Szczegółowy przegląd zawartości części

Transkrypt

1 Konspekt podręcznika akademickiego Small Animal Medical Diagnosis pod redakcją Michaela D. Lorenza, T. Marka Neera i Paula L. DeMarsa wydanie trzecie z 2009 r. (tytuł polski: Od objawu do rozpoznania. Postępowanie diagnostyczne u małych zwierząt ) Podręcznik zawiera 502 strony jednoszpaltowego druku. Redaktorzy książki są lekarzami weterynarii, nauczycielami akademickimi w Center for Veterinary Health Sciences Oklahoma State University w Stillwater, Stany Zjednoczone. Do współpracy zaprosili 19 specjalistów chorób małych zwierząt z tego samego ośrodka. W podręczniku znajdują się 202 tabele i 26 rycin (zapisy ekg, wykresy i schematy). Obecne, trzecie wydanie prezentuje aktualne poglądy na patofizjologię omawianych zaburzeń i chorób oraz nowoczesne metody diagnostyczne. Jest to podręcznik przeznaczony dla studentów weterynarii i lekarzy praktyków. Podręcznik zaczyna się spisem treści, po którym umieszczono listę współautorów i wstęp. Zawartość ksiązki podzielono na 14 części, liczące łącznie 57 rozdziałów. Poszczególne części podręcznika dotyczą objawów klinicznych zaburzeń/chorób związanych z poszczególnymi układami lub objawów o charakterze ogólnym, np. gorączki. Podręcznik został napisany przy założeniu podejścia diagnostycznego ukierunkowanego objawami. Na początku każdego rozdziału prezentowany jest przypadek kliniczny, a następnie wokół niego odbywa się budowanie schematu diagnostycznego wraz z przedstawieniem podłoża patofizjologicznego obserwowanych objawów i zmian klinicznych. Autorzy podkreślają we wstępie, że podręcznik nie stanowi encyklopedycznego opracowania diagnostyki chorób małych zwierząt, ale jest logicznym opisem postępowania diagnostycznego, w którym opisane są zaburzenia w przebiegu poszczególnych jednostek chorobowych, a następnie kolejne etapy wywiadu i badania klinicznego, prowadzące do ustalenia rozpoznania i sposobu leczenia pacjenta. Każdy rozdział kończy się podsumowaniem omówionych zagadnień. Podawana jest też dodatkowa literatura.

2 2 Szczegółowy przegląd zawartości części Rozdział 1 Postępowanie ukierunkowane objawami Michael D.Lorenz przedstawia w tym rozdziale zasadę postępowania diagnostycznego ukierunkowanego objawami (problem-oriented approach-poa oraz problem-oriented medical record- POMR), wprowadzoną do medycyny przez dr Larry ego Weeda w latach 60. XX wieku. We wczesnych latach 70. ubiegłego wieku, koncepcja ta upowszechniła się w uczelniach weterynaryjnych w USA. Jej trzonem są cztery zasady: 1) zgromadzenie możliwie największej liczby danych z wywiadu i badania klinicznego; 2) ustalenie pierwotnej przyczyny, leżącej u podstaw obserwowanych objawów; 3) określenie planu postępowania; 4) wprowadzenie w życie tego planu i kierowanie się nim w diagnostyce. W tabeli 1-1 wyjaśniono pochodzenie akronimu DAMNIT-V, stosowanego w systemie POA do wstępnej kwalifikacji obserwowanych zaburzeń/objawów klinicznych/choroby: D (degenerative) zwyrodnieniowe; A (anomaly) anomalie, patologie; M (metabolic) metaboliczne; N (neoplastic, nutritional) nowotworowe, żywieniowe; I (inflammatory, infectious, immune mediated) zapalne, zakaźne, tła immunologicznego; T (trauma, toxicity) wywołane urazem, zatruciem; V (vascular) naczyniowe. Przedstawiono program trzech etapów wstępnych, pozwalających na przygotowanie planu postępowania diagnostycznego. Część 1. Zaburzenia ogólne (wieloukładowe) Część ta składa się z 4 rozdziałów poświęconych kolejno: gorączce (rozdział 2), zaburzeniom pobierania pokarmu (utracie łaknienia i zwiększonemu łaknieniu) (rozdział 3), przejściowemu osłabieniu (rozdział 4) oraz zwiększonemu pragnieniu (polidypsji) i wielomoczowi (poliurii) (rozdział 5). Każdy rozdział rozpoczyna krótki opis przypadku klinicznego, który jest następnie analizowany zgodnie z POA. Przedstawiane jest podłoże patofizjologiczne zaburzeń i plan diagnostyczny. W poszczególnych rozdziałach znajdują się tabele, porządkujące omawiane zagadnienia i ułatwiające ich zapamiętanie.

3 3 Część 2. Zaburzenia w zachowaniu W tej części umieszczono dwa rozdziały omawiające kolejno: zachowania agresywne (rozdział 6) oraz lękowe, niepokój i natręctwa (zachowania przymusowe, nawykowe) (rozdział 7). Tabele umieszczone w rozdziałach systematyzują prawidłowe i nieprawidłowe modele zachowania psów i kotów. Na zakończenie rozdziałów podane są dodatkowe pozycje literatury z ostatnich 10 lat, związane z omawianymi zaburzeniami. Część 3. Zaburzenia związane ze zmianami w wyglądzie zwierzęcia Zaburzenia tak określone, obejmują zmiany całej sylwetki ciała lub zmiany miejscowe mogące być konsekwencją zaburzeń wodno-elektrolitowych, hormonalnych lub być skutkiem zmian masy ciała. W trzech kolejnych rozdziałach w skondensowany sposób przedstawiono patofizjologiczne podłoże zaburzeń, które prowadzą do rozwoju obserwowanych zmian klinicznych, podano sposoby ich rozpoznawania oraz wnioski płynące z właściwie przeprowadzonego planu diagnostycznego. W rozdziałach zawarte są tabele i schematy, które porządkują tok postępowania i ułatwiają interpretację uzyskanych wyników. Część 4. Zaburzenia dermatologiczne Cztery następne rozdziały dotyczą: świądu, pierwotnych i wtórnych zmian skórnych, łysienia (utraty włosów) oraz zaburzeń pigmentacji. Zaburzenia i choroby skóry przebiegające ze świądem (rozdział 11), są częste u małych zwierząt. Tabela 11-1 systematyzuje choroby, które wywołują silny świąd, podaje ich charakterystyczne objawy kliniczne oraz możliwe do zastosowania testy diagnostyczne. Ułatwia to przeprowadzenia planu diagnostycznego przyjętego dla omawianego przypadku. Z kolei w rozdziale 12 opisane zostały pierwotne zmiany skórne, ich morfologia i znaczenie w diagnostyce. Porównano je ze zmianami o charakterze wtórnym. W rozdziale 13 obszernie przedstawiono zaburzenia i choroby skórne przebiegające z utratą włosów. W 6 tabelach opisano zaburzenia manifestujące się wyłysieniami w określonych obszarach ciała. Szczegółowo omówiono zaburzenia pigmentacji (rozdział 14), ich związek z zaburzeniami hormonalnymi oraz chorobami na tle immunologicznym.

4 4 Część 5. Zaburzenia krzepnięcia krwi i uogólnione powiększenie węzłów chłonnych W rozdziale 15 przedstawiono zaburzenia pierwotnej i wtórnej hemostazy i towarzyszące im objawy kliniczne. Postępowanie diagnostyczne ułatwia zestawienie wyników badan laboratoryjnych umieszczone w tabeli W rozdziale 16 natomiast omówiono najważniejsze przyczyny uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych i sposoby ich rozpoznawania. Część 6. Zaburzenia sercowo-naczyniowe Trzy następne rozdziały (kolejno rozdział 17, 18 i 19), poświęcone są: zaburzeniom częstości akcji serca, rytmu i tętna, szmerom i nieprawidłowym tonom serca oraz zmianom wyglądu błon śluzowych. Szczególnie obszernie zajęto się zaburzeniami akcji serca. Klasyfikacji arytmii towarzyszy dokumentacja w postaci zapisów elektrokardiograficznych. Na końcu rozdziału 17 znajduje się bogaty zestaw literatury uzupełniającej. W następnym rozdziale bardzo obszernie zilustrowano zaburzenia związane ze zmianami tonów serca, a w tabeli 18-2 opisano sposób różnicowania nasilenia szmerów serca. Podstawowy plan diagnostyczny uzupełniono opisem postępowania rozszerzonego. Podano wybór literatury uzupełniającej. Rozdział 19 został poświęcony bardzo ważnej we wstępnym badaniu klinicznym, ocenie wyglądu błon śluzowych. Trzy tabele systematyzują rejestrowane zmiany oraz ułatwiają wybór postępowania diagnostycznego. Część 7. Zaburzenia oddychania W tej części omówione zostały zaburzenia oddychania objawiające się kaszlem i krwiopluciem (rozdział 20), niewydolnością oddechową i sinicą (rozdział 21), przebiegające z omdleniami (rozdział 22), nieprawidłowymi szmerami płucnymi (rozdział 23) oraz z kichaniem i wypływami z nosa (rozdział 24). W praktyce klinicznej ten rodzaj objawów klinicznych jest częsty w przebiegu zakaźnych i niezakaźnych chorób układu oddechowego, ale też są obserwowane w chorobach serca. Wobec tego, że zaburzenia oddychania mogą stanowić

5 5 bezpośrednie zagrożenie życia zwierzęcia, konieczne jest szybkie rozpoznanie i wdrożenie właściwego postępowania leczniczego. Podano najważniejsze przyczyny występowania tych objawów oraz wybór postępowania diagnostycznego celem ustalenia ich przyczyny (tabele: 20-1, 20-2, 20-3, 20-4, 21-1, 21-2, 22-1, 22-2 i tabela 24-1). Część 8. Zaburzenia trawienia W siedmiu rozdziałach zawarte są obszerne wskazówki diagnostyczne odnośnie do częstych w klinice małych zwierząt, zaburzeń ze strony układu pokarmowego. Rozdział 25 omawia problematykę chorób, którym towarzyszy ślinienie się; są wśród nich zarówno choroby jamy ustnej, jak i niezwiązane z przewodem pokarmowym, np. mocznica (tabela 25-1). Kolejny rozdział poświęcono przyczynom i możliwościom rozpoznania chorób przebiegających z zaburzeniami połykania. W tabeli 26-1 opisano ważniejsze objawy kliniczne towarzyszące zaburzeniom powodującym utrudnienie połykania. Rozdział 27 dotyczy zaburzeń w postaci odbijania i wymiotów. Także w tym rozdziale zawarty jest tabelaryczny, obszerny wykaz chorób powodujących wymioty (tabela 27-1) wraz ze wskazówkami diagnostycznymi. Biegunka jest objawem, który może mieć przyczynę zakaźną, pasożytniczą, metaboliczną, nowotworową (tabela 28-2). Rozpoznanie przyczyny wymaga postępowania diagnostycznego uwzględniającego również zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej w przebiegu biegunki. Zagadnienia te przedstawiono w rozdziale 28. Wzdęcia i zaparcia omówiono w rozdziale 29. Wszystkie czynniki, które powodują zaleganie treści w jelicie grubym i zwiększają absorpcję wody mogą być przyczyną zaparcia (tabela 29-1). Postępowanie diagnostyczne w przypadku bólów brzucha zostało przedstawione w rozdziale 30, a ustalenie przyczyn żółtaczki w rozdziale 31. Powody występowania hiperbilirubinemii i wskazówki diagnostyczne znajdują się odpowiednio w tabelach 31-3 i 31-4 oraz 31-1 i Część 9. Zaburzenia urologiczne Zaburzenia urologiczne i ich diagnostykę przedstawiono w trzech kolejnych rozdziałach podręcznika. Rozdział 32 zajmuje się nieprawidłowościami w oddawaniu moczu, utrudnionym oddawaniem moczu, częstomoczem i bolesnym oddawaniem moczu kroplami. Autor podaje możliwe przyczyny tych

6 6 zaburzeń i sposoby ich rozpoznania. W rozdziale 33 obszernie omówione zostało postępowanie przy stwierdzeniu zmian zabarwienia moczu. Zmiany zabarwienia są najczęściej wywołane obecnością nieprawidłowych składników moczu. Umieszczono schematy postępowania diagnostycznego (Fig.33-3) oraz zestawienia tabelaryczne ułatwiające wybór właściwych metod diagnostycznych. Rozdział zakończony jest opisem przypadku klinicznego wraz z postępowaniem diagnostycznym. W rozdziale 34 opisano zaburzenia mikcji polegające na mimowolnym oddawaniu moczu. Podkreślono potrzebę ustalenia czy w danym przypadku chodzi o neurogenne czy o nieneurogenne nietrzymanie moczu. Na dwóch rycinach (Fig.34-2 i 34-3) podano algorytm pomocny w rozpoznaniu i diagnozowaniu obu typów obserwowanych zaburzeń. Na zakończenie rozdziału podano spis literatury uzupełniającej. Część 10. Zaburzenia ze strony układu rozrodczego W trzech rozdziałach omówiono najczęściej spotykane objawy i towarzyszące im zaburzenia ze strony żeńskiego i męskiego układu rozrodczego u psów i kotów. W rozdziale 35 zajęto się stanami chorobowymi przebiegającymi z wypływem z pochwy bądź napletka. Objawy te są rzadko rozpoznawane u kotów, natomiast dość często u psów. O ile wypływ z dróg rodnych nie musi oznaczać choroby, o tyle pojawienie się obfitej wydzieliny w jamie napletka zawsze jest uważane za nieprawidłowe. W tabeli 35-1 podano charakterystykę różnych rodzajów wypływu z pochwy, a w tabeli 35-2 z jamy napletka. Rozdział 36 dotyczy patologii zewnętrznych narządów płciowych u zwierząt obu płci (srom, pochwa, worek mosznowy, członek i napletek) (tabela 36-1 i tabela 36-2) oraz gruczołu sutkowego (mlekowego). W rozdziale 37 przedstawiono przyczyny poronień, zaburzenia cyklu jajnikowego i niepłodność. Niepłodność dotyczy w równym stopniu samców i samic obu gatunków zwierząt. W tabelach 37-1 i 37-2 podano przyczyny ronienia, odpowiednio, u suk i kotek. W dalszej części rozdziału omówiono osobno problemy związane z nieprawidłowym cyklem jajnikowym u suk (tab. 37-5) i u kotek (tab. 37-7) oraz podano wskazówki odnośnie do postępowania diagnostycznego u suk (tab. 37-6) i u kotek (tab. 37-8). Dalej przedstawiono zaburzenia płodności u psów samców i u kocurów.

7 7 Część 11. Zaburzenia układu mięśniowo-kostnego Część ta obejmuje trzy kolejne rozdziały poświęcone: kulawiznom (rozdział 38), obrzękom kostno-stawowym i okołokostnym (rozdział 39) oraz odczuwaniu bólu (rozdział 40). Kulawizna objawia się zaburzeniem chodu, najczęściej przebiegającym z bólem. Zwykle jest ona wtórna do zmian powodujących ból podczas poruszania się (złamania kończyn), chociaż bywa też objawem niebolesnych patologii ze strony układu mięśniowo-kostnego. W tabeli 38-1 podano cechy pozwalające na ustalenie przyczyny kulawizny, a w tabeli 38-2 predyspozycje rasowe do występowania chorób prowadzących do kulawizny u psów. Objawy ostrego lub przewlekłego stanu zapalnego stawów związane są z wystąpieniem obrzęku otaczających staw, tkanek miękkich. Analizowane w rozdziale 39 choroby kości u psów i kotów także często przebiegają z deformacjami (tab.39-2, 39-3 i 39-4). W rozdziale omówiono nowoczesne techniki obrazowania umożliwiające rozpoznanie oraz przedstawiono ocenę postępowania diagnostycznego w omawianym przypadku klinicznym, którego przyczyną były zmiany nowotworowe. Objawy bólowe (rozdział 40), towarzyszą bardzo wielu jednostkom chorobowym. Diagnostyka tych zaburzeń jest trudna. Omówiono ją na przykładzie boksera z ostrymi objawami bólowymi z obszaru głowy. Autorzy przedstawili definicje różnych postaci bólu (tab. 40-1) oraz najczęściej obserwowane objawy bólowe (tab. 40-2). Zaproponowany plan diagnostyczny uwzględnia możliwe źródła bólu i droga uważnej eliminacji pozwala ustalić jego przyczynę, którą w omawianym przypadku było zapalenie opon mózgowych spowodowane zakażeniem R. rickettsii. Część 12. Zaburzenia neurologiczne W tej części, w pięciu rozdziałach, zawarto szczegółowe informacje odnośnie do postępowania diagnostycznego w przypadku: niedowładu lub porażenia (rozdział 41), niezborności (rozdział 42), zaburzeń równowagi z przechyleniem głowy (rozdział 43), zapaści (napad padaczkowy, omdlenie, nagła utrata władzy i napięcia w mięśniach i narkolepsja) (rozdział 44) oraz otępienia i śpiączki (rozdział 45). Ocena zaburzeń czynności motorycznych może sprawiać znaczne trudności w rozpoznaniu, toteż uporządkowanie danych odnośnie do objawów ze strony dolnego i górnego neuronu ruchowego (tab. 41-1), objawów ze strony poszczególnych nerwów rdzeniowych (tab. 41-2),

8 8 czaszkowych (tab. 41-3), objawów pochodzenia rdzeniowego (tab. 41-4) i mózgowego (tab. 41-5) oraz systematyka zaburzeń zgodnie z zasadą DAMNIT-V (tab. 41-6), są pomocne w przygotowaniu do postępowania diagnostycznego. W ujęciu tabelarycznym podano również etiologię opisanych zaburzeń. Tabela zestawia badania przydatne i nieprzydatne w rozpoznaniu poszczególnych grup chorób. Niezborności u psów i kotów można podzielić na: 1) ogólną niezborność proprioceptywną; 2) niezborność pochodzenia przedsionkowego, omówioną w rozdziale 43; 3) niezborność pochodzenia móżdżkowego. W postępowaniu diagnostycznym lekarz powinien brać pod uwagę zakaźne tło chorób wywołujących te objawy kliniczne (tab i 42-3). Dwa kolejne rozdziały dotyczą zaburzeń przedsionkowych (rozdział 43) i stanów zaburzenia świadomości (rozdział 44). W tabeli 44-2 podano predyspozycje rasowe do występowania zapaści u psów. Rozdział 45 dotyczy zaburzeń przebiegających z otępieniem i/lub śpiączką. Część 13. Zaburzenia narządów zmysłów Omówieniu rozpoznania przyczyny objawów, świadczących o zaburzeniach ze strony narządów zmysłów poświęcono w podręczniku 8 rozdziałów. Są to kolejno: rozdział 46 ślepota, rozdział 47 nierówna szerokość źrenic (anizokoria), rozdział 48 oczopląs i zez, rozdział 49 zmętnienie rogówki, rozdział 50 - nieprawidłowości w komorze przedniej oka, rozdział 51 nieprawidłowości soczewki, rozdział 52 osłabienie węchu i jego całkowita utrata (anosmia) oraz rozdział 53 głuchota. Każdy z rozdziałów przedstawia podłoże patologiczne omawianych zaburzeń i zawiera opis postępowania diagnostycznego, prowadzącego do ustalenia przyczyny obserwowanych objawów klinicznych. Podano schematy ilustrujące drogi przekazywania sygnałów do i od narządów zmysłów. W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w okulistyce weterynaryjnej i zwiększył się zakres możliwości korygowania zaburzeń czynności oka, toteż uzasadnione jest obszerne omówienie zaburzeń ze strony tego narządu zmysłu (w kolejnych 6. rozdziałach). Część 14. Zaburzenia stwierdzane w badaniach laboratoryjnych W rozdziale 54 omówiono zaburzenia hematologiczne, w rozdziale 55 zaburzenia i nieprawidłowości standardowego profilu biochemicznego, w rozdziale

9 9 56 zaburzenia stwierdzane w badaniu moczu i w rozdziale 57 nieprawidłowości w zakresie ph krwi, luki anionowej i stężenia gazów we krwi. Zagadnienia omówione w tej części stanowią ważne uzupełnienie dotychczas przedstawionego materiału i łącznie składają się na postawienie prawidłowego rozpoznania objawów stwierdzanych u pacjenta. Badania laboratoryjne ujawniają tło obserwowanych objawów klinicznych, a ich wyniki przyczyniają się do zakończenia postępowania diagnostycznego i przyjęcia planu postępowania terapeutycznego. Dużą wartość edukacyjną mają, podane w tej części, schematy i tabele, porządkujące omawiane problemy i ułatwiające ich zapamiętanie. W każdym z rozdziałów podawane są wstępne plany diagnostyczne, które można konfrontować z planami zamieszczanymi przy opisie przypadków klinicznych stanowiących podstawę rozdziałów w pozostałych częściach podręcznika. Wobec tego, że w praktyce lekarz klinicysta nie współpracuje ściśle z lekarzem, zajmującym się diagnostyką laboratoryjną, szczegółowe omówienie zaburzeń wykrywanych metodami laboratoryjnymi jest bardzo przydatne w codziennej pracy z pacjentem, a u studentów wyrabia nawyk myślenia dedukcyjnego, który leży u podstaw rozpoznania ukierunkowanego objawami. Podręcznik zakończony jest indeksem rzeczowym, liczącym 19 stron. Opracowanie konspektu: Dr hab. Antoni Schollenberger, prof. nadzw. Katedra Patologii i Diagnostyki Weterynaryjnej Wydział Medycyny Weterynaryjny SGGW w Warszawie