów kręgosłupa. wyd. I, Warszawa, Wyd. Comer, Kujawa J., Talar J., Gworys K., Gworys P., Pieszyński I., Janiszewski M. The analgesic effectiveness of laser therapy in patients with gonarthrosis: an evaluation. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2004, 6, Lewit K. Terapia Manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. wyd. III popr. I uaktual., Kielce, Wyd. ZL Natura, Murphy B., Taylor H.H., Marshall P. The effect of spinal manipulation on the efficacy of a rehabilitation protocol for patients with chronic neck pain: a pilot study. J. Manipulative Physiol. Ther., 2010, 33, Myburgh C., Roessler K.K., Larsen A.H., Hartvigsen J. Neck pain and anxiety do not always go together. Chiror. Osteopat. 2010, 18, Neumann H. D. Medycyna manualna. wyd. I, Warszawa, PZWL, Stodolny J. Choroba przeciążeniowa kręgosłupa. Epidemia naszych czasów. wyd. I, Kielce, Wyd. ZL Natura, 2003 Adres korespondencyjny: dr n. med. Tomasz Adamczewski Klinika Rehabilitacji Medycznej U.M. Łodzi Narządu Ruchu im. Dr Z. Radlińskiego Łódź, ul. Drewnowska 75 tomasz.adamczewski@umed.lodz.pl